第十二章 中藥臨床藥動

第十二章中藥臨床藥物動

力學(xué)研究

第一節(jié)中藥臨床藥物動力學(xué)概念第二節(jié)中藥臨床藥物動力學(xué)研究內(nèi)容與方法第三節(jié)中藥臨床藥物動力學(xué)研究應(yīng)注意的問題第一節(jié)中藥臨床藥物動力學(xué)概念

一、以臨床病人為研究對象二、研究內(nèi)容治療藥物監(jiān)測（TDM）---肝腎功能損害者，防止藥物無效或中毒藥物相互作用對藥動學(xué)參數(shù)的影響臨床藥物動力學(xué)是隨著藥物動力學(xué)的發(fā)展而興起和發(fā)展的。隨著實(shí)踐的發(fā)展，人們逐漸認(rèn)識到藥物的療效與毒性不僅與藥物的:化學(xué)結(jié)構(gòu)、理化性質(zhì)、配方、劑型、制備工藝、給藥途徑等劑型因素有關(guān)，而且與病人的各種生物因素有著密切關(guān)系。許多藥物的體內(nèi)過程存在著:種族差異、性別差異、年齡差異、生理和病理?xiàng)l件的差異、以及遺傳因素的差異等，因此給藥后不僅個(gè)體間存在血藥濃度的差異，即使同一個(gè)體，在不同的情況下服用同一藥物，其血藥濃度水平也會產(chǎn)生很大的波動，從而造成藥物的療效與毒副作用波動。目前中藥藥理學(xué)和治療學(xué)參考書上推薦的藥物劑量，大都是平均劑量。事實(shí)上，只有安全低毒的藥物按照既定的平均劑量給藥后，才能使用藥者獲得滿意的療效。一些治療指數(shù)比較窄的藥物按平均劑量給藥后，往往使一部分病人療效滿意，另一部分病人因?yàn)閯┝坎蛔愣熜Р患?，還有一部分病人因劑量過大而發(fā)生中毒。特別是當(dāng)某些病人體內(nèi)器官病變?nèi)绺文I功能障礙時(shí)，藥物無效或中毒現(xiàn)象更易發(fā)生。因此必需通過中藥臨床藥物動力學(xué)研究，把握藥物在體內(nèi)的動態(tài)變化規(guī)律，進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測或藥理效應(yīng)監(jiān)測，使給藥方案個(gè)體化，從而提高藥物療效、降低藥物毒副反應(yīng)。藥學(xué)工作人員必須和臨床工作人員密切配合，臨床藥物動力學(xué)也是現(xiàn)代藥學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)密切結(jié)合的產(chǎn)物。中藥臨床藥物動力學(xué)是以臨床病人為研究對象，探討中藥通過各種途徑進(jìn)入人體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄等過程的動態(tài)變化規(guī)律及其影響因素，并指導(dǎo)臨床合理用藥的科學(xué)。它是臨床藥學(xué)的一個(gè)重要研究內(nèi)容，包括:治療藥物監(jiān)測（therapeuticdrugmonitoring，TDM）、藥物相互作用對藥物動力學(xué)參數(shù)的影響等方面的內(nèi)容，對制定合理的給藥方案，以最大限度發(fā)揮藥物的療效，確保病人的用藥安全具有重要意義。三、需進(jìn)行臨床藥動學(xué)研究的藥物：（1）同一劑量下，病人間藥動學(xué)行為差異很大的藥物，如三環(huán)類抗抑郁藥。（2）具有非線性動力學(xué)特征的藥物，尤其是非線性發(fā)生在治療劑量范圍內(nèi)，如苯妥英鈉。（3）治療指數(shù)小，毒副作用反應(yīng)強(qiáng)的藥物，如強(qiáng)心苷類、茶堿、馬錢子、雷公藤等。

（4）患者存在胃腸道、肝腎疾病，影響藥物體內(nèi)過程。（5）常規(guī)劑量下未見療效或出現(xiàn)毒副反應(yīng)，以臨床藥動學(xué)手段分析原因。（6）懷疑合并用藥而出現(xiàn)的異常反應(yīng)。（7）診斷或處理藥物過量或中毒。（8）為確定中藥新藥的群體給藥方案。第二節(jié)研究內(nèi)容與方法一、方法與步驟（一）建立體液樣本中藥物的分析方法（二）體液樣本（主要是血液）的采集（三）數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析（四）根據(jù)實(shí)驗(yàn)?zāi)康?，用所得到的藥物動力學(xué)參數(shù)，解決臨床具體問題（一）建立體液樣本中藥物的分析方法由于血藥濃度一般在μg甚至ng級水平，故必須依靠現(xiàn)代分析儀器檢測，如HPLC、GC、GC-MS等方法。滿意的分析方法，常常不易獲得，可以事先查閱有關(guān)文獻(xiàn)，先體外，后體內(nèi)，逐步實(shí)驗(yàn)。若某藥物的分析方法前人已做過，可以引用借鑒。不管是引用還是創(chuàng)新的方法都應(yīng)進(jìn)行方法學(xué)研究，包括線性、靈敏度、回收率、專屬性等，以期了解自已的實(shí)驗(yàn)條件及實(shí)驗(yàn)操作能否滿足對所分析樣品的要求。分析方法盡可能操作簡便，分析時(shí)間較短，以適應(yīng)臨床需要。(二)體液樣本（主要是血液）的采集

