省泌尿外科診療規(guī)范

廣東省泌尿外科診療常規(guī)第一節(jié)泌尿生殖系感染腎結(jié)核[診療]一、臨床體現(xiàn)(一)腎結(jié)核多見于青、壯年，其臨床體現(xiàn)取決于腎病變范疇以及輸尿管膀胱繼發(fā)結(jié)核的嚴(yán)重程度。(二)早期有血尿和膿尿，病變蔓延至膀胱，引發(fā)結(jié)核性膀胱炎，產(chǎn)生尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，并逐步加重；還可有低熱、盜汗、腰痛。晚期可出現(xiàn)尿毒癥。(三)約10%患者有局部體征，體現(xiàn)為腎區(qū)可觸及腫大的腎臟，腎區(qū)叩痛、壓痛。(四)應(yīng)與慢性腎盂腎炎、腎或膀胱腫瘤、泌尿系結(jié)石作鑒別診療。二、輔助檢查(一)尿常規(guī)檢查，可見紅細(xì)胞、白細(xì)胞；(二)24小時(shí)尿沉渣找抗酸桿菌陽性率較低，應(yīng)多次重復(fù)檢查，尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)，對(duì)疑難病例有協(xié)助。(三)血沉和腎功效檢查：血清尿素氮、血肌酥檢查測(cè)定腎功效；(四)X線檢查：胸片有時(shí)可見肺結(jié)核病灶。IVU可見腎盂腎盞破壞，邊沿含糊，不規(guī)則，有的顯示空洞形成。部分患者出現(xiàn)患腎功效損害，對(duì)側(cè)腎盂積水及攣縮膀胱。(五)膀胱鏡檢：見粘膜充血、潰瘍或結(jié)核結(jié)節(jié)。必要時(shí)行逆行造影。三、診療原則(一)有典型的臨床體現(xiàn)。(二)輔助檢查有異常發(fā)現(xiàn)。(三)活檢或切除標(biāo)本病理證明。[治療]一、非手術(shù)治療(一)指征1·臨床前期腎結(jié)核；2·單側(cè)或雙側(cè)腎結(jié)核屬小病灶者；3·身體其它部位有活動(dòng)性結(jié)核暫不適宜手術(shù)者；；4·雙側(cè)或獨(dú)腎結(jié)核屬晚期不適宜手術(shù)者；5·患者同時(shí)患有其它嚴(yán)重疾病暫不適宜手術(shù)者；6·配合手術(shù)治療，在手術(shù)前后應(yīng)用。(二)藥品l·利福平＜45kg者、450mg/d；＞45kg者、600mg/d；2·異煙肼，300mg/d；3·吡嗪酰胺＜50kg者，1.59/d；＞50kg者，2.09/d；4·乙胺丁醇l5mg/kg.d；5·環(huán)絲氨酸250ng/d，tid。(三)聯(lián)合用藥與短期化療：利福平十異煙肼十吡嗪酰胺2個(gè)月，利福平十異煙肼4個(gè)月，總療程6個(gè)月，服用上藥時(shí)，應(yīng)將全日劑量于飯前前半小時(shí)一次服完。二、手術(shù)治療(一)腎切除術(shù)的指征1·一側(cè)腎功效由于結(jié)核病變?cè)斐蓢?yán)重破壞或完全喪失，而對(duì)側(cè)功效良好，或能負(fù)擔(dān)患腎功效者；2·腎結(jié)核伴有腎輸尿管梗阻、繼發(fā)感染者；3·腎結(jié)核合并大出血；4·腎結(jié)核合并難以控制的高血壓；5·鈣化后腎已無功效；6·結(jié)核菌耐藥，藥品治療效果不佳者。(二)腎部分切除術(shù)的指征：1·早期滲出型腎結(jié)核，局限于腎的一部分，雖經(jīng)長久治療但無進(jìn)展者；2·腎結(jié)核的纖維化狹窄發(fā)生于腎盞或漏斗部，藥品難以控制者；3·腎臟任何部位的區(qū)域性病變，都可做腎部分切除，但規(guī)定所余部分的腎臟，要超出該腎之1/3～1/2以上。(三)腎病灶去除術(shù)的指征：合用于個(gè)別范疇不大的閉合性腎結(jié)核空洞而長久不愈者。(四)腎結(jié)核并發(fā)癥的治療1·對(duì)側(cè)腎盂積水腎功效較差者應(yīng)先行腎造瘺，待腎功效好轉(zhuǎn)后，切除病腎，再解決積水側(cè)輸尿管下端的梗阻。2·攣縮性膀胱者應(yīng)先切除病腎，使用抗結(jié)核藥品，待膀胱結(jié)核病變控制后再做結(jié)腸膀胱擴(kuò)大術(shù)。[療效原則]一、治愈腎結(jié)核的治療持續(xù)一年以上，癥狀完全消失，血沉和尿化驗(yàn)正常，泌尿系統(tǒng)造影檢查病灶已愈合或結(jié)核腎及輸尿管病灶已切除；全身無其它結(jié)核病灶；尿沉渣找抗酸桿菌長久多次陰性，尿培養(yǎng)結(jié)核桿菌陰性；腎結(jié)核并發(fā)癥得到徹底治療。

二、好轉(zhuǎn)腎結(jié)核治療持續(xù)一年以上，癥狀完全消失或明顯好轉(zhuǎn)，但病灶未完全愈合，以上輔助檢查一項(xiàng)或二項(xiàng)不正常；腎結(jié)核并發(fā)癥未得到徹底治療，但已得到控制。三、未愈腎結(jié)核治療不到一年，癥狀未消失，病灶仍存在，輔助檢查不正常，腎結(jié)核并發(fā)癥未得到控制。附睪結(jié)核[診療]一、臨床體現(xiàn)(一)發(fā)病年紀(jì)與腎結(jié)核相似，多見于20-40歲，多有泌尿系統(tǒng)及生殖系統(tǒng)結(jié)核病史。(二)重要體現(xiàn)為附睪腫大形成堅(jiān)硬的腫塊，有局部痛。輸精管出現(xiàn)串珠樣變化；結(jié)核病灶，可形成寒性膿瘍、或向皮膚潰破形成瘺管；精囊前列腺結(jié)核可有血精。(三)附睪尾部有不規(guī)則的局限性硬塊，表面不光滑，有觸痛。(四)應(yīng)與非特異性附睪炎或淋病性附睪炎鑒別。二、輔助檢查(一)尿常規(guī)可有白細(xì)胞、紅細(xì)胞。(二)精液涂片檢查或培養(yǎng)找抗酸桿菌。(三)輸精管及精囊造影。(四)上尿路X線檢查，明確與否有結(jié)核灶存在。三、診療原則(一)有典型的臨床體現(xiàn)。(二)輔助檢查有異常發(fā)現(xiàn)。(三)切除標(biāo)本病理證明。[治療](一)如泌尿系統(tǒng)同時(shí)存在結(jié)核，則應(yīng)按泌尿系結(jié)核治療原則解決；單純附睪結(jié)核早期經(jīng)抗結(jié)核藥品治療?？墒菇Y(jié)節(jié)消退，并不需要手術(shù)治療。用藥時(shí)間可稍短。(二)附睪結(jié)核宜行附睪切除術(shù)，術(shù)中徹底去除附睪及其病變組織，輸精管應(yīng)高位結(jié)扎切斷。[療效原則]一、治愈經(jīng)系統(tǒng)抗結(jié)核治療，附睪結(jié)核病灶已切除，或早期附睪結(jié)核結(jié)節(jié)完全消退；身體其它部位無結(jié)核病灶存在。二、好轉(zhuǎn)已行抗結(jié)核治療，早期附睪結(jié)核結(jié)節(jié)縮小、但未完全消退；附睪結(jié)核結(jié)節(jié)已切除，但身體其它部位有結(jié)核病灶存在。三、未愈附睪結(jié)核病灶未徹底切除，有皮膚瘺管或膿腫存在；抗結(jié)核治療后附睪結(jié)核病灶未消退。急性腎盂腎炎

[診療]一、臨床體現(xiàn)(一)畏寒、中重度發(fā)熱，常伴有全身不適，虛脫，惡心嘔吐甚至腹瀉。(二)膀胱刺激癥狀如尿頻、尿急、尿痛。(三)患側(cè)持續(xù)疼痛。(四)肋脊角有明顯叩痛，患側(cè)腎區(qū)肌肉強(qiáng)直。(五)應(yīng)與急性膀胱炎、腎皮質(zhì)化膿性感染或腎周邊炎及膿腫、急性胰腺炎、肺底部肺炎和急性闌尾炎鑒別。二、輔助檢查(一)血白細(xì)胞升高，血沉加緊，尿中有大量膿細(xì)胞，尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)不不大于105/m1。(二)X線檢查：腹部平片因腎臟和腎周組織水腫使腎臟輪廓顯示不清。無并發(fā)癥急性腎盂腎炎，IVU檢查常無明顯變化；病情重者顯影延遲或不顯影。合并結(jié)石和梗阻時(shí)有對(duì)應(yīng)體現(xiàn)。三、診療原則(一)有典型的臨床體現(xiàn)。(二)輔助檢查有異常發(fā)現(xiàn)。[治療](一)抗菌素藥品治療：根據(jù)血和尿標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)成果選用敏感抗生素。藥敏實(shí)驗(yàn)前可先作經(jīng)驗(yàn)用藥。抗生素用至體溫正常，全身癥狀消失，細(xì)菌培養(yǎng)陰性后2周方可停藥。(二)全身支持治療：臥床休息，補(bǔ)充液體，維持水電解質(zhì)平衡，足夠營養(yǎng)。(三)癥狀頑固者應(yīng)檢查有無尿路梗阻存在，并作對(duì)應(yīng)解決。對(duì)腎功效不良者，應(yīng)使用對(duì)腎臟毒性輕的藥品。[療效原則]一、治愈經(jīng)48-72h有效治療后癥狀明顯改善或消退；治療期間和治療后多次重復(fù)尿培養(yǎng)陰性；尿路梗阻因素治療后去除。二、好轉(zhuǎn)經(jīng)治療后癥狀明顯改善，多次尿培養(yǎng)陰性，但隨訪六個(gè)月以上尿培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)有細(xì)菌；尿路梗阻因素未去除。三、未愈治療后癥狀未明顯改善，尿檢查有白細(xì)胞、尿培養(yǎng)仍有細(xì)菌。慢性腎盂腎炎[診療]一、臨床體現(xiàn)(一)有急性尿路感染病史。在非急性感染發(fā)作，普通無特異體征。(二)常有腎區(qū)輕微不適感，或伴有尿頻、尿急、尿痛癥狀。(三)常伴有局部腎區(qū)疼痛，畏寒、發(fā)熱；雙腎侵犯可體現(xiàn)慢性腎功效衰竭、高血壓、面腫、眼部水腫、惡心嘔吐和貧血等尿毒癥癥狀。(四)腎區(qū)叩擊痛或不適；高血壓、貧血(尿毒癥時(shí))。(五)病情發(fā)作時(shí)，查明上、下尿路感染非常重要。(六)應(yīng)與泌尿系結(jié)核、黃色肉芽腫腎盂腎炎鑒別。二、輔助檢查(一)化驗(yàn)：無急性發(fā)作或無氮質(zhì)血癥期時(shí)血液檢查正常。部分病例可有膿尿和菌尿。明顯蛋白尿顯示病情嚴(yán)重，累及腎小管；尿液菌落記數(shù)105/ml可必定為感染。(二)X線檢查：腹部平片示腎臟縮小，有時(shí)有結(jié)石。尿路造影的特性性體現(xiàn)有腎盂擴(kuò)張，腎實(shí)質(zhì)瘢痕萎縮變形，顯影延遲或不良。(三)膀胱鏡檢查：活動(dòng)性感染時(shí)有膀胱炎的征象，觀察兩側(cè)輸尿管口的位置并作兩側(cè)輸尿管插管，分側(cè)收集尿液作細(xì)菌培養(yǎng)可擬定感染的部位；逆行造影可顯示上尿路有無梗阻或畸形存在。三、診療原則(一)有典型的臨床體現(xiàn)。(二)輔助檢查有異常發(fā)現(xiàn)。[治療](一)全身支持療法：提高本身免疫力，加強(qiáng)營養(yǎng)和糾正貧血。(二)加強(qiáng)抗菌藥品治療：控制菌尿和癥狀的重復(fù)發(fā)作，根據(jù)尿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)選擇最有效和毒性最小的抗生素。(三)徹底控制和去除體內(nèi)感染病灶。(四)外科治療：及時(shí)糾正引發(fā)感染的原發(fā)病灶，如尿路梗阻、結(jié)石、畸形和膀胱輸尿管返流。[療效原則]一、治愈根據(jù)尿細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)選擇敏感抗生素治療，隨訪六個(gè)月以上，尿培養(yǎng)陰性，癥狀未重復(fù)發(fā)作；解剖缺點(diǎn)或梗阻因素已去除。二、好轉(zhuǎn)經(jīng)有效治療后癥狀消失，尿培養(yǎng)陰性；但解剖缺點(diǎn)或梗阻未解除。三、未愈重復(fù)出現(xiàn)感染，尿培養(yǎng)有細(xì)菌；解剖缺點(diǎn)或梗阻因素未解除。腎周邊炎和腎周膿腫[診療]一、臨床體現(xiàn)(一)腎周邊炎起病緩慢，有腰部鈍痛和上腹痛，普通無尿道感染。出現(xiàn)腎周膿腫時(shí)，有寒戰(zhàn)高熱。(二)患側(cè)腎區(qū)叩擊痛，腰部肌肉緊張和皮膚紅腫，患側(cè)下肢屈伸及軀干向健側(cè)彎曲時(shí)，均可引發(fā)劇痛。(三)應(yīng)與胸膜炎、膈下膿腫、腹膜炎和腰椎結(jié)核引發(fā)的腰大肌膿腫相鑒別。

