臨床診療指南

社區(qū)獲得性肺炎【概述】社區(qū)獲得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP)指在醫(yī)院外環(huán)境中由于微生物入侵引發(fā)的肺部炎癥，涉及在社區(qū)受感染而處在潛伏期，因其它因素住院后發(fā)病者?！九R床體現(xiàn)】1.CAP大多呈急性起病，但能夠因病原體、宿主免疫狀態(tài)和并發(fā)癥、年紀等不同而有差別。2.咳嗽是最常見癥狀，大多伴有咳痰;常有呼吸困難，胸痛的發(fā)生率隨年紀增加而減少;而呼吸加緊的發(fā)生率隨增齡而增加;咯血在CAP并不少見。免疫低下宿主肺炎的臨床體現(xiàn)受免疫損害類型及其程度等因素影響，如中性粒細胞減少者肺部炎癥反映受抑，呼吸道癥狀極少或缺如。3.全身癥狀絕大多數(shù)有發(fā)熱和寒戰(zhàn)，但隨年紀增加而減少。部分患者出現(xiàn)高熱。乏力很常見，其它常見癥狀有出汗、頭痛、肌肉酸痛、厭食。相對少見癥狀有咽痛、惡心、嘔吐、腹瀉等。老人肺炎呼吸道癥狀少，而以精神不振、神志變化、活動能力下降和心血管方面變化為主。4.體征常呈熱性病容，重者有呼吸急促、發(fā)鉗。典型者胸部檢查可有患側(cè)呼吸運動削弱、觸覺語顫增強、叩診濁音、昕診聞及支氣管呼吸音或支氣管肺泡呼吸音，可有濕啰音。如果病變累及胸膜可聞及胸膜摩擦音，出現(xiàn)胸腔積液則有對應體征。注意胸部體征常隨病變范疇、實變程度、累及胸膜與否等狀況而異。心率普通加緊，如并發(fā)中毒性心肌病變則可出現(xiàn)心音低鈍、奔馬律、心律失常和周邊循環(huán)衰竭。老年人心動過速比較常見。軍團菌病和動物源性非典型病原體肺炎，如Q熱和鸚鵡熱支原體肺炎時可有相對緩脈。5.X線征象影像學形態(tài)體現(xiàn)為肺部浸潤性病變，呈云霧狀、片狀或斑片狀，充足實變時可見支氣管充氣征。分布能夠是全葉的，亦可僅涉及段或亞段，或呈多葉段分布。有時病變呈現(xiàn)細支氣管腺泡滲出，以兩下肺為主，稱為支氣管肺炎，多見于老年和隨著嚴重基礎疾病如COPD患者。其它X線體現(xiàn)尚可有間質(zhì)性變化、粟?；蛭⒔Y(jié)節(jié)變化、團塊狀變化、空洞形成等，但均少見。不同病原體所致肺炎其X線能夠有不同體現(xiàn)?！驹\療要點】擬定肺炎初步臨床診療可根據(jù):(1)發(fā)熱≥38℃(2)近期出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)腋痰，伴或不伴胸痛;(3)肺部實變體征和(或)濕性啰音;(4)WBC>10×109/L，中性粒細胞比例增高，伴或不伴核左移;(5)X線上新出現(xiàn)或進展性肺部浸潤性病變。①～④中任何1條+⑤病排除其它疾病引發(fā)的。l.注意事項老年人和免疫低下患者應用上述診療原則時應注意，前者罹患CAP其發(fā)熱和呼吸道癥狀能夠不明顯，而突出體現(xiàn)為神志或精神狀態(tài)以及心血管系統(tǒng)的方面變化，應及時行X線檢查;后者并發(fā)CAP時發(fā)熱能夠是唯一體現(xiàn)，應嚴密動態(tài)觀察，及早作影像學和動脈血氣檢查?！局委熢瓌t及方案】一、治療原則1.及時經(jīng)驗性抗菌治療在完畢基本檢查以及病情評定后應盡快予以經(jīng)驗性抗菌治療藥品選擇的根據(jù):CAP病原譜的流行學分布和本地細菌耐藥監(jiān)測資料、臨床病情評價、抗菌藥品理論與實踐知識(抗菌諧、抗菌活性、藥動學/藥效學、劑量和使用方法、不良反映、藥品經(jīng)濟學)和治療指南等。2.重視病情評定和病原學檢查應力求在初始經(jīng)驗性治療48～72小時后進行病情評價。有效治療反映首先體現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀有所改善，白細胞計數(shù)恢復和X線胸片病灶吸取普通出現(xiàn)較遲。如癥狀明顯改善，可維持原有治療。如通過普通有效的抗菌治療48～72小時或更長時間，臨床或影像學仍無明顯改善，應注意分析其因素:其因素涉及:①治療局限性，治療方案未覆蓋重要病原體(如金黃色葡萄球菌、假單胞菌〉或細菌耐藥;②少見病原體(結(jié)核桿菌、真菌、肺孢子菌、肺吸蟲等);③出現(xiàn)并發(fā)癥〈感染性或非感染性);④非感染性疾病。如果通過評定認為治療局限性可能性較大時，能夠更改抗菌治療方案再作經(jīng)驗性治療，倘若通過一次更換方案仍無效，則應進一步拓展思路尋找因素并選擇有關(guān)檢查，如CT、侵入性采樣、免疫學或分子生物學檢查，或進行非感染性疾病的有關(guān)檢測以及肺活檢等。3.初始經(jīng)驗性治療規(guī)定覆蓋CAP最常見病原體推薦β內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮(左氧氟沙星、莫西沙星〉。4.輕中度CAP倡導門診治療，某些需要住院者應在臨床病情改善后將靜脈抗生素治療轉(zhuǎn)為口服治療，并早期出院。5.抗菌治療療程視病原體決定肺炎鏈球菌和其它細菌肺炎普通療程7～10天，短程治療可縮短為5天。肺炎支原體和肺炎衣原體肺炎10～14天;免疫健全宿主軍團菌病10～14天，免疫克制宿主則應合適延長療程。決定療程需參考基礎疾病、藥敏及臨床病情嚴重程度等綜合考慮。6.支持治療重癥CAP時維持正常的呼吸循環(huán)以及營養(yǎng)支持均十分重要。必須保持呼吸道暢通。二、治療1.初始經(jīng)驗性抗菌治療推薦藥品見表8-32.對癥治療涉及退熱、止咳、化痰，缺氧者吸氧氣。3.并發(fā)癥的解決合并胸腔積液者如積液量較多，癥狀明顯者可抽液治療。慢性支氣管炎【概述】慢性支氣管炎是由于感染或非感染因素引發(fā)氣管、支氣管黏膜及其周邊組織的慢性非特異性炎癥。臨床出現(xiàn)有咳嗽、咳痰或喘息等癥狀，每年持續(xù)3個月，持續(xù)2年或更長，肺功效正常，并應除外其它已知因素的慢性咳嗽。本病是一種常見病、多發(fā)病，隨年紀增加，患病率增高，50歲以上的患病率高達15%或更多。本病流行與慢性剌激(重要是吸煙、刺激性煙霧、有害粉塵、大氣污染等)，感染病毒、支原體、細菌等及過敏因素，氣候變化等親密有關(guān)?！九R床體現(xiàn)】1.起病前有急性支氣管炎、流感、肺炎等急性呼吸道感染史。2.常在嚴寒季節(jié)發(fā)病。3.臨床上出現(xiàn)以咳嗽、咳痰為主的癥狀，尤以晨起為著，痰是白色泡沫狀，或粘稠難咳出。急性呼吸道感染時，癥狀加劇，痰量增多，粘稠度增加或為黃色膿性、偶有痰中帶血。4.可出現(xiàn)過敏現(xiàn)象而發(fā)生喘息。喘息型支氣管炎患者在癥狀加劇或繼發(fā)感染時，常有哮喘樣發(fā)作，氣急不能平臥。5.慢性支氣管炎早期多元體征，或在肺底部聞及干、濕性啰音;有喘息癥狀者可在小范疇內(nèi)出現(xiàn)輕度哮鳴音。長久發(fā)作者可有肺氣腫體征。6.X線征象單純型慢性支氣管炎X線檢查陰性，或僅見兩肺下部紋理增粗，或呈索條狀;合并支氣管周邊炎時可有斑點陰影重疊其上。【診療要點】1.臨床有慢性或重復咳嗽、咳痰或伴有瑞息，每年發(fā)病最少3個月，并持續(xù)2年或以上者。2.如每年發(fā)病持續(xù)局限性3個月，而有明確的客觀檢查根據(jù)(如X線、肺功效等)亦可診療?！局委煼桨讣霸瓌t】1.防止方法戒煙和避免煙霧剌激，增強體質(zhì)，提高抗病能力。2.急性發(fā)作期和慢性遷延期的治療控制感染和祛痰、鎮(zhèn)咳為主;伴喘息時，加用解痙平喘藥品。(1)抗感染治療:普通病例可按患者所在地常見病原菌類型及藥品敏感狀況選用抗生素治療?？蛇x用?-內(nèi)酰胺類/?-內(nèi)酰胺酶克制劑、第二代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類?？咕委煰煶唐胀?～10天，重復感染病例合適延長。經(jīng)治療3天后，病情未見好轉(zhuǎn)者，應根據(jù)痰細菌培養(yǎng)藥品敏感實驗的成果，選擇抗生素。嚴重感染時，可選用氨芐西林、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等靜脈滴注給藥或聯(lián)合阿米卡星、奈替米星靜脈滴注給藥。(2)祛痰鎮(zhèn)咳給藥:可給鹽酸氨澳索。溴己新、復方甘革合劑等都有一定祛痰作用。當痰黏稠咳出時可用超聲霧化吸人氨溴索，以稀釋氣道內(nèi)分泌物。干咳或刺激性咳嗽為主時，可選用噴托維林、右美沙芬等。慢性支氣管炎除刺激性干咳外，不適宜單純采用鎮(zhèn)咳藥品，因痰液不能排出，而使病情加重。(3)解痙平喘藥:如含有喘息癥狀可選用解痙平喘藥品，如氨茶堿0.1~0.2g,3次/日口服;丙卡特羅50mg,2次/日口服;多索茶堿0.1g,2次/日口服。也可應用異丙托溴膠(溴化異丙托品〉氣霧劑及沙丁胺醇、特布他林氣霧劑等吸人治療。3.緩和期治療重要是避免發(fā)病的高危因素、急性加重的誘發(fā)因素以及增強機體免疫力。戒煙，控制職業(yè)和環(huán)境污染，減少有害氣體或有害顆粒的吸入，可減輕氣道和肺的異常炎癥反映。