根據(jù)藥物動力學(xué)性質(zhì)選擇適宜的時(shí)間間隔取樣，進(jìn)行分析，得出一套藥時(shí)數(shù)據(jù)，力求能全面反映藥-時(shí)曲線的全貌，即應(yīng)包括吸收相、分布相和消除相。根據(jù)預(yù)試驗(yàn)結(jié)果，一般:吸收相及分布相各采樣2~3次，消除相采樣4~10次，總數(shù)為10~15次。一般來說，采樣期最好:大于5個(gè)消除半衰期，不小于3個(gè)消除半衰期。如果藥物的半衰期未知:采樣需持續(xù)到血藥濃度為峰值濃度1/10~1/20以后，同時(shí)取樣間隔也不宜過短，尤其是在吸收相。但這在實(shí)驗(yàn)中有時(shí)往往難以做到，對于那些t1/2長的藥物更是如此。對于這些問題可應(yīng)用文獻(xiàn)報(bào)道的一點(diǎn)法或重點(diǎn)一點(diǎn)法解決，也可應(yīng)用群體藥物動力學(xué)理論及方法，即著名的NONMEM程序法，測定次數(shù)僅需2~3次即可。(三)數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析對上述血藥濃度-時(shí)間數(shù)據(jù)擬合房室模型，求出血藥濃度與時(shí)間關(guān)系的數(shù)學(xué)表達(dá)式，并進(jìn)一步求出有關(guān)藥物動力學(xué)參數(shù)。(四)根據(jù)實(shí)驗(yàn)?zāi)康?，?yīng)用所得到的藥物動力學(xué)參數(shù)，解決臨床具體問題①設(shè)計(jì)最佳給藥方案：確定每個(gè)患者的給藥方案（用量、用法、給藥間隔、給藥途徑、給藥劑型）。②對不良反應(yīng)或毒性反應(yīng)做出定量的解釋。③對同一藥物不同劑型進(jìn)行生物等效性評價(jià)、或分析藥物配伍的相互作用。

二、中藥治療藥物監(jiān)測（TDM）

中醫(yī)院的TDM工作內(nèi)容1、西藥血液濃度測定分析，制定個(gè)體化用藥方案

如對兒科病房進(jìn)行茶堿、苯妥英鈉的常規(guī)血液濃度測定，并對合并用藥的過敏反應(yīng)及藥物相互作用后對血藥濃度影響進(jìn)行了分析，解決臨床實(shí)際問題。

2、中西醫(yī)合并用藥，測定西藥血藥濃度，分析中西藥配伍時(shí)規(guī)律在中西醫(yī)合并運(yùn)用的治療過程中，應(yīng)測定有關(guān)西藥的血藥濃度，分析中西藥配伍時(shí)血藥濃度狀態(tài)，總結(jié)規(guī)律，建立配伍治療病例分析檔案。3、中藥毒、峻、劇方藥，如大承氣湯等，臨床失陰亡陽的虛癥、急癥、重癥辨證擬定給藥方案以中醫(yī)的“證”為基礎(chǔ)辨證炮制辨證服藥服藥監(jiān)護(hù)第三節(jié)中藥臨床藥物動力學(xué)研究應(yīng)注意的問題將藥理效應(yīng)法引入到中醫(yī)臨床藥物動力學(xué)研究領(lǐng)域，很有意義:這不僅因?yàn)橹兴帍?fù)方組成極為復(fù)雜，難以用某些成分的血藥濃度法藥動學(xué)參數(shù)去表述，更因?yàn)閺哪撤N意義上講，藥物療效（而不是濃度）才是我們藥物治療所關(guān)心的真正內(nèi)容。中藥的臨床藥物動力學(xué)研究，應(yīng)遵循中醫(yī)藥理論，運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)方法，制定具有中醫(yī)藥特點(diǎn)的試驗(yàn)計(jì)劃，根據(jù)中藥的功能主治，選用或建立與中醫(yī)“證”或“病”相符的病例和試驗(yàn)方法，尤其要注意下述幾個(gè)問題。一、受試者的選擇

以患者為對象所進(jìn)行的臨床藥物動力學(xué)研究，首先要解決受試者納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的問題。原則：與中醫(yī)“證”或“病”相符國家標(biāo)準(zhǔn)：《中醫(yī)病例診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》該套技術(shù)文件共收載了中西醫(yī)病癥221個(gè)，可作為病例入選的標(biāo)準(zhǔn)。

1.診斷標(biāo)準(zhǔn)常見的幾種值得注意的情況（1）中醫(yī)病名診斷下無辨證分型。例如，中醫(yī)治療外感有風(fēng)寒、風(fēng)熱等幾個(gè)證型，但有些治療外感的試驗(yàn)藥物，臨床研究的診斷、辨證標(biāo)準(zhǔn)中各種外感證型都選用了，而有的則什么辨證分型也沒有，這不符合中醫(yī)的辨證論治，組方與辨證分型應(yīng)是有機(jī)的整體。（2）疾病需要明確病情、病型、病程，而在診斷標(biāo)準(zhǔn)中都含糊不清，如燒燙傷的分度，糖尿病的分型等。2.排除標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)考慮以下幾個(gè)方面：（1）兒童或老年（專門用于兒童或老年的藥物除外）、哺乳、妊娠或正準(zhǔn)備妊娠的婦女（保胎、產(chǎn)后或治療不孕證的藥物除外）等。（2）兼雜病癥，例如合并心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神性病患（用于以上疾病的藥物除外）等。（3）近期曾采用同類藥物治療或服用過相關(guān)、相拮抗作用的藥物者。二、試驗(yàn)設(shè)計(jì)及觀測指標(biāo)1.試驗(yàn)設(shè)計(jì)應(yīng)考慮中醫(yī)藥特點(diǎn)。同樣的病，辨證分型可有不同，或同樣的證，涉及的病種可有不同，因而臨床試驗(yàn)的指標(biāo)也不盡相同或同中有異。在試驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)，應(yīng)根據(jù)具體情況，合理選擇。