二、輔助檢查(一)血白細(xì)胞總數(shù)及中性分葉核粒細(xì)胞升高，感染如系血行播散，尿中普通無白細(xì)胞和細(xì)菌。(二)腹部X光平片顯示，腎外形不清，腎區(qū)密度增加，腰椎向健側(cè)彎屈，腰大肌陰影消失。(三)B超和CT對(duì)腎周邊膿腫有定位診療價(jià)值。三、診療原則(一)有典型的臨床體現(xiàn)。(二)輔助檢查有異常發(fā)現(xiàn)。(三)標(biāo)本病理證明。[治療](一)早期腎周邊膿腫未形成前，及時(shí)應(yīng)用適宜抗生素和局部理療，炎癥可吸取。(二)膿腫形成后應(yīng)及時(shí)切開引流。(三)B超引導(dǎo)下置管引流，配合有效的抗生素。(四)腎周邊膿腫若繼發(fā)于尿路結(jié)石而引發(fā)的膿腎，或繼發(fā)于感染的腎積水，該側(cè)腎功效嚴(yán)重?fù)p害，應(yīng)在B超引導(dǎo)下穿刺置管引流，待炎癥消退后再考慮作腎切除手術(shù)。[療效原則]一、治愈本病及時(shí)治療預(yù)后較好。X光腹部平片示腎影恢復(fù)正常，腰大肌陰影存在，橫膈及腰椎位置無異常。二、好轉(zhuǎn)經(jīng)抗生素有效治療后病情已得到有效控制，但膿腫引流不徹底，X線檢查腎臟和腰大肌陰影未恢復(fù)正常。三、未愈若延誤診療和治療，可向上穿破形成膈下膿腫和支氣管胸膜瘺，向下沿腰大肌表面蔓延，破人髂腰間隙、腹腔或腸道，死亡率可高達(dá)57%。第二節(jié)泌尿系結(jié)石腎結(jié)石[診療]一、臨床體現(xiàn)(一)癥狀1，疼痛是腎結(jié)石的重要癥狀，其程度取決于結(jié)石的大小，有無梗阻和繼發(fā)性感染。在腎盂中不活動(dòng)的結(jié)石，無感染時(shí)，能夠長久無癥狀，甚至引發(fā)慢性腎功效不全時(shí)，仍無自覺癥狀。疼痛可分為鈍痛和絞痛，約40％一50%的患者，有間歇發(fā)作的疼痛史。疼痛常位于肋脊角、腰部或腹部，多數(shù)呈陣發(fā)性，亦可為持續(xù)性疼痛。持續(xù)性疼痛時(shí)，可能僅體現(xiàn)為腰部酸脹或不適，活動(dòng)或勞動(dòng)可促使疼痛發(fā)作或加重。當(dāng)結(jié)石嵌頓腎盂輸尿管連接部時(shí)，產(chǎn)生絞痛，并向下腹部放射，同時(shí)伴惡心、嘔吐。疼痛發(fā)作時(shí)間持續(xù)幾分鐘至幾小時(shí)不等。2·血尿是腎結(jié)石的另一種重要癥狀。疼痛時(shí)，往往伴有肉眼血尿或鏡下血尿，后來者居多。大量的肉眼血尿并不多見，體力活動(dòng)后血尿可加重。也有病人偶因無痛性血尿而就醫(yī)。3·膿尿合并感染時(shí)可有膿尿，寒戰(zhàn)、高熱等。4·排石史手術(shù)史常有重復(fù)的排石史、開放手術(shù)、體外震波碎石(ESWL﹚或經(jīng)皮腎穿刺取石史，或無任何自覺癥狀，僅在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。5·無尿雙腎結(jié)石或單腎結(jié)石可引發(fā)無尿。6·尿毒癥癥狀雙腎結(jié)石兩側(cè)腎功效受損或獨(dú)腎腎結(jié)石腎功效受損，均可出現(xiàn)尿毒癥的癥狀。(二)體征1·叩擊痛或肋脊角壓痛。2·腎積水嚴(yán)重時(shí)可在腰部或腹部摸到包塊。二、輔助檢查(一)尿液檢查l·常規(guī)可見紅細(xì)胞，特別在絞痛時(shí)出現(xiàn)，合并感染時(shí)有白細(xì)胞、膿細(xì)胞及輕度蛋白尿。2·尿液pH值、鹽類晶體檢查及24小時(shí)尿鈣、磷、尿酸、草酸、胱氨酸等測(cè)定有助于發(fā)現(xiàn)結(jié)石的病因。3·尿培養(yǎng)：在未用抗生素的狀況下，部分患者尿培養(yǎng)可陽性，多為革蘭氏陰性菌。(二)血液檢查1·血鈣、血磷測(cè)定：血鈣＞2.7mmo1/L(11mg/dl)或血磷＜0.8mmo1(2.5mg/dl)時(shí)，應(yīng)考慮可能有甲狀旁腺功效亢進(jìn)癥。2·血尿酸測(cè)定：血尿酸＞440umol/L，可能是尿酸性結(jié)石3·血尿素氮、肌酐測(cè)定：總腎功效下降時(shí)，兩者均升高(三)B超檢查：可明確結(jié)石的存在和理解腎積水狀況，對(duì)陰性結(jié)石的診療有協(xié)助，也是復(fù)診的常規(guī)檢查手段。(四)X線檢查1·尿路平片(KUB)：90%的腎結(jié)石顯影，是診療腎結(jié)石的重要手段，側(cè)位片能與膽囊結(jié)石相鑒別。2·靜脈尿路造影(IVU)：能明確結(jié)石的位置和雙腎功效以及尿路的暢通狀況。3·逆行尿路造影：是創(chuàng)傷性檢查，僅用于靜脈尿路造影診療仍不明確，X線陰性結(jié)石、碘過敏、IVU不顯影者。4·經(jīng)皮腎穿刺造影：合用于排泄性尿路造影不顯影，不能或不適于作逆行腎盂造影者。5·CT檢查：可用于X線平片不顯影的陰性結(jié)石的診療，但普通不作為首選辦法。

6·磁共振尿路成相(MIR)：運(yùn)用水成相，顯示尿路狀況，無創(chuàng)，合用于排泄性尿路造影不顯影，不能或不適于作逆行腎盂造影，經(jīng)濟(jì)狀況較好者。7·腎圖：可理解腎臟的形態(tài)、腎臟的功效、腎臟的血運(yùn)以及尿路梗阻對(duì)尿流的影響。三、診療原則(一)有典型的臨床體現(xiàn)。(二)輔助檢查有陽性發(fā)現(xiàn)，特別是影像檢查異常。[治療]解除患者痛苦，取出結(jié)石，恢復(fù)尿路暢通，保護(hù)腎功效，防治感染，找到結(jié)石可能的病因，防止結(jié)石復(fù)發(fā)。一、非手術(shù)治療在結(jié)石未排出前，應(yīng)定時(shí)復(fù)查；有明確結(jié)石病因的，可行病因治療。(一)非手術(shù)療法指征：1·結(jié)石直徑在lcm下列；2·結(jié)石光滑無毛刺；3，腎功效正常，無輸尿管及腎盂輸尿連接部狹窄；4·無明顯梗阻和感染。5·有明確結(jié)石病因，可先行病因治療，必要時(shí)輔手術(shù)治療，如甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)、高尿酸血癥、腎小管性酸中毒等。(二)非手術(shù)療法辦法1·多飲水：大量飲水使尿量每日達(dá)m1以上，促使結(jié)石的排出；2·體位排石：適量運(yùn)動(dòng)及或倒立位，叩擊腎區(qū)排石；3·藥品排石，溶石：純尿酸結(jié)石可通過口服藥品堿化尿液而被溶解；服用金錢草、五淋化石丹等中草藥或中成藥也有一定程度的利尿功效而能增進(jìn)排石。4·輸液利尿，尿流加速，擴(kuò)張輸尿管等，可助于結(jié)石的排出，但當(dāng)結(jié)石阻塞輸尿管時(shí)，慎用利尿，以免加重腎功損害。(三)腎絞痛治療1·疼痛激烈者可肌注杜冷丁50mg，或并用異丙臻25mg，癥狀無好轉(zhuǎn)時(shí)，每4小時(shí)可重復(fù)注射一次；嗎啡l0mg，或并用阿托品0.5mg，也可解痙止痛；另外，心痛定l0mg每日口服后舌下含化4次，止痛效果明顯；消炎痛(Indomethacinum)對(duì)腎輸尿管絞痛效果較好；黃體酮(Stibetrol)對(duì)止痛及排石效果均滿意；另外，654-2、強(qiáng)痛定、曲馬多、維生素K3等也慣用于腎絞痛的治療。持續(xù)性腎絞痛上述辦法治療無效可用0.25%普魯卡因80m1作腎周封閉。2·針灸療法：強(qiáng)刺激腎俞、京門、足三里、三陰交、阿氏穴等穴位有解痙止痛作用。腎區(qū)局部熱敷，可減輕疼痛。惡心嘔吐嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)靜脈滴注葡萄糖和電解質(zhì)。酸中毒時(shí)可靜脈滴注5%的碳酸氫鈉或1.9%乳酸鈉。3·指壓止痛：指壓患側(cè)散棘肌外緣及第三腰椎橫突處壓痛點(diǎn)。4·急診行體外碎石，有時(shí)可達(dá)成立竿見影的止痛效果。