采用氣管炎菌苗，在發(fā)作季節(jié)前開始應用。慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種含有氣流受限特性的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反映有關(guān)。COPD重要累及肺部，但也可引發(fā)全身癥狀?！九R床體現(xiàn)】一、癥狀緩慢起病、病程長。重要癥狀:1.慢性咳嗽普通為首發(fā)癥狀。常晨間咳嗽明顯，睡眠時有陣咳或排痰。2.咳痰普通為白色黏液或漿液性泡沫性痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多。3.氣短或呼吸困難是COPD標志性癥狀，早期在勞力時出現(xiàn)，后逐步加重，以致在日?；顒由踔列菹r也感到氣短。4.喘息和胸悶部分病人特別是重度患者可出現(xiàn)。5.其它晚期病人有體重下降，肌肉萎縮、無力，食欲減退等。二、體征早期體征不明顯。隨疾病進展出現(xiàn)下列體征。1.視診及觸診胸廓前后徑增大，劍突下胸骨下角增寬一一桶狀胸。有些患者呼吸變淺，頻率增快，縮唇呼吸等;2.叩診心界縮小，肝濁音界下降，肺部過清音。3.聽診兩肺呼吸音削弱，呼氣延長，有些患者可聞干性啰音和〈或〉濕性啰音。另外，患者常有吸煙史，有的有粉塵、煙霧或有害氣體接觸史?！緦嶒炇覚z查及特殊檢查】一、肺功效檢查是判斷氣流受限的重要客觀指標，對COPD診療，嚴重程度評價，疾病進展有重要意義，有條件者應當進行。1.一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量比例(FEV1/FVC)是評價氣流受限的一項敏感指標。一秒鐘用力呼氣容積占預計值比例(FEV1%預計值)，是評定COPD嚴重程度的良好指標，其變異性較小，易于操作。吸人支氣管擴張劑后FEV1/FVC<70%者，可擬定為不能完全可逆的氣流受限。2.肺總量(TLC)、功效殘氣量(FRC)和殘氣量(RV)增高，肺活量(VC)減少，表明肺過分充氣，有參考價值。由于TLC增加不及RV增高程度大，故RV/TLC增高。3.深吸氣盤(lC)減少，IC/TLC下降，是反映肺過分膨脹的指標，與呼吸困難程度甚至COPD生存率有關(guān)。4.一氧化碳彌散量(DLCO)及DLCO與肺泡通氣量(VA)比值(DLCO/VA)下降，該項指標供診療參考。二、胸部X線檢查COPD早期胸片可無變化，后來可出現(xiàn)肺紋理增粗，紊亂等非特異性變化，也可出現(xiàn)肺氣腫變化。X線胸片變化對COPD診療意義不很大，重要作為擬定肺部并發(fā)癥及與其它肺疾病鑒別之用。三、胸部CT檢查CT檢查不應作為COPD的常規(guī)檢查。高分辨率CT，對有疑問病例的鑒別診療有一定意義。四、血氣檢查擬定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥及酸堿平衡紊亂，因此僅合用于COPD合并呼吸衰竭者。五、其它COPD合并細菌感染時，血白細胞增高，中性粒細胞核左移;痰細菌培養(yǎng)可能檢出病原菌;常見病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白桿菌等?！驹\療與嚴重程度分級】重要根據(jù)臨床癥狀、體征、吸煙等高危因素史以及肺功效檢查等綜合分析擬定。不完全可逆的氣流受限是COPD診療的必備條件。即吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%可擬定為不完全可逆性氣流受限。凡含有吸煙史和(或〉環(huán)境職業(yè)污染接觸史、有咳嗽、咳痰或呼吸困難癥狀者均應行肺功效檢查。有少數(shù)患者并無咳嗽、咳痰癥狀，僅在肺功效檢查時FEV1/FVC<70%及/或FEV1，<80%預計值，對這些病人在除外其它疾病后，亦可考慮診療為COPO。根據(jù)吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC及FEV1%預計值成果，可作COPD肺功效分級(表3-1)。根據(jù)肺功效分級，結(jié)合臨床體現(xiàn)，預計COPO患者的臨床嚴重程度:I級(輕度COPO)，除有I級肺功效異常外，普通可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。此時，患者可能還沒認識到自己的肺功效是異常的。II級(中度COPD)，有II級肺功效異常。癥狀進展，有氣短癥狀，重要是運動后氣短加重。患者常因此就診。III級(重度COPO)，含有III級肺功效異常。氣短癥狀加劇，并重復出現(xiàn)急性加重，影響生活質(zhì)量。IV級(極重度COPO)，肺功效嚴重受損(IV級)，患者生活質(zhì)量明顯下降，如果發(fā)生急性加重，可危及生命。另外，患者體重指數(shù)(BMI)，6分鐘步行距離（6MD)以及生活質(zhì)量評定(如圣喬治呼吸問卷)亦可作為預計COPO病情嚴重程度的指征。COPD病程分期:急性加重期(慢性阻塞性肺疾病急性加重〉指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需變化基礎COPD常規(guī)用藥者;普通在疾病過程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或〉喘息加重、痰量增多，呈腋性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀。穩(wěn)定時則指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。【治療方案及原則】一、穩(wěn)定時治療1.教育和勸導患者戒煙;因職業(yè)或環(huán)境粉塵、刺激性氣體所致者，應脫離污染的環(huán)境。2.支氣管舒張劑涉及短期按需應用以臨時緩和癥狀及長久規(guī)則應用以防止和減輕癥狀兩類。短效β2受體激動劑:重要有沙丁胺醇(salbutamol)氣霧劑，每次100~200μg(l~2噴)，霧化吸人，療效持續(xù)4~5小時，每24小時不超出8~12噴。特布他林（terbutaline)氣霧劑亦有同樣作用。短效抗膽堿藥:是慢性阻塞性肺疾病慣用的制劑，重要品種為異丙托溴銨（ipratropine)氣霧劑，霧化吸人，起效較沙丁胺醇慢，持續(xù)6~8小時，每次40-80μg（每噴20μg)，3---4次/日。茶堿類:緩釋茶堿，每次0.2g，早、晚各一次;或氨茶堿（aminophylline)0.1g，3次/日。南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院醫(yī)務處除以上支氣管擴張劑外，長效?2受體激動劑尚有沙美特羅（salmeterol)、福莫特羅（formoterol)等制劑，但現(xiàn)在較少單獨使用。噻托溴銨為長效抗膽堿藥，含有較好作用。不同品種的支氣管舒張劑聯(lián)合應用可增強支氣管舒張作用，減少不良反映。3.吸入糖皮質(zhì)激素長久規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素僅合用于FEV1<50%預計值(III級、IV級)，有臨床癥狀，并重復急性加重的COPD患者，糖皮質(zhì)激索和長效β2受體激動劑聯(lián)合制劑吸入比各自單用效果好。4.祛痰藥對痰不易咳出者可應用。慣用藥品有鹽酸氨溴索（ambroxol)，每次30mg，3次/日;或羧甲司坦（carbocisteine)，每次10ml，3次/日;或N-乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine)等。二、急性加重期治療1.擬定急性加重期的因素及病情嚴重程度。最多見的急性加重因素是細菌感染或病毒感染。2.根據(jù)病情嚴重程度決定門診或住院治療。3.支氣管舒張劑藥品同穩(wěn)定時有嚴重喘息癥狀者可予以較大劑量霧化吸入治療，如應用沙丁胺醇2500μg或異丙托溴銨500μg、或沙丁胺醇l000μg加異丙托溴銨250~500μg通過小型噴霧吸入器給病人吸入治療以緩和癥狀。4.控制性吸氧發(fā)生低氧血癥者可鼻導管吸氧，或通過Venturi面罩吸氧。Fi02=21+4X氧流量（L/min)。普通吸人氧濃度應為28%-30%，避免因吸入氧濃度過高引發(fā)二氧化碳滯留。5.抗生素當患者呼吸困難加重，咳嗽伴痰量增加、有膿性痰時，應根據(jù)預期的病原菌類型及藥品敏感狀況主動選用抗生素治療。如予以β-內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶克制劑；第二代頭孢菌素;大環(huán)內(nèi)醋類或新氟喹諾酮類等，門診可用阿莫西林/克拉維酸、頭孢呋辛0.5g，2次/日，或左氧氟沙星0.2g，2次/日;較重者可應用頭孢曲松納2.0g加于生理鹽水100m!中靜脈滴注，1次/日。