病程記錄書寫規(guī)范及范例

********醫(yī)院病程統(tǒng)計書寫原則與范例為了改良我科病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，以衛(wèi)生部?病歷書寫根本原則?〔〕為原則，參考有關病歷質(zhì)量評審原則，制訂我科?病程統(tǒng)計書寫原則與范例?，供臨床醫(yī)師參考。監(jiān)控工程：初次病程統(tǒng)計，日常病程統(tǒng)計〔涉及上級醫(yī)師查房〕，術前談話，術前小結(jié)，術前討論，疑難病例討論，手術統(tǒng)計，術后病程統(tǒng)計，重要急救統(tǒng)計，特殊有創(chuàng)檢查操作統(tǒng)計，麻醉前談話，輸血前談話，出院診療證明，出院統(tǒng)計等重要統(tǒng)計內(nèi)容；由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。病程統(tǒng)計概念病程統(tǒng)計是指繼入院統(tǒng)計之后，對患者病情和診療過程所進展的持續(xù)性統(tǒng)計。內(nèi)容涉及患者的病情變化狀況、重要的輔助檢查成果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采用的診療方法及效果、醫(yī)囑更改及更改理由、向患者及其近親屬、受委托人告知的重要事項等。二、病程統(tǒng)計書寫原則與范例〔一〕日常病程統(tǒng)計書寫原則日常病程統(tǒng)計是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、持續(xù)性統(tǒng)計。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也能夠由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程統(tǒng)計時，首先標明統(tǒng)計時間，另起一行統(tǒng)計具體內(nèi)容。對病危患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程統(tǒng)計，每天最少1次，統(tǒng)計時間應當具體到分鐘。對病重患者，最少2天統(tǒng)計一次病程統(tǒng)計。對病情穩(wěn)定的患者，最少3天統(tǒng)計一次病程統(tǒng)計。長久住院患者每月一次階段小結(jié)?！捕程厥獠〕探y(tǒng)計書寫原則與范例1.初次病程統(tǒng)計1.1【規(guī)定】初次病程統(tǒng)計是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程統(tǒng)計，應當在患者入院8小時內(nèi)完畢。1.2【解讀】1.2.1單列標題--初次病程統(tǒng)計。1.2.2統(tǒng)計的內(nèi)容涉及病例特點、擬診討論(診療根據(jù)及鑒別診療)、病情評定、診療方案等。1.2.3病例特點應高度概括，重點突出，避免復制病史、體征〔重點統(tǒng)計陽性病癥和體征，以及與診療、鑒別診療有關的陰性病癥和體征〕。1.2.4鑒別診療及其根據(jù)：外傷〔單純性〕、有病理成果、妊娠〔非病理性〕及同病再次入院者，可免寫鑒別診療。1.2.5診療方案涉及診療和治療兩個方面。在診療方面，要列出患者住院期間需要進展的檢查工程，名稱和大概實施日期。在治療方面，制訂出治療方案，寫出藥名、理由〔醫(yī)務科質(zhì)控員規(guī)定寫出劑量及使用方法〕。1.3【范例】1-03-12:09:20:20初次病程統(tǒng)計患者唐xx，男，68歲，已婚，漢族，***市人。因突發(fā)胸骨后疼痛3小時于.03.1209:00急診入院。病例特點老年〔68歲〕男性。發(fā)病急，病程短〔3小時〕。3.重要病癥為3小時前于用力后突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，無惡心嘔吐，含化硝酸甘油片未見效。原有高血壓病史，平時血壓波動在180～200/95～105mmHg。4.體檢：T36.4oC，P100次/分，R18次/分，BP108/80mmHg，精神差。兩肺呼吸音粗，未聞及羅音，心率100次/分，心音低鈍，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。5.ECG示急性廣泛性前壁心肌梗死。二、初步診療及診療根據(jù)1.急性廣泛前壁心肌堵塞心功效2級。診療根據(jù)〔1〕老年、男性，有高血壓病史為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病易患因素；〔2〕用力后突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，含化硝酸甘油片未見效；〔3〕心電圖示急性廣泛前壁心肌堵塞。2.高血壓病血壓正常極高危。診療根據(jù)〔1〕原有高血壓病史，平時血壓波動在180～200/95～105mmHg；〔2〕入院BP108/80mmHg；〔3〕已患急性心肌堵塞。三、鑒別診療1.心絞痛：支持點為用力后突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，不支持點〔1〕心絞痛疼痛普通不超出15分鐘，本例達3小時；〔2〕心絞痛心電圖無變化或有S—T段臨時性壓低或抬高，本例心電圖為典型急性心肌堵塞；〔3〕心絞痛心肌酶譜正常，本例可急查心肌酶譜。2.主動脈夾層動脈瘤：以激烈胸痛起病，頗似急性心肌堵塞。但疼痛一開場即達頂峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢血壓及脈搏可有明顯差別，少數(shù)有主動脈瓣關閉不全，可有下肢臨時性癱瘓或偏癱。X線胸片示主動脈明顯增寬，心電圖無心肌梗死圖形，心肌酶譜正常可資鑒別。3.急腹癥：急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等，可有上腹部疼痛及休克，可能與急性心肌堵塞疼痛涉及上腹部混淆。但認真詢問病史和體格檢查，不難作出鑒別，心電圖檢查和血清心肌酶測定有助于明確診療。病情評定：D型。五、診療方案1.I級護理。2.低鹽、低脂流質(zhì)飲食。3.吸氧、心電血壓監(jiān)護、動態(tài)觀察心電圖變化。4.急查凝血四項、心肌酶譜。完善三大常規(guī)、肝功、腎功、血脂、心臟彩超、胸部DR等項檢查。5.予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素鈣抗血小板、抗凝；尿激酶靜脈溶栓；辛伐他汀調(diào)脂、穩(wěn)定粥樣硬化斑塊；硝酸甘油擴冠；激化液改善心肌代謝等藥品治療。何x1.4【例如】2-05-0715：30:20初次病程統(tǒng)計患者劉xx，女，35歲，巳婚、漢族，重慶市人。因轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛7小時，于今15:00時步行入院。一、病例特點1.中年〔35歲〕女性。2.