5·必要時(shí)逆行輸尿管插管解除梗阻，以求止痛。二、手術(shù)治療經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)(PCNL)和體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)是當(dāng)代泌尿外科治療腎結(jié)石的重要辦法。我省應(yīng)根據(jù)各地的實(shí)際狀況，選擇治療辦法，開放手術(shù)在我省仍占有一定的比例。(一)手術(shù)適應(yīng)證1·持續(xù)疼痛；2·重復(fù)出現(xiàn)肉眼血尿；3·梗阻造成腎功效損害；4·無功效的膿腎；5·泌尿系重復(fù)感染；6·復(fù)雜性腎結(jié)石、巨型結(jié)石、鹿角型結(jié)石或多發(fā)性結(jié)石宜早期手術(shù)；7·結(jié)石引發(fā)癌變或癌合并結(jié)石。(二)雙側(cè)腎結(jié)石的解決原則1·先解決發(fā)生急性梗阻的一側(cè)和手術(shù)較安全的一側(cè)；2·根據(jù)分腎功效狀況，雙側(cè)腎功效均較差者，應(yīng)先解決腎功效損害較重的一側(cè)，若雙腎功效比較好，則先解決損害較輕的一側(cè)；3·一側(cè)有功效，對(duì)側(cè)已完全喪失功效，預(yù)計(jì)無法保存者，則先治療有功效側(cè)。(三)鹿角型結(jié)石的治療原則鹿角型結(jié)石的治療始終存在著爭(zhēng)論，有人認(rèn)為宜早期手術(shù)，有人認(rèn)為無癥狀的鹿角型結(jié)石能夠不治療。但是，多項(xiàng)研究表明，鹿角型結(jié)石的自然史是進(jìn)行性的梗阻、感染和腎功效的損害。因此即使無癥狀，這類結(jié)石存在的本身即是治療的指征。(四)術(shù)式的選擇1·經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)(PCNL)：98%的腎結(jié)石，都可用此辦法解決，創(chuàng)傷小。可解決巨大的鹿角型結(jié)石多發(fā)的腎盞結(jié)石、憩室結(jié)石及重復(fù)開放取石、開放取石術(shù)后殘石或開放取石術(shù)后并發(fā)癥等。2·體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)：普通以2.5cm下列的結(jié)石碎石效果好，大的結(jié)石可分幾次進(jìn)行，規(guī)定患結(jié)石腎側(cè)輸尿管暢通，腎功效良好，未并發(fā)感染。對(duì)腎盂內(nèi)充滿結(jié)石者碎石前，先用輸尿管鏡術(shù)，上至腎盂部直視下?lián)羲榻Y(jié)石“龍頭部”，然后在輸尿管鏡下留置雙J管，再行體外沖擊波碎石，效果會(huì)更加好。3·“三明治”療法：即經(jīng)皮腎取石術(shù)十體外沖擊波碎石術(shù)+經(jīng)皮腎取石術(shù)，可用于完全性鹿角型結(jié)石的治療，每次治療的時(shí)間間隔約7天左右。4·開放手術(shù)(l)腎盂切開取石術(shù)(Pyelolithotomy)：合用于腎外型腎盂的腎盂、腎盞內(nèi)結(jié)石；(2)腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)(IntrasinualPyelolithotomy)：合用于腎內(nèi)型腎盂的腎盂結(jié)石；(3)腎切開取石術(shù)(Nephrolithotomy)：合用于較大的鹿角狀結(jié)石，預(yù)計(jì)經(jīng)腎盂切口不能取出者；有時(shí)手術(shù)需在阻斷腎蒂、低溫下進(jìn)行。

(4)腎下極腎盂腎盞切開取石術(shù)(LowerPolePyelocalycolithotomy)：鹿角型結(jié)石分支伸入腎下盞；較大的或多發(fā)性腎下盞結(jié)石、盞頸相對(duì)較小。(5)無萎縮性腎切開取石術(shù)(AnatrophicNephrotomy)：巨大的鹿角型結(jié)石，多發(fā)的腎盞結(jié)石，腎盂較小的。有時(shí)需在術(shù)中阻斷腎蒂血供，低溫下手術(shù)。(6)腎部分切除術(shù)(PartialNephroctomy)：合用于腎上、下極的多發(fā)性結(jié)石；(7)離體腎切開取石及自體腎移植術(shù)(ExtracorporealNephrolithotomy)：合用于多發(fā)性鹿角狀結(jié)石或復(fù)雜性結(jié)石；(8)腎切除術(shù)(Nephretomy)：合用于合并膿腎、腎功效嚴(yán)重破壞，對(duì)側(cè)腎功效良好者；(9)腎造口術(shù)(Nephrostomy)：腎結(jié)石積水合并感染為膿腎，全身狀況甚差或?qū)?cè)腎功效損害，可暫作腎造口術(shù)，待狀況改善后，再制訂下一步解決方案；[療效原則]一、治愈梗阻解除，無結(jié)石殘留，無泌尿系感染，傷口愈合。二、好轉(zhuǎn)梗阻解除，尚有殘存結(jié)石或遺有泌尿系感染。二、未愈梗阻未解除，殘石較多或仍有泌尿系感染。輸尿管結(jié)石[診療]一、臨床體現(xiàn)(一)癥狀1·疼痛：多為突發(fā)性絞痛，發(fā)生在患側(cè)上腹部及腎區(qū)，沿輸尿管向下放射到陰囊或陰唇和大腿內(nèi)側(cè)，同時(shí)伴有冷汗、惡心、嘔吐及休克等癥狀。2·血尿：常于絞痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)。3·尿頻尿痛：多見于輸尿管下段的結(jié)石。(二)體征1·腎區(qū)叩擊痛；2·腎區(qū)包塊，輸尿管梗阻引發(fā)腎積水時(shí)可觸及腫大的腎臟；3·無尿，偶見于雙側(cè)輸尿管結(jié)石完全梗阻或孤立腎的輸尿管完全梗阻。二、輔助檢查(一)尿常規(guī)：可見紅細(xì)胞、有感染時(shí)可見白細(xì)胞和管型。(二)X線檢查：涉及泌尿系統(tǒng)平片、靜脈尿路造影或逆行尿路造影，以判斷結(jié)石的精確部位、腎功效以及尿路的梗阻的程度和尿路的解剖狀況。(三)B超檢查：梗阻明顯時(shí)可發(fā)現(xiàn)腎盂積水，輸尿管擴(kuò)張，結(jié)石部位、大小等。(四)膀胱鏡及輸尿管鏡檢查：不僅能夠發(fā)現(xiàn)結(jié)石，還能夠同時(shí)取出部分輸尿管結(jié)石。(五)核醫(yī)學(xué)檢查：可測(cè)定腎功效狀況，特別是對(duì)碘過敏病人。(六)CT檢查：偶對(duì)X線平片不顯影的結(jié)石能夠確診。

(七)磁共振尿路成相(MIR)：運(yùn)用水成相，顯示尿路狀況，不作為常規(guī)手段。三、診療原則(一)有典型的臨床體現(xiàn)。(二)輔助檢查有異常，特別是影橡檢查異常發(fā)現(xiàn)。[治療]解除患者痛苦，取出結(jié)石，恢復(fù)尿路暢通。一、非手術(shù)療法在結(jié)石未排出前，應(yīng)定時(shí)復(fù)查。(一)輸尿管結(jié)石的病因?qū)W治療與腎結(jié)石相似，因輸尿管結(jié)石90%以上是在腎內(nèi)形成而降至輸尿管。(二)腎絞痛的治療與腎結(jié)石引發(fā)的腎絞痛相似。(三)非手術(shù)治療適應(yīng)證：結(jié)石直徑不大于lcm，癥狀不明顯而無合并尿路感染者。結(jié)石位置不停下降，即使輕度腎積水，但腎功效尚良好者可暫行非手術(shù)治療。(四)非手術(shù)治療辦法：大量飲水，多活動(dòng)或作跳躍動(dòng)作，以期結(jié)石自行排出。配合中藥和解痙藥效果會(huì)更加好，定時(shí)復(fù)查，理解結(jié)石位置移動(dòng)狀況。舒張輸尿管可予以黃體酮40mg肌注，每日1次；心痛定l0mg，每日3次，普魯本辛15mg，每日3次。二、手術(shù)治療適應(yīng)證(一)非手術(shù)治療2周，結(jié)石未排出者，均建議手術(shù)治療；(二)輸尿管結(jié)石直徑不不大于0.8cm，或表面粗糙呈多角形；(三)結(jié)石嵌頓，輸尿管發(fā)生嚴(yán)重梗阻及上尿路感染或伴有腎盂炎、腎積水、腎功效損害者；(四)經(jīng)常發(fā)生絞痛而無法控制者；(五)輸尿管憩室并發(fā)結(jié)石。二、手術(shù)治療腔內(nèi)技術(shù)是治療輸尿管結(jié)石的重要手段，體外沖擊波碎石(ESWL)術(shù)也是治療輸尿管結(jié)石的慣用的辦法之一，僅有極少數(shù)病例或腔內(nèi)技術(shù)的并發(fā)癥需開放手術(shù)治療。此項(xiàng)技術(shù)在我省的開展程度不同，各地醫(yī)師可根據(jù)本地的設(shè)備、技術(shù)純熟程度、患者的經(jīng)濟(jì)狀況、患者的規(guī)定或術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)以及術(shù)者的習(xí)慣，選擇不同的治療辦法。(一)解決原則1·一側(cè)腎結(jié)石一側(cè)輸尿管結(jié)石：先解決輸尿管結(jié)石；2·雙側(cè)輸尿管結(jié)石：應(yīng)用腔內(nèi)技術(shù)可同時(shí)解決；3·輸尿管石街：應(yīng)用腔內(nèi)技術(shù)解決較好。(二)術(shù)式選擇1·經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)(PCNL)：輸尿管上段嵌頓大結(jié)石首選經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)(PCNL)；2·體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)：任何部位的輸尿管非嵌頓結(jié)石可先試行體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)。結(jié)石停留時(shí)間長，造影劑通過十分困難的病人，碎石前應(yīng)將輸尿管導(dǎo)管插至結(jié)石上方或?qū)⒔Y(jié)石推回腎盂，留置雙J管后再行沖擊波碎石，梗阻不嚴(yán)重，造影劑通過結(jié)石處者可直接行沖擊波碎石。3·輸尿管鏡取石術(shù)(URL)：任何部位的輸尿管結(jié)石都可采用輸尿管鏡取石術(shù)(URL)，中下段輸尿管結(jié)石取石成功率較高，小的結(jié)石可用輸尿管取石鉗直接取出，較大的結(jié)石用氣壓彈道碎石機(jī)或超聲波將結(jié)石擊碎后逐塊取出。配合鈥激光技術(shù)和軟鏡技術(shù)治療任何部位的輸尿管結(jié)石，取石的成功率都非常高；4·輸尿管鏡取石+體外沖擊波碎石術(shù)(URL+ESWL)：輸尿管中段、上段結(jié)石，行輸尿管鏡取石術(shù)(URL)時(shí)，一部分結(jié)石會(huì)沖回腎盂或輸尿管結(jié)石位置較高，直接推回腎盂，留置雙J管后，行體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)；5·腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)：對(duì)于嵌頓嚴(yán)重而結(jié)石較大的輸尿管上段結(jié)石可采用腹腔鏡(經(jīng)后腹膜腔進(jìn)路)解決；6·開放性輸尿管切開取石術(shù)：當(dāng)代泌尿外科治療輸尿管結(jié)石，基本上無需用輸尿管切開取石，只有腔鏡手術(shù)出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥時(shí)，才轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。但在我省開放手術(shù)仍占有很大的比例，輸尿管上l/3結(jié)石，采用腹部切口或背部直切口；中l(wèi)/3結(jié)石用腹直肌旁斜切口；下l/3結(jié)石用恥骨上切口。[療效原則]一、治愈梗阻解除，無殘留結(jié)石，尿常規(guī)檢查正常，無泌尿系感染。二、好轉(zhuǎn)尚有殘存結(jié)石或遺有泌尿系感染。二、未愈梗阻未解除，殘石較多。膀胱結(jié)石[診療]一、臨床體現(xiàn)(一)癥狀1·疼痛：排尿時(shí)疼痛，有時(shí)放射至睪丸、外陰，運(yùn)動(dòng)時(shí)加劇。2·血尿：常為終未血尿，少見大量全血尿。3·排尿中斷：由于結(jié)石忽然墜入膀胱頸部，而出現(xiàn)排尿時(shí)尿流忽然中斷。4·尿頻：由于結(jié)石刺激膀胱三角區(qū)，有明顯的尿頻。如伴有感染，則出現(xiàn)膀胱刺激癥狀、血尿、膿尿。5·繼發(fā)于前列腺增生者，可重要體現(xiàn)為前列腺增生的癥狀；繼發(fā)于尿道狹窄、神經(jīng)性膀胱功效障礙的患者，也和前列腺增生的癥狀相似。6·如果結(jié)石發(fā)生在憩室中，則結(jié)石引發(fā)的梗阻癥狀就不出現(xiàn)，而重要體現(xiàn)為慢性泌尿系感染的癥狀。(二)體征較大的結(jié)石，男性經(jīng)直腸和下腹部，女性經(jīng)陰道和下腹部的雙合診可摸到結(jié)石。二、輔助檢查(一)尿常規(guī)：可見到紅細(xì)胞和白細(xì)胞(二)B超檢查：特別是透X線的陰性結(jié)石可明確診療。