住院患者當根據(jù)疾病嚴重程度和預計的病原菌更主動的予以抗生素，普通多靜脈滴注給藥。6.糖皮質(zhì)激素對需住院治療的急性加重期患者(如FEV1<50%預計值)可考慮口服潑尼松30-40mg/d.也可靜脈予以甲潑尼龍。持續(xù)10-14天。如患者有呼吸衰竭、肺源性心臟病、心力衰竭，具體治療辦法可參考有關(guān)內(nèi)容。支氣管哮喘【概述】支氣管哮喘是由多個炎癥細胞，如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞，構(gòu)造細胞如氣道上應細胞、氣道平滑肌細胞等和細胞組分參加的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥造成氣道高反映性，普通出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，重復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和(或〉清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩和或經(jīng)治療緩和?！九R床體現(xiàn)】1.大多數(shù)哮喘起病于嬰幼兒，誘發(fā)哮喘因素重要是吸人過敏原、病毒性上呼吸道感染、激烈活動或接觸某些刺激性氣味。2.誘發(fā)哮喘的因素涉及家養(yǎng)貓、犬、鳥等寵物，真菌.花粉，食品添加劑(酒石黃、亞硝酸鹽).職業(yè)性致敏因子，病毒性上呼吸道感染，異體蛋白(魚、蝦、蟹、雞蛋、牛肉)、芝麻、腰果，香煙煙霧，激烈運動，吸人冷空氣，氣候激烈變化(嚴寒、低氣壓).藥品(普茶洛爾、阿司匹林類).月經(jīng)前期，胃食管反流，殺蟲劑(OOV、蚊香).來蘇兒.油漆，汽油，涂料，化妝品，廚房內(nèi)油煙。職業(yè)性哮喘:某些哮喘患者的哮喘發(fā)作或加劇與其職業(yè)有關(guān)，臨床上稱之為職業(yè)性哮喘?，F(xiàn)階段我國職業(yè)性哮喘診療原則規(guī)定的范疇涉及:①異氰酸酯類;②苯酐類;③胺類:④鉑復合鹽類;⑤劍麻。3.部分患者起病可出現(xiàn)發(fā)作先兆如:流清鼻涕、頻繁噴嚏、鼻咽部發(fā)癢、眼部發(fā)癢、胸悶。4.哮喘嚴重程度不同的患者臨床體現(xiàn)可有很大差別，典型哮喘發(fā)作為呼氣性呼吸困難，體現(xiàn)為氣憋、喘息，輕者體現(xiàn)為胸悶或頑固性咳嗽〈咳嗽變異性哮喘)。5.大多數(shù)哮喘患者發(fā)作含有明顯晝夜節(jié)律，即夜間或清晨發(fā)作或加劇。6.某些哮喘患者哮喘發(fā)作含有季節(jié)規(guī)律，如過敏性哮喘常在夏秋季發(fā)作。7.早期患者脫離過敏原后癥狀能夠快速緩和，或予以正規(guī)治療后緩和。典型發(fā)作者雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，不同程度的急性發(fā)作體征可有很大差別?！驹\療要點】1.重復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理或化學性剌激、病毒性上呼吸道感染、激烈運動等有關(guān)。2.發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮嗚音，呼氣相延長。3.上述癥狀可經(jīng)治療緩和或自行緩和。4.癥狀不典型者(如無明顯喘息或體征)應最少含有下列一項實驗陽性:①支氣管激發(fā)實驗或運動實驗陽性;②支氣管舒張實驗陽性[一秒鐘用力呼氣容積(FEV1)增加12%以上，且FEV1增加絕對值>200ml]；①最大呼氣流盤(PEF)日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20%。5.除外其它疾病所引發(fā)的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。符合1、2、3、5條者或4、5條者可診療為支氣管哮喘。根據(jù)略喘發(fā)作規(guī)律和臨床體現(xiàn)，哮喘可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期及緩和期。對于哮喘患者來說，擬定哮喘診療后還必須對其病情嚴重程度作出客觀精確的判斷，方便制訂治療方案。治療原則及方案:哮喘急性發(fā)作時應根據(jù)病情嚴重程度及治療反映決定治療方案，目的在于盡快緩和癥狀，解除氣流受限和低氧血癥。輕度:1.吸人速效β2受體激動劑:必要時吸人β2受體激動劑，如沙丁胺醇、特布他林氣霧劑1-2噴，如果吸入高受體激動劑后PEF高于其正常預計值或最佳值80%，且療效維持4個小時，則能夠每隔3-4小時吸入一次。2.口服控釋型茶堿類0.1-0.2g，2次/日。3.口服抗白三烯藥品，如孟魯司特納10mg，1次/日。4.吸人腎上腺糖皮質(zhì)激素，如二丙酸倍氯米松250-500ug/d，或吸人相稱劑量的布地奈德或氟替卡松。5.如有夜間哮喘可加用含有糖皮質(zhì)激素和長效β2受體激動劑的聯(lián)合制劑或抗膽堿能藥品〈異丙托溴銨)。中度:1.吸人速效β2受體激動劑，如沙丁胺醇或特布他林氣霧劑。第一小時內(nèi)每20分鐘吸人2-4噴，后來每1-2小時吸6-10噴。2.腎上腺糖皮質(zhì)激素吸人，如二丙酸倍氯米松500~l000ug/d，或吸人相稱劑量的布地奈德或氟替卡松，或含有糖皮質(zhì)激素和長效β2受體激動劑的聯(lián)合制劑，如無效可改用口服糖皮質(zhì)激素〈潑尼松l0~30mg/d)。南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院醫(yī)務處3.口服控釋型茶堿類，劑量同輕度。4.口服抗白三烯藥品，劑量同輕度。5.聯(lián)用M膽堿受體阻斷劑吸人，溴化異丙托品1~2噴，2~3次/日。6.夜間哮喘者可用控釋型茶堿或長效如受體激動劑或M膽堿受體阻斷劑。重度:l.β2受體激動劑沙丁胺醇溶液0.25~0.5ml+0.9%氯化鈉溶液2.5ml霧化吸人，或以沙丁胺醇溶液1~2ml十0.9%氯化鈉溶液稀釋至100ml，通過呼吸機上的霧化妝置以1~2mg/h速度吸人，可根據(jù)需要間斷給藥(每4小時一次〉。2.氨茶堿初次負荷劑量5~6mg/kg緩慢靜脈注射(20~30分鐘)，或靜脈滴注，繼之以0.5-0.8mg/(kg?h)速度維持靜脈滴注，共2-3天。老年人、充血性心力衰竭或肝功效損害者應用1/2-1/3劑量，如有條件單位能夠進行茶堿濃度監(jiān)測，猶如時應用大環(huán)內(nèi)酯類、H2受體措抗劑、喹諾酮類藥品時，茶堿劑量應酌減，有條件單位應監(jiān)測其血藥濃度。3.腎上腺糖皮質(zhì)激素氫化可的松初次劑量200-300mg靜注，繼之維持靜點，最初24小時內(nèi)總劑量為400-1000mg或選用甲潑尼龍每次40-80mg,2次/日，臨床緩和后改口服潑尼松30-60mg/d維持治療。4.氧療及早吸入較高濃度氧氣(2-4L/mìn、Fi02>0.5)，并隨時調(diào)節(jié)，使Pa02達60mmHg以上，并注意有效濕化。5.糾正酸中毒如pH<7.20或體循環(huán)衰竭時，可考慮靜脈輸注5%碳酸氫納1~2mg/kg。6.維持水電解質(zhì)平衡根據(jù)臨床狀況，涉及進食量多少、尿量、皮膚及呼吸道失水狀況、心腎功效決定每日人量。7.機械通氣必要時實施機械通氣，具體指征及方略參見《臨床技術(shù)操作規(guī)范》一書。8.合并感染者可選用有效抗生素治療。[慢性哮喘的治療]首先應當對哮喘患者控制水平進行評定，具體指標和原則見表6-2。對于慢性哮喘患者應當根據(jù)患者的病情嚴重程度，特別是哮喘控制水平制訂長久治療方案，之后進行評定、隨訪，根據(jù)控制水平調(diào)節(jié)治療方案。哮喘藥品的選擇既要考慮藥品的療效及其安全性，也要考慮患者的實際狀況，如經(jīng)濟收入和本地的醫(yī)療資源等。哮喘患者長久治療方案可分為5個級別(表6-3)。對以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患者可選擇第2步治療方案，若哮喘患者病情較重，應直接選擇第3步治療方案。從第2步到第5步的治療方案中都有不同的哮喘控制藥品可供選擇。而在每一步中都應當按需使用緩和藥品，以快速緩和哮喘癥狀。如果使用的該治療方案不能夠使哮喘得到有效控制，應當升級治療直至達成哮喘控制為止。當哮喘控制并維持最少3個月后，治療方案能夠降級。推薦的減量方案:①單獨吸入中-高劑量吸人糖皮質(zhì)激素的患者，將吸人糖皮質(zhì)激素劑量減少50%;②吸人糖皮質(zhì)激素和長效β2受體激動劑聯(lián)合用藥的患者，先將吸人激素劑量減少50%，長效β2受體激動劑劑量不變，當達成最低劑量聯(lián)合治療水平時，可選擇改為1次/日聯(lián)合用藥或停用長效如受體激動劑，單用吸入激素治療。若患者使用最低劑量控制藥品達成哮喘控制1年，并且哮喘癥狀不再發(fā)作，可考慮停用藥品治療。