發(fā)病急，病程〔7小時〕。3.重要病癥為持續(xù)性腹痛，陣發(fā)性加劇，疼痛逐步轉(zhuǎn)移至右下腹，伴畏冷、惡心欲嘔，大便意強。末次月經(jīng).04.28。4.查體:T37.8oC，，R20次/分，P88次/分，Bp110/70mmHg。急性痛苦表情，皮膚鞏膜無黃染。心肺檢查未發(fā)現(xiàn)異常。腹部平坦，無胃腸型及蠕動波，右下腹腹肌稍緊張，臍部及右下腹輕度深壓痛，伴反跳痛，以右下腹麥氏點區(qū)為甚，未捫及明顯包塊，肝脾肋下末觸及，無移動性濁音，腸鳴音稍弱。結(jié)腸充氣實驗陽性、閉孔內(nèi)肌實驗陽性、腰大肌實驗可疑陽性，肛門外生殖器無異常。5.輔助檢查:〔1〕血常規(guī):WBC17.6*109、N0.89、L0.11；〔2〕尿常規(guī):淡黃、RBC0－2，WBC(﹢)，HCG〔-〕；〔3〕B超:闌尾炎聲像。二、初步診療及診療根據(jù)急性化膿性闌尾炎。根據(jù)〔1〕轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛病史7小時，伴畏泠惡心欲嘔；〔2〕體查右下腹肌緊張，具壓痛及反跳痛，結(jié)腸充氣實驗與閉孔內(nèi)肌實驗陽性；〔3〕輔助檢查血象增高提示感染存在；〔4〕B超提示闌尾腫大聲像。三、鑒別診療宮外孕破裂出血。育齡女性常有停經(jīng)史，腹痛下列腹部為主，伴下腹墜脹痛，常伴陰道流血，出血多時快速發(fā)生休克體現(xiàn)，尿HCG常為陽性，B超常可見盆腔大量積液或血。本例〔1〕末次月經(jīng).04.28；〔2〕病癥與上述不同；〔3〕尿HCG為陰性；〔4〕B超檢查未見盆腔大量積液或血，而見闌尾腫大，能夠排除。四、病例分型：B型。五、診療方案1.立刻完善術前檢查〔凝血四項、肝功、腎功等〕及術前準備〔備皮、頭孢替唑皮試〕。2.急診(闌尾切除)手術。3.術前術后予頭孢替唑抗感染、補液、對癥、支持治療。何xx2.上級醫(yī)師查房統(tǒng)計2.1【規(guī)定】上級醫(yī)師查房統(tǒng)計是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診療、鑒別診療、現(xiàn)在治療方法療效的分析及下一步診療意見等的統(tǒng)計。2.2【解讀】2.2.1單列標題--上級醫(yī)師查房統(tǒng)計。2.2.2統(tǒng)計時限：〔1〕新入院的病危病人入院24小時之內(nèi)，必須有主治醫(yī)師查房統(tǒng)計，48小時之內(nèi)必須有副主任醫(yī)師〔或以上〕查房統(tǒng)計；〔2〕普通病人入院48小時之內(nèi)必須有主治醫(yī)師初次查房統(tǒng)計，3天之內(nèi)必須有副主任醫(yī)師〔或以上〕查房統(tǒng)計；〔3〕入院后病危病人隨時統(tǒng)計上級醫(yī)師的查房〔每日最少1次〕，病重病人2日1次上級醫(yī)師查房統(tǒng)計，普通患者每七天要有2次及以上主任醫(yī)師或/和科主任、副主任醫(yī)師、高年資主治醫(yī)師查房統(tǒng)計〔僅限無高級職稱科室〕；病情穩(wěn)定的病人每7日有1次副主任醫(yī)師〔或以上〕查房統(tǒng)計。2.2.3統(tǒng)計內(nèi)容涉及查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病史體征有無補充、病情的分析〔診療及診療根據(jù)、鑒別診療、病情評定〕和診療意見等。2.2.4統(tǒng)計人簽名，查房人簽名。2.3【范例】1〔完整版〕-03-12:11:00:20主治醫(yī)師查房統(tǒng)計今天10:00主任醫(yī)師廖xx代主治醫(yī)師查房，聽取病史報告、詢問病史、查體后對病史體征無補充。總結(jié)病例特點以下：1.老年〔68歲〕男性；2.發(fā)病急，病程短〔3小時〕；3.重要病癥為3小時前用力后突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，含化硝酸甘油片未見效。原有高血壓病史，平時血壓波動在180～200/95～105mmHg；4.體檢：T36.4oC，P100次/分，R18次/分，BP108/80mmHg，精神差，兩肺未聞及羅音，心率100次/分，心音低鈍，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；5.ECG示急性廣泛性前壁心肌堵塞?？偠灾?，診療：1.急性廣泛前壁心肌堵塞心功效2級。診療根據(jù)〔1〕老年、男性，有高血壓病史為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病易患因素；〔2〕用力后突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，含化硝酸甘油片未見效；〔3〕心電圖示急性廣泛前壁心肌梗死。2.高血壓病血壓正常極高危。診療根據(jù)〔1〕原有高血壓病史，平時血壓波動在180～200/95～105mmHg；〔2〕入院BP108/80mmHg；〔3〕已患急性心肌堵塞。鑒別診療：1.心絞痛。支持點為用力后突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，不支持點〔1〕心絞痛疼痛普通不超出15分鐘，本例達3小時；〔2〕心絞痛心電圖無變化或有S—T段臨時性壓低或抬高，本例心電圖為典型急性心肌堵塞；〔3〕心絞痛心肌酶譜正常，本例可急查心肌酶譜。2.急性心包炎。特別是急性非特異性心包炎，可有較激烈而持久的心前區(qū)疼痛，心電圖有S—T段和T波變化。不支持點〔1〕心包炎患者疼痛常于深呼吸和咳嗽時加重，體檢?？砂l(fā)現(xiàn)心包摩擦音，而本例無此特性；〔2〕心包炎心電圖除aVR外，其它導聯(lián)都有S—T段弓背向下的抬高，無異常Q波出現(xiàn)，而本例心電圖為S—T段弓背向上抬高，有異常Q波；〔3〕急性心包炎心肌酶譜正常，本例可急查心肌酶譜。3.主動脈夾層動脈瘤。以激烈胸痛起病，頗似急性心肌堵塞。但疼痛一開場即達頂峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢血壓及脈搏可有明顯差別，少數(shù)有主動脈瓣關閉不全，可有下肢臨時性癱瘓或偏癱。X線胸片示主動脈明顯增寬，心電圖無心肌梗死圖形，心肌酶譜正?？少Y鑒別。4.急腹癥。急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等，可有上腹部疼痛及休克，可能與急性心肌梗死疼痛涉及上腹部混淆。但認真詢問病史和體格檢查，不難作出鑒別，心電圖檢查和血清心肌酶測定有助于明確診療。病情評定：D型。診療意見：1.同意現(xiàn)在診療方案；2.加用美托洛爾25mg，2次/日，以減少心肌耗氧量、降血壓；3.心源性休克、急性左心衰竭、室性心律失常是急性廣泛前壁心肌堵塞常見并發(fā)癥，應親密監(jiān)測心電及血壓、呼吸及肺部體征，方便及時解決；4.現(xiàn)在正靜脈輸注尿激酶，應警惕再灌注心律失常發(fā)生。固然，假設出現(xiàn)再灌注心律失常，闡明溶栓有效；5.