高級(jí)內(nèi)科學(xué)-不明原因消化道出血診斷與治療完整版

不明原因消化道出血ObscureGastrointestinalBleeding（OGIB）

診斷與治療定義OGIB是指常規(guī)消化道內(nèi)鏡（包括上消化道內(nèi)鏡與結(jié)腸鏡）和常規(guī)鋇餐檢查不能明確病因的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的出血可分為不明原因的隱性出血和不明原因的顯性出血。前者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的缺鐵性貧血和大便隱血陽性；后者則表現(xiàn)為黑便、血便等肉眼可見的出血

OGIB占消化道出血的3%～5%中華消化雜志,2007;27:406-407Gastroenterology,2007;133:1694–1696病因UpperGILowerGIMidGI小腸

ampullaofVatertoterminalileumGastroenterology2007;133:1697–1717Gastroenterology,2007;133:1694–1696RajuGS,etal.Gastroenterology2007;133:1697–1717GersonL,etal.Gastroenterology,2007;133:1694–1696CameronLesionsCameronAJ,etal.Gastroenterology1986;91:338-342MagantyaK,SmithRL.Digestion2008;77:214-217

食管裂孔疝發(fā)生率約占上消化道內(nèi)鏡檢查者的0.8%～

2.9%

Cameron病變?cè)谑彻芰芽尊拗械陌l(fā)生率約5%，多在大的裂孔疝發(fā)生，呈線形潰瘍或糜爛胃底靜脈瘤樣曲張Dieulafoy病住院號(hào)：0451758，男，71歲反復(fù)嘔血、黑便40余年，多次胃鏡病因不明

胃毛細(xì)血管擴(kuò)張住院號(hào)：0465531，男，50歲反復(fù)嘔血、黑便10余年，曾行胃大部切除術(shù)MidGI—小腸血管腫瘤憩室感染其它

一、血管性病變

血管發(fā)育不良占因血管病變引起出血者的63%

因血管退行性變或再生所致，遠(yuǎn)近段小腸發(fā)生率相似，60歲以上老年人多見，僅10%會(huì)發(fā)生出血，50%

出血后可再出血Angiodysplasia男，47歲.間歇性柏油樣黑便3年二、腫瘤

良惡性腫瘤均可見常見GIST、腺瘤、腺癌、淋巴瘤腺瘤和腺癌在近段小腸最常見，90%

位于十二指腸和空腸起始的20cm內(nèi)淋巴瘤常累及遠(yuǎn)段空腸或回腸小腸間質(zhì)瘤CD117（+）CD34（+）

小腸間質(zhì)瘤空腸腺癌回腸淋巴瘤

Meckel憩室：位于距回盲瓣100cm內(nèi)的末端回腸，發(fā)生率為0.3%-3%，50%

有異位組織，其中60%-85%為胃黏膜空腸憩室：為獲得性假性憩室，尸檢檢出率1%-2%，5%患者可出血三、憩室男68歲，缺鐵性貧血

空腸上段憩室合并惡性間質(zhì)瘤

住院號(hào)：375309男，25歲，反復(fù)大量暗紅色血便半年。Hb：56g/LMeckel憩室伴異位胰腺合并大出血

住院號(hào)：375309，男，25歲Meckel憩室伴潰瘍合并出血

小腸結(jié)核寄生蟲?。恒^蟲病四、感染回腸結(jié)核十二指腸鉤蟲

藥物：如NSAIDs，尸檢發(fā)現(xiàn)

長(zhǎng)期服用者8.4%發(fā)生小腸潰瘍

放射性腸損害：遲發(fā)損害多發(fā)生在放射治療后6-24月，總放射劑量多大于4000rad

Crohn?。肆_恩?。┪?、其他回腸Crohn病MidGIbleedingYoungerthan40yearsOlderthan40yearsTumorsAngiectasiaMeckel’sdiverticulumNSAIDenteropathyCrohn’sdiseaseCeliacdiseaseCeliacdiseaseGersonL,etal.Gastroenterology,2007;133:1694–1696ConchaR,etal.JClinGastroenterol,2007;41:242-251CommonCausesofOGIB診斷

推進(jìn)式小腸鏡

PushEnteroscopy20世紀(jì)70年代后應(yīng)用最多可達(dá)Treitz韌帶下50-100cm探條式小腸鏡SondeEnteroscopy循管插鏡式小腸鏡RopewayEnteroscopyGersonL,etal.Gastroenterology,2007;133:1694–1696SelectedStudiesUsingPushEnteroscopyforObscureGIBleeding膠囊內(nèi)鏡

CapsuleEndoscopy①M(fèi)2A膠囊11×26mm②無線接收記錄儀③工作站8小時(shí)共5.5萬楨（2楨/秒）2000年國(guó)外，2002年國(guó)內(nèi)開始應(yīng)用全球至今共完成100萬余例次全小腸檢查率83.5%