普通狀況下，患者在初診后1~3個月隨訪，后來每3個月隨訪一次。如出現(xiàn)哮喘發(fā)作時，應在2周至1個月內(nèi)進行隨訪。各地可根據(jù)本地的藥品供應狀況及經(jīng)濟水平合適靈活掌握。自發(fā)性氣胸【概述】任何因素使胸膜破損，空氣進入密閉的胸膜腔內(nèi)稱為氣胸。最常見的氣胸是因肺部疾病使肺組織和臟層胸膜破裂，或者靠近肺表面的肺大炮、細小氣腫殖自行破裂，使肺和支氣管內(nèi)空氣逸人胸膜腔，稱為自發(fā)性氣胸;用人工辦法將濾過的空氣注人胸膜腔，方便在X線下識別胸內(nèi)疾病或壓縮肺內(nèi)空洞性病變有助于其閉合，稱為人工氣胸;由胸外傷、穿刺治療等所引發(fā)的氣胸，稱為外傷性氣胸?！九R床體現(xiàn)】1.原發(fā)病肺部基礎病變?nèi)绶谓Y(jié)核、慢性阻塞性肺疾病、肺癌、肺膿腫、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、胸膜粘連及肺大皰等均可發(fā)生自發(fā)性氣胸。2.誘因發(fā)憤怒胸前常有抬舉重物等用力動作或咳嗽、噴嗖、屏氣、用力大便、高喊、大笑、激烈運動等誘發(fā)因素，在睡眠中發(fā)憤怒胸者偶見。其它因素有航空、潛水作業(yè)而無合適防護方法時，從高壓環(huán)境忽然進入低壓環(huán)境;持續(xù)正壓人工呼吸以及胸部外傷等。3.癥狀忽然一側(cè)胸痛、氣急、憋氣，可有刺激性咳嗽、少痰。小量閉合性氣胸可有氣急，但數(shù)小時后逐步平穩(wěn)，若胸腔積氣量較大或原有廣泛肺部疾患，病人常不能平臥;張力性氣胸病人表情緊張、胸悶、甚至有心律失常，常掙扎坐起，煩躁不安，有發(fā)鉗、冷汗、脈'快、虛脫、甚至因嚴重乏氧立刻昏迷;開放性氣胸病人常在傷后快速出現(xiàn)嚴重呼吸困難、惶恐不安、脈搏細弱頻數(shù)、發(fā)鉗和休克，可見通入胸腔的創(chuàng)口，并可聽到空氣隨呼吸進出的"嘶斷"聲音，如創(chuàng)口不小于氣管直徑，不及時封住，?？焖僭斐伤劳?。4.體征氣管多向健側(cè)移位，患側(cè)胸部隆起，呼吸運動削弱，叩診呈過分回響或鼓音，昕診呼吸音削弱或消失。液氣胸時可聞及胸內(nèi)振水聲。血氣胸如果失血過多，血壓下降，甚至休克。胸部X線體現(xiàn):氣胸線以外肺紋理消失。縱隔旁出現(xiàn)透光帶提示有縱隔氣腫。肺結(jié)核或肺部炎癥使胸膜多處粘連，發(fā)憤怒胸時多呈局限性包囊。如果并發(fā)胸腔積液則見液平面。胸部X線檢查是診療氣胸的金原則，應與巨大肺大皰相區(qū)別。臨床類型根據(jù)臟層、壁層胸膜破口的狀況及其發(fā)生后對胸腔對壓力的影響，將氣胸分為下列三種類型：1：閉合性（單純性）氣胸在呼氣時肺回縮、或因有漿液滲出物使臟層胸膜破口自行封閉，不再有空氣漏入胸膜腔。2、張力性（高壓性）氣胸胸膜破口形成活瓣阻塞，吸氣時啟動，空氣漏入胸膜腔；呼氣時關(guān)閉，胸膜腔內(nèi)氣體不能再經(jīng)破口返回呼吸道二排除體外。3、交通性（開放性）氣胸（1）臟層胸膜破損所致開放性氣胸：因兩層胸膜間有粘連和牽拉，使臟層胸膜破口持續(xù)啟動，稀奇和呼氣時，肺內(nèi)氣體自由進出胸膜腔。（2）壁層胸膜破損所致開放性氣胸：銳器傷造成胸壁缺損創(chuàng)口，胸膜腔與外界大氣直接相交通，空氣可隨呼吸自由進出胸膜腔?！驹\療要點】普通根據(jù)氣胸的臨床體現(xiàn)即可作出初步診療，胸部X線檢查顯示氣胸征象是確診根據(jù)。在無條件或病情危重不允許作X線檢查，又高度疑似氣胸的存在時，可在患側(cè)胸腔積氣體征最明確處試穿，抽氣測壓，若為正壓且抽出氣體，闡明有氣胸存在，即應抽出氣體以緩和癥狀，并觀察抽氣后胸腔內(nèi)壓力的變化以判斷氣胸類型。對胸腔少量積氣的局限性氣胸與肺大皰難以鑒別時可考慮作胸部CT協(xié)助診療?！局委煼桨讣霸瓌t】根據(jù)氣胸的不同類型進行適量排氣，以解除胸腔積氣對呼吸、循環(huán)所造成的影響，使肺盡早復張，恢復功效，同時治療原發(fā)病和并發(fā)癥。1.普通治療合適吸氧:根據(jù)病人原發(fā)病和血氧飽和度狀況合適吸氧，血氧飽和度正常的患者亦可不吸氧?？捎枰蚤g斷高流量吸氧增進氣胸吸取。2.排氣療法根據(jù)癥狀、體征、胸部X線體現(xiàn)以及胸內(nèi)測壓成果，判斷氣胸類型，決定治療方案。(1)閉合性氣胸:閉合性氣胸積氣量少于該側(cè)胸腔容積的20%時，氣體可在2~3周內(nèi)自行吸取，不一定需抽氣，但應動態(tài)觀察積氣量變化。氣量較多時，普通可每日或隔日抽氣一次，每次抽氣不超出1L.直至肺大部分復張，余下積氣可自行吸取。(2)張力性氣胸:1)應急排氣:可酌情采用氣胸箱測壓、排氣，緊急時將消毒針頭從患側(cè)肋間隙插入胸膜腔排氣，緩和癥狀；或采用大注射器連接三通開關(guān)抽氣;或者經(jīng)胸壁插針，尾端用膠管連接水封瓶引流，使高壓氣體得以單向排出;亦可用一粗注射針，在其尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一小裂縫，插入胸腔作臨時簡易排氣，高壓氣體從小裂縫排出，待胸腔內(nèi)壓減至負壓時，套囊即行塌陷，小裂縫關(guān)閉，空氣不能進入胸膜腔。2)胸腔閉式引流:插管部位多取鎖骨中線外側(cè)第2肋間，或腋前線第4~5肋間;局限性氣胸，或伴有胸腔積液，應在X線透視下定位插管排氣引流。在局麻下沿肋骨上緣平行作1.5~2cm皮膚切口，用套管針穿刺進入胸膜腔，拔去針芯，通過套管將滅菌膠管插入胸膜腔。普通選用大號導尿管或硅膠管，在其前端剪成鴨嘴狀開口及1~2個側(cè)孔，導管固定后，另端置于水封瓶內(nèi)水面下1~2cm，使胸膜腔內(nèi)壓力保持在1~2cmH20下列。1~2天后，病人氣急癥狀消失，無氣泡繼續(xù)冒出，經(jīng)胸部透視或X線攝片見肺已全部復張時，可拔除導管。有時水面雖無氣泡冒出，但病人氣急未能緩和，可能導管不夠暢通，或部分滑出胸膜腔，如果導管阻塞，則應及時更換。3)負壓吸引閉式引流裝置:若胸腔閉式引流仍不能使胸膜破口愈合，X線透視見肺臟不能復張，普通選胸壁另處插管或在原先暢通的引流管端加用負壓吸引閉式引流裝置。調(diào)壓瓶控制負壓在一O.8kPa至一1.2kPa(-8cmH20至一12cmH20)，使用閉式負壓吸引宜持續(xù)開動吸引機，若無氣泡冒出，肺已完全復張，可夾住引流管，停止負壓吸引，觀察2~3天，如果透視證明氣胸未再復發(fā)，便可拔出引流管，立刻用凡士林紗布覆蓋手術(shù)切口，以免外界空氣進入。如負壓吸引12小時以上肺仍不復張時，應尋找因素。4)胸腔導管植入持續(xù)排氣法:在有條件的狀況下準備F5~F6直徑、20~30cm長的導管，選擇合適的穿刺部位，消毒、鋪元菌巾、麻醉皮膚及胸膜，將穿刺針刺人胸腔，沿穿刺針孔將導絲送入胸腔，拔除穿刺針，擴張器沿著導絲擴張胸壁(為避免空氣沿導管進入胸腔不適宜過分擴張)后除去擴張器，沿導絲將導管送人胸腔，抽出導絲，可根據(jù)狀況連接水封瓶或間斷排氣。此法優(yōu)點為:①創(chuàng)傷小感染頻率低;②排氣方便靈活;③患者活動自由;④無或輕度胸膜肥厚粘連，有助于后來開胸手術(shù)治療;⑤可經(jīng)三通排出胸水或血液。注:水封瓶應置于胸部水平面下列，避免瓶內(nèi)的水反流入胸膜腔內(nèi)引發(fā)感染。(3)交通〈開放)性氣胸1)臟層胸膜破損所致交通性氣胸:積氣量小且無明顯呼吸困難者，臥床休息限制活動、或胸腔閉式引流。若呼吸困難明顯，或慢阻肺病人肺功效不全者，可酌情試用負壓吸引。2)壁層胸膜破損所致交通性氣胸:根據(jù)病人當時所處現(xiàn)場條件，立刻急救，盡快封閉胸壁創(chuàng)口，變開放性氣胸為閉合性氣胸。可用大型急救包、多層清潔布塊或厚紗布墊、大塊凡士林紗布或無菌塑料布，在傷員深呼氣末敷蓋創(chuàng)口并包扎固定，范疇應超出創(chuàng)緣5cm以上，包扎固定牢固;在傷員轉(zhuǎn)送途中要親密注意敷料有無松動及滑脫，不能隨意更換，并時刻警惕發(fā)生張力性氣胸。病人達成醫(yī)院后首先予以吸氧、補液或輸血等治療，糾正呼吸和循環(huán)功效紊亂，待全身狀況改善后，盡早在全麻下進行清創(chuàng)術(shù)并進行胸腔閉式引流。清創(chuàng)應徹底，并盡量保存健康組織，胸膜腔閉合要嚴密。3.治療原發(fā)病慢阻肺患者伴氣胸要合適鎮(zhèn)咳、祛痰、抗感染治療;肺結(jié)核患者應抗結(jié)核治療;肺大皰破裂氣胸者應盡早行肺大癌切除術(shù)等。4.防治胸腔感染選用合適抗菌藥。5.對癥治療普通可鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)咳、桂痰、體息及營養(yǎng)支持療法?！静l(fā)癥解決及其它治療】1.復發(fā)性氣胸(1)手術(shù)治療:約1/3氣胸2.~3年內(nèi)可復發(fā)。對于多次復發(fā)性氣胸，能耐受手術(shù)者盡量通過胸腔鏡或腋下小切口或常規(guī)小切口開胸行胸膜修補術(shù)、肺切除術(shù)等。