告知患者授權委托人能夠轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行冠脈介入治療。上級醫(yī)師：廖xx醫(yī)師簽名：鐘xx2.4【范例】2〔簡潔版〕-05-0709：30:20主治醫(yī)師查房統(tǒng)計今天10:00副主任醫(yī)師黃xx代主治醫(yī)師查房，聽取病史報告、詢問病史、查體后對病史體征無補充。同意現(xiàn)在診療急性化膿性闌尾炎。診療根據(jù)〔1〕轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛病史7小時，伴畏泠惡心欲嘔；〔2〕查體右下腹肌緊張，具壓痛及反跳痛，結(jié)腸充氣實驗與閉孔內(nèi)肌實驗陽性；〔3〕輔助檢查血象增高提示感染存在；〔4〕B超提示闌尾腫大聲像。指出應當與宮外孕破裂出血相鑒別。宮外孕破裂出血常見于育齡女性，有停經(jīng)史，腹痛下列腹部為主，伴下腹墜脹痛，常伴陰道流血，出血多時快速發(fā)生休克體現(xiàn)，尿HCG常為陽性，B超常可見盆腔大量積液或血。本例〔1〕末次月經(jīng).04.28；〔2〕無內(nèi)出血病癥與體征；〔3〕尿HCG為陰性；〔4〕B超檢查未可盆腔大量積液或血，而見闌尾腫大，能夠排除。病例分型：B型。診療意見:1.立刻完善術前檢查〔凝血四項、肝功、腎功等〕及術前準備〔備皮、頭孢替唑皮試、簽訂知情同意書〕；2.急診(闌尾切除)手術；3.術前術后予頭孢替唑抗感染、補液、對癥、支持治療。上級醫(yī)師：何xx醫(yī)師簽名：黃xx2.5【范例】3〔完整版〕.07.2910：30：24主任醫(yī)師查房統(tǒng)計今天廖xx主任醫(yī)師查房，聽取病史報告、具體詢問病史及查體后，對病史無補充，修正體征：心尖區(qū)可聞及3/6期收縮期雜音?？偨Y(jié)病例特點以下：1.老年〔65歲〕女性；2.起病急，病程長；3.以“乏力4+月，半小時前暈厥1次〞為重要病癥；4個月前在都江堰市醫(yī)療中心診療為“竇性心動過緩〔45次/分〕〞；4.查體：P48次/分BP168/70mmHg，神志清晰。雙肺未聞及干濕啰音，心界不大，心率48次/分，偶可聞及早搏，心尖區(qū)可聞及3/6期收縮期雜音。腹平坦，無壓痛、反跳痛及肌緊張，未捫及腫塊，移動性濁音陰性。雙下肢無水腫；5.輔助檢查：餐后血糖：14.2mmol/l，床旁心電圖示：二度Ⅱ型房室傳導阻滯〔2:1〕，心電監(jiān)護示偶發(fā)室性早搏，陣發(fā)性緩慢型心房纖顫，床旁心電圖示：二度Ⅱ型房室傳導阻滯〔2:1〕〔根底竇性心頻率90次/分〕，陣發(fā)性緩慢型心房纖顫〔心室率45次/分左右〕?？偠灾拚\療：1.二度Ⅱ型房室傳導阻滯〔2:1〕，陣發(fā)性緩慢型心房纖顫，偶發(fā)室性早搏。診療根據(jù)：〔1〕患者暈厥一次；〔2〕4個月前在都江堰市醫(yī)療中心診療為竇性心動過緩〔45次/分〕；〔3〕床旁心電圖示：二度Ⅱ型房室傳導阻滯〔2:1〕，陣發(fā)性緩慢型心房纖顫，心電監(jiān)護有偶發(fā)室性早搏。2.高血壓病〔2級極高危組〕。診療根據(jù)：〔1〕4+月前診療此?。弧?〕入院時測BP175/70mmHg，〔3〕已有心臟疾病。有關心律失常的因素分析：1.患者為老年女性，既往有高血壓病病史，查體心尖區(qū)可聞及3/6期收縮期雜音，根底心臟病考慮冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，但是患者無心絞痛、心肌堵塞病史，待行心臟彩超等檢查后進一步診療，必要時行冠脈造影。2.另一因素為傳導束支硬化癥，只有在除外常見心臟病的前提下方可診療。鑒別診療：主動脈瓣狹窄。根據(jù)老年女性，出現(xiàn)頭昏、乏力、暈厥，可考慮，但既往無心絞痛、呼吸困難病史，查體未聞及主動脈瓣聽診區(qū)收縮期噴射狀雜音，既往在人民醫(yī)院曾行心臟彩超檢查未發(fā)現(xiàn)心臟瓣膜病變，故可排除。病情評定：D診療意見：1.同意現(xiàn)行異丙腎上腺素提高心率，丹參改善心肌供血；2.急查血常規(guī)、腎功、電解質(zhì)等；3.親密監(jiān)測心電變化；4.二度II型房室傳導阻滯多屬器質(zhì)性損害，病變大多位于房室束遠端或束支局部，易開展為完全性房室傳導阻滯，預后差，告知患者家眷可轉(zhuǎn)上級醫(yī)院安置心臟起搏器。上級醫(yī)師：廖x醫(yī)師簽名：肖xx*上級醫(yī)師查房統(tǒng)計可用完整版，也可用簡潔版。3.手術有關統(tǒng)計3.1術前討論統(tǒng)計3.1.1【規(guī)定】術前討論統(tǒng)計是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對方法所作的討論。3.1.2【解讀】〔1〕討論內(nèi)容涉及術前準備狀況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防備方法、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、統(tǒng)計者的簽名等。〔2〕病歷中的統(tǒng)計規(guī)定：標題，討論時間，討論地點，主持人，參加人員〔注明技術職稱〕，醫(yī)師報告病史〔略〕，醫(yī)師講話〔略〕，討論綜合意見：術前診療、診療根據(jù)、手術適應癥、手術方式、麻醉方式、術中術后可能發(fā)生的意外及防備方法、術后考前須知，統(tǒng)計人簽名、科主任簽名?！?〕術前討論統(tǒng)計本中的統(tǒng)計規(guī)定：按?病歷書寫根本原則?〔〕規(guī)定統(tǒng)計〔醫(yī)師講話不能省略〕，能夠打印。3.1.3【范例】-05-2009:00:25術前討論統(tǒng)計一、時間：5月20日8:30二、地點：骨科醫(yī)生辦公室三、主持人：廖xx副主任醫(yī)師四、參加人員：鄒xx醫(yī)師、x醫(yī)師、x醫(yī)師、張xx麻醉副主任醫(yī)師、曾xx主管護師、任x護師五、主管醫(yī)生李x報告病史(略)。六、醫(yī)師講話〔略〕〔上述在場人員講話均要分別打印出來〕。七、討論綜合意見：1.術前診療：右肱骨頭粉碎性骨折。2.診療根據(jù)：①外傷史明確；②查體：右肩關節(jié)腫脹變形，局部壓痛明顯，右肩關節(jié)叩痛明顯?？蓲屑懊黠@骨擦感，右肩關節(jié)活動受限；右腕部及各手指活動好，右手掌及各指節(jié)可見多處擦傷痕，輕度滲血。右橈動脈搏動有力，皮膚感覺稍減退，末梢血運佳；③DR片示右肱骨頭粉碎性骨折。3.手術適應癥：①年紀大，非手術治療肱骨頭不愈合幾率極大，患者右肩關節(jié)功效恢復可能性極?。虎诓捎檬中g治療可減少住院時間，恢復右肩關節(jié)功效。4.手術方式：右肩關節(jié)人工關節(jié)置換術。5.麻醉方式：全麻。6.術中術后可能發(fā)生的意外及防備方法：術中可能損傷周邊血管神經(jīng)、大出血、骨水泥毒性反響致休克等，術后可能發(fā)生感染，關節(jié)不穩(wěn)定，脫位等。手術認真操作，徹底止血，動作流暢，避免損傷周邊血管神經(jīng)、大出血。使用地塞米松避免骨水泥毒性反響。