婦科常見急腹癥

婦科常見急癥漣水縣人民醫(yī)院婦科王甫玉一、定義急：發(fā)病突然，癥狀重，危及生命婦科急癥：指婦女生殖器官發(fā)生：重傷病或原有的疾病突然惡化，引起一個或數(shù)個重要器官系統(tǒng)如腦、心、肺、腎、血液等的強烈反應，威脅生命安全的緊急狀態(tài)。婦科急腹癥：以腹部疼痛為主要癥狀的一組婦科急癥。二、解剖特點1、血供豐富、出血急。女性內(nèi)外生殖器官血供主要來自:卵巢動脈自腹主動脈發(fā)出；左卵巢可來源于腎動脈子宮動脈髂內(nèi)動脈前干分支陰道動脈髂內(nèi)動脈前干分支陰部內(nèi)動脈髂內(nèi)動脈前干終支2、腔、隙、陷窩：易感染間隙、凹陷多：如子宮直腸凹陷、子宮膀胱凹陷、子宮后間隙、膀胱前間隙、直腸旁間隙易感染：盆腔位于腹腔最低處，器官組織多、彼此緊鄰又各自獨立。形成許多淺窩和疏松結締組織，坐骨直腸窩等疏松空隙。3、盆底松弛盆底位于體腔最低處，由盆膈和尿生殖膈組成，支托盆內(nèi)器官和組織，承受來自腹腔的全部重墜和壓力。當遇妊娠、分娩（難產(chǎn)、滯產(chǎn)）、產(chǎn)后負重過早等原因，易造成盆底肌肉撕傷，器官脫垂而松弛。4、外傷機會多易受外傷：如：女性受性摧殘與強暴、撞擊、騎跨傷、異物腐蝕體表無創(chuàng)口病人心理：羞于訴說主要內(nèi)容

異位妊娠ectopicpregnancy卵巢黃體破裂Ovarylutealbreach卵巢囊腫蒂扭轉ovariantumourturn原發(fā)性痛經(jīng)primarydysmenorrhea急性盆腔炎acutepelvicinflammatory

異位妊娠一、定義異位妊娠：受精卵著床于子宮體腔以外。輸卵管妊娠tubalpregnancy95%卵巢妊娠

ovarianpregnancy4.5%宮頸妊娠

cervicalpregnancy0.7%子宮殘角妊娠

pregnancyinrudimentaryhorn1.5%子宮角妊娠

pregnancyininterstitial4.8%腹腔妊娠

abdominalpregnancy二、病因1.慢性輸卵管炎：粘膜炎周圍炎→管腔不全堵塞→受精卵行走不暢著床→宮外孕2.

輸卵管發(fā)育不良或功能異常

3.各種節(jié)育措施后：IUD,絕育術后，瘺，復通4.受精卵游走異常：經(jīng)宮腔或腹腔向對側輸卵管移行，時間過長，受精卵發(fā)育增大，著床。

5.其他:肌瘤，卵巢腫物，EM。三、病理輸卵管的變化

流產(chǎn)型：壺腹部妊8－12周蛻膜形成不完全，囊胚與管壁分離，如完全流產(chǎn)→出血不多；不全流產(chǎn)→反復出血，血腫，失血。

破裂型：峽部：孕6周,絨毛侵蝕肌層及漿膜層→破裂，血腹→休克間質部：很少見，后果嚴重。管腔周圍子宮肌層較厚，孕4個月，血運豐富，猶如子宮破裂，癥狀重，短時間內(nèi)休克子宮的變化：1．內(nèi)膜蛻膜反應2．胚胎死亡：蛻膜剝離→出血3．Arias-Stell反應：胚胎死亡已久，內(nèi)膜腺體增生，細胞增大，邊界消失，腺細胞排列成團，突向腺腔，細胞極性消失，細胞核肥大深染，胞漿有空泡。四、臨床表現(xiàn)

停經(jīng)一般停經(jīng)6－8周，20－30％無停經(jīng)史，注意末次月經(jīng)，周期、經(jīng)期、經(jīng)量。

腹痛：就診的主要癥狀。未流產(chǎn)或破裂時表現(xiàn)為一側下腹隱痛、脹痛；發(fā)生流產(chǎn)或破裂時，突發(fā)一側下腹刀割樣、撕裂樣疼，逐漸發(fā)展至下腹和全腹。