(三)X線檢查：膀胱平片需涉及前列腺，可見到結(jié)石之致密影。膀胱結(jié)石的一部分是上尿路結(jié)石下降膀胱，故X線檢查時(shí)應(yīng)涉及上尿路。(四)金屬尿道探條插入膀胱，有時(shí)可有觸及結(jié)石的感覺。但小兒普通不適宜作此項(xiàng)檢查。(五)膀胱鏡檢查：可窺見結(jié)石的大小、數(shù)目和形狀，并可檢查有無其它病變。三、診療原則(一)有典型的臨床體現(xiàn)。(二)輔助檢查有異常，影像學(xué)檢查異?；虬螂诅R下顯示結(jié)石。[治療]取出結(jié)石，糾正結(jié)石形成的因素和因素。(一)當(dāng)代泌尿外科常經(jīng)尿道插人多種碎石器(氣壓彈道、超聲、液電、機(jī)械或激光)將結(jié)石擊碎、爆碎、鉗碎后將碎片洗出來；配合其它器械可同時(shí)解決前列腺增生、膀胱異物、尿道狹窄、尿道瓣膜等病因；(二)體外沖擊波碎石術(shù)(EswL)：極少用；(三)恥骨上膀胱切開取石術(shù)：當(dāng)代泌尿外科已極少用，但對(duì)于結(jié)石相稱大時(shí)，恥骨上膀胱切開取石術(shù)可同時(shí)解決前列腺增生、膀胱異物、膀胱憩室等病因；(四)解決尿道狹窄或繼續(xù)解決感染、代謝紊亂和營養(yǎng)失調(diào)等因素和因素。[療效原則]一、治愈無殘留結(jié)石，尿道無梗阻，癥狀消失，尿常規(guī)檢查正常，無泌尿系感染，切口愈合。二、好轉(zhuǎn)無殘留結(jié)石，癥狀好轉(zhuǎn)，仍有泌尿系感染癥狀，切口未完全愈合。二、未愈殘留結(jié)石較多。尿道結(jié)石[診療]一、臨床體現(xiàn)(一)癥狀1·有腎、膀胱結(jié)石史或尿道狹窄、尿道異物、尿道憩室等病因；2·既往有腎絞痛或排石史；3·尿頻、尿痛、排尿困難、尿流忽然中斷或尿潴留；4·伴有尿道狹窄和感染者常有排尿困難、膿尿、尿道口血性或膿性分泌物。(二)體征1，沿尿道或直腸檢查可觸及結(jié)石；2，金屬尿道探條有觸及結(jié)石的碰擊或摩擦感。二、輔助檢查(一)X線平片：在尿道對(duì)應(yīng)部位可見結(jié)石影，注意與否尚有上尿路結(jié)石。(二)B超檢查：可顯示尿道結(jié)石部位強(qiáng)光團(tuán)伴聲影；

(三)尿道鏡檢查：可窺見結(jié)石；(四)尿道造影：可顯示尿道病變，如狹窄、憩室、瓣膜等。三、診療原則(一)有典型的臨床體現(xiàn)。(二)輔助檢查有異常發(fā)現(xiàn)，特別是影像及尿道鏡異常發(fā)現(xiàn)。[治療]治療需根據(jù)結(jié)石的大小、形狀、所在部位和尿道狀態(tài)而定。(一)非手術(shù)療法：小結(jié)石可自行排出或注入石蠟油后擠出。前尿道結(jié)石注入石蠟油后可用手推向尿道外口擠出，或用鉗子、鑷子將結(jié)石夾出，操作應(yīng)盡量輕柔，避免嚴(yán)重?fù)p傷尿道。后尿道結(jié)石可用尿道探條將結(jié)石推入膀胱后再行多種碎石治療。(二)輸尿管鏡或尿道鏡碎石取石：不管結(jié)石大小，任何部位的尿道結(jié)石均可用輸尿管鏡碎石取石，還可同時(shí)解決尿道病變。(三)開放手術(shù)取石：當(dāng)代泌尿外科極少用此辦法治療尿道結(jié)石。位于舟狀窩的結(jié)石，不能取出者，可在尿道外口腹側(cè)作縱行切開，取出結(jié)石；陰莖部尿道結(jié)石要避免作尿道切開取石，以免形成尿瘺，若必須在陰莖部切開尿道取石者，尿道內(nèi)不留置導(dǎo)尿管，而作膀胱造瘺使尿流改道；球部尿道結(jié)石于會(huì)陰部切開尿道取石較安全，術(shù)后普通不致發(fā)生尿道瘺或尿道狹窄；后尿道結(jié)石嵌頓已久者可切開會(huì)陰部或經(jīng)膀胱切開后尿道取石。(四)合并尿道憩室或尿道狹窄者，需手術(shù)時(shí)可一并解決。[療效原則]一、治愈結(jié)石取出或排出，排尿暢通。二、好轉(zhuǎn)結(jié)石雖取出，排尿仍困難，或有感染或形成瘺管。二、未愈結(jié)石未取出。第三節(jié)泌尿系損傷腎損傷（Injuryofthekidney)[診療]一、臨床體現(xiàn)(一)有腎區(qū)或上腹部損傷史。有傷口與外界相通者，如為槍彈或利器損傷，屬開放性損傷；無傷口與外界相通者，如腰部撞擊、擠壓、震動(dòng)損傷，屬閉合性損傷；如因診療、治療過程造成的損傷，如體外震波碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、輸尿管管腎鏡手術(shù)、開放性手術(shù)等等，屬醫(yī)源性損傷。

(二)肉眼血尿或鏡下血尿。應(yīng)注意血尿的嚴(yán)重程度與腎損傷程度不一定一致，如腎蒂傷、腎盂破裂、輸尿管斷裂、血塊堵塞輸尿管、休克無尿時(shí)可無明顯血尿。(三)腰部疼痛、壓痛，腰肌緊張，腰部腫塊，腰部或上腹部皮膚淤血斑或皮膚擦傷。(四)休克。可為創(chuàng)傷性休克或/和出血性休克，嚴(yán)重的創(chuàng)傷、有多臟器合并傷及出血量較多時(shí)應(yīng)注意休克的發(fā)生。二、輔助檢查(一)尿常規(guī)：對(duì)無明顯肉眼血尿者，如發(fā)現(xiàn)鏡下血尿有助于診療。(二)泌尿系X平片(KUB)：可見腎影增大，腰大肌陰影含糊，同側(cè)膈肌升高。(三)靜脈尿路造影(IVU)：大劑量不壓腹的造影，對(duì)腎損傷的分類診療有重要價(jià)值。(四)CT：能較精確地提示腎實(shí)質(zhì)損傷程度，顯示腎皮質(zhì)裂傷、腎周血腫、尿外滲及血管損傷狀況。(五)B超：可理解腎損傷狀況及腎周血腫、尿外滲狀況。無創(chuàng)、方便，可在床邊作檢查，便于動(dòng)態(tài)觀察。(六)腎動(dòng)脈造影：對(duì)懷疑腎蒂損傷者，有助于明確診療，必要時(shí)可同時(shí)行腎動(dòng)脈栓塞，控制出血。三、診療分類(一)腎挫傷：腎實(shí)質(zhì)輕度受損，腎包膜及腎盂腎盞粘膜完整。(二)輕度腎裂傷：腎實(shí)質(zhì)局限性的部分裂傷，伴包膜破裂時(shí)，有腎周血腫。伴腎盂腎盞粘膜破裂時(shí)，有明顯血尿。(三)重度腎裂傷：腎實(shí)質(zhì)嚴(yán)重裂傷，能夠是外至包膜，內(nèi)達(dá)腎盂腎盞粘膜的全層裂傷，也能夠是多發(fā)性，甚至是粉碎性損傷。常有嚴(yán)重血尿、腎周血腫，尿外滲。(四)腎蒂損傷：腎動(dòng)脈、靜脈主干或分支的撕裂或離斷。常引發(fā)大出血、休克、甚至來不及診治就死亡。四、診療原則(一)有典型的臨床體現(xiàn)。(二)輔助檢查發(fā)現(xiàn)異常。[治療]一、緊急解決監(jiān)測(cè)生命體征；有大出血、休克時(shí)應(yīng)及早進(jìn)行補(bǔ)液、輸血，同時(shí)判斷有無其它臟器損傷，有無活動(dòng)性出血，作好手術(shù)探查準(zhǔn)備。二、保守治療合用于腎挫傷、輕度腎裂傷。(一)嚴(yán)格臥床2周，2一3個(gè)月內(nèi)避免激烈活動(dòng)。(二)補(bǔ)充血容量、維持水電解質(zhì)平衡、保持足夠的尿量。(三)應(yīng)用廣譜抗菌素防止感染。(四)使用止血藥、止痛藥。(五)親密觀察生命體征、血尿狀況、腹部包塊范疇。