適應(yīng)證

不明原因的消化道出血

禁忌證

妨礙膠囊通過消化道的疾病，如胃腸道狹窄、梗阻、穿孔、腸瘺、巨大憩室等

可疑小腸疾病潴留率2.1%ElizabethJ,etal.AmJGastroenterol,2007;102:89–95YieldofCapsuleEndoscopyin260patientswithOGIBEricL,etal(USA).JClinGastroenterol,2006,40:140-144PatientCharacteristicCharacteristicValueN200Age(yr)61.5±19.1BMI26.8±5.6SexMale9749%Female10351%IndicationAnemia13266%GIhemorrhage6231%Pain4121%Diarrhea2211%Other179%PillCamSBFindingsfor200StudiesFindingValueCompleteexaminations17487%Incompleteexaminations2613%Gastrictransit44.7±64minSmallboweltransit251±97minFindingsNormalstudy

199.5%AVMs4623%Ulcers76

38%Atrophy/scalloping116%Neoplasm/polyp31.5%Other4523%Diagnosismade

4623%Diagnosissuspected6231%ClinicalUtilityofWirelessCapsuleEndoscopyExperienceWith200CasesPillCamSBFindingsbyStudyIndicationAnemiaGIHDiarrheaPainOtheriagnosismade(%)2922%

1930%618%512%318%Diagnosissuspected(%)5239%2235%

618%25%318%%totalyield8161%4165%1236%

717%6

36%No.(%)ofpatientswith:Ulcers

5239%2744%927%1127%7

41%AVMs

3224%1524%39%

410%5

29%Mucosalatrophy64%12%

39%

37%1

6%Lymphangiectasias2519%1321%26%

615%424%Other3022%1524%927%

922%424%潰瘍淋巴管擴(kuò)張腸套疊惡性黑色素瘤男/女：18/14年齡：14-86歲檢出率：82%（26/32）診斷率：66%（21/32）32例不明原因消化道出血血管發(fā)育不良838%Crohn病524%小腸息肉

419%GIST

29%類癌

15%出血性胃炎

15%戈之錚,等.

ChinMedJ,2004,117:1045-1049衛(wèi)煒，戈之錚,等.中國(guó)消化內(nèi)鏡,2007,1:12-162002.5-2007.2仁濟(jì)213例OGIB患者膠囊內(nèi)鏡診斷分布ZhangBL,etal.WorldJGastroenterol.2009;15:5740-5745GersonL,etal.Gastroenterology,2007;133:1694–1696CapsuleEndoscopyComparedWithPushEnteroscopy

雙氣囊小腸鏡

Double-Balloon

Enteroscopy2001年日本-2003年國(guó)內(nèi)經(jīng)口途徑經(jīng)肛途徑360±178cm95±41min182±165cm102±38min

單氣囊小腸鏡

Single-Balloon

Enteroscopy2007年日本-2009年國(guó)內(nèi)TsujikawaT,etal.Endoscopy,2008;40:112008年問世SE只是匹配雙氣囊小腸鏡或單氣囊小腸鏡的螺旋外套管，其臨床意義在于提高插鏡速度，縮短檢查時(shí)間螺旋式小腸鏡

Spiral

Enteroscopy

正常小腸黏膜Meckel憩室伴潰瘍血管發(fā)育不良小腸惡性腫瘤腺癌YieldofDBEinpatientswithObscureGIBleedingGersonL,etal.Gastroenterology,2007;133:1694–1696PatientCharacteristicCharacteristicValueN152Age(yr)48.2±16.5（10-80）SexMale7952%Female

7348%OGIBOvert13589%Occult1711%RouteAntegrade6039%Retgrade5335%Combination3926%ProceduralTimeAntegrade61.4minRetgrade66.4minAbnormalitiesDetectedonDBEFindingValuePotentialcausefound11575.7%Nocausefound3724.3%DetectedabnormalitiesSmallboweltumors4539.1%

GIST

21Adenoma4Adenocarcinoma5Angioectasia3530.4%Crohn’sdisease

1815.7%Ulcersand/orerosions1311.3%Diverticula32.6%Esophagealangioma10.9%SunB,etal(Chin).AmJGastroenterol,2006,101:1-5ChenX,etal.WorldJGastroenterol.2007;13:4372-4378Ameta-analysisoftheyieldofCEcomparedtoDBEinpatientswithOGIBGersonL,etal.Gastroenterology,2007;133:1694–1696YieldofintraoperativeenteroscopyinpatientswithOGIB

術(shù)中小腸鏡

IntraoperativeEnteroscopyJakobsR,etal(Germany).WorldJGastroenterol,2006,12:313-31681例不明原因消化道出血血管發(fā)育不良：55%（44/68）小腸潰瘍：11%（9/68）小腸腫瘤：7%（6/68）Meckel憩室：

7%（6/68）診斷陽性率：84%（68/81）Patients(n)81Age(yrs)65±20.8

Female(n)41(50.6%)Transfusionneed(n)59(72.8%)Minimalhemoglobinlevel59±15g/L

核素掃描

RadioisotopeScanning

靈敏度高，出血量≥0.05-0.1ml/min

即可檢出，陽性率15%-75%

對(duì)未出血或出血停止者無價(jià)值不能定性診斷，難以精確定位困難，定位錯(cuò)誤率有報(bào)道達(dá)59%，一般不作為手術(shù)依據(jù)，需結(jié)合其他檢查結(jié)果LinS,etal(USA).GastroenterolClinNAm,2005,34:679-69899mTc-RBC

血管造影

Angiography

出血量≥0.5-1.0ml/min，

可顯示造影劑外溢，陽性率為43%-87%

出血停止或出血量<0.5ml