(2)胸膜粘連術(shù):對不能耐受剖胸手術(shù)者，可考慮胸膜粘連療法。粘連劑:可供選用的粘連劑有四環(huán)素粉針劑、滅菌精制滑石粉、50%葡萄糖、維生素C、氣管炎菌苗、高聚金葡素等。術(shù)前準備:胸腔注入粘連劑前，應負壓吸引閉式引流，務必使肺完全復張，為避免藥品引胸痛，先注人利多卡因，讓患者轉(zhuǎn)動體位，使胸膜充足麻醉，15~20分鐘后注人粘連劑。用氣管炎菌苗、高聚金葡素作和粘連劑應先靜脈注射地塞米松避免寒戰(zhàn)發(fā)熱。辦法:如四環(huán)素粉劑O.5---1g用生理鹽水100ml溶解，從引流管注入胸腔后，囑患者重復轉(zhuǎn)動體位，讓藥品均勻粘到全部胸膜以求達成最佳療效。注高聚金葡素48小時左右可有較多液體滲出，影響呼吸時可合適排液。2.膿氣胸肺膿腫及干酷性肺炎可并發(fā)膿氣胸，常形成支氣管胸膜痿。首先根據(jù)病情應用對厭氧菌有效的廣譜抗菌藥或加用甲硝唑，必要時行胸腔閉式引流排氣排膿，同時為外科手術(shù)作準備，3.血胸自發(fā)性氣胸伴有胸膜腔內(nèi)出血是由于胸膜粘連帶內(nèi)的血管裂斷，肺完全復張后出血多能自行停止，若繼續(xù)出血不止，除抽氣排液和合適輸血外，應考慮胸腔鏡止血治療。4.縱隔氣腫和皮下氣腫皮下氣腫和縱隔氣腫量較大，若氣體不能自行吸取而影響呼吸和循環(huán)，危及生命者可作胸骨上窩穿剌或切開排氣。呼吸衰竭【概述】呼吸衰竭(簡稱呼衰)，是由于肺內(nèi)外多個因素引發(fā)肺的通氣和(或)換氣功效嚴重障礙，以致不能進行有效的氣體交換，在呼吸空氣(海平面大氣壓、靜息狀態(tài)下〉時，產(chǎn)生嚴重缺氧(或〉伴二氧化碳潴留，從而引發(fā)一系列生理功效和代謝紊亂的臨床綜合征。據(jù)患者的病理和病理生理進行合理氧療和機械通氣，為治療原發(fā)病和除去呼衰誘因爭取時間，可獲得良好療效。參加損害呼吸功效的多個因素都會造成呼吸衰竭，常見病因可歸納為下列兩個方面:1.神經(jīng)中樞及傳導系統(tǒng)和呼吸肌疾患、呼吸道病變和胸廓疾患引發(fā)呼吸動力損害、增加氣道阻力和限制肺之擴張所致單純通氣局限性的II型呼吸衰竭，以及伴通氣與血流比例失調(diào)引發(fā)缺氧比單純通氣局限性更為明顯的皿型呼吸衰竭。2.肺組織病變?nèi)绶窝?、肺不張、肺水腫、急性肺損傷及肺血管疾患和肺廣泛纖維化，重要引發(fā)通氣與血流比例失調(diào)、肺內(nèi)靜脈血分流增加和彌散功效障礙的換氣功效損害，發(fā)生缺氧，因通氣過分致二氧化碳分壓減少的pH偏堿性的I型呼吸衰竭。嚴重者因肺部病變加重、呼吸肌疲勞伴二氧化碳滯留的高碳酸血癥(III型呼衰)。根據(jù)病因和起病規(guī)律，呼吸衰竭可分為急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭。【臨床體現(xiàn)】1.呼吸困難體現(xiàn)為呼吸頻率、幅度、節(jié)律和體位的變化。如COPD呼吸衰竭由慢而深的呼吸變?yōu)闇\快;半臥位或坐位，輔助呼吸肌參加點頭或提肩呼吸。ARDS患者先為快而深大變?yōu)闇\弱呼吸，伴鼻翼扇動。中樞性呼吸衰竭呈潮式、間歇或抽咽樣呼吸等2.發(fā)緒是缺氧的典型體現(xiàn)。當SaO2<85%時，可在口唇、指甲出現(xiàn)發(fā)紺3.精神神經(jīng)癥狀急性缺氧可立刻出現(xiàn)精神錯亂、恐懼、狂躁、昏迷、抽搐等癥狀;慢性缺氧多有智力或定向功效障礙。高碳酸血癥在中樞性克制之前出現(xiàn)失眠、煩躁、躁動的興奮癥狀，隨即因中樞克制體現(xiàn)為神志淡漠、肌肉震顫、肌肉抽搐、昏睡、甚至昏迷等，并出現(xiàn)腱反射消失，錐體束征陽性。急性呼吸性酸中毒，pH<7.30～7.25時，會出現(xiàn)精神癥狀。4.血液循環(huán)系統(tǒng)癥狀心率加緊，血壓上升和右心功效不全體征。二氧化碳潴留可出現(xiàn)皮膚溫暖、顏面紅潤和搏動性頭痛。嚴重缺氧和酸中毒(pH<7.30～7.25)會引發(fā)心肌損害、血壓下降、心律失常、心臟停搏（pH<6.8)。5.消化道和泌尿系統(tǒng)癥狀嚴重缺氧和二氧化碳滿留引發(fā)肝腎功效損害。常因胃腸道黏膜充血水腫、糜爛滲血，或應激性潰瘍出血。吐咖啡樣物或黑便，隱血實驗陽性。腎功效損害者還可出現(xiàn)尿少、無尿等?！驹\療要點】1.患者有急慢性呼吸衰竭基礎疾病病史及誘因。2.缺氧或/伴有二氧化碳潴留的上述臨床體現(xiàn)。3.動脈血氣分析能確診呼吸衰竭的性質(zhì)及其程度，對指導氧療、呼吸興奮劑和機械通氣多個參數(shù)的調(diào)節(jié)，以及糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂都有重要價值。呼吸空氣條件(海平面大氣壓)下，PaO2<60mmHg，常伴PaC02偏低(<35mmHg)診療為急性I型呼吸衰竭。若伴PaCO2>50mmHg診療為II型呼吸衰竭;慢性呼吸衰竭因機體的代償，PaO2<55mmHg、PaCO2>55mmHg作為慢性呼吸衰竭診療的參考指標，且無明顯酸中毒。4.要重視對不明因素胸悶氣急的患者作動脈血氣分析。如在吸空氣下，有明顯的低氧血癥和低碳酸血癥和堿中毒，即使胸部平片未見明顯異常病變。復查動脈血氣成果仍為如此(排除實驗因素)，應作胸部CT，并告知患者或家眷，須進一步診治?！局委熢瓌t】1.對呼吸衰竭的病因和誘因作對應解決。2.保持呼吸道暢通據(jù)患者狀況作對應解決;吸出口腔、咽喉部的分泌物和胃內(nèi)反流物。霧化吸入如激動劑和膽堿能受體阻滯劑擴張支氣管。吸入或靜脈應用糖皮質(zhì)激素。應用祛痰劑，激勵患者咳痰。有條件可用纖維支氣管鏡將分泌物吸出，或采用氣管插管或氣管切開吸痰后機械通氣。3.氧療和改善換氣功效(1)通過鼻導管、鼻塞、面罩和機械通氣氧療。吸人氧流量或氧濃度，使Pa02>60mmHg、SaO2（SpO2）>90%～95%。機械通氣吸人氧濃度是通過氧電極來測呼吸機的空氣與氧混合器的Fi02。(2)加用呼吸末正壓(PEEP)的機械通氣模式。PEEP有助于陷閉的小氣道和肺泡復張，減輕肺泡和肺間質(zhì)水腫，改善患者的通氣與血流比例、彌散功效，更為重要的是減少肺內(nèi)靜脈血的分流量，提高氧合功效。PEEP的數(shù)值應符合患者的病理生理的需要.PEEP過高會增高肺泡壓，可引發(fā)肺損傷，影響血流動力學。(3)注意出入液量平衡，減輕肺水腫，必要時在患者血流動力學和電解質(zhì)(血鉀)允許的條件下，應用利尿劑。(4)并發(fā)腎功效不全時，在條件許可下，可進行血液凈化，改善肺水腫，去除炎癥介質(zhì)。（5)糖皮質(zhì)激素對非感染因素，如肺動脈脂肪栓塞或羊水栓塞、中毒性肺損傷(吸人有害氣體)，經(jīng)大劑量短時間的應用.對改善非感染性肺水腫有良好的療效。4.增加肺泡通氣量，改善二氧化碳滯留二氧化碳滯留重要是肺泡通氣局限性引發(fā)的，只有增加肺泡通氣量才干有效地排出二氧化碳。機械通氣治呼吸衰竭療效必定，不僅能增加有效肺泡通氣量，亦有改善氧合功效。而呼吸興奮劑治療呼吸衰竭的效果，取決于患者疾病的病理生理及其病情。具體技術(shù)操作參見《臨床技術(shù)操作規(guī)范》。5.糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂呼吸性酸中毒應通過增加通氣量來糾正，如急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重產(chǎn)生嚴重酸中毒，pH<7.25或發(fā)生低血壓，或合并代謝性酸中毒，應合適補充碳酸氫鈉。呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒且有堿血癥者，可合適補氯化鉀或氯化鈉溶液。6.抗感染治療呼吸道感染是呼吸衰竭最常見的誘因。建立人工氣道機械通氣和免疫功效低下的患者易重復發(fā)生感染，且不易控制。根據(jù)痰細菌、真菌培養(yǎng)和藥品敏感實驗成果等，選擇有效的抗生素。7.并發(fā)癥的防治呼吸衰竭可合并消化道出血、心功效不全、休克、肝腎功效障礙和氣胸縱隔氣腫等并發(fā)癥，應作對應治療。8.營養(yǎng)支持呼吸衰竭機體超負代謝，易營養(yǎng)不良。急救時，應作鼻飼高蛋白、高脂肪和低碳水化合物，以及多個維生素和微量元素的飲食，必要時予以靜脈高營養(yǎng)?？┭靖攀觥靠┭抵负硐铝泻粑阑蚍谓M織出血，經(jīng)口腔咳出。因其病因繁多，臨床分類也不同，普通能夠按下列辦法分類:（一）按解剖部位分類1.氣管支氣管疾病:支氣管炎、支氣管擴張、氣管支氣管結(jié)核、支氣管結(jié)石、支氣管癌、支氣管腺瘤、外傷、支氣管內(nèi)異物等。2.肺部疾病:肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、肺真菌病、肺寄生蟲病〈阿米巴、肺吸蟲、肺棘球蝴病〉、肺轉(zhuǎn)移瘤、肺囊腫、肺塵埃從容病、肺隔離癥等。3.