三、手術(shù)治療(一)適應(yīng)癥①開放性腎損傷；②腎蒂損傷；③重度腎裂傷；④合并腹內(nèi)臟器損傷；⑤在保守治療期間生命體征不穩(wěn)定、血尿加重、腫塊增大、血紅蛋白及血紅細(xì)胞壓積下降，預(yù)計(jì)有活動(dòng)性出血。(二)手術(shù)辦法①開放性腎損傷：行清創(chuàng)、縫合、引流，并探查腹部臟器損傷狀況。②重度腎裂傷：行腎修補(bǔ)術(shù)或腎部分切除術(shù)，傷腎難以修補(bǔ)、且對(duì)側(cè)腎功效正常時(shí)行傷腎切除術(shù)。③腎蒂損傷：根據(jù)損傷狀況行血管修補(bǔ)，吻合術(shù)或腎切除術(shù)。[療效原則]一、治愈腎損傷修復(fù)，腎周血腫基本吸取或機(jī)化，無繼發(fā)感染，無尿外滲及尿瘺。無法保存的傷腎行腎切除后無并發(fā)癥。二、好轉(zhuǎn)腎損傷大部分修復(fù)，腎周血腫逐步縮小，血尿基本控制，感染得到控制，尿外滲，尿瘺基本停止。三、未愈腎損傷修復(fù)不良，仍有出血、尿外滲、尿瘺、肉眼血尿、感染，傷腎功效損害進(jìn)一步加重。輸尿管損傷（Injuryoftheureter）[診療]一、臨床體現(xiàn)(一)有開放性損傷，盆部、腹膜后手術(shù)，內(nèi)窺鏡操作或放射治療史。(二)血尿：常見于腔內(nèi)器械所致的輸尿管粘膜損傷；(三)尿外滲：可發(fā)生在損傷即時(shí)或數(shù)天內(nèi)，尿液滲入腹膜后間隙，可引發(fā)腰痛、腹痛、腹脹、局部包塊，如腹膜破裂，尿液漏人腹腔，可引發(fā)腹膜刺激癥狀。如繼發(fā)感染可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱癥狀。(四)輸尿管梗阻：輸尿管被結(jié)扎后可引發(fā)腎盂壓力增高，造成腰痛、腰肌緊張、腎區(qū)叩痛。雙側(cè)結(jié)扎后出現(xiàn)無尿。(五)尿瘺：如尿液與腹壁傷口、陰道、腸道相通則形成尿瘺，經(jīng)久不愈。二、輔助檢查(一)手術(shù)中或傷后即時(shí)懷疑輸尿管損傷時(shí)，可靜脈注射靛胭脂，觀察與否有藍(lán)色液體從術(shù)野或傷口流出。也可找到正常輸尿管后切小口插入輸尿管導(dǎo)管，協(xié)助診療。輸尿管鏡退鏡后懷疑輸尿管粘膜剝脫時(shí)，應(yīng)重新進(jìn)鏡觀察。(二)排泄性或逆行性尿路造影示患側(cè)腎不顯影、造影劑外溢、腎積水或輸尿管梗阻。(三)B超檢查可發(fā)現(xiàn)腎積水。

三、診療原則(一)有典型的臨床體現(xiàn)。(二)輔助檢查有異常發(fā)現(xiàn)。[治療](一)開放性損傷應(yīng)手術(shù)探查，及時(shí)修復(fù)輸尿管。(二)腔內(nèi)檢查、治療時(shí)輸尿管粘膜輕度損傷可不作特殊解決，輸尿管管壁小穿孔可插入雙"J"輸尿管導(dǎo)管，作內(nèi)支架引流7一10天。較嚴(yán)重的粘膜損傷或輸尿管粘膜剝脫，如能復(fù)位及插入雙J導(dǎo)管，應(yīng)留置6一8周。如不能復(fù)位或插入支架管應(yīng)手術(shù)修復(fù)或作臨時(shí)性腎造瘺及二期修復(fù)。(三)術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷應(yīng)立刻解決，進(jìn)行修補(bǔ)，根據(jù)缺損程度和部位行輸尿管端端吻合術(shù)或輸尿管膀胱吻合術(shù)并留置支架引流2一4周。如輸尿管缺損太長，可采用膀胱肌瓣，與對(duì)側(cè)輸尿管吻合，自體腎移植等辦法解決；也可先作輸尿管皮膚造口，二期行回腸代輸尿管術(shù)。(四)若損傷超出24小時(shí)，應(yīng)先行臨時(shí)性腎造瘺，3個(gè)月后作輸尿管修復(fù)術(shù)。[療效原則]一、治愈輸尿管損傷修復(fù)，管腔暢通，無輸尿管狹窄，無尿瘺。即使輸尿管損傷無法修復(fù)，但通過回腸代輸尿管等辦法，達(dá)成了尿液暢通引流，無明顯并發(fā)癥。二、好轉(zhuǎn)局部仍有不完全性梗阻或需暫作內(nèi)支架引流或近端尿流改道。三、未愈輸尿管梗阻未能解除或仍有尿外滲，尿瘺。膀胱損傷(lnjury0ftheBladder)[診療]一、臨床體現(xiàn)(一)有下腹部、骨盆區(qū)域外傷史、手術(shù)史，膀胱內(nèi)腔鏡手術(shù)史，或有骨盆骨折史。(二)有下腹部疼痛、血尿和排尿障礙以及腹膜刺激征。(三)并骨盆骨折時(shí)可因內(nèi)出血引發(fā)休克。(四)開放性損傷可發(fā)生傷口漏尿，如與直腸、陰道相通可有膀胱直腸漏，膀胱陰道漏。二、輔助檢查(一)尿常規(guī)檢查可發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞。(二)導(dǎo)尿及膀胱注水實(shí)驗(yàn)：插入導(dǎo)尿管如僅導(dǎo)出少量血尿或無尿流出，則從導(dǎo)尿管注入膀胱無菌生理鹽水300m1，5分鐘后回抽出量明顯少于或多于注人量，提示膀胱破裂。(三)X線檢查平片理解有無骨盆骨折，膀胱造影時(shí)須注意造影劑與否漏至膀胱外或腹腔內(nèi)。注人空氣造影，若為腹膜內(nèi)膀胱破裂可見膈下游離氣體。

三、診療分類(一)腹膜外膀胱破裂：膀胱壁破裂，腹膜完整。尿液外滲至膀胱周邊間隙及恥骨后間隙。(二)腹膜內(nèi)膀胱破裂：膀胱壁及腹膜均破裂，尿液漏人腹腔。四、診療原則(一)典型臨床體現(xiàn)。(二)輔助檢查異常。[治療](一)輕度膀胱挫傷或小穿孔，留置導(dǎo)尿管1一2周，用抗菌素防止感染。(二)膀胱腹膜外破裂須修補(bǔ)膀胱，去除滲液，充足引流膀胱周邊尿液；如腹膜內(nèi)破裂則應(yīng)探查腹腔，吸凈腹腔內(nèi)尿液，修補(bǔ)膀胱壁。術(shù)后停留導(dǎo)尿管7一10天，用抗菌素防止感染。(三)合并不穩(wěn)定型骨盆骨折時(shí)，行骨盆懸吊牽引固定。合并嚴(yán)重盆腔血腫時(shí)，應(yīng)先行抗休克解決，手術(shù)時(shí)避免切開血腫造成大出血。如無法即時(shí)修補(bǔ)膀胱可先作膀胱造瘺，停留導(dǎo)尿管，待病情穩(wěn)定后再二期修補(bǔ)膀胱。[療效原則]一、治愈膀胱壁傷口愈合，無尿外滲，無膀胱周邊間隙感染，膀胱功效恢復(fù)正常。二、好轉(zhuǎn)膀胱得到充足引流，尿外滲停止，膀胱周邊間隙或腹腔內(nèi)尿液基本引出，但膀胱壁膀胱傷口仍未完全愈合，或膀胱功效未恢復(fù)正常。三、未愈膀胱傷口未愈合，有尿外滲、膀胱周邊間隙感染或尿瘺。尿道損傷(InjuryoftheUrethra)[診療]一、臨床體現(xiàn)(一)有會(huì)陰部騎跨傷，骨盆骨折或經(jīng)尿道器械操作史。(二)尿道出血或血尿：前尿道損傷時(shí)尿道口流血較后尿道損傷時(shí)明顯。如能排尿常有血尿。(三)疼痛：會(huì)陰部、下腹部疼痛向尿道口放射，排尿時(shí)明顯加劇。(四)排尿困難，尿潴留。(五)尿外滲：前尿道損傷時(shí)，陰囊、會(huì)陰部、陰莖和下腹部皮下腫脹；后尿道損傷時(shí)，尿外滲范疇在膀胱周邊腹膜外間隙，如有尿生殖膈撕裂時(shí)，也可外滲至陰囊、會(huì)陰、下腹部。(六)后尿道斷裂時(shí)，直腸指診可觸及直腸前方有柔軟、壓痛的血腫，前列腺尖浮動(dòng)并向后上方移位。(七)休克：多發(fā)生在骨盆骨折并后尿道損傷，盆腔有大出血時(shí)。

二、輔助檢查(一)診療性導(dǎo)尿：試行導(dǎo)尿，如插管困難，提示尿道損傷嚴(yán)重或尿道已斷裂，不應(yīng)勉強(qiáng)重復(fù)試插，以免加重?fù)p傷。(二)X線檢查：可顯示骨盆骨折，尿道造影可顯示尿道損傷的程度、部位，尿道斷裂時(shí)可有造影劑外滲。三、損傷分類尿道粘膜損傷：常為經(jīng)尿道器械操作引發(fā)，損傷只限于尿道粘膜，海綿體完整。前尿道損傷：常為球部損傷，根據(jù)損傷程度可分為挫傷、破裂或斷裂。后尿道損傷：常為尿道膜部損傷，均由骨盆骨折引發(fā)，尿道破裂或全部斷裂。四、診療原則(一)典型臨床體現(xiàn)。(二)輔助檢查異常。[治療](一)尿道粘膜損傷：無排尿困難者，僅用抗菌素防止感染；有排尿困難者，留置導(dǎo)尿管1周。(二)前尿道損傷：尿道挫傷者，如無排尿困難，僅用抗菌素防止感染；有排尿困難者，留置導(dǎo)尿管1周；尿道破裂或部分?jǐn)嗔颜?，如能插入?dǎo)尿管，留置1一2周，導(dǎo)尿失敗者，作恥骨上膀胱造瘺；完全斷裂者，應(yīng)即行經(jīng)會(huì)陰尿道修補(bǔ)端端吻合術(shù)，術(shù)后留置導(dǎo)尿管2一3周。有尿外滲者應(yīng)行多處切開引流。(三)后尿道損傷：盆腔出血嚴(yán)重疊并休克者，先作抗休克、膀胱造瘺解決，3個(gè)月后作尿道疤痕切除及尿道端端吻合術(shù)。病人普通狀況允許，可即行尿道會(huì)師術(shù)，留導(dǎo)尿管3~4周；如病人狀況較穩(wěn)定、醫(yī)院技術(shù)條件較好，可行急診尿道修補(bǔ)、端端吻合術(shù)。(四)損傷已超出72小時(shí)或開放性損傷雖未超出72小時(shí)，但有感染跡象者，應(yīng)作恥骨上膀胱造瘺、皮膚多處切開引流外滲尿液及加強(qiáng)抗感染治療，3個(gè)月后再行尿道吻合術(shù)。(五)發(fā)生尿道狹窄者，可行尿道擴(kuò)張或尿道疤痕內(nèi)切開術(shù)；尿道會(huì)師術(shù)后繼發(fā)狹窄者，應(yīng)行尿道狹窄段及疤痕切除、尿道端端吻合術(shù)。[療效原則]一、治愈損傷愈合，尿道恢復(fù)持續(xù)性、排尿暢通。二、好轉(zhuǎn)損傷愈合，尿道恢復(fù)持續(xù)性，但有狹窄、排尿不暢，需作進(jìn)一步解決。三、未愈仍需膀胱造瘺或停留導(dǎo)尿管，不能自行排尿?；蚝喜⒓俚?、尿瘺、盆腔感染等狀況。