2.中藥常具有多方面的療效，應(yīng)選擇合適方法證實(shí)其療效。療效不夠明顯的不宜選做檢測指標(biāo)。3.臨床觀測指標(biāo)應(yīng)特異性強(qiáng)，敏感性高，重現(xiàn)性好。以定量或半定量的指標(biāo)進(jìn)行觀測。對試驗(yàn)方法應(yīng)做詳細(xì)敘述。在臨床觀測指標(biāo)制定方面常見的問題：（1）檢測指標(biāo)定得過于簡單，或缺乏特異性的檢測指標(biāo)。（2）檢測指標(biāo)定得超過臨床實(shí)際，使臨床難以實(shí)施。

三、對研究人員的技術(shù)要求應(yīng)當(dāng)指出，承擔(dān)臨床藥物動力學(xué)研究工作的主要人員:應(yīng)具有本專業(yè)扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，并應(yīng)受過臨床藥理學(xué)或臨床科研方法學(xué)的培訓(xùn)。實(shí)例天麻鉤藤飲對肝陽上亢證患者腦血流作用的臨床藥物動力學(xué)研究中醫(yī)復(fù)方藥物動力學(xué)的實(shí)驗(yàn)研究已經(jīng)開展，但臨床研究鮮見報(bào)道。藥理效應(yīng)法如何與中醫(yī)臨床辨證施治相結(jié)合，藉以解決中醫(yī)臨床復(fù)方給藥的量化問題，是一個(gè)急待探討和解決的難題。本研究通過經(jīng)顱多普勒(TCD)觀察:天麻鉤藤飲對肝陽上亢證患者:

腦血液流速血阻的作用，探討該復(fù)方在人體內(nèi)的藥物動力學(xué)過程。1.資料與方法1.1臨床資料1.1.1一般資料：共測定年齡在35～45歲間的門診肝陽上亢證患者20例，其中對照組10例，對照組中男性5例，女性5例，主要表現(xiàn)為頭痛者4例，睡眠障礙4例，高血壓病1例，美尼爾病1例。治療組10例。治療組中男性4例，女性6例，主要表現(xiàn)為頭痛者5例，睡眠障礙2例，高血壓病2例，美尼爾病6例；所有患者在給藥與檢測前兩周內(nèi)禁服其它任何藥物。1.1.2病證及診斷標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)病證為頭痛、眩暈和不寐，辨證屬于肝陽上亢、化風(fēng)上潛證，診斷與辨證按:《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(國家中醫(yī)藥管理局1994年6月28日發(fā)布)、《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》(高等醫(yī)藥院校1版教材，張伯臾等主編)進(jìn)行；西醫(yī)診斷按《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》(第九版，上海醫(yī)科大學(xué)編，人民衛(wèi)生出版社出版)涉及四個(gè)基本病種：（1）高血壓(Ⅰ、Ⅱ期，舒張壓在12.67kPa～15.20kPa之間者)；（2）頭痛(包括偏頭痛，高血壓頭痛和緊張性頭痛)；（3）睡眠障礙；（4）美尼爾病1.2方法1.2.1藥材和處方（天麻鉤藤飲）：天麻9g，鉤藤12g，石決明18g，山梔9g，黃芩9g，川牛膝12g，杜仲9g，益母草9g，桑寄生9g，夜交藤9g，朱茯神9g。1.2.2檢測儀器：采用以色列雷蒙公司產(chǎn)9900型經(jīng)顱多普勒血流分析儀，探頭為2MHz，經(jīng)雙側(cè)顳窗，同時(shí)探測左、右大腦前、中、后動脈的收縮峰血流速率、舒張期末血流速率、平均血流速率，并計(jì)算相應(yīng)的腦血管阻力系數(shù)。從中擇用左側(cè)大腦中動脈的平均流速與腦血管阻力系數(shù)變化進(jìn)行分析，公式為：

1.2.3測定量效關(guān)系的劑量擬定在l/4、1/2、1、2倍常用臨床量范圍，在藥后3小時(shí)進(jìn)行測定；測定時(shí)效關(guān)系選用臨床常用量，在藥后不同時(shí)間測定。結(jié)果由圖12-1可知，天麻鉤藤飲具有增加大腦中動脈血液流速與降低其血管阻力的作用，并呈量效關(guān)系。由表12-1可知，用天麻鉤藤飲給藥，不同效應(yīng)器的起效劑量與量效關(guān)系各不相同。表12-1天麻鉤藤飲作用的量-效方程檢測項(xiàng)目量-效方程(對數(shù)劑最低起效劑量量:增加或下降率)(g/kg)