心血管疾病:肺梗死、肺淤血、肺動脈高壓、肺動靜脈瘦、單側(cè)肺發(fā)育不全、二尖瓣狹窄等。4.全身性疾?。杭毙詡魅拘约膊　捶纬鲅豌^端螺旋體病、流行性出血熱〉、肺出血一腎炎綜合征（Good-pasture'ssyndrome）、血液病、結(jié)締組織病、替代性月經(jīng)等。（二）按病因分類1.感染性疾病特異性感染，如結(jié)核；非特異性感染，如細菌、真菌、支原體、衣原體、原蟲等引發(fā)感染。2.腫瘤良性、惡性；后者又可分為原發(fā)或轉(zhuǎn)移性肺癌。3.支氣管-肺和肺血管構(gòu)造異常支氣管肺囊腫，肺隔離癥，先天性肺動靜脈瘺等。4.血液病多個白血病，血小板減少性紫撒等。5.免疫性疾病肺損傷結(jié)節(jié)性多動脈炎、白自塞病、Wegener's肉芽腫等。6.物理因素外傷等。如從發(fā)生頻率高低看，最常見的疾病依次為：:支氣管擴張，肺結(jié)核，肺癌，肺膿腫等。另外，雖經(jīng)具體檢查仍有20%的咯血者病因始終難以明確?！驹儐柌∈窌r應具體理解】1.咯血發(fā)生急緩，咯血量、性狀，與否同時咳痰，是初次還是多次，咯血前有無喉癢等。2.隨著癥狀如發(fā)熱、胸疼、咳嗽、痰量、痰性狀、胸悶、出汗、恐懼、呼吸困難、心悸、與月經(jīng)的關(guān)系等。3.個人史和既往史結(jié)核病接觸史、吸煙史、職業(yè)史、呼吸系統(tǒng)疾病史、心血管系統(tǒng)疾病史、傳染病史、外傷史、其它系統(tǒng)疾病史等?！倔w檢】觀察咯血的量、性質(zhì)、顏色，病人普通狀態(tài)（特別是BP、P、R、HR），神志，有無貧血，皮膚顏色，出血點，皮下結(jié)節(jié)，淋巴結(jié)大小，杵狀指，呼吸頻率，肺內(nèi)呼吸音變化、有無啰音，心臟雜音、心率、心律，肝脾大小，下肢水腫等。【實驗室檢查及其它特殊檢查】1.三大常規(guī)血紅蛋白、紅細胞計數(shù)、血細胞比容及其動態(tài)變化，血小板計數(shù)，尿檢中有無紅、白細胞，大便潛血等。2.凝血功效出血時間、凝血時間、凝血酶原時間、纖維蛋白原、D-dimer等。3.痰檢查痰找抗酸桿菌、瘤細胞、肺吸蟲卵、真菌等，痰培養(yǎng)。4.X線檢查胸部后前位及側(cè)位攝影、必要時進行胸部HRCT檢查。5.如有需要可進行纖維支氣管鏡檢查找出出血部位和明確病變性質(zhì)或局部止血治療。適應證與禁忌證參見《臨床技術(shù)操作規(guī)范》中對應章節(jié)。6.支氣管動脈造影懷疑支氣管動脈出血如支氣管擴張等，為了明確出血部位和進行治療，可考慮此項檢查。7.肺動脈造影懷疑肺動脈出血，如肺栓塞、肺動靜脈瘺可考慮此項檢查。8.其它超聲心動圖，骨髓檢查，免疫系統(tǒng)檢查等?！驹\療及鑒別診療】1.咯血與嘔血的鑒別見表30-12.咯血量的擬定小量咯血：24小時咯血<100ml。多見于肺結(jié)核，肺膿腫，肺癌。中量咯血：24小時咯血100~500ml。多見于肺結(jié)核，支氣管擴張，二尖瓣狹窄。大量咯血：24小時咯血>500ml（或一次咯血300~500ml）有人認為一次咯血>100ml即為大咯血〉?？梢娪诳斩葱头谓Y(jié)核，支氣管擴張和二尖瓣狹窄。有時咯血量的多少與病變嚴重程度并不完全一致。肺功效嚴重障礙或發(fā)生血塊阻塞窒息，即或少量咯血也可致命。3.初步擬定出血部位能夠根據(jù)病史，體檢，X線胸部檢查成果初步判斷咯血來源部位。如擬定來自上或下肺，或左、右肺。4.進一步作出病因診療綜合病史，體檢，實驗室檢查和特殊檢查成果，明確咯血的病因診療。(1)支氣管擴張癥：幼年時患麻疹、百日咳、支氣管肺炎等，此后長久咳嗽、咳痰史，痰量較多，每天可達數(shù)百毫升，痰液靜置后有分層現(xiàn)象(上層為泡沫、中層為漿液膿性、下層為壞死組織)。約10%的病人平時無癥狀，咯血為其唯一癥狀(干性支氣管擴張〉。肺部可有局限的持續(xù)固定的濕啰音，可有杵狀指〈趾)，X線平片兩下肺紋理重、卷發(fā)樣或蜂窩樣變化。HRCT和支氣管造影有助于明確診療。(2)肺結(jié)核：除咯血外，可有結(jié)核中毒癥狀如低熱、盜汗、消瘦、乏力、食欲減退，痰中帶血，肺尖可聞及濕啰音。X線胸片檢查常能發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶部位，痰涂片找抗酸桿菌有助于明確診療，必要且含有條件時可進行結(jié)核菌培養(yǎng)。(3)支氣管肺癌：45歲以上，男多于女，多為長久重度吸煙者。多體現(xiàn)為痰中帶血，量不多但常重復出現(xiàn)，常伴胸痛，可有限局性哮鳴音，杵狀指(趾)。X線胸片、CT及纖維支氣管鏡檢查、痰細胞學檢查及活組織檢查有助于明確診療。(4)慢性支氣管炎：多有長久吸煙史和數(shù)年慢性咳嗽，咳痰史。普通為小量咯血或痰中帶血，常與感染加重有關(guān)，經(jīng)抗感染治療后隨咳喘等癥狀好轉(zhuǎn)而自行止血。體檢可聞及彌漫性干啰音或散在濕啰音。(5)氣管及支氣管結(jié)核：多發(fā)生在青壯年，長久咳嗽、咳痰，小量咯血，伴低熱、盜汗、消瘦，痰找抗酸桿菌及纖維支氣管鏡檢查有助于明確診療。(6)肺炎：肺炎球菌肺炎患者咯血典型者體現(xiàn)為鐵銹色痰，伴高熱，病變累及胸膜時可有胸膜性胸痛，局部叩診呈濁音或肺實變體征，聽診可聞及濕啰音。血常規(guī)檢查白細胞升高，X線胸片呈炎性病灶。抗菌藥品治療多有效。另外，克雷伯氏桿菌性肺炎患者典型者的痰為磚紅色膠凍樣，應與之區(qū)別。(7)肺梗死：除咯血外，患有胸痛，突發(fā)性呼吸困難；咯血常出現(xiàn)于胸痛和呼吸困難之后。常有下肢深靜脈血栓，胸部增強CT、心電圖、動脈血氣分析、D-Dimer等檢查有助于診療。(8)肺膿腫：高熱，大量膿臭痰，白細胞升高，慢性病人有杵狀指。X線胸片示病變好發(fā)于上葉后段或下葉背段和基底段，有液平面，周邊有炎性浸潤。(9)支氣管肺囊腫：繼發(fā)感染時出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血，胸部X線及CT體現(xiàn)為圓形或卵圓形透亮區(qū)，其壁較薄，界限清晰，密度均勻。(10)肺塵埃從容?。侯B固性咳嗽、咳痰、咯血，胸部X線示兩肺中下野散在結(jié)節(jié)影，診療重要靠職業(yè)史。(11)肺出血-腎炎綜合征：常見于中年男性，重復咯血伴呼吸困難，其后出現(xiàn)蛋白尿、血尿，X線胸片示雙肺小結(jié)節(jié)影或斑片狀陰影，以中下肺居多。血清抗腎小球基底膜抗體陽性或腎活檢可明確診療。(12)月經(jīng)性咯血：常于月經(jīng)前2~3天咯血，月經(jīng)期過后停止咯血，重復發(fā)生。(13)免疫系統(tǒng)疾病引發(fā)肺損傷：咯血伴長久發(fā)熱、關(guān)節(jié)損害、皮膚黏膜損害、多臟器受累、肺部陰影及抗菌藥治療無效等，需考慮免疫系統(tǒng)疾病可能?！局委煼桨讣霸瓌t】治療原則涉及：制止出血，治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥，維持患者生命功效。1.鎮(zhèn)靜、休息小量咯血無需特殊解決，休息、對癥。中量以上咯血需臥床體息，患側(cè)臥位或平臥位。對精神緊張、恐懼不安者應解除不必要的顧慮，必要時可予以少量鎮(zhèn)靜藥，如地西洋10mg或苯巴妥鈉0.1~0.2g肌內(nèi)注射，或口服地西洋5~10mg?？人约ち业目┭撸珊线m予以鎮(zhèn)咳藥，如可卡因30mg口服或肌內(nèi)注射，咳美芬10mg口服。禁用嗎啡，以免過分克制咳嗽引發(fā)窒息。2.加強護理、親密觀察中量以上咯血者，應定時測量血壓、脈搏、呼吸。激勵患者輕咳，將血液咯出，以免滯留于呼吸道內(nèi)。保持呼吸道暢通，床邊放置吸痰器。保持大便暢通。3.大咯血患者應開放靜脈，備血，必要時補充血容量。向家眷交代病情。4.止血藥的應用:(1)垂體后葉素：本藥收縮肺小動脈，使局部血流減少、血栓形成而止血。可將5-10U神經(jīng)垂體素溶于20--40ml葡萄糖溶液中緩慢靜脈注射，然后將10-20U神經(jīng)垂體素溶于250--500ml液體中靜脈點滴維持O.1U/(kg?h)。不良反映：面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、腹痛疼、便意、過敏反映，血壓升高。禁忌證：高血壓、冠心病、心力衰竭、孕婦。(2)酚妥拉明：這是一種α-腎上腺素能受體阻斷劑，可直接擴張血管平滑肌，減少肺動靜脈壓而止血。將10~20mg本藥加入5%葡萄糖溶液500ml中靜脈點滴。不良反映：心率增快，血壓下降。(3)普魯卡因：含有擴張血管、鎮(zhèn)靜作用。將200~300mg普魯卡因加入5%葡萄糖500ml中靜點。不良反映：過敏反映，顏面潮紅、譫妄、興奮、驚厥。注射前應進行皮試。(4)止血藥6-氨基己酸：克制纖維蛋白溶酶原的激活因子，克制纖溶酶原激活為纖溶酶，克制纖維蛋白溶解。將4~6g6-氨基己酸加入5%葡萄糖溶液250ml中靜脈點滴，1次/日。酚磺乙膠、卡巴克洛：增加血小板和毛細血管功效。