第四節(jié)前列腺疾病前列腺增生癥[診療]一、臨床體現(xiàn)(一)下尿路梗阻：排尿費(fèi)力，尿線變細(xì)，射程短，夜尿增多，尿潴留或充溢性尿失禁；(二)尿路感染：合并感染時(shí)，尿頻、尿急、排尿困難癥狀加重；(三)血尿：鏡下或大量肉眼血尿；(四)與否合并有糖尿病、嚴(yán)重心肺疾病狀況；(五)IPSS評(píng)分；(六)排尿日志。二、體格檢查(一)普通檢查中需注意有否高血壓、偏癱，意識(shí)行動(dòng)和關(guān)節(jié)活動(dòng)狀況及膀胱區(qū)包塊；(二)直腸指檢：肛門括約肌張力與否正常：前列腺觸診要在病人排空膀胱或?qū)蚝筮M(jìn)行，前列腺大小采用Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、IV度描述；質(zhì)地分為軟、中、硬三類；有結(jié)節(jié)者需統(tǒng)計(jì)結(jié)節(jié)質(zhì)地、位置；前列腺的移動(dòng)度和觸痛狀況。三、實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)，出血，凝血時(shí)間，血型，尿常規(guī)，合并感染時(shí)要作尿液細(xì)菌培養(yǎng)十藥敏，肝功效，腎功效，血電解質(zhì)及空腹血糖，PSA。四、輔助檢查(一)胸部X線透視或照片，心電圖，膀胱前列腺B超，腎臟B超；(二)測(cè)量殘存尿：導(dǎo)尿法為精確；(三)尿流動(dòng)力學(xué)檢查(有條件需進(jìn)行)；(四)排泄性尿路造影(IVP)；(五)膀胱鏡檢查可清晰有否膀胱憩室、腫瘤、結(jié)石及前列腺中葉增生等狀況。五、診療原則(一)典型臨床體現(xiàn)。(二)輔助檢查異常。(三)活檢或切除標(biāo)本病理證明。[治療](一)飲食起居方面：避免受寒感冒，調(diào)節(jié)飲水量，變化生活方式，忌飲酒、刺激性食物；(二)藥品治療1·5-ɑ還原酶克制劑，如保列治(prosar)每次5mg，每日1次，6個(gè)月為1個(gè)療程。2·ɑ-受體阻滯劑，如高特靈(Hartrin)，每次2mg，每日1次，睡前服，對(duì)合并高血壓者較合用。另外尚有哈樂(Harnal)、酚卞明、派唑嗪等。3·植物藥，如舍尼通等。4·合并感染時(shí)服用抗生素。(三)急性尿潴留時(shí)可在無菌操作下導(dǎo)尿，留置尿管；無法留置導(dǎo)尿者可作膀胱造瘺以引流尿液。對(duì)腎功受損的慢性尿潴留往往需較長時(shí)間引流尿液，改善腎功效，作術(shù)前準(zhǔn)備。(四)局部加溫?zé)岑煟喝缟漕l、微波對(duì)輕度增生的前列腺有一定療效。(五)手術(shù)治療1·手術(shù)的絕對(duì)指征(1)尿潴留(最少有一次拔尿管后仍不能排尿)。(2)重復(fù)肉眼血尿。(3)膀胱結(jié)石。(4)已有上尿路積水，腎功效損害。(5)重復(fù)泌尿系感染。(6)合并膀胱憩室、膀胱腫瘤。2·手術(shù)方式：(1)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)。(2)恥骨上前列腺切除術(shù)(TVP)。(3)恥骨后前列腺切除術(shù)(TRCP)。(4)保存尿道前列腺切除術(shù)(Madigan術(shù)式)。(5)經(jīng)尿道前列腺氣化術(shù)(TUVP)。(6)經(jīng)尿道前列腺激光治療(TULP)。(7)記憶合金網(wǎng)狀支架前列腺尿道置放術(shù)。僅合用于高危病人。(8)前列腺聯(lián)合部切開術(shù)(PrmtaticCommissurotomg)。[療效原則]一、治愈臨床癥狀消失，膀胱殘存尿正常，尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)恢復(fù)正常。二、好轉(zhuǎn)臨床癥狀好轉(zhuǎn)，膀胱殘存尿減少，尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)好轉(zhuǎn)。三、未愈臨床癥狀未改善，尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)仍異常。急性前列腺炎[診療]

一、臨床體現(xiàn)(一)全身不適，發(fā)熱、寒戰(zhàn)、關(guān)節(jié)和肌肉痛；(二)尿頻、尿急、尿痛或排尿困難；(三)可出現(xiàn)會(huì)陰部脹痛，腹股溝區(qū)不適。二、體格檢查(一)體溫升高，脈搏增快，呈急性痛苦病容。(二)直腸指診：前列腺腫脹，整個(gè)腺體或部分腺體堅(jiān)韌不規(guī)則，觸痛明顯，膿腫形成則有波動(dòng)感。觸診時(shí)禁忌強(qiáng)烈按壓前列腺。三、實(shí)驗(yàn)室檢查(一)血常規(guī)，尿常規(guī)；(二)尿道分泌物涂片；(三)尿液細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏。四、特殊檢查(一)前列腺B超檢查可理解有否前列腺膿腫形成；(二)不適宜前列腺按摩取液檢查。五、診療原則(一)典型的臨床體現(xiàn)。(二)實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查異常。[治療](一)臥床休息，多飲水，口服緩瀉藥；(二)己烯雌酚lmg，每日三次口服；(三)全身應(yīng)用抗菌藥品；(四)局部熱水坐浴或溫?zé)猁}水保存灌腸；(五)尿潴留者可留置導(dǎo)尿管數(shù)日；(六)有膿腫形成者，經(jīng)會(huì)陰部切開引流或經(jīng)尿道電切引流術(shù)。[療效原則]一、治愈癥狀消失，尿三杯實(shí)驗(yàn)正常。二、好轉(zhuǎn)癥狀好轉(zhuǎn)，尿三杯實(shí)驗(yàn)異常。三、未愈癥狀未改善，尿三杯實(shí)驗(yàn)異常。慢性前列腺炎[診療]一、臨床體現(xiàn)(一)全身癥狀：易疲倦乏力，腰背疼痛，關(guān)節(jié)疼痛；(二)排尿刺激癥狀：尿頻、尿急、尿痛、夜尿增多；(三)腹股溝、下腹部、陰囊、大腿內(nèi)側(cè)及睪丸、尿道內(nèi)不適或疼痛；(四)偶有射精痛，血精，早泄和陽痿。

二、體格檢查直腸指檢可觸及前列腺稍腫大，有的觸痛較明顯。鈣化者可觸及硬結(jié)。三、實(shí)驗(yàn)室檢查(一)尿常規(guī)，三杯實(shí)驗(yàn)；(二)前列腺按摩液(EPS)鏡檢；(三)EPS細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏；(四)EPS衣原體、支原體培養(yǎng)+藥敏。四、特殊檢查(一)前列腺B超：其內(nèi)大小不等、部位各異的斑狀回聲；(二)尿動(dòng)力學(xué)檢查，尿流率檢查可獲得排尿異常的信息，應(yīng)作為常規(guī)檢查五、診療原則(一)有臨床體現(xiàn)。(二)實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查發(fā)現(xiàn)異常。[治療](一)加強(qiáng)身體鍛煉，忌酒和刺激性食物；(二)抗菌藥品；復(fù)方新諾明(TMP-SNID)2片，一日2次，用藥時(shí)間1一6個(gè)月。其它藥品如氟嗪酸、環(huán)丙沙星、強(qiáng)力霉素、紅霉素效果較佳，普通采用低劑量，每種10天交替使用，但停藥后易復(fù)發(fā)；(三)前列腺內(nèi)藥品注射，因前列腺解剖分葉狀，藥品不易彌散；(四)ɑ-受體阻滯劑；(五)泌尿靈、膀胱靈、尿多靈可部分緩和癥狀；(六)中藥治療：活血化痰，清熱解毒，利濕利尿；(七)局部熱水坐浴或超短波、微波熱療都有一定療效；(八)定時(shí)前列腺按摩，擠排前列腺腺液；(九)合并前列腺結(jié)石的或難治性的慢性前列腺炎，可作開放性前列腺精囊全切除，或經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)。[療效原則]一、治愈癥狀消失，尿三杯實(shí)驗(yàn)正常。EPS培養(yǎng)或涂片檢查為陰性。二、好轉(zhuǎn)癥狀好轉(zhuǎn)，尿三杯實(shí)驗(yàn)異常。EPS培養(yǎng)或涂片檢查為陽性，白細(xì)胞數(shù)減少。三、未愈癥狀未改善，尿三杯實(shí)驗(yàn)異常。Eps培養(yǎng)或涂片檢查為陽性，白細(xì)胞數(shù)未減少。第五節(jié)泌尿系腫瘤腎癌[診療]一、臨床體現(xiàn)(一)血尿：無痛性全程肉眼血尿；(二)腰痛；(三)腰部包塊；(四)腎外癥狀：低熱、血沉快、貧血、紅細(xì)胞增多、高血鈣、高血壓、肝功效異常等；(五)腫瘤轉(zhuǎn)移癥狀；(六)偶然發(fā)現(xiàn)：體檢做B超或CT檢查發(fā)現(xiàn)腎臟占位性病變。二、體征(一)腰腹部實(shí)性腫塊；(二)精索靜脈曲張：平臥不能消失，多為腎靜脈或下腔靜脈內(nèi)癌栓形成所致。三、輔助檢查(一)腹部X線平片：腎影增大、輪廓變化、偶見腫瘤散在鈣化斑或腫瘤周邊環(huán)狀鈣化。(二)靜脈腎盂造影：腎盂、腎盞受壓變形。(三)B超：腎內(nèi)實(shí)質(zhì)性占位，必要時(shí)可行細(xì)針穿刺活檢；彩超可理解腫瘤血供及靜脈內(nèi)癌栓狀況；還能夠理解與否有肝臟轉(zhuǎn)移。(四)CT或MRI：顯示腫瘤大小、位置、范疇有無侵犯鄰近組織、淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移、腎靜脈和下腔靜脈有無癌栓等。(五)腎動(dòng)脈造影及數(shù)字減影：顯示腫瘤病理性血管、動(dòng)靜脈瘺、血管池、包膜血管增多等變化。(六)腔靜脈造影：理解癌栓大小、浸潤范疇及側(cè)支循環(huán)形成狀況。(七)胸片：理解與否有肺轉(zhuǎn)移。(八)全身骨掃描：理解與否有骨轉(zhuǎn)移。四、腎據(jù)臨床分期（Robson分期)(一)Ⅰ期：腫瘤局限于腎包膜內(nèi)。(二)Ⅱ期：腫瘤穿破腎包膜、侵犯腎周脂肪，但在Gerota’s筋膜內(nèi)。(三)Ⅲ期：腎靜脈癌栓形成或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。(四)Ⅳ期：腫瘤突破Gerota’s筋膜，侵犯鄰近器官或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