平均流速

Y=16.99+27.72X0.16

血管阻力

Y=8.68+16.92X0.19表12-2天麻鉤藤飲作用的時(shí)-效消除方程檢測項(xiàng)目給藥量(g/kg)時(shí)-效消除方程作用期(h)平均流速1.9Y＝2.57-0.28t

6.08血管阻力1.9Y＝1.63-0.15t

8.61

表12-2表明，天麻鉤藤飲在體內(nèi)增加血液流速的作用維持時(shí)間較短，降低血管阻力作用的維持時(shí)間相對較長。結(jié)果

表12-3天麻鉤藤飲作用的體內(nèi)生物相當(dāng)藥量消除方程及參數(shù)檢測項(xiàng)目時(shí)間相當(dāng)藥消除速率效量半衰期t1/2(ED)量消除方程常數(shù)(K)(h)

平均流速

X＝0.75-0.18t0.401.72

血管阻力

X＝0.53-0.11t0.262.62圖12-2表明，天麻鉤藤飲作用的高峰期約在給藥后2～4.5小時(shí)之間。由表12-3消除速率常數(shù)與效量半衰期可知，天麻鉤藤飲:提高血液流速的作用消失較快，降低血管阻力的作用消失較慢。討論3.1進(jìn)行中醫(yī)復(fù)方藥物動力學(xué)的臨床研究，避免了人與實(shí)驗(yàn)動物在生理、病理、解剖等方面的差異，所得研究結(jié)果更具真實(shí)性、可靠性與應(yīng)用價(jià)值性。如何開展相應(yīng)臨床研究，找準(zhǔn)傳統(tǒng)中醫(yī)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與藥理學(xué)三者間的結(jié)合點(diǎn)及相應(yīng)觀測指標(biāo)是非常重要的。在指標(biāo)的選定上，既要保證其直觀性、靈敏性、可逆性、可代表性及可定量性，更應(yīng)注意現(xiàn)實(shí)可行性，即如何避免創(chuàng)傷與痛苦，最大限度地爭取患者的自覺配合，是保證研究能否順利進(jìn)行，并達(dá)到預(yù)期目的之關(guān)鍵。3.2肝陽上亢、化風(fēng)上潛證是下述疾病的一個(gè)常見證候:高血壓、睡眠障礙、頭痛、美尼爾病，而這類疾病的發(fā)生又多與腦部血液循環(huán)障礙有關(guān)，天麻鉤藤飲治療該類疾病或許與改善腦部血液循環(huán)有關(guān)。由于血管的生理、病理、解剖隸屬及對藥物的反應(yīng)差異，所檢六根血管的十八項(xiàng)血液流速指標(biāo)表現(xiàn)不一，或升高、或降低、或變化不顯。大腦中動脈是源于頸內(nèi)動脈系，供應(yīng)額葉、頂葉、額葉、枕葉等的一支重要分支血管，而平均血液流速是描述腦血管多普勒血流速率時(shí)較有價(jià)值的一個(gè)參數(shù)，且由收縮峰血流速率、舒張期末血流速率尚可推算相應(yīng)的腦血管阻力系數(shù)，故本研究擬采用左側(cè)大腦中動脈的血液流速及血管阻力系數(shù)進(jìn)行分析。3.3從所測結(jié)果來看，所擇指標(biāo)對天麻鉤藤飲具有良好的反應(yīng)性，天麻鉤藤飲有加快大腦中動脈血液流速與降低其血管阻力的作用，且起效速、作用快，但維持時(shí)間短、藥物易于排泄、作用消失也快，這與該方在其它藥效實(shí)驗(yàn)方面的表現(xiàn)基本一致。臨床給藥仍須縮短間隔時(shí)間以維持有效血液濃度。至于該方在血液流速與血管阻力方面所表現(xiàn)出的差異，如對血液流速的作用相對強(qiáng)而消失快，對血管阻力的作用相對緩而消失慢，這可能與效應(yīng)器及復(fù)方中不同作用成分的差異性有關(guān)。實(shí)例12-2用尿藥濃度法測定黃芩苷片劑和注射劑的生物利用度此例為血管外給藥尿藥速率法測定人體生物利用度之研究，請注意兩個(gè)曲線尾段回歸方程，Y為尿藥速率（△X/△t）的對數(shù)，

X則為每一集尿時(shí)間段的中點(diǎn)時(shí)間（tc）。從實(shí)驗(yàn)結(jié)果看，黃芩苷的代謝率很高，那么其代謝產(chǎn)物在波長280nm處有無吸收呢？這是實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)中首先要考慮的問題。口服吸收測定1.1方法：選健康受試者，于晚間排空尿，飲水500ml，1小時(shí)后收空白尿，然后口服黃芩苷片劑，分別收集服藥后4、8、10、12、16、18、20、22、24h的尿液，記錄尿量。每次收集的尿液用HCl調(diào)pH3.5~4.0后，取50ml上聚酰胺柱，緩緩滴出，吸附后用pH3.5~4.0的酸水洗滌，至洗出液用280nm測定吸收度〈0.009時(shí)，再用pH7.5的95%乙醇洗脫，于280nm測吸收度。計(jì)算（1）口服8片（2000mg），所得數(shù)據(jù)見表12-4。表12-4口服8片片劑體內(nèi)動力學(xué)數(shù)據(jù)（4人平均值）服藥后收尿中點(diǎn)時(shí)間中隔時(shí)間尿藥量尿藥速率lg（△X/△t）時(shí)間t（h）tc（h）△t（h）△X（mg）（△X/△t）4245.7761.4440.16086414.1363.5340.548109213.1996.6000.8201211211.2855.6430.751141327.0793.5400.549161525.5522.7760.443181723.6141.8070.257201923.7861.8930.277222123.7131.8570.269242322.0311.0160.007以中點(diǎn)時(shí)間為橫坐標(biāo)，尿藥速率的對數(shù)為縱坐標(biāo)作圖，圖略，曲線尾段回歸直線方程為：Y=1.2885-0.05418X（X=tc；Y=lg（△X/△t））尾段直線斜率：b=–0.05418