陰道流血

伴肛門下墜（大便感）：可能為腹瀉。

暈厥與休克：急性失血和腹痛所致，有一過性，有進行性加重，休克程度取決于內(nèi)出血速度及出血量，出血量越多，速度越快，癥狀越嚴重，但與陰道出血不成比例。

腹部包塊：血腫時間過久，血液凝固，發(fā)生粘連形成。五、輔助檢查1.尿妊娠試驗（＋），必要時查血hCG,但不能鑒別宮內(nèi)或宮外孕2.后穹隆穿刺：位置最低，簡單可靠。抽出血，10分鐘不凝固。如抽不出，也不排除。緊急時，可腹穿。3.B超：宮腔空虛，輸卵管部位出現(xiàn)妊娠囊和異常回聲團，子宮前、后有液性暗區(qū)可助診。4.子宮內(nèi)膜：為排除宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)，可刮宮。5.血常規(guī)，Hb進行性下降。6.腹腔鏡：是異位妊娠診斷和治療手段。六、處理1、手術輸卵管切除：破裂、流產(chǎn)型，休克得以糾正。間質部妊娠應爭取在破裂前手術，應作子宮角部楔形切除及患側輸卵管切除，必要時切除子宮。保守性手術：適用于有生育要求的年輕婦女，特別是對側輸卵管已切除或有明顯病變者。

腹腔鏡手術2、宮外孕的保守治療：（1）、中藥治療（2）、化療：指征：a.妊娠囊<3cmb.未破裂或流產(chǎn)型

c.無明顯內(nèi)出血

d.β-HCG<3000u/L藥物:氨甲喋呤(MTX),抑制滋養(yǎng)細胞增生,破壞絨毛,使胚胎死亡。卵巢濾泡或黃體破裂（Ovarylutealbreach）卵巢成熟卵泡或黃體由于某種原因引起泡壁破損、出血，嚴重者有發(fā)生急腹痛或休克而來就診。已婚、未婚婦女均可發(fā)生，已生育年齡最多見。（1）卵巢扭轉、子宮脫垂、盆腔炎、急性闌尾炎等引起卵巢充血，形成卵泡血腫或黃體血腫，血腫繼續(xù)擴大，壓力增加到一定程度即發(fā)生破裂。（2）卵巢直接或間接受外力影響而發(fā)生破裂，如性交，腹內(nèi)壓增加（大便用力、惡心、舉重等）（3）卵巢功能變化，如過分冷、熱浴，長期激素或孕激素引起卵巢功能變化，或因卵巢酶系統(tǒng)的功能過度活躍，造成出血傾向或凝血障礙。.

（4）凝血變化，如貧血、營養(yǎng)不良，或其他情況引起血小板損害及血液成分改變，導致出血。

卵巢破裂80%為黃體或黃體囊腫破裂，大多在月經(jīng)周期的末一周偶可有月經(jīng)第1、2天發(fā)病。少數(shù)為濾泡破裂，常發(fā)生在成熟卵泡，因而發(fā)病一般在月經(jīng)周期第10~18天。