嚴格恪守操作原則，確保手術成功，避免術后意外發(fā)生。7.術后考前須知：①術后使用抗菌藥品防止感染；②術后應嚴密觀察患患肢有無腫脹、紫紺，注意手指感覺、活動有無異常，常規(guī)應用低分子肝素鈣抗凝，防止深靜脈血栓的發(fā)生。統(tǒng)計人簽名：x科主任簽名：廖xx3.2術前小結(jié)3.2.1【規(guī)定】術前小結(jié)是指在患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。3.2.2【解讀】〔1〕單列標題—術前小結(jié)?！?〕內(nèi)容涉及簡要病情、術前診療、診療根據(jù)、手術指征、擬施手術名稱和方式、術前準備、擬施麻醉方式、考前須知、手術者、統(tǒng)計人簽名。3.2.3【范例】-10-26:10:25術前小結(jié)簡要病情：因右側(cè)腹股溝可復性腫物1年入院。1年前無明誘因發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝有一腫物，大小約蛋黃樣，伴輕度脹痛不適，平臥后腫物可消失。1年來，每逢站立時間長或咳嗽后腫物突出明顯，平臥、休息后腫物可消失。自發(fā)病以來，無肉眼血尿，大便正常，腫物無嵌頓史。入院查體：T36.6oC，P78次/分，R18次/分，BP140/70mmHg。心肺未見異常，腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，全腹無壓痛、反跳痛，無肌緊張，未觸及包塊，叩鼓音，無移動性濁音，腸鳴音正常，3-5次/分。站立位查體：右側(cè)腹股溝區(qū)可見一腫物，大小約4×3×3cm，質(zhì)地柔軟，似腸管，可還納腹腔，還納后指壓內(nèi)環(huán)口，囑咐患者增加腹內(nèi)壓后，腫物不復出，松之腫物再現(xiàn)。雙側(cè)睪丸未觸及異常。術前診療：右側(cè)腹股溝斜疝診療根據(jù)：〔1〕右側(cè)腹股溝可復性腫物六個月；?！?〕站立位查體：右側(cè)腹股溝區(qū)可見一腫物，大小約4×3×3cm，質(zhì)地柔軟，似腸管，可還納腹腔，指壓內(nèi)環(huán)口，囑咐患者增加腹內(nèi)壓后，腫物不復出，松之腫物再現(xiàn)；〔3〕雙側(cè)睪丸未觸及異常。手術指征：〔1〕右側(cè)腹股溝可復性腫物六個月，影響日常生活；〔2〕保守治療無效；〔3〕術前檢查未發(fā)現(xiàn)手術禁忌癥。擬施手術名稱和方式：右側(cè)腹股溝疝無張力修補術。術前準備：〔1〕術前常規(guī)檢查；〔2〕備皮；〔3〕抗生素皮試；〔4〕術晨禁食水；〔5〕向患者交代病情，簽訂手術知情同意書。擬施麻醉方式：持續(xù)硬膜外麻醉。手術者：何xx助手：鄭xx考前須知：暫無。統(tǒng)計者：何xx3.3術前主刀醫(yī)師查看患者統(tǒng)計〔本院是加在術前小結(jié)最后一項中統(tǒng)計〕3.3.1【規(guī)定】根據(jù)?圍手術期管理制度?規(guī)定，手術前術者必須親自查看病人，向病人及家眷或病人授權代理人推行告知義務，涉及：病人病情、手術風險、麻醉風險、自付費工程等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權代理人簽字。3.3.2【解讀】〔1〕單列標題--術前主刀醫(yī)師查看患者統(tǒng)計〔2〕如遇緊急手術或急救病人不能簽字，病人家眷或授權代理人又未在醫(yī)院不能及時簽字時，按?醫(yī)療機構管理條例?有關規(guī)定執(zhí)行，報告上級主管部門，在病歷具體統(tǒng)計。3.3.3【范例】.06.2810:20術前主刀醫(yī)師查看患者統(tǒng)計今天術前主刀〔副主任〕醫(yī)師黃xx查看患者，聽取病史報告、查體、查閱有關輔助檢查成果后，指出診療結(jié)石性膽囊炎明確，有手術指征，無手術禁忌癥，術前準備已完畢。向病人及其授權代理人闡明了病人病情、手術目的、手術風險、自付費工程等，征得了患者及其授權代理人同意，決定于明日上午行經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術。何x3.4術后初次病程統(tǒng)計〔術后三天必須有病程統(tǒng)計、并且有上級醫(yī)師指導意見〕〔手術統(tǒng)計不在贅述〕3.4.1【規(guī)定】術后初次病程統(tǒng)計是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完畢的病程統(tǒng)計。內(nèi)容涉及手術時間、術中術后診療、麻醉方式、手術方式、手術簡要通過、術后解決具體方法〔用藥及劑量、使用方法、理由，檢查工程及理由〕、術后應當特別注意觀察的事項等。3.4.2【解讀】〔1〕單列標題--術后初次病程統(tǒng)計〔2〕內(nèi)容涉及：=1\*GB3①手術時間、麻醉方試、術中診療、手術方式、手術簡要通過、引流物名稱、數(shù)量及位置，手術標本及其解決。=2\*GB3②患者術中狀況，如生命體征，異常反響，出血量預計，輸血、補液量及用藥狀況，麻醉效果。=3\*GB3③術后返回病房的狀況、病情(特別是生命體征)的變化及解決方法，應特別注意觀察的事項等。=4\*GB3④危重患者需要急診手術急救時，術后第一次急救統(tǒng)計可與術后初次病程統(tǒng)計合寫作“術后初次病程統(tǒng)計并急救統(tǒng)計〞，后來視病情變化隨時統(tǒng)計。3.4.3【范例】1-07-3116:30:48術后初次病程統(tǒng)計患者王蘭芝，女，62歲，術前診療:慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作，今天15:00在全麻下經(jīng)腹腔鏡行膽囊切除術，手術順利，術畢于15:55，術中〔術后〕診療慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作。手術簡要通過：①患者仰臥手術臺上，待麻醉成功后，術區(qū)常規(guī)消毒，鋪無菌巾；②術中取四孔法操作，建立氣腹，壓力為10mmHg；③插入腹腔鏡探查腹腔，見膽囊與周邊大網(wǎng)膜粘連，肝臟微紅；膽囊約8cm*5cm*2cm，囊內(nèi)有1枚橢圓形結(jié)石，約1.0cm，內(nèi)有褐色粘稠膽汁，膽囊頸管直徑約0.4cm，內(nèi)無結(jié)石；膽總管直徑約0.8cm，余未見異常；④先別離大網(wǎng)膜和膽囊的粘連，夾持膽囊底向右上，顯露膽囊三角，用電鉤凝切開膽囊三角及后三角漿膜，鈍性別離游離出膽囊管及膽囊動脈，先取可吸取生物夾1枚距膽總管約0.5cm處夾閉膽囊管的近端，再取鈦夾1枚夾閉膽囊管的遠端，用彎剪從中間將其剪斷。再取可吸取生物夾1枚夾閉膽囊動脈，遠端凝斷。最后用電鉤凝切膽囊漿肌層，切除膽囊。膽囊床徹底電凝止血，檢查創(chuàng)面無滲血、無漏膽；⑤檢查無出血后從劍突下戳孔取出膽囊；⑥以紗布條充足清理術區(qū)及術區(qū)周邊的滲液和滲血，檢查術區(qū)無滲血、漏膽；⑦在膽囊床創(chuàng)面均勻涂抹手術防粘連液一支；⑧清點器械無誤，紗條對數(shù)后放氣腹，退出器械，縫合切口，手術順利完畢。