消除速率常數(shù)：K=–2.303×（–0.05418）=0.1248（h-1）

生物半衰期：t

1/2=0.693/K=0.693/0.1248=5.6（h）24小時(shí)前總尿藥量=70.171（mg）（mg）（2）口服2片（500mg），所得數(shù)據(jù)見表12-5。表12-5口服2片片劑體內(nèi)動力學(xué)數(shù)據(jù)（3人平均值）服藥后收尿中點(diǎn)時(shí)間中隔時(shí)間尿藥量尿藥速率lg（△X/△t）時(shí)間t（h）tc（h）△t（h）△X（mg）（△X/△t）4244.1261.03150.0138647.3361.8340.26310924.3842.1920.341121123.5991.8000.255161523.9071.9530.291181722.5271.2630.101201921.4050.701-0.154222121.7430.871-0.060242321.4310.715-0.145以中點(diǎn)時(shí)間為橫坐標(biāo)，尿藥速率的對數(shù)為縱坐標(biāo)作圖（圖略），曲線尾段回歸直線方程為：Y=0.7768-0.0416X（X=tc；Y=lg（△X/△t））尾段直線斜率：b=-0.0416消除速率常數(shù)：K=-2.303×（-0.0416）=0.0958（h-1）生物半衰期：t

1/2=0.693/K=0.693/0.0958=7.2（h）24小時(shí)前總尿藥量=34.134（mg）肌注吸收測定2.1方法：選健康受試者注射。于早上排空尿，飲水2杯，1小時(shí)后收空白尿，將注射劑肌注于臀部。收集注射后0.5、1、1.5、2、2.5、3、4、5h尿液，用HCl調(diào)pH3.5~4.0后，取50ml上聚酰胺柱，操作同前。計(jì)算（1）注射液4支（共含精制品黃芩苷500mg）注射于兩側(cè)臀部。所得數(shù)據(jù)見表12-6。表12-6肌注500mg黃芩苷后體內(nèi)動力學(xué)數(shù)據(jù)（4人平均值）肌注后收尿中點(diǎn)時(shí)間中隔時(shí)間尿藥量尿藥速率lg（△X/△t）時(shí)間t（h）tc（h）△t（h）△X（mg）（△X/△t）0.50.250.511.50023.0001.36210.750.511.44128.8821.4611.51.250.57.58715.1741.18121.750.56.21812.4361.0952.52.250.54.2488.4960.92932.750.53.2796.5580.81743.514.7154.7150.67354.513.0813.0810.489

作圖（圖略），曲線尾段回歸直線方程為：

Y=1.5384-0.2462X（X=tc；Y=lg（△X/△t））尾段直線斜率：b=-0.2462消除速率常數(shù)：K=-2.303×（-0.2462）=0.567（h-1）生物半衰期：t

1/2=0.693/K=0.693/0.567=1.2（h）5小時(shí)前總尿藥量=55.06（mg）（mg）

（mg）

（2）肌注2支（含黃芩苷120mg）注射液于臀部，所得數(shù)據(jù)見表12-7。表12-7肌注120mg黃芩苷后體內(nèi)動力學(xué)數(shù)據(jù)（4人平均值）肌注后收尿中點(diǎn)時(shí)間中隔時(shí)間尿藥量尿藥速率lg（△x/△t）時(shí)間t（h）tc（h）△t（h）△x（mg）（△x/△t）0.50.250.53.7077.4140.87010.750.54.5069.0110.9551.51.250.52.7735.5460.74421.750.51.6053.2100.5072.52.250.51.3242.6480.42332.750.50.7691.5390.18743.511.1581.1580.06454.511.1671.1670.067

作圖（圖略），曲線尾段回歸直線方程為：

Y=1.0118-0.2469X（X=tc；Y=lg（△X/△t））尾段直線斜率：b=-0.2469消除速率常數(shù)：K=-2.303×（-0.2469）=0.5686（h-1）生物半衰期：t