（二）臨床表現(xiàn)及體征（1）無停經(jīng)史，濾泡破裂出血多發(fā)生在月經(jīng)期，黃體破裂出血多發(fā)生在前期，常伴有陰道出血。

(2）下腹突然劇痛，起病急驟，先為一側下腹痛，繼之波及全腹持續(xù)墜痛。

（3）休克表現(xiàn);內(nèi)出血多則有惡心、嘔吐、頭暈、眼前發(fā)黑、出冷汗甚至暈厥、休克。內(nèi)出血少時，僅有肛門墜感.(4）輕癥者下腹有輕度壓痛，以破例側明顯。破裂發(fā)生于右側卵巢時，壓痛點在闌尾壓痛點下方，位置較低。重癥者下腹壓痛明顯，有反跳痛，腹肌強直不如彌漫性腹膜炎明顯。（5）出血多時可有移動性濁音。（6）婦科檢查有宮頸舉痛，移動宮體疼痛，后穹窿飽滿，患側附件觸痛明顯，有時可觸到增大的卵巢。（三）診斷要點（1）無閉經(jīng)史.正確診斷最主要的是仔細詢問病史及與月經(jīng)周期的關系，月經(jīng)正常且多在排卵后黃（2）尿妊娠試驗陰性，血HCG在正常范圍。（3）B超可見附件區(qū)卵巢周圍有囊實性不均質包塊，邊界不清，盆腔內(nèi)或后穹窿可見有游離液性暗區(qū)。（4）后穹窿穿刺抽出不凝血或血性液體可助診斷。（四）治療原則（1）保守治療:輕型者可臥床休息，使用止血劑，嚴密觀察，癥狀緩解，則不需手術。（2）手術治療:重癥者往往是內(nèi)出血多，伴有休克癥狀，應立即手術。術時可見卵巢破裂口有活動性出血，手術應設法保留卵巢功能，用3-0細腸線連鎖縫合破口，或剜除出血部分，將邊緣連續(xù)縫合。切除組織受病理檢查以除外卵巢妊娠，或可用腹腔鏡，可以鏡下抽吸腹腔內(nèi)積血，破口用激光或電凝止血。卵巢囊腫蒂扭轉

(ovariantumourturn)

為常見的婦科急腹癥。約10%卵巢腫瘤并發(fā)蒂扭轉。妊娠期或產(chǎn)褥期子宮位置改變均易發(fā)生蒂扭轉。（一）病因和發(fā)病機制

(1)好發(fā)于瘤蒂長、中等大、活動度良好、重心偏于一側的腫瘤（如畸胎瘤）。卵巢腫瘤往往有一長蒂，腫瘤與周圍組織無粘連，約拳頭到兒頭大小，當腫瘤重心偏于一側，瘤體因體位變換或體內(nèi)壓力突然增加或向同一方向連續(xù)轉動時易發(fā)生扭轉。

(2)妊娠期腫瘤受增大的子宮推擠可發(fā)生扭轉，多發(fā)生在妊娠前半期記產(chǎn)后，因中期妊娠時，更易扭轉。有的患者在發(fā)病生下腹痛，有人是在晚間睡眠翻身時突然疼痛，以為是闌尾炎.

良性畸胎瘤、粘液性或漿液性囊腺等多見。（二）臨床表現(xiàn)及體征

（1）突然一側下腹疼痛（2）重度扭轉，患者感全腹痛，伴惡心、嘔吐（3）下腹部有壓痛，無反跳痛，肌緊張不明顯（4）有時下腹部可觸到腫物（5）婦科檢查:盆腔一側有腫物，扭轉程度輕時，可分清腫物與子宮的境界，扭轉程度重時有明顯壓痛，往往不易查清，腫物不活動，多在子宮的側后方。（6）扭轉早期，末梢血白細胞輕度增高，偶有低熱，如扭轉時間久，且有瘤內(nèi)出血時，往往繼發(fā)感染，高熱達39℃左右，采用多種抗炎治療不易退熱

(三)診斷要點根據(jù)病史與體征可初步診斷，B超檢查盆腔內(nèi)有腫物，一側下腹部突然劇痛，伴惡心、嘔吐。血紅蛋白下降，提示內(nèi)出血體征。（四）處理要點（1）確診后立即手術切除腫物.

切除時先用鉗夾住扭轉的蒂，然后切斷以防血栓彌散到全身循環(huán)中。對于對側卵巢缺失、年輕患者以及其他迫切需要保留卵巢的患者，如果扭轉時間較短、腫瘤尚未充血到紫褐色，可以向家屬講明情況后慢慢使腫瘤復位，再按照常規(guī)行卵巢腫瘤切除術，保留卵巢。但術中及術后應嚴密觀察有無血栓形成或栓塞脫落形成遠處栓塞的癥狀、體征。（2）術時剖檢對策卵巢有無小腫瘤，因有些腫瘤，如囊性畸胎瘤、漿液性乳頭狀囊腫瘤等常雙側發(fā)