酚磺乙膠0.25~0.75g肌注或靜注，2次/日；卡巴克洛2.5-5mg，口服3次/日，10mg肌注，2次/日。南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院醫(yī)務處維生素K：增進肝臟合成凝血酶原，增進凝血。10mg肌注，2次/日。纖維蛋白原：將1.5-3.0g本藥加入5%葡萄糖溶液500ml中靜脈點滴，1次/日。云南白藥:0.3~0.g，口服3次/日。(5)糖皮質(zhì)激素：含有非特異性抗炎作用，可減少血管通透性?？啥唐诩吧倭繎?，甲潑尼松龍20~40mg或地塞米松5mg靜脈注射，1-2次/日。5.氣管鏡止血通過藥品治療無效能夠考慮通過硬質(zhì)氣管鏡去除積血和止血。冷鹽水灌洗:40冷鹽水灌洗：4℃冷鹽水500ml加用腎上腺素5mg，分次注人出血肺段，保存1分鐘后吸出。氣囊導管止血：有條件者可用氣囊堵塞出血支氣管壓迫止血，避免窒息。24小時后放松氣囊，觀察幾小時無出血可考慮拔管。激光冷凍止血：有條件者能夠考慮試用。6.支氣管動脈栓塞術(shù)首先經(jīng)支氣管動脈造影顯示病變部位〈如局部造影劑外漏、血管異常擴張、體-肺動脈交通)，采用吸取性明膠海綿、氧化纖維素、聚氨基甲酸乙醋或無水酒精等栓塞局部血管，具體適應證、禁忌證和并發(fā)癥可參見《臨床技術(shù)操作規(guī)范》中對應章節(jié)。7.手術(shù)治療有手術(shù)適應證時進行凡需進行第5、6、7項治療者須事先必須征得患者和家眷同意并簽訂知情同意書，同意書中需注明此項治療可能出現(xiàn)的多個危險和并發(fā)癥。8.大咯血的解決(1)內(nèi)科治療：臥床休息，取患側(cè)臥位，避免血液進入健側(cè)支氣管內(nèi)。(2)應用少量鎮(zhèn)靜劑、備血，檢測血紅蛋白定量，血細胞比容并觀察其動態(tài)變化。(3)止血劑：靜脈輸入神經(jīng)垂體素、酚妥拉明、氨甲苯酸、酚磺乙膠等。(4)靜脈輸入普魯卡因。(5)支氣管動脈栓塞術(shù)。(6)外科手術(shù)治療。9.大咯血窒息的解決窒息體現(xiàn)：患者突感胸悶難忍，煩躁不安，面色蒼白或發(fā)鉗，咯血忽然中斷，呼吸困難，意識喪失。解決：保持呼吸道暢通，足高頭底位，拍背；用開口器打開口腔，將舌拉出，快速去除口腔及咽喉部積血，氣管插管或切開，吸氧，必要時可應用呼吸興奮劑。非靜脈曲張性上消化道出血一、概念上消化道出血是以屈氏韌帶以上的消化道，涉及食管、胃、十二指腸、膽道和胰腺的的出血。常體現(xiàn)為急性大量出血，是臨床常見急癥。最常見的病因是消化性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎和胃癌。二、診療原則1．根據(jù)嘔血、黑糞和失血性周邊循環(huán)衰竭的臨床體現(xiàn)，嘔吐物或黑糞飲血實驗呈強陽性，血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)及血細胞比容下降的實驗室證據(jù)，可做出上消化道出血的診療，但必須注意排除消化道以外的出血因素：(1)排除來自呼吸道的出血(2)排除口、鼻、咽喉部出血(3)排除進食引發(fā)的黑糞。2.內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)有新鮮滲血或滴血，棕黑色附著血塊或血痂，粘膜上有出血斑點，或見到裸漏血管等。3.選擇性動脈造影(DSA)、放射性核素掃描等檢查有陽性發(fā)現(xiàn)。三、鑒別診療從臨床體現(xiàn)上應與消化道以外的出血如呼吸道出血，口、鼻、咽喉部出血以及進食引發(fā)的黑糞相鑒別。同時，還應與下消化道出血進行鑒別。四、治療治療原則是主動止血、抗休克、治療原發(fā)病。應根據(jù)病情、病人的狀況、治療效果和醫(yī)院條件等選擇治療手段。1.普通急救方法急性出血者應穩(wěn)定病人情緒，臥床休息，保持呼吸道暢通，避免嘔血時血液吸入引發(fā)窒息，必要時吸氧。嚴密監(jiān)測患者生命體征，如心率、血壓、呼吸、尿量及神志變化。觀察嘔血與黑便狀況，定時復查血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)與血細胞比容。有條件者最佳進行心電監(jiān)護。2.主動補充血容量大出血者需立刻配血，同時快速建立靜脈輸液通道。在配血過程中，可予以林格氏液、葡萄糖鹽水、右旋糖酐或血漿代用品如羥乙基淀粉(Hetastarch，706代血漿)，開始時輸液宜快。血壓明顯下降者，在快速擴容的同時，可合適應用多巴胺、間羥胺等升壓藥品。3.止血方法(1)藥品止血：潰瘍出血以制酸藥為主，可提高胃內(nèi)pH值，有助于血小板聚集和血漿凝血功效所誘導的止血作用，避免凝血塊在pH<5.0的胃酸中快速被消化，在非門脈高壓性出血疾病的治療中為首選。慣用質(zhì)子泵克制劑(PPI)靜脈途徑給藥，慣用的注射藥品有奧美拉唑和泮托拉唑，出血量少或患者經(jīng)濟能力較差者，應用H2受體阻滯劑(如高舒達、泰胃美等)也有較好的療效。常規(guī)止血藥可分次口服或胃管注入含去甲腎上腺素的冷鹽水或凝血酶;予以止血敏、止血芳酸、維生素K1、立止血等。也可聯(lián)合生長抑素類藥品治療。(2)內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡下慣用的辦法有止血劑內(nèi)鏡直視下噴灑術(shù)、高滲鹽水或腎上腺素病灶注射、止血夾、高頻電凝、氬氣凝固、多環(huán)套扎止血術(shù)等。噴灑的藥品重要有去甲腎上腺素、孟氏液(即5%堿式硫酸鐵溶液)、凝血酶等。由于胃內(nèi)積血易于注入的止血藥品凝結(jié)成塊，故噴藥后不要吸引，以免堵塞內(nèi)鏡管道。內(nèi)鏡下局部注射止血重要適合發(fā)現(xiàn)有噴射性出血或血管裸露的活動性出血，慣用藥品有無水酒精、0.1‰腎上腺素、3%~7%高滲鹽水、硬化劑等。普通沿出血灶邊沿多點注射，每次0.5~1.0ml，也可直接對顯露的血管注射0.5~1.0ml硬化劑。聯(lián)合應用內(nèi)鏡注射和熱凝治療能夠提高消化性潰瘍出血的止血率、減少近期再出血率。鈦夾治療有時對潰瘍止血的治療有立竿見影的效果。(3)選擇性腸系膜動脈栓塞及外科治療：重要適合于內(nèi)鏡檢查病因未明或不適合內(nèi)鏡檢查的病例?？上刃醒茉煊懊鞔_出血部位后再行出血動脈栓塞術(shù)。急病手術(shù)并發(fā)癥多，死亡率較高，應盡量避免。上消化道大出血經(jīng)上述治療方法無效者或可重復多次出血者，可考慮外科手術(shù)治療。潰瘍性出血如消化性潰瘍、胃癌等可在手術(shù)時切除原發(fā)病灶。五、診療流程1.具體詢問病史，理解出血癥狀的時間與特點，與否與飲食和休息及睡眠、飲酒、應激、藥品等因素有關(guān)；具體詢問既往與否存在某些基礎病或其它癥狀，如食管疾病、胃十二指腸疾病、上消化道鄰近器官或組織疾病以及全身性疾病，以明確可能的病因和病程。2.理解既往就診及用藥和效果等狀況，以明確與否曾規(guī)范治療，并對用藥的選擇提供參考。3.詢問與否曾胃鏡檢查及其成果。4.安排必要的檢查、檢查項目，具體以下(1)三大常規(guī)、血生化及胸片、心電圖。(2)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)有新鮮滲血或滴血，棕黑色附著血塊或血痂，粘膜上有出血斑點，或見到裸漏血管等。(3)選擇性動脈造影(DSA)、放射性核素掃描等檢查5.基本治療方法急性者主動補充血容量、內(nèi)鏡下止血。制酸劑：慣用的注射藥品有奧美拉唑和泮托拉唑，出血量少或患者經(jīng)濟能力較差者，應用H2受體阻滯劑(如高舒達、泰胃美等)也有較好的療效。止血藥：分次口服或胃管注入含去甲腎上腺素的冷鹽水或凝血酶;予以止血敏、止血芳酸、維生素K1、立止血等。也可聯(lián)合生長抑素類藥品治療。6.療效判斷與治療方案調(diào)節(jié)(1)應用以上辦法治療后，普通出血癥狀可停止，可繼續(xù)用藥以防止再次出血。(2)上消化道出血與消化性潰瘍、腫瘤、應激、藥品等因素有一定的關(guān)系，因此應明確有無基礎疾病及危險因素并主動治療以及規(guī)避高危因素。(3)病情穩(wěn)定后可行內(nèi)鏡復查。消化性潰瘍一、概念消化性潰瘍(pepticulcer)系指重要發(fā)生在胃及十二指腸的慢性潰瘍，亦可發(fā)生在與酸性胃液相接觸的其它部位，涉及食管、胃腸吻合術(shù)后的吻合口及其附近腸襻，以及含胃黏膜的梅克爾Meckel憩室內(nèi)。其它特殊類型的潰瘍，胃吻合口潰瘍(stomaulcer)指胃空腸吻合術(shù)后發(fā)生于吻合口的潰瘍。Dieulafoy潰瘍并非真正意義上的潰瘍，而是指消化道恒徑動脈破裂引發(fā)的出血。由于消化道漿膜下小動脈垂直貫入黏膜而不變細，故稱為恒徑動脈，是畸形的小動脈。二、診療原則1.癥狀慢性病程、周期性發(fā)作的節(jié)律性上腹疼痛，且上腹痛可為進食或抗酸藥所緩和的臨床體現(xiàn)；但要注意特殊類型潰瘍癥狀往往不典型。