1/2=0.693/K=0.693/0.5686=1.22（h）5小時(shí)前總尿藥量=17.009（mg）

（mg）

通過尿藥數(shù)據(jù)處理，比較了黃芩苷兩種給藥途徑（口服、肌注）的吸收情況，見表12-8。從表中初步得出：（1）按藥廠制定的片劑給藥方法；每日3次，每次2片的劑量和用法是合適的。（2）按常用注射劑（藥房）劑量為：每日1次，每次2針（含0.12g）的用藥方法，由于t1/2太短，僅1.22h，故并不合理。（3）按服用片劑9小時(shí)后尿排泄速率即達(dá)高峰的情況，臨床上若用于治療急、慢性肝炎，可應(yīng)用片劑有效，不必先肌注，因?yàn)榧毙愿窝撞煌谄渌毙圆　＃?）從口服和肌注的腎排泄百分率，初步反映出黃芩苷的“首過作用”相當(dāng)大，代謝率也很高，肌注后腎排泄率也僅12.2%~15%，這可能是由于黃芩苷經(jīng)過肝臟時(shí)對肝臟直接產(chǎn)生作用而發(fā)揮了療效。表12-8黃芩苷兩種給藥途徑（口服、肌注）的吸收

給藥途徑

劑型實(shí)際給藥劑量（g）尿排泄速率峰時(shí)tp（h）尿排泄速率峰值Cp（ug/h）腎排泄率（%）t1/2（h）口服片劑1.95496.6045.60.48892.1987.2肌注注射劑0.4790.7528.8812.21.20.120.759.01151.22

綠原酸與氨芐青霉素小兒尿藥動力學(xué)相互影響這是一例中西藥合用的臨床藥物動力學(xué)研究。雙黃連粉針劑（shuanghuanglianpulv，SHLP）是具有抗病毒、抗菌和增強(qiáng)免疫功能的中藥制劑，由金銀花、黃芩、連翹3味中藥組成，臨床廣泛用于呼吸系統(tǒng)的病毒類感染疾病治療，尤其在小兒感染患者中應(yīng)用更為普遍，經(jīng)常與青霉素或頭孢菌素類合用，臨床反映效果很好。本文用高效液相色譜法測定呼吸系統(tǒng)感染小兒靜脈滴注:氨芐青霉素(ampicillin，AMP)SHLP的代表成分綠原酸(chiorogenicacid，CHA)尿含量，觀察其藥物動力學(xué)變化，為臨床合理應(yīng)用兩種藥物提供依據(jù)。1.1藥劑與儀器

SHLP（哈爾濱中藥二廠，980120），注射用AMP鈉（齊魯制藥廠，980510），CHA與AMP標(biāo)準(zhǔn)對照品（中國藥品與生物制品檢定所）510-U6K-490E-Baseline810高效液相色譜系統(tǒng)（Waters公司），色譜柱及預(yù)柱（中科院大連化學(xué)物理研究所），2101-PC紫外分光光度儀（Shimadzu公司）；AT-130色譜柱保溫裝置（天津科學(xué)儀器公司）。1.2對象

住院小兒患者共26例（男14例，女12例），年齡3~8歲，平均（5.82.5）歲，體重10~31kg，平均(22.9)kg，均為呼吸系統(tǒng)感染，肝、腎等主要臟器功能正常，用藥前未服用除解熱鎮(zhèn)痛以外的藥物。1.3給藥與取樣方法

患者按實(shí)際治療需要給藥，靜脈滴注SHLP60mg/kg或(和)AMP150mg/kg，溶于注射用水、生理鹽水或5％葡萄糖注射液約150m1中，滴速為(305)滴/min。自開始滴注計(jì)算，收集患者0~2h、2~5h、5~8h、8~12h和12~24h的尿液，記錄體積后，取適量存于低溫冰箱內(nèi)。1.4高效液相測定方法1.4.1色譜條件

柱填料SepherisorbC18(5μm，4mm150mm，45℃)，預(yù)柱填料YWGC18；用序貫單純形法確定流動相各組分比：目標(biāo)函數(shù)為色譜圖分離度，決策變量數(shù)n=3，甲醇為變量1，磷酸二氫鉀為變量2，pH為變量3，最后加水（因變量）至1L，由四個(gè)點(diǎn)組成單純形。經(jīng)過24次壓縮收縮找到最佳配比點(diǎn)：流動相為50%甲醇水溶液，內(nèi)含0.68g/L磷酸二氫鉀，并用磷酸調(diào)pH至3.0，流速1.2ml/min；檢測波長276nm（190~600nm紫外掃描確定），檢測靈敏度0.005Aufs。1.4.2標(biāo)準(zhǔn)曲線制備

精密稱取CHA對照品5mg，AMP對照品10mg，用甲醇定容至10ml，精密量取此液0.1ml，再用乙腈定容至10ml，作為對照品貯備液；分別精取貯備液適量，45℃時(shí)氮?dú)饬鞔蹈?，分別加入正常人尿0.5ml，制成含CHA0.5，1，2,5，8，12，16mg/L和AMP1，2，4，10，16，24，32mg/L的系列濃度尿溶液，用乙腈稀釋10倍，3000r/min離心3min，離心后取上清液10μl進(jìn)樣。用Baseline810色譜處理系統(tǒng)對濃度C和峰高H進(jìn)行線性回歸得標(biāo)準(zhǔn)曲線方程。1.4.3方法質(zhì)量控制進(jìn)行加樣回收率、日內(nèi)和日間誤差以及最低檢測限的測定。1.5樣品檢測分別精取貯存的尿樣0.5ml，用乙腈稀釋10倍，3000r/min離心3min后取上清夜10μl進(jìn)樣，用Baseline810色譜處理系統(tǒng)計(jì)算濃度根據(jù)時(shí)間-尿藥濃度結(jié)果用Wagner-Nelson法計(jì)算主要藥物動力學(xué)參數(shù)，組間（s）比較用成組t檢驗(yàn)。結(jié)果7人單用SHLP，8人單用AMP，}經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,3組間的11人合用兩藥有關(guān)指標(biāo)無明顯差異。經(jīng)測定，發(fā)現(xiàn)兩藥合用后的24h排出率較單用時(shí)有明顯下降（P<0.05），CHA由（51.715.6）%下降至(42.112.2)%AMP由（76.320.5）%下降至(62.319.3）%，但在各時(shí)間段下降程度并不成比例。尿藥濃度和排出率結(jié)果見表12-16。