五、診療原則(一)較典型的臨床特性。(二)輔助檢查發(fā)現(xiàn)異常。(三)活檢或切除標(biāo)本病理證明。[治療]腎癌的治療以手術(shù)切除為主。放療、化療兩者都不太敏感，免疫治療有一定療效。一、根治性腎癌切除切除患側(cè)腎臟、腎周筋膜、同側(cè)腎上腺及區(qū)域淋巴結(jié)。腎靜脈或下腔靜脈內(nèi)癌栓能夠一起切除。二、保存腎單位手術(shù)腎腫瘤剜除術(shù)或腎部分切除術(shù)，合用于孤腎、雙側(cè)腎腫瘤及對(duì)側(cè)腎功效不良者、或腎癌直經(jīng)不大于3cm者。三、免疫治療可作為腎癌術(shù)后的輔助治療或晚期腎癌的綜合治療部分?？蛇x用的有LAK細(xì)胞、IL-2、干擾素、TIL細(xì)胞等。四、腎動(dòng)脈栓塞化療合用于晚期腎癌和失去手術(shù)治療機(jī)會(huì)者，亦可在較大腎癌的術(shù)邁進(jìn)行，以減少術(shù)中出血。[療效原則]一、治愈已行手術(shù)治療，切口愈合，無腫瘤及轉(zhuǎn)移灶殘留。二、好轉(zhuǎn)術(shù)后有轉(zhuǎn)移灶殘留或經(jīng)放、化療等綜合治療后癥狀改善。三、未愈晚期腫瘤失去手術(shù)時(shí)機(jī)，雖經(jīng)放療、化療、免疫治療等綜合治療，腫瘤未見縮小、癥狀無明顯改善。腎盂癌[診療]一、臨床體現(xiàn)(一)血尿：間歇性全程肉眼血尿；(二)腰痛：頓痛或隱痛，血塊阻塞輸尿管可引發(fā)腎絞痛；(三)腫瘤轉(zhuǎn)移癥狀。二、體征(一)早期無明顯陽性體征；(二)可有腰部叩擊痛，腰腹部腫物(積水所致)；(三)有轉(zhuǎn)移者有時(shí)可捫及鎖骨上腫大淋巴結(jié)。三、輔助檢查(一)尿常規(guī)：血尿。(二)尿脫落細(xì)胞檢查：持續(xù)三次，可找到腫瘤細(xì)胞。(三)靜脈腎盂造影：可顯示腎盂或腎盞內(nèi)充盈缺損。(四)B超：能夠顯示腎盂、腎盞內(nèi)占位性病變，并與陰性結(jié)石相鑒別。(五)CT：能夠顯示腎盂、腎盞內(nèi)占位性病變。(六)膀胱鏡檢：理解膀胱內(nèi)與否有腫瘤。(七)輸尿管腎鏡檢：特別是輸尿管軟鏡能夠直視腫瘤，并取活組織作病理檢查，但操作技術(shù)規(guī)定較高，且需良好的設(shè)備條件。四、腎盂癌臨床分期(一)O期：腫瘤局限于粘膜層。(二)A期：腫瘤侵犯固有層。(三)B期：腫瘤侵犯肌層。(四)C期：腫瘤穿透肌層侵及腎盂旁脂肪或腎實(shí)質(zhì)。(五)D期：有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。五、診療原則(一)較典型的臨床特性。(二)輔助檢查有異常發(fā)現(xiàn)。(三)活檢或切除標(biāo)本病理證明。[治療]腎盂癌以手術(shù)治療為主，放療、化療以及其它治療的療效不抱負(fù)。手術(shù)方式：行根治性切除術(shù)。切除范疇涉及患側(cè)腎臟、腎周脂肪、筋膜、腎門淋巴結(jié)、輸尿管全段以及輸尿管開口周邊的部分膀胱壁。[療效原則]一、治愈已行根治性切除術(shù)，切口愈合。二、好轉(zhuǎn)手術(shù)切除了患者腎及輸尿管，但有轉(zhuǎn)移灶殘留或經(jīng)化療后癥狀改善。三、未愈晚期腫瘤已無法切除，雖經(jīng)放療、化療，腫瘤不縮小、癥狀無改善。輸尿管腫瘤[診療]一、臨床體現(xiàn)(一)血尿：間歇性無痛性全程肉眼血尿；(二)腰痛；(三)腫瘤轉(zhuǎn)移癥狀。二、體征腰部可有壓痛或叩擊痛。三、輔助檢查(一)尿常規(guī)：血尿。(二)尿脫落細(xì)胞檢查：可能查到腫瘤細(xì)胞。(三)靜脈腎盂造影：腎盂不顯影或腎盂積水、輸尿管有充盈缺損。(四)B超：輸尿管內(nèi)占位性病變以及病變上方輸尿管擴(kuò)張、腎積水。(五)CT或MRl：顯示輸尿管內(nèi)占位性病變。(六)膀胱鏡檢：理解膀胱內(nèi)與否有腫瘤。(七)輸尿管鏡檢：能直視發(fā)現(xiàn)腫瘤，取組織活檢。四、輸尿管癌臨床分期(一)O期：腫瘤局限于粘膜層。(二)A期：腫瘤侵犯固有層。(三)B期：腫瘤侵犯肌層。(四)C期：腫瘤穿透肌層或侵及鄰近器官。(五)D期：有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。五、診療原則(一)較典型的臨床體現(xiàn)。(二)輔助檢查異常發(fā)現(xiàn)。(三)活檢或切除標(biāo)本病理證明。[治療]輸尿管癌以手術(shù)治療為主，放療、化療以及其它治療療效不佳。手術(shù)方式：(一)根治性切除：切除患側(cè)腎、全段輸尿管及輸尿管膀胱開口周邊的部分膀胱壁。(二)輸尿管部分切除、輸尿管一輸尿管吻合或輸尿管膀胱吻合術(shù)：合用于孤腎或?qū)?cè)腎功效不良，特別是中下段輸尿管腫瘤者。(三)輸尿管鏡下腫瘤電灼或電切術(shù)：合用于腫瘤小且表淺或良性腫瘤，該項(xiàng)治療操作技術(shù)及設(shè)備條件規(guī)定較高。[療效原則]一、治愈腫瘤己行手術(shù)切除，未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶。二、好轉(zhuǎn)原發(fā)腫瘤已切除，但殘留轉(zhuǎn)移病灶，或原發(fā)腫瘤未能切除，僅行尿流改道術(shù)。三、未愈晚期腫瘤無法切除，雖經(jīng)放療、化療等治療，療效不明顯。膀胱腫瘤[診療]一、臨床體現(xiàn)(一)血尿：間歇性無痛性全程肉眼血尿；(二)膀胱刺激癥：部分患者有尿頻、尿急、尿痛；(三)排尿困難：膀胱頸部腫瘤或血塊堵塞可引發(fā)排尿困難甚至尿潴留；(四)腫瘤轉(zhuǎn)移癥狀。二、體征腫瘤較大時(shí)，行雙合診檢查可能觸及腫物。三、輔助檢查(一)尿脫落細(xì)胞檢查：持續(xù)3次，可找到腫瘤細(xì)胞。(二)膀胱鏡檢及活檢：膀胱鏡檢可發(fā)現(xiàn)腫瘤大小、數(shù)量、位置、形態(tài)以及基底部狀況，取活組織行病理檢查明確腫瘤的性質(zhì)及分化程度。(三)B超檢查：理解腫瘤大小、位置及侵犯深度。(四)CT或MRI：理解腫瘤大小、位置、浸潤程度以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況。(五)靜脈腎盂造影：理解上尿路狀況，可顯示膀胱充盈缺損。(六)胸片：理解肺都與否有腫瘤轉(zhuǎn)移。(七)瘤標(biāo)檢查：有條件可行TAA、TPA、CEA、HCG、β2-MG檢查。(八)有條件還可行流式細(xì)胞儀、細(xì)胞圖象分析、癌基因及抑癌基因檢測(cè)，用以反映腫瘤的生物學(xué)行為及判斷腫瘤的預(yù)后。四、膀胱癌臨床分期Jewett—strong—Marshall臨床分期uicc臨床分期OTls原位癌OTA非浸潤性乳頭狀瘤ATl浸潤粘膜下固有層B1T2浸潤淺肌層B2T3a浸潤深肌層C1T3b浸潤膀胱周邊D1T4浸潤?quán)徑鞴偌皡^(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移D2T4遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移五、診療原則(一)典型的臨床發(fā)現(xiàn)。(二)輔助檢查發(fā)現(xiàn)異常。(三)活檢或切除標(biāo)本病理證明。[治療]膀胱癌以手術(shù)治療為主，輔助以化療、放療、生物治療等綜合治療。對(duì)表淺膀胱癌多行保存膀胱手術(shù)，術(shù)后采用膀胱灌注治療；浸潤性膀胱癌采用全膀胱切除手術(shù)，晚期膀胱癌采用綜合治療方法。(一)膀胱灌注治療：用于原位癌、膀胱腫瘤電切術(shù)后或膀胱部分切除后患者。可選用的藥品：BCG、絲裂霉素、噻替呱、阿霉素、羥基喜樹堿、白介素Ⅱ，胞必佳等。(二)經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)：用于表淺性膀胱癌。(三)膀胱部分切除術(shù)：用于單發(fā)、不肯行全膀胱切除或不能耐受全膀胱切除的浸潤性膀胱癌患者，術(shù)后需進(jìn)行膀胱灌注治療。(四)全膀胱切除、腸道膀胱術(shù)：合用于浸潤性膀胱癌或重復(fù)復(fù)發(fā)、多發(fā)的TlG3膀胱癌及部分原位癌。膀胱切除后需行可控或非可控性腸道膀胱術(shù)。(五)激光、光動(dòng)力學(xué)治療：可用于表淺性膀胱癌。(六)化療：晚期膀胱癌。(七)放療：晚期膀胱癌。