術中失血約10ml，術中未輸血。術中麻醉滿意，術后安返病房，生命體征平穩(wěn)。術后解決：全麻術后護理常規(guī)，予以吸氧，心電監(jiān)護，頭孢替唑鈉2.0靜滴每日2次抗感染，卡洛黃鈉80mg靜滴每日1次止血，西咪替丁0.4靜滴每日1次抑酸防止應激性潰瘍。術后因臥床時間長，請康復理療科會診行雙下肢氣壓治療防止深靜脈血栓。親密觀察神志、呼吸變化。切除膽囊組織送病理檢查。何xx3.4.4【范例】2-07-1219:49:58術后初次病程統(tǒng)計一、手術時間：.07.1216:20二、麻醉方式：腰硬聯(lián)合三、手術方式：左股骨粗隆間粉碎性骨折切開復位內(nèi)固定術四、術中〔術后〕診療：左股骨粗隆間粉碎性骨折五、手術簡要通過：①患者仰臥位，麻醉滿意后，骨科牽引器行左下肢牽引，C臂下透視調(diào)節(jié)骨折斷端閉合復位，確認頸干角約135。。術區(qū)常規(guī)消毒、展巾，取左股骨大粗隆上外側(cè)切口長約5CM，逐級切開皮膚、皮下、闊筋膜張肌，切開股外側(cè)肌筋膜，頓性劈開股外側(cè)肌，暴露股骨外側(cè)面；②于梨狀窩上方向股骨腔內(nèi)鉆入一根克氏針C臂下定位，透視下正、側(cè)位均位于股骨縱軸線上，沿克氏針插入導針擴髓后，插入長10x240mm伽瑪型髓內(nèi)釘至釘尾平大粗隆水平，安裝瞄準器，先安裝近端二枚鎖釘，C臂下透視確認鎖釘經(jīng)頸至股骨頭皮質(zhì)下，接著安裝遠端二枚鎖釘，再次C臂下透視確認髓內(nèi)釘長度適宜、鎖釘位置良好。活動肢體骨折端確認內(nèi)固定可靠；③術區(qū)止血，甲硝唑沖洗傷口，清點器械紗布無誤，上段切口置入橡皮引流條一根，逐級關閉切口，術畢。術中失血300ml，術中未輸血。術中麻醉滿意，術后安返病房，生命體征正常。六、術后解決：予以吸氧，心電監(jiān)護，頭孢替唑鈉2.0靜滴每日2次抗感染，卡洛黃鈉80mg靜滴每日1次止血，西咪替丁0.4靜滴每日1次抑酸防止應激性潰瘍。肢體制動、觀察下肢血供感覺運動狀況。親密觀察神志、呼吸變化。x*上述2中書寫模式都能夠用于術后初次病程統(tǒng)計。3.5術后三日內(nèi)病程統(tǒng)計〔分析術后恢復狀況、復查工程理由及復查成果分析、醫(yī)囑調(diào)節(jié)理由〕3.5.1【規(guī)定】術后三日內(nèi)每日最少有一次病程統(tǒng)計，術后三日內(nèi)最少有一次上級醫(yī)師查房統(tǒng)計。3.5.2【解讀】〔1〕按日常病程統(tǒng)計書寫，無需標題?！?〕統(tǒng)計內(nèi)容分別以術后第一天、術后第二天、術后第三天開場。〔3〕術后三日內(nèi)上級醫(yī)師查房統(tǒng)計最佳安排在術后第一天。3.5.3【范例】1-08-0108:56:44副主任〔主刀〕醫(yī)師查房錄術后第一天，患者切口疼痛輕微，無畏寒、發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無腹脹痛，小便暢通，肛門已排氣，夜間休息尚可。查體：P80次/分，BP128/82mmHg，皮膚鞏膜無黃染。心肺無異常。腹部平坦，無胃腸型，腹無壓痛及反跳痛，無肌緊張，腸鳴音弱。手術切口無異常。黃xx副主任醫(yī)師查房后指患者出術前術后診療一致，手術成功。今天抽血復查肝腎功效及血常規(guī)，停心電監(jiān)護及吸氧，換藥，予以切口理療增進愈合；轉(zhuǎn)普通病房；繼續(xù)予以頭孢替唑鈉2.0靜滴每日2次抗感染，卡洛黃鈉80mg靜滴每日1次止血，西咪替丁0.4靜滴每日1次抑酸防止應激性潰瘍。親密觀察神志、呼吸變化。明日復查腹部彩超；進食流質(zhì)飲食。何xx-08-0208:50:53日常病程統(tǒng)計術后第二天，患者夜間睡眠好，進食少量流質(zhì)后無不適，切口疼痛能忍，無惡心嘔吐，無腹痛腹脹，無心累氣緊，小便暢通，大便未解。查體：P70次/分BP124/80mmHg，鞏膜無黃染。腹部飽滿，無胃腸型及蠕動波，切口無紅腫及分泌物，切口輕度壓痛，腸鳴音弱。昨日復查肝功谷丙轉(zhuǎn)氨酶78U/L,血常規(guī)中白細胞數(shù)12.5×109/L，中性粒細胞比例85.0%。繼續(xù)予以頭孢替唑鈉防治感染，予二氯醋酸二異丙胺護肝，明日復查腹部彩超，擇期復查肝功及血常規(guī)。何xx-08-0308:45:55日常病程統(tǒng)計術后第三天，患者精神、食欲好，無惡心嘔吐，無腹痛腹脹，切口疼痛輕微，行動自如。查體：P72次/分，BP120/80mmHg，皮膚鞏膜無黃染，腹部切口未見感染征象，腸鳴音正常。繼續(xù)予頭孢替唑鈉抗炎，二氯醋酸二異丙胺護肝治療。今天復查腹部彩超，明日復查血生化、血常規(guī)。何xx3.5.4【范例】2-07-1308:30:56副主任醫(yī)師查房統(tǒng)計術后第一天，患者精神、食欲普通，鎮(zhèn)痛泵翻身時扯落，感左大腿傷處疼痛能忍受，無發(fā)熱等其它不適。查體：P86次/分，BP130/84mmHg，心肺腹無異常。左大腿傷口敷料清潔枯燥，左下肢遠端血供及感覺正常。廖xx副主任醫(yī)師查房后批示：今停心電監(jiān)護及吸氧，予以低分子肝素鈣5000iU皮下注射避免深靜脈血栓，余治療同前，觀察患肢遠端血供及感覺狀況。x-07-1408:10:01日常病程統(tǒng)計術后第二天，患者精神、食欲好轉(zhuǎn)，感左大腿傷處疼痛較前減輕，無發(fā)熱等其它不適。查體：P80次/分，BP126/80mmHg，心肺腹無異常。左大腿傷口對合好，無紅腫、滲血及滲液，左下肢遠端血供及感覺正常。復查血常規(guī)：WBC:12.52×109/L,N:84.7%,RBC:2.64×1012/L,HGB:89g/L,HCT:26.4%，PLT：77×109/L?，F(xiàn)在患者輕度貧血，白細胞及中心粒細胞偏高，治療同前，加強傷口換藥，防止感染，囑患者加強營養(yǎng)。x-07-1508:35:25日常病程統(tǒng)計術后第三天，患者普通狀況好，感左大腿傷處疼痛較前明顯減輕，無發(fā)熱等其它不適。查體：P80次/分，BP126/80mmHg，心肺腹無異常。左大腿傷口對合好，無紅腫、滲血及滲液，左下肢血供及感覺正?！，F(xiàn)在患者病情平穩(wěn)好轉(zhuǎn)，治療同前。x4.輸血治療病程統(tǒng)計4.1【規(guī)定】輸血治療病程統(tǒng)計涉及輸血前評定統(tǒng)計、輸血〔中〕統(tǒng)計、輸血后效果評價統(tǒng)計，應有對應標題?！草斞獪贤ńy(tǒng)計〕4.2【解讀】4.2.1輸血前評定統(tǒng)計：在輸血前一天完畢，急診輸血病例在輸血前完畢。重要是根據(jù)病情和實驗室檢測指標進展輸血指征綜合評定，內(nèi)容涉及：〔1〕臨床診療；〔2〕引發(fā)失血或貧血的〔可能〕病因；〔3〕根據(jù)臨床特點和/或?qū)嶒炇覚z測指標，患者與否含有輸血指征；〔4〕如確需輸血治療，輸用何種血液成分？預計數(shù)量多少？〔5〕根據(jù)患者的年紀因素〔如老年人和小孩〕及心功效狀況，提出輸血中應注意的問題；〔6〕與否已做好發(fā)生輸血〔不良〕反響的治療及急救方法？〔7〕輸血前感染篩查指標檢查成果。