尚有極少數(shù)患者無癥狀，甚至以其并發(fā)癥如穿孔、上消化道出血為首發(fā)癥狀。2.體征消化性潰瘍除在對應部位有壓痛之外，無其它對診療故意義的體征。但要注意，如患者出現(xiàn)胃型及胃蠕動波提示有幽門梗阻；如患者出現(xiàn)局限性或彌漫性腹膜炎體征，則提示潰瘍穿孔。3.內(nèi)鏡檢查胃鏡可對消化性潰瘍進行最直接的檢查，并且還能夠取活體組織作病理和幽門螺桿菌檢測。內(nèi)鏡診療應涉及潰瘍的部位、大小、數(shù)目以及潰瘍的分期，內(nèi)鏡下潰瘍可分為三期，多表達疾病的不同階段:①活動期(A1A2)；②愈合期(H1H2)；③瘢痕期(S1S2)。對胃潰瘍應常規(guī)取活體組織作病理檢查。4.其它檢查超聲內(nèi)鏡檢查有助于良惡性潰瘍的鑒別和判斷潰瘍的深度；Hp檢測通過胃鏡能夠取胃竇黏膜作快速尿素酶實驗、組織學檢查或作Hp培養(yǎng)；X線檢查多采用氣鋇雙重對比造影和十二指腸低張造影術(shù)。三、鑒別診療本病重要臨床體現(xiàn)為慢性上腹痛，需與其它有上腹痛癥狀的疾病如肝、膽、胰、腸疾病和胃的其它疾病相鑒別。功效性消化不良臨床癥狀且臨床體現(xiàn)與消化性潰瘍相似，應注意鑒別。四、治療治療的目的是消除病因、緩和癥狀、愈合潰瘍、避免復發(fā)和防治并發(fā)癥。1.普通治療(1)消除病因：根除Hp，禁用或慎用對胃黏膜有損傷的藥品。(2)注意飲食衛(wèi)生。2.藥品治療(1)對癥治療：如腹脹可用促動力藥如嗎丁啉；腹痛可用抗膽堿能藥如顛茄、山莨膽堿等藥品。(2)制酸治療：制酸劑重要有組織胺H2受體拮抗劑(H2RA)和質(zhì)子泵克制劑(PPI)兩大類。H2RA慣用的藥品為西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁和尼扎替丁等，后來兩種藥品作用最強。PPI是現(xiàn)在作用最強的抑酸藥品。奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑(波利特)、耐信等。其它抗酸藥有胃酸中和劑如碳酸氫鈉、碳酸鈣等。(3)保護胃黏膜硫糖鋁1.0,3/日或4/日（餐前1h及睡前）；膠體次枸櫞酸鉍120mg，4/日，三餐前半小時及睡前。(4)除菌治療：抗Hp藥品以克拉霉素作用最強，多主張聯(lián)合用藥。以PPI為主聯(lián)合兩種抗生素的一周治療方案：原則劑量PPI+克拉霉素+阿莫西林，其中甲硝唑可分別取代方案中的克拉霉素或阿莫西林。以鉍劑為主聯(lián)合兩種抗生素的二周治療方案：原則劑量鉍劑+阿莫西林+甲硝唑，方案中可用克拉霉素取代阿莫西林。(5)有關(guān)維持治療問題對于Hp陰性的消化性潰瘍，如非甾體抗炎藥有關(guān)性潰瘍，在潰瘍愈合后仍應合適維持治療，普通用H2RAs，按每日劑量的半量維持，其維持時間視病情而定。3.并發(fā)癥的治療出血、梗阻、穿孔、癌變是消化性潰瘍的重要并發(fā)癥。潰瘍出血最為常見，是急性上消化道出血的重要因素。在主動輸液、輸血、抗休克的同時，加強止血治療。急診內(nèi)鏡檢查在明確病因、發(fā)現(xiàn)病變部位及進行內(nèi)鏡下治療有重要意義。急診手術(shù)指征為:持續(xù)出血超出48h仍不能停止(24h內(nèi)輸血1500ml仍不能糾正血容量、血壓不穩(wěn)定);保守治療期間再次發(fā)生大出血;內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)有動脈活動性出血者。出現(xiàn)幽門狹窄經(jīng)內(nèi)科保守治療療效差、或出現(xiàn)穿孔、癌變等并發(fā)癥者需外科手術(shù)治療。4.吻合口潰瘍的治療基本同消化性潰瘍的解決。出血量大時，首先應穩(wěn)定生命體征，在主動輸液、輸血、強力抑酸和應用止血藥品的同時，盡快行急診胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)病變可經(jīng)內(nèi)鏡噴灑去甲腎上腺素或孟氏液，也可視情內(nèi)鏡下行注射、電凝、氬氣、激光或鈦夾止血。不能耐受內(nèi)鏡檢查，可急診行經(jīng)股動脈插管血管造影，發(fā)現(xiàn)出血血管于動脈內(nèi)予以止血藥品可栓塞。經(jīng)保守治療無法控制或重復潰瘍出血、出現(xiàn)穿透性潰瘍(如穿透至結(jié)腸或胰腺等臟器)宜及時手術(shù)治療。5.Dieulafoy潰瘍出血，其治療原則是主動止血、抗休克，內(nèi)鏡治療本病的重要方法[3]，亦可聯(lián)合采用內(nèi)鏡及腹腔鏡切除出血病灶。選擇性腸系膜動脈造影(DSA)發(fā)現(xiàn)病變可直接行栓塞治療。必要時可行外科緊急止血治療。五、診治流程1.慢性病程、周期性發(fā)作的節(jié)律性上腹疼痛，且上腹痛可為進食或抗酸藥所緩和的臨床體現(xiàn)的就診患者，首先應想到消化性潰瘍的可能。但要注意特殊類型潰瘍癥狀往往不典型。尚有極少數(shù)患者無癥狀，甚至以其并發(fā)癥如穿孔、上消化道出血為首發(fā)癥狀。2.病史采集中需注意評定消化性潰瘍對人體的影響程度和嚴重程度。找出可能的病因或誘因，涉及藥品、酒精，飲食不當及精神緊張等誘因。3.體檢：上腹部壓痛，十二指腸壓痛偏右上腹，胃潰瘍偏左上腹；其它體征取決于潰瘍并發(fā)癥，幽門梗阻時可見胃型及胃蠕動波，潰瘍穿孔時有局限性或彌漫性腹膜炎的體征。4.安排必要的檢查、檢查項目，具體以下：(1)三大常規(guī)（血常規(guī)+尿常規(guī)+大便常規(guī)+潛血）、血生化、腫瘤標志物（CEA、CA199、CA724等）；(2)14C或13C呼氣實驗、胸片、心電圖、腹部B超。(3)胃鏡檢查、超聲胃鏡或X線鋇餐檢查：是診療消化性潰瘍的重要根據(jù)。5.基本治療方法：對癥、制酸、保護胃黏膜、抗Hp等治療。6.潰瘍患者需要服藥1-2個月；胃潰瘍患者需要超聲胃鏡檢查及隨訪，球部潰瘍伴狹窄者需要外科會診解決。急性胰腺炎一、概念急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)是指多個病因引發(fā)胰酶激活，繼而造成以胰腺局部炎癥反映為重要特性，伴或不伴有其它器官功效變化的疾病。臨床體現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、血清淀粉酶或脂肪酶增高、影像學顯示胰腺組織腫脹、滲出、壞死等。大多數(shù)患者的病程屬自限性，20％～30％患者臨床通過兇險。總體病死率為5％～l0％。二、診療原則1.腹痛位于上腹部，常向背部放射，多為急性發(fā)作，呈持續(xù)性，少數(shù)無腹痛。可伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱等。2.體征輕癥者僅為輕壓痛，重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征，腹水，Grey—Turner征，Cullen征等。少數(shù)患者因脾靜脈栓塞出現(xiàn)門靜脈高壓，脾臟腫大。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。3.血清酶學檢查血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍。血清淀粉酶活性高低與病情不呈有關(guān)性。血清淀粉酶持續(xù)增高常見于病情重復、并發(fā)胰腺假性囊腫或膿腫、疑有膽胰結(jié)石或腫瘤、腎功效不全、巨淀粉酶血癥等。血清脂肪酶活性測定含有重要臨床意義，特別當血清淀粉酶活性已經(jīng)下降至正常，或其它因素引發(fā)血清淀粉酶活性增高，血清脂肪酶活性測定有互補作用。4.影像學診療在發(fā)病早期24～48h行B超檢查，能夠初步判斷胰腺組織形態(tài)學變化，同時有助于判斷有無膽道疾病，但受AP時胃腸道積氣的影響，對AP不能做出精確判斷。推薦CT掃描作為診療AP的原則影像學辦法。必要時行增強CT或動態(tài)增強CT檢查。根據(jù)炎癥的嚴重程度分級為A～E級。5.全身并發(fā)癥心動過速和低血壓或休克；肺不張、胸腔積液和呼吸衰竭；少尿和急性腎功效衰竭；耳鳴、復視、譫妄、語言障礙及肢體僵硬、昏迷等胰性腦病體現(xiàn)。必須強調(diào)臨床體現(xiàn)在診療AP中的重要地位。符合以上1+3+4，排除其它疾病，能夠診療本病。三、嚴重程度鑒定輕癥AP(MAP)：含有AP的臨床體現(xiàn)和生化變化，而無器官功效障礙或局部并發(fā)癥，對液體補充治療反映良好。Ranson評分<3，或APACHEⅡ評分<8，或CT分級為A、B、C。重癥AP(SAP)：含有AP的臨床體現(xiàn)和生化變化，且具下列之一者：局部并發(fā)癥(胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫)；器官衰竭；Ranson評分≥3；APACHEⅡ評分≥8；CT分級為D、E。附1：急性胰腺炎Ranson評分原則（每項