表12-16CHA和AMP尿濃度（mg/L）和排出率（%）測定結(jié)果（s）組別藥物0~2h2~5h5~8h8~12h12~12hSHLP7CHA濃度9.5±3.410.4±4.015.7±4.811.2±3.63.8±1.115.4±4.7排出率5.6±2.67.5±3.112.7±4.912.9±3.913.0±4.751.7±15.6AMP8AMP濃度20.5±4.627.6±5.742.36±9.825.3±7.412.83.937.4±10.4排出率9.5±3.711.2±4.416.0±5.317.5±5.720.1±6.676.3±20.5聯(lián)合組11CHA濃度9.0±3.98.4±3.713.6±5.312.0±3.43.2±1.613.4±4.3排出率5.8±2.56.2±2.79.7±3.39.1±3.510.0±4.242.1±12.2*AMP濃度17.7±5.024.5±6.337.4±11.425.4±8.213.1±4.431.7±8.6排出率8.6±3.48.9±3.513.7±5.814.7±5.018.5±6.362.3±19.32.3動力學(xué)參數(shù)

根據(jù)時(shí)間-尿藥濃度計(jì)算主要藥物動力學(xué)參數(shù)，發(fā)現(xiàn)兩種藥物在合用后:消除半衰期明顯延長、排出速率明顯下降（經(jīng)組間檢驗(yàn)，P<0.05）表明兩種藥物合用后自體內(nèi)排出減慢。結(jié)果見表12-17。表12-17CHA和AMP尿藥物動力學(xué)參數(shù)測定結(jié)果（s）組別藥物ke（h-1）t1/2（h）ClR（L/h）SHLP7CHA0.20±0.063.44±1.147.86±2.54AMP8AMP0.35±0.111.98±0.5113.94±4.01聯(lián)合組