4.2.2輸血統(tǒng)計：在輸血當天完畢。內(nèi)容涉及：何時開場輸血；輸?shù)暮畏N血〔血型、血液成分〕；輸血量；輸血過程中患者有無不良反響〔假設有反響，如何解決的及其解決后成果〕；輸血過程順利否；血袋編號。4.2.3輸血后效果評價統(tǒng)計：在輸血后次日完畢。主管醫(yī)師在輸血治療后第二天應根據(jù)輸血治療目的對患者進展血常規(guī)或出凝血對應的實驗室檢測，并觀察患者病情有無好轉(zhuǎn)、臨床體現(xiàn)與否改善等，有無輸血反響，統(tǒng)計在病程統(tǒng)計中。4.3【范例】-05-2116:00:21輸血前評定統(tǒng)計患者羅著春，男，78歲，現(xiàn)在診療：1.胃竇潰瘍；2.重度貧血。貧血因素考慮為胃竇潰瘍致上消化道慢性失血所致。查體:精神差，貧血貌，眼瞼及甲床蒼白。查血常規(guī)示紅細胞數(shù)目1.82*10^12/L,血紅蛋白濃度54g/L，血型：A型Rh+。有輸血指征，擬方案輸注紅細胞懸液2u?；颊?8歲，應合適控制輸血速度，輸血中嚴密觀察心率、呼吸。輸血前感染篩查指標檢查成果為陰性。輸血有關風險及考前須知已告知病員授權代理人，已簽訂輸血治療知情同意書。熊xx-05-2218:30:26輸血統(tǒng)計病員于05月22日17:30，經(jīng)雙人核對無誤后輸注血型A型RH陽性紅細胞懸液2U，血袋號0541。先調(diào)節(jié)滴速為15滴/分，觀察15分鐘后病員未訴心慌、氣促、皮膚瘙癢等不適后，調(diào)節(jié)滴速為30滴/分，于18:25輸血完畢，輸血過程順利。患者在輸血中及輸血后無不良反響發(fā)生。熊xx-05-2317:00:26輸血后效果評價統(tǒng)計病員于昨日輸入A型RH+紅細胞懸液2個單位，今天自覺精神、食欲好轉(zhuǎn)，查體皮膚、粘膜蒼白程度減輕，復查血常規(guī)示紅細胞數(shù)目2.52*10^12/L，血紅蛋白濃度70.0g/L，輸血治療有效，無輸血不良反響。熊xx5.急救統(tǒng)計5.1【規(guī)定】急救統(tǒng)計是指病人病情危重，采用急救方法時作的統(tǒng)計。5.2【解讀】5.2.1統(tǒng)計內(nèi)容：病情變化的時間及狀況〔病癥、體征〕；急救時間及方法；急救成果；參加急救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱。5.2.2單列標題--急救統(tǒng)計。5.2.3統(tǒng)計急救時間應具體到分鐘。5.2.4因急救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在急救完畢后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以闡明。5.3【范例】-08-0117:30:26急救統(tǒng)計患者患尿毒癥17個月，在我院特病門診行持續(xù)性血液透析治療〔3次/周〕。因呼吸困難1天，加重1小時于.08.0117：20急診入院。查體：P186次∕分，BP192∕110mmHg，貧血貌，端坐張口呼吸，口唇發(fā)紺，大汗淋漓。雙肺呼吸粗糙，可聞及大量粗、中濕啰音及哮鳴音，心濁音界增大，心率186次/分，律齊。考慮急性左心衰。立刻采用坐位、雙下肢下垂，吸氧；予以呋塞米60mg靜脈注射，利尿；西地蘭0.2mg緩慢靜脈注射，強心、控制心室率；二羥丙茶堿0.25g+甲潑尼龍40mg靜脈滴入，解痙平喘；含服硝酸甘油0.3mg、靜脈泵入硝普鈉，降血壓、擴血管。半小時后患者呼吸困難明顯緩和，查體：P90次/分，BP160/90mmHg，雙肺聞及中量中濕啰音及哮鳴音，繼以急診血液透析。參加急救人員：梁x主治醫(yī)師，肖x助理醫(yī)師，徐xx護師，郭xx護士，向x護士。梁x6.轉(zhuǎn)科統(tǒng)計6.1【規(guī)定】轉(zhuǎn)科統(tǒng)計是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接受后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的統(tǒng)計。涉及轉(zhuǎn)出統(tǒng)計和轉(zhuǎn)入統(tǒng)計。6.2【解讀】6.2.1轉(zhuǎn)出統(tǒng)計由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完畢〔緊急狀況除外〕。6.2.2轉(zhuǎn)入統(tǒng)計由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完畢。6.2.3轉(zhuǎn)科統(tǒng)計內(nèi)容：涉及入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年紀、主訴、入院狀況、入院診療、診療通過、現(xiàn)在狀況、現(xiàn)在診療、轉(zhuǎn)科目的及考前須知或轉(zhuǎn)入診療方案、醫(yī)師簽名等。6.3【范例】-03-09，10:00轉(zhuǎn)出統(tǒng)計××，男，60歲。因間歇性上腹部痛，加重伴消瘦3個月于-02-28入住我科。入院狀況:體溫、脈搏、呼吸、血壓均正常。發(fā)育正常，營養(yǎng)不良，慢性病容，神志清晰。皮膚粘膜蒼白，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及。心肺無異常發(fā)現(xiàn)。腹平軟，上腹中部有局限性壓痛，無反跳痛，肝、脾肋下未觸及。腎區(qū)無叩擊痛。實驗室檢查：Hb90g/L，RBC3.2×1012/L，WBC5.7×109/L，N0.6,L0.39,E0.01,大便潛血〔+〕。入院診療:1.消化道出血胃癌？胃潰瘍？2.中度貧血診療通過:入院后予以奧美拉唑，氨基酸等藥品治療，病情無好轉(zhuǎn)。大便潛血持續(xù)陽性。3天前作胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃竇部有一1.2×0.5cm的潰瘍,邊沿不規(guī)那么,基底部呈結(jié)節(jié)狀隆起,有血性滲出,經(jīng)病理檢查證明為腺癌，其它部位胃粘膜呈萎縮性胃炎的體現(xiàn)。經(jīng)B超、X線胸片等檢查，現(xiàn)在未發(fā)現(xiàn)身體其它部位有癌腫轉(zhuǎn)移性體現(xiàn)，今天上午請胃腸外科李××醫(yī)師會診,同意轉(zhuǎn)外科手術治療?，F(xiàn)在狀況:患者自覺惡心、食欲差、乏力，體溫、脈搏、呼吸、血壓均正常，營養(yǎng)不良。皮膚粘膜蒼白，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及。心肺無異常發(fā)現(xiàn)。上腹中部有局限性壓痛。大便潛血〔+〕?，F(xiàn)在診療:1.上消化道出血胃癌〔腺癌，潰瘍型〕2.中度貧血轉(zhuǎn)科目的及考前須知:手術治療胃癌。應注意患者營養(yǎng)狀況較差，年紀較大，注意心臟功效。可對咽部疼痛和惡心等病癥進展對癥解決。