[療效原則]一、治愈術(shù)后無腫瘤及轉(zhuǎn)移灶殘留。二、好轉(zhuǎn)術(shù)后有轉(zhuǎn)移灶殘留，或僅行尿流改道術(shù)，或非手術(shù)治療后癥狀有所緩和。三、未愈晚期腫瘤無法行手術(shù)治療，放、化療等療效不佳，癥狀改善不明顯。前列腺癌[診療l一、臨床體現(xiàn)(一)大多數(shù)前列腺癌患者無臨床癥狀、而在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)或在前列腺增生癥(BPH)手術(shù)標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)；(二)能夠有排尿困難、血尿、尿潴留或尿失禁；(三)晚期發(fā)生骨轉(zhuǎn)移可引發(fā)疼痛或病理性骨折。二、體征直腸指診可觸及前列腺結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)堅(jiān)硬如石，能夠單發(fā)也能夠呈團(tuán)塊狀。三、輔助檢查(一)血清PSA測(cè)定：正常PSA＜4ng/ml，普通PSA＞l0ng/ml時(shí)建議穿刺活檢。(二)B超檢查：前列腺內(nèi)低回聲變化，經(jīng)直腸B超優(yōu)于經(jīng)腹B超。(三)CT或MRI：顯示前列腺內(nèi)腫瘤，并理解盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況。(四)前列腺穿刺活檢：經(jīng)直腸或經(jīng)會(huì)陰進(jìn)行穿刺取活組織進(jìn)行病理檢查。(五)全身骨掃描(ECT)：PSA＞20ng/ml時(shí)可行ECT檢查，理解有無骨轉(zhuǎn)移。(六)椎骨及骨盆區(qū)平片：理解有無骨轉(zhuǎn)移。四、臨床分期(一)A期：臨床診療為BPH，術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)癌。(二)B期：腫瘤局限于前列腺包膜內(nèi)。(三)C期：腫瘤穿透前列腺包膜、侵犯精囊、膀胱頸或膜部尿道。(四)D期：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。五、診療原則(一)典型臨床體現(xiàn)。(二)輔助檢查發(fā)現(xiàn)異常。(三)活檢或手術(shù)切除標(biāo)本病理證明。[治療]A期可觀察隨診；B期以內(nèi)行根治性前列腺切除術(shù)；C期及D期腫瘤采用以內(nèi)分泌治療為主，放療、化療為輔的綜合治療。(一)等待觀察：合用于部分A期病人，需定時(shí)隨訪復(fù)查。(二)根治性前列腺切除術(shù)：合用于B期以內(nèi)，70歲下列且預(yù)期壽命以上者。手術(shù)切除前列腺、精囊及盆腔淋巴結(jié)。(三)內(nèi)分泌治療：對(duì)于C期以上前列腺癌、已失去根治手術(shù)機(jī)會(huì)，能夠采用內(nèi)分泌治療。1·去勢(shì)治療：雙側(cè)睪丸切除術(shù)或用促性腺激素類似物L(fēng)HRH-A，如諾雷德、抑那通等。2·抗雄激素治療：氟他胺(緩?fù)肆?、康仕德等。3·雌激素治療：乙烯雌酚。(四)放射治療：局限性前列腺癌放療與根治性手術(shù)切除療效相近，對(duì)轉(zhuǎn)移病灶亦可進(jìn)行放療。(五)化療：可選用阿霉素、5-Fu、環(huán)磷酚胺、順鉑等。雌二醇氮芥含有內(nèi)分泌治療及化療雙重作用?；煂?duì)晚期腫瘤能夠采用，但總的療效尚不夠滿意。[療效原則]一、治愈A、B期前列腺癌已行根治性切除或有效放療。PSA降為正常。二、好轉(zhuǎn)C期以上腫瘤，行內(nèi)分泌等治療后，腫瘤及轉(zhuǎn)移灶縮小或穩(wěn)定，PSA下降。三、未愈雖經(jīng)治療，腫瘤或轉(zhuǎn)移灶繼續(xù)發(fā)展，癥狀加重，PSA不降或上升。陰莖癌[診療]一、臨床體現(xiàn)(一)有包皮過長或包莖；(二)陰莖出現(xiàn)無痛性硬節(jié)、或菜花樣腫物、或經(jīng)久不愈的潰瘍；有惡臭。(三)部分病人腹股溝可能觸及腫大淋巴結(jié)。二、輔助檢查陰莖腫物或潰瘍?nèi)』罱M織作病理檢查。三、陰莖癌臨床分期(Jackson)(一)Ⅰ期：腫瘤局限于龜頭、包皮或兩者皆有。(二)Ⅱ期：腫瘤侵犯陰莖體。(三)Ⅲ期：腫瘤伴有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且可切除。(四)Ⅳ期：腫瘤侵犯鄰近組織，有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能切除，或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。四、診療原則(一)有較典型的臨床發(fā)現(xiàn)。(二)活檢或切除標(biāo)本病理證明。[治療]陰莖癌以手術(shù)治療為主，輔以放療、化療或冷凍、激光治療。(一)手術(shù)治療：根據(jù)陰莖腫瘤的大小、位置，采用不同手術(shù)方式。1·陰莖部分切除術(shù)：腫瘤位于龜頭，切除斷面應(yīng)距原腫瘤緣2cm以上。2·陰莖全切除、尿道會(huì)陰部造口術(shù)：腫瘤較大或浸及陰莖根部。

3·腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)：用于Ⅲ期病人。(二)冷凍或激光治療：對(duì)于青年患者，腫瘤小且表淺者可采用。(三)放療：可用于青年，腫瘤＜2cm，局限性表淺腫瘤，并且不肯行手術(shù)者。(四)化療：?jiǎn)渭兓熜Ч槐ж?fù)，可作為其它治療的輔助治療。[療效原則]一、治愈I、Ⅱ期腫瘤已行手術(shù)切除，Ⅲ期者已行腹股溝淋巴清掃，無轉(zhuǎn)移灶殘留。二、好轉(zhuǎn)Ⅲ期已行腹股溝淋巴清掃，但仍有殘留病灶，Ⅳ期病人行放化療后，轉(zhuǎn)移灶縮小。三、未愈晚期無法手術(shù)治療，放化療等療效不佳。睪丸腫瘤[診療]一、臨床體現(xiàn)(一)多見于20一40歲青壯年；(二)睪丸腫大、有沉重或下墜感；(三)乳房脹痛、男乳增大(女性化)：少數(shù)分泌HCG的睪丸腫瘤可出現(xiàn)；(四)腫瘤轉(zhuǎn)移癥狀。二、體征睪丸增大，可觸及實(shí)性腫物，腫物較硬、無壓痛，與睪丸分界不清，透光實(shí)驗(yàn)陰性。三、輔助檢查(一)B超：辨別腫物來自睪丸內(nèi)或睪丸外以及腹部與否有轉(zhuǎn)移灶。(二)胸片：理解肺及縱隔與否有轉(zhuǎn)移。(三)CT或MRI：理解胸、腹部轉(zhuǎn)移狀況。(四)瘤標(biāo)：AFP及β-HCG，腫瘤含非精原細(xì)胞成分時(shí)往往會(huì)增高。四、臨床分期'(一)Ⅰ期：腫瘤局限于睪丸，未見轉(zhuǎn)移。(二)Ⅱ期：有橫膈下列淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。(三)Ⅲ期：有橫膈以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或肺轉(zhuǎn)移，或肺外器官轉(zhuǎn)移。五、診療原則(一)有較典型的臨床發(fā)現(xiàn)。(二)輔助檢查異常。(三)活檢或切除標(biāo)本病理證明。[治療]睪丸腫瘤需先行病睪的根治性切除術(shù)，術(shù)后根據(jù)病理性質(zhì)及臨床分期采用腹膜后淋巴結(jié)清掃、或放療、或化療、或綜合治療?；熕幤芬蚤L春花堿(VLB)、博萊霉素(BLM)及順鉑(CDDP)為主。(一)睪丸根治性切除術(shù)：在內(nèi)環(huán)水平將精索連同睪丸切除。(二)腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)：用于D期睪丸腫瘤(絨癌除外)。(三)放療：精原細(xì)胞瘤對(duì)放療較敏感，可作為I、D期精原細(xì)胞瘤的輔助治療。(四)化療：對(duì)精原細(xì)胞瘤療效較好，對(duì)非精原細(xì)胞瘤有一定療效。重要用于Ⅲ期睪丸腫瘤的治療以及D非精原細(xì)胞瘤的輔助治療。[療效原則]一、治愈腫瘤術(shù)后未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶殘留。二、好轉(zhuǎn)術(shù)后殘留轉(zhuǎn)移灶，或放、化療后轉(zhuǎn)移灶縮小，或瘤標(biāo)下降但未正常。三、未愈晚期腫瘤放、化療等效果不佳，轉(zhuǎn)移灶縮小不明顯甚至增大。第六節(jié)腎上腺疾病原發(fā)性醛固增多癥[診療]一、臨床體現(xiàn)(一)癥狀1·高血壓，持續(xù)性高血壓，應(yīng)用降壓藥效果不好。2·低血鉀引發(fā)神經(jīng)肌肉功效障礙，體現(xiàn)為肢體麻木，手足抽搐，視力障礙，周期性麻痹等。3·低血鉀性堿中毒。(二)體征皮質(zhì)腺瘤常較小，普通不能觸及腫塊。二、輔助檢查(一)尿量增多、尿比重減少，常低至1.012，尿呈堿性。(二)血鉀減少，低于3.5mmol/L，普通在2一3mmol/L，甚至更低。(三)血鈉增高，可高于140mmol/L。(四)血、尿醛固酮濃度升高。(五)血漿腎素活性普通不升高。(六)低鈉實(shí)驗(yàn)：限鈉飲食后，尿鈉減少，血鉀升高。(七)高鈉實(shí)驗(yàn)：高鈉飲食后，低鉀更明顯。(八)安體舒通實(shí)驗(yàn)：病人服用安體舒通30mg，每日4次，一周后尿鉀減少，血鉀上升至正常范疇，血壓及肌無力等癥狀改善。(九)心電圖檢查可出現(xiàn)低鉀體現(xiàn)

三、定位實(shí)驗(yàn)(一)B超：可發(fā)現(xiàn)lcm以上的腺瘤。(二)CT或MRl：可發(fā)現(xiàn)lcm或更小的腺瘤。增生型原發(fā)性醛固酮增多癥可體現(xiàn)為腎上腺增大或正常。(三)放射性碘化膽固醇腎上腺掃描可體現(xiàn)為患側(cè)腎上腺有放射性濃集，但不能與其它皮質(zhì)疾病鑒別。(四)選擇性腎上腺靜脈插管取血測(cè)定血漿醛固酮及皮質(zhì)醇、選擇性腎上腺血管造影，有助于定位診療。四、診療原則(一)典型的臨床發(fā)現(xiàn)。(二)輔助及定位檢查異常發(fā)現(xiàn)。(三)手術(shù)切除標(biāo)本病理證明。[治療]一、保守治療全身狀況差，不能耐受手術(shù)或皮質(zhì)癌有轉(zhuǎn)移者，可采用藥品治療。安體舒通60mg，每日3一4次，癥狀改善后改為維持量20mg，每日3一4次。二、手術(shù)治療皮質(zhì)腺瘤所致的醛固酮增多癥手術(shù)效果較好，皮