11CHA0.16±0.054.33±1.38*5.34±2.03*AMP0.26±0.082.67±0.75*10.67±3.33*3、討論由于藥物以及制劑品種越來越多，聯(lián)合用藥的機(jī)會也大幅度上升，臨床普遍反映青霉素類和頭孢類藥物與SHLP聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，效果良好。本實(shí)驗(yàn)證實(shí)這種增強(qiáng)作用的一個(gè)重要原因，就是兩種藥物在腎臟排泄時(shí)的相互影響使他們的消除半衰期均明顯延長。藥物一般通過肝組織代謝，腎臟排泄以及其它途徑排出體外，大部分藥物以腎臟排泄為主。藥物通過腎臟排泄的方式直接影響排泄速率及排出量，其中主要因素有腎小球?yàn)V過，腎小管近端分泌及腎小管遠(yuǎn)端的再吸收。AMP和SHLP聯(lián)合用藥可增強(qiáng)療效已在臨床應(yīng)用中得以證實(shí):AMP的排泄主要是通過腎小管近端分泌，極少部分通過腎小球?yàn)V過，CHA的排泄亦主要通過腎小管分泌，腎小管的分泌作用是一個(gè)主動過程，故其具有飽和性，兩種藥物在此產(chǎn)生競爭性分泌，勢必直接相互影響導(dǎo)致分泌速率下降，表現(xiàn)在尿中原形藥物回收率的下降和消除半衰期的延長。提示兩種藥物的血藥濃度可維持較長時(shí)間高濃度，這應(yīng)該為兩藥聯(lián)合應(yīng)用后作用增強(qiáng)的一個(gè)主要原因，同時(shí)小兒特別是低齡兒聯(lián)合應(yīng)用兩藥時(shí)應(yīng)注意觀察，必要時(shí)應(yīng)當(dāng)予以減量。實(shí)例12-3棉酚的臨床藥物動力學(xué)和藥效學(xué)研究本例是一個(gè)多劑量給藥的臨床藥物動力學(xué)研究實(shí)例。實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)中關(guān)于取血時(shí)間的考慮對于起效慢、需長期服用的藥物具有借鑒作用。在數(shù)據(jù)處理上，采用先算出每例藥動學(xué)參數(shù)，再求均數(shù)的辦法，而常見的方法是：先算出實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的均值，再求藥動學(xué)參數(shù)。這兩種方法那一種更合理，值得進(jìn)一步研究。一定的啟發(fā)指導(dǎo)作用。在討論中出現(xiàn)的:“具有抗生育活性的（-）棉酚，并非通過蓄積，而是通過效應(yīng)的積累而起作用的，從而提示該藥作用的細(xì)胞毒性質(zhì)?！薄懊薹涌股饔貌荒苡醚帩舛刃罘e或維持一定的血藥濃度水平等概念來解釋?！边@兩句話，實(shí)驗(yàn)者是怎樣推論出來的，其思路對于我們?nèi)绾螒?yīng)用藥動學(xué)這一工具來分析、解決有關(guān)問題，具有一定的啟發(fā)指導(dǎo)作用。1.1對象和實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)服用單劑量棉酚的男性健康志愿者，均為中國科學(xué)院藥物研究所職工，年齡28~50歲，體重55~80kg。其中5人每人口服()棉酚20mg，另外6人接受交叉設(shè)計(jì)方案，即3人服單劑量(+)棉酚(20mg)，另3人服單劑量(-)棉酚(20mg)，兩個(gè)月后，原來服(+)棉酚者改服(-)棉酚，反之亦然。通常，志愿者上午8時(shí)空腹服藥、2h后食用油炸早點(diǎn)，于服藥后2~196h（服()或(+)棉酚者）或2~30h（服(-)棉酚者），取靜脈血測血漿棉酚濃度。接受棉酚抗生育試驗(yàn)的志愿者11人，均為28~40歲的已婚男性,按目前臨床上的給藥方案，每人每天口服(±)棉酚20mg，連續(xù)兩個(gè)月，在此期間，每半月取靜脈血一次，抽血時(shí)間為末劑后12h；分別測定棉酚血藥濃度和血清鉀。同時(shí)進(jìn)行精液常規(guī)檢驗(yàn)。兩個(gè)月后改服“維持量”，每周50mg，一個(gè)月或兩個(gè)月復(fù)查一次，取血時(shí)間為服藥后108h（周五晚間服藥，下周一上午取血）。因此，本項(xiàng)試驗(yàn)中測出的棉酚血藥濃度大體反映了兩次劑量之間的中點(diǎn)濃度。1.2藥品和制劑本所合成室提供()棉酚，(+)、(-)棉酚純品。拆分棉酚含對映體少于5%。()棉酚片劑有20mg/片和50mg/片兩種，均由協(xié)和醫(yī)院藥房提供。批號821214。(+)、(-)棉酚膠囊50mg/粒。自行裝填。1.3棉酚血藥濃度測定方法1.3.1電化學(xué)高效液相色譜測定法：該方法采用雙泵雙閥柱切換技術(shù)，電化學(xué)檢測，靈敏度達(dá)5ng／ml水平。必須指出，在本方法的色譜條件下，()棉酚，(+)、(-)棉酚的保留時(shí)間是相同的。1.3.2(+)、(-)棉酚高效液相色譜測定法：采用手性氨基化合物進(jìn)行柱前化學(xué)衍生化，使(+)、(-)棉酚衍生物在反相高效液相色譜條件下得到良好的分離，因此可以在一次進(jìn)樣后，分別測出(+)及(-)棉酚的含量。(+)，(-)棉酚的檢測下限均為125ng/ml。1.3.3藥物動力學(xué)參數(shù)分析：采用夏文江等人編寫的MCPKP藥物動力學(xué)專用微機(jī)軟件處理藥時(shí)曲線數(shù)據(jù)．先算出每例藥物動力學(xué)參數(shù)，再求均數(shù)。運(yùn)算過程中，按非線性最小二乘法自動擬合，相關(guān)系數(shù)在0.864~1.000之間。1.3.4血清鉀測定上午八時(shí)空腹，采取外周靜脈血，分離血清，應(yīng)用日本東京電子光學(xué)儀器公司產(chǎn)ANA—110型內(nèi)標(biāo)火焰光度計(jì)測定血清鉀。1.3.5精液常規(guī)檢驗(yàn)禁欲3～5天，手淫方法采取精液，液化后直接鏡檢觀察精子活率和活力，用血球計(jì)數(shù)盤測定精子數(shù)。2.結(jié)果2.1(±)棉酚在人體內(nèi)的藥物動力學(xué)用電化學(xué)高效液相色譜法檢測五名志愿者口服單劑量(±)棉酚(20mg)后的血藥濃度，其結(jié)果見圖12-3。從圖中可見，棉酚血藥濃度的達(dá)蜂時(shí)間為4~6h，平均峰濃度為764.9±326.5ng/ml。可用血管外給藥二室開放模型擬合藥時(shí)曲線，伴有1.6h的滯后時(shí)間。其余參數(shù)列入表12-9。從表l2-9中可見，人口服(±)棉酚后藥物動力學(xué)參數(shù)有較大的個(gè)體差異。五名志愿者服藥后:AUC為5.7~19.3mg·h/L，平均值為13.95mg·h/L。終末相半衰期(t1/2

)變化在70.5~180.7h之間，平均長達(dá)116.9h。表12-9口服原劑量(±)、(+)棉酚的藥代動力學(xué)參數(shù)

(±)棉酚(n=5)(＋)棉酚(n=6)參數(shù)

±

s

±

s

A(ng/ml)3372932.61838476.9

B(ng/ml)42.1123.9140.279.881

(h-1)0.2240.0220.1760.034

(h-1)0.0070.0030.0060.001Ka(h-1)0.5200.2800.6940.196K12(h-1)

0.0950.0230.0830.035K21(h-1)

0.0120.0030.0110.001Ke(h-1)0.1240.0410.0880.020Lagtime(min)1.6340.6232.7261.208T1/2Ka(h)1.5980.6451.0840.371T1/2

(h)

3.1180.3264.100