梁×-03-09，14:00轉(zhuǎn)入統(tǒng)計××，男，60歲。因間歇性上腹部痛，加重伴消瘦3個月，于-02-28收住消化科。經(jīng)胃鏡和病理檢查證明為胃癌，患者同意手術于-03-09，10:20由消化科轉(zhuǎn)入我科。入院狀況:患者間歇性上腹部痛，加重伴消瘦3個月入院。體檢發(fā)現(xiàn)上腹中部局限性壓痛。實驗室檢查:Hb90g/L，RBC3.2×1012/L，WBC5.7×109/L，大便潛血(+)。入院診療:1.消化道出血胃癌？胃潰瘍？2.中度貧血診療通過:經(jīng)內(nèi)科予以奧美拉唑治療病情無好轉(zhuǎn)，3天前經(jīng)胃鏡證明為胃癌〔腺癌、潰瘍型〕?，F(xiàn)在狀況:患者自檢查胃鏡后，出現(xiàn)咽痛，惡心較前明顯。體檢：體溫、脈搏、呼吸、血壓均正常，營養(yǎng)不良。心臟偶然聞及早搏，上腹部未觸及包塊，中上腹限性壓痛，無反跳痛，肝、脾肋下未觸及。腎區(qū)無叩擊痛。實驗室檢查：Hb90g/L，RBC3.2×1012/L，WBC5.7×109/L，N0.6,L0.39,E0.01,大便潛血〔+〕。現(xiàn)在診療:1.上消化道出血胃癌〔腺癌，潰瘍型〕2.中度貧血診療方案：完善術前有關檢查，認真做好術前討論，擇期手術治療胃癌。因患者年紀偏大，術中、術后注意觀察生命體征變化，注意加強營養(yǎng)支持。何×7.疑難病例討論統(tǒng)計7.1【規(guī)定】疑難危重病例討論統(tǒng)計是指由科主任或含有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的統(tǒng)計。7.2【解讀】7.2.1討論內(nèi)容涉及討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。7.2.2病歷中的統(tǒng)計規(guī)定：標題，討論時間，討論地點，主持人，參加人員〔注明技術職稱〕，醫(yī)師報告病史〔略〕、醫(yī)師講話〔略〕，討論綜合意見：診療、診療根據(jù)、診療方案、預后、統(tǒng)計人簽名、科主任簽名。7.2.3疑難危重病例討論統(tǒng)計本中的統(tǒng)計規(guī)定：按?病歷書寫根本原則?〔〕規(guī)定統(tǒng)計〔醫(yī)師講話不能省略〕，能夠打印。7.3【范例】-07-24:11:00:10疑難病例討論統(tǒng)計討論時間：7月24日09:30討論地點：內(nèi)一科醫(yī)生辦公室主持人：廖xx主任醫(yī)師參加人員：張xx主治醫(yī)師〔科主任〕，梁x主治醫(yī)師、謝xx助理醫(yī)師、肖x助理醫(yī)師、萬xx助理醫(yī)師、鄧x助理醫(yī)師、徐xx護師〔護士長〕。醫(yī)師報告病史：略。醫(yī)師講話〔分別統(tǒng)計〕：略。討論綜合意見〔主持人總結(jié)意見〕：1.診療及診療根據(jù)：〔1〕雙肺彌漫性間質(zhì)性肺炎伴感染，根據(jù)：=1\*GB3①發(fā)病年紀66歲，起病緩，病程長，進展加重；=2\*GB3②以刺激性難以忍受的咳嗽，進展性加重的呼吸困難為重要體現(xiàn)，入院前1周開場咯膿性痰；=3\*GB3③查體：雙肺中下部可聞及大量細濕啰音，左肺為甚，呈爆裂音；=4\*GB3④實驗室查：血LDH409u/l升高、超敏C反響蛋白338.9mg/L升高，血沉110mm/h升高；=5\*GB3⑤胸部CT檢查〔川大華西醫(yī)院〕雙肺紋理增多、紊亂，中下肺外帶較明顯，見網(wǎng)狀及蜂窩狀影，并伴有磨玻璃樣變化及小片致密影，我院胸部CT：雙肺彌漫性網(wǎng)狀變化?！?〕慢性呼吸衰竭〔Ⅰ型〕，根據(jù)：=1\*GB3①雙肺彌漫性間質(zhì)性肺炎根底疾?。?2\*GB3②呼吸30次/分以上；=3\*GB3③入院以來指脈氧60--70%。2.診療方案：〔1〕告知家眷可去上級醫(yī)院進一步診療；〔2〕繼續(xù)在我院治療：=1\*GB3①繼續(xù)予以頭孢米諾、左氧氟沙星抗感染；=2\*GB3②加用雷公藤多甙調(diào)節(jié)免疫；=3\*GB3③待感染控制，行強的松40mgqd頓服，治療后減量；=4\*GB3④患者呼吸道及皮膚失水較多，且進食差，液體總量控制在1500～ml左右，并予以合適熱能、營養(yǎng)支持，維持電解質(zhì)平衡；=5\*GB3⑤查本身抗體、口腔粘膜分泌物再查真菌。3.預后：患者病情評定為D型，現(xiàn)在已有雙肺間質(zhì)纖維化，肺功效極差，合并感染，治療效果不抱負，預后差，隨時可能死亡。統(tǒng)計人：謝xx科主任：張xx8.有創(chuàng)診療操作統(tǒng)計8.1【規(guī)定】有創(chuàng)診療操作統(tǒng)計是指在臨床診療活動過程中進展的多種診療、治療性操作(如膀胱鏡檢查、經(jīng)輸尿管鏡輸尿管置管、膀胱穿刺造瘺、胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的統(tǒng)計。8.2【解讀】8.2.1應當在操作完畢后即刻書寫。8.2.2內(nèi)容涉及操作名稱、操作時間、操作環(huán)節(jié)、成果及患者普通狀況，統(tǒng)計過程與否順利、有無不良反響，術后考前須知及與否向患者闡明.8.2.3操作醫(yī)師簽名。8.3【范例】1-03-10，15：30腰椎穿刺術統(tǒng)計為明確患者發(fā)熱、頭痛、嘔吐的因素，指導下一步治療，向患者及家眷交代病情并簽手術同意書后，于今天15：00，患者左側(cè)臥位于硬板床上，背部與床面垂直，屈頸抱膝。選腰椎3-4間隙為穿刺點做好標記。常規(guī)消毒皮膚后戴無菌手套、蓋洞巾，用2%利多卡因2ml自皮膚到椎間韌帶做逐級局部麻醉。左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針垂直與背部、針尖稍斜向頭部的方向刺入，進針深度約5cm，有阻力忽然消失落空感。將針芯緩慢抽出，可見腦脊液滴出。接測壓管，腦脊液壓力為196mmH2O。取下測壓表，用無菌試管接腦脊液4ml，插入針芯，撥出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。囑去枕4-6小時，以免引發(fā)術后低顱壓頭痛。裸眼觀察腦脊液清亮透明，無色，送檢做腦脊液常規(guī)、生化。操作順利，術中患者無不適。操梁x主治醫(yī)師，助手：鄧x助理醫(yī)師。梁x8.4【范例】2.06.2810：35：33右側(cè)胸腔穿刺術統(tǒng)計為緩和患者呼吸困難，明確胸腔積液性質(zhì)，向患者及家眷交代病情并簽手術同意書后，于今天10：05，患者取坐位面對背椅，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。選超聲引導標記點右側(cè)肩胛線第8-9肋間為穿刺點，常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾，用2%利多卡因2ml由表皮至胸膜壁層進展局部侵潤麻醉。麻醉針回抽見淡黃色胸水，遂將胸穿針與抽液用注射器連接，并關閉兩者之間的開關。以左手示指與中指固定穿刺部位皮膚，右手持穿刺針沿麻醉處緩緩刺入，當針鋒抵抗感突感消失時，翻開開關使其與胸腔相通，進展抽液，共抽出淡黃色胸水600ml。抽液完畢拔出穿刺針，局部消毒，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫半晌，用膠布固定。囑患者安靜休息，勿激烈咳嗽。胸水送常規(guī)、生化檢查。操作順利，術中患者無不適。操梁x主治醫(yī)師，助手：鄧x助理醫(yī)師。鄧x8.5【范例】3.05.2810：35：33骨髓穿刺術統(tǒng)計為理解患者骨髓狀況，指導下一步治療，向患者及家眷交代病情并簽手術同意書后，于今天10:00，給病人行骨髓穿刺術。囑患者俯臥位，取左髂后上棘較平坦處為穿刺點，常規(guī)消毒、鋪巾，以2％利多卡因由表皮至至骨膜局部浸潤麻醉。以左手拇、示指固定穿刺部位皮膚，右手持針于骨面垂直刺入，當穿刺針接觸到骨質(zhì)后那么左右旋轉(zhuǎn)，緩緩鉆刺骨質(zhì)，當感到阻力消失，穿刺針已固定在骨內(nèi)時，用枯燥的20ml注射器，將內(nèi)栓退出1cm，拔出針芯，接上注射器，用合適力度緩慢抽吸，見少量紅色骨髓液進入注射器內(nèi)，取下注射器，將骨髓液推于玻片上，由助手制作涂片5～6張，送檢細胞形態(tài)學及細胞化學染色檢查。抽吸完畢，插入針芯，輕微轉(zhuǎn)動拔出穿刺針，按壓數(shù)分鐘，常規(guī)消毒、覆蓋無菌紗塊并固定。囑患者保持傷口枯燥1天，術程順利，患者未訴明顯不適。操張xx主治醫(yī)師，助手：肖x助理醫(yī)師。肖x9．會診統(tǒng)計9.1【規(guī)定】會診統(tǒng)計〔含會診意見〕是指患者在住院期間需要其它科室或者其它醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的統(tǒng)計。9.2【解讀】9.2.1會診統(tǒng)計應另頁書寫。內(nèi)容涉及申請會診統(tǒng)計和會診意見統(tǒng)計。9.2.2申請會診統(tǒng)計應當簡要載明患者病情及診療狀況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。9.2.3會診統(tǒng)計內(nèi)容涉及會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見統(tǒng)計應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完畢，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診完畢后即刻完畢會診統(tǒng)計。9.2.4申請會診醫(yī)師應在病程統(tǒng)計中統(tǒng)計會診意見執(zhí)行狀況。9.3【范例】-06-1210:10:20申請普外科會診統(tǒng)計患者胡xx，，女，32歲，已婚，內(nèi)一科15床。申請會診日期：06月12日10:10會診原由：患者因怕熱、多汗、多食、消瘦5年，胸悶、心悸1月余，T4增高，經(jīng)他巴唑治療10月，病情控制而自行停藥，六個月后復發(fā)。近來出現(xiàn)持續(xù)性房顫，門診以甲亢、毒性甲狀腺腫收治我科。入院時體檢：體溫38℃，脈120/min，血壓126/80mmHg，上眼瞼攣縮，甲狀腺彌漫性對稱性Ⅱ°腫大，質(zhì)軟，無結(jié)節(jié)，伴震顫及血管雜音，有頸動脈搏動，心率150±/min，心音強弱不等，心律絕對不齊，肝、脾無異常，有指顫。檢查：T3、T4增高。肝、腎功效及電解質(zhì)均正常，TSH、TRH興奮實驗均提示病變部位在甲狀腺。心電圖示快速型心房纖顫。入院經(jīng)他巴唑治療2月，病情已控制，但房顫仍持續(xù)。會診目的〔要明確〕：特請貴科會診可否考慮手術治療。謝謝！申請會診醫(yī)師：梁x-06-1214:30會診意見統(tǒng)計病情敬悉?；颊咭蚣卓航?jīng)外院予服他巴唑治療10月，病情控制，自行停藥六個月后復發(fā)，且出現(xiàn)持續(xù)性房顫?，F(xiàn)有突眼及甲亢體現(xiàn)，診療毒性彌漫性甲狀腺腫能夠成立?，F(xiàn)在經(jīng)他巴唑治療2月，病情雖根本控制，但房顫持續(xù)。由于患病5年，病情較重，又是復治，預計單用藥品難以鏟除，認為有手術指征?，F(xiàn)在心、肝、腎功效正常，尚無手術禁忌證。意見：1.如病員及其家眷同意手術，可轉(zhuǎn)我科在準備1～2周后行甲狀腺次全切除術治療。2.轉(zhuǎn)科前須與家眷交代手術可能出現(xiàn)的意外狀況：①大出血；②長久甲狀腺功效減而需用甲狀腺素替代治療；③損傷喉返神經(jīng)造成嘶啞。謝邀！普通外科何xx*上述申請會診統(tǒng)計、會診意見統(tǒng)計系另頁書寫。-06-1309:30:10會診意見執(zhí)行統(tǒng)計〔會診病程統(tǒng)計〕昨日普通外科何xx醫(yī)師會診后同意轉(zhuǎn)科行甲狀腺次全切除術治療。今天將手術目的、手術可能出現(xiàn)的意外狀況及其應對方法告知患者及家人后，患者及家人同意手術治療，擬于今天轉(zhuǎn)普外科。梁x10.階段小結(jié)10.1【規(guī)定】階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療狀況總結(jié)。10.2【解讀】10.2.1單列標題--階段小結(jié)。10.2.2長久住院病歷應每月做一次病情階段小結(jié)，對原診療的修改及新診療的提出，應闡明理由。10.2.3交〔接〕班統(tǒng)計、轉(zhuǎn)出〔入〕統(tǒng)計均可替代階段小結(jié)。10.2.4內(nèi)容涉及入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年紀、主訴、入院狀況、入院診療、診療通過、現(xiàn)在狀況、現(xiàn)在診療、診療方案、醫(yī)師簽名等。10.3【范例】.07.2210：56：23階段小結(jié)卲素華，女，88歲，漢族，已婚，***市人。入院日期：-06-21，小結(jié)日期：-07-22，已住院30天。主訴：咳嗽30年，氣促8年，心悸2年，水腫半月入院時狀況：重復咳嗽、咯痰30年，逐步加重的氣促8年，心悸2年，咳嗽、咯黃色稠痰，水腫半月入院。P106次/分，R24次/分，BP138/63mmHg。慢性病容，口唇發(fā)紺，咽充血。頸軟，頸靜脈怒張，氣管居中。桶狀胸廓，左下肺叩呈實音，雙肺呼吸音低，左下肺呼吸音消失，右肺中下部聞及少量中細濕性啰音。劍突下心臟搏動明顯，心音P2增強，心率106次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平坦，腹軟，肝肋下2cm捫及，質(zhì)中，無壓痛，無肌緊張及反跳痛。雙下肢呈重度對稱性指凹性水腫。心電圖提示肺型P波。入院診療：1.慢性支氣管炎急性發(fā)作期慢性阻塞性肺氣腫慢性肺源性心臟病心功效=4\*ROMANIV級2.左側(cè)胸腔積液？診治通過：予以吸氧改善低氧血癥，頭孢米諾抗感染，丹參滴注液改善肺循環(huán)，二羥丙茶堿等解痙平喘，祛痰、止咳，氫氯噻氫利尿