完整病歷模板

院病歷姓名：王金月性別：女性年齡：50歲籍貫：江西吉安民族：漢族職業(yè)：農(nóng)民住址：吉安市青原區(qū)河?xùn)|鄉(xiāng)入院日期：，11:50記錄日期：，14:00病史陳述者：患者本人及家屬可靠程度：可靠主訴：解黑便伴嘔吐咖啡色液體3天。現(xiàn)病史：患者緣于3天前勞累后出現(xiàn)解黑色軟便，無粘液膿血，無血塊，每日1次，每次約50左右，前天患者岀現(xiàn)嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物2次，每次量在左右，遂于昨日在我院門診就診，查大便0B卄，血常規(guī):HGB/L,RBC2.6X101遂擬上消化道出血”收入我科，當(dāng)時患者未立即住院，于今日上午又解黑便1次，感頭昏、乏力明顯，病程中無發(fā)熱、盜汗，無咳嗽、咳痰，無尿頻、尿急、尿痛，無頭痛、胸悶等癥狀，遂來我科住院治療。近期內(nèi)患者精神、食欲、睡眠偏差，小便正常，體重下降幾斤。既往史：既往體健，否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病”病史；否認(rèn)乙肝、結(jié)核”等傳染病史；預(yù)防接種史不詳；否認(rèn)外傷史；無手術(shù)史；無輸血史，無藥物、食物過敏史。系統(tǒng)回顧：無慢性咳嗽、咳痰、咯血史，無呼吸困難、發(fā)纟甘史，無肺結(jié)核接U!消化系統(tǒng)無惡心、嘔吐，無反酸、曖氣，無慢性腹痛腹瀉，無皮膚黃染。U!呼吸系統(tǒng)~泌尿生殖系統(tǒng)無尿頻、尿急、尿痛史，無血尿、浮腫史。觸史循環(huán)系統(tǒng)無心悸、胸悶、胸痛史，無浮腫、暈厥史。造血系統(tǒng)無頭昏、乏力史，無皮下史。出血、鼻鮑史，無肝、脾、淋巴結(jié)腫大內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝無煩渴、多飲、多食、多尿史，無食欲異常史。史。神經(jīng)精神系統(tǒng)無頭痛、暈厥、癱瘓史，無抽搐、痙攣史，無幻覺、定向力障礙、情緒異常史。肌肉骨骼系統(tǒng)無關(guān)節(jié)腫痛史、無肌肉萎縮、肢體麻木史，無骨折、脫臼史。個人史：出生于原籍，無血吸蟲疫水接觸史；未到過傳染病疫區(qū)；無煙酒等不良嗜好，生活環(huán)境一般，無毒物及放射性物質(zhì)接觸史，無性病及冶游史。

婚育史：月經(jīng)史14婚育史：月經(jīng)史144&經(jīng)量中等，無痛經(jīng)，無月經(jīng)及白帶異常史，50歲絕經(jīng)，已婚，夫妻關(guān)系和諧，愛人及子女身體健康家族史：無家族遺傳性疾病史。體格檢查體溫脈搏80次/分呼吸20次/分血一般狀況發(fā)育正常，體型中等，貧血外觀，神志清楚，檢查合作，步入病房。皮膚粘膜瞼結(jié)膜稍蒼白，全身皮膚、粘膜無黃染，未見出血點及淤斑。未見肝掌、蜘蛛痣。淋巴結(jié)亥頁下、頜下、頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝淋巴結(jié)無腫大。頭部及器官頭顱無畸形，頭發(fā)濃密，分布均勻。眼無倒睫，無脫眉，眼瞼無水腫，瞼結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，眼球無突出，運動自如,瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳聽力正常，外耳道無分泌物，耳廓、乳突無壓痛。鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻翼無扇動，鼻竇區(qū)無壓痛，無流涕、出血。血，扁桃體無腫大。頸部兩側(cè)對稱，無頸強直，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大胸部胸廓無畸形，乳房兩側(cè)對稱，呼吸節(jié)律規(guī)整。肺臟視呼吸運動兩側(cè)相等。觸兩側(cè)呼吸運動度均等，語顫無增強，無胸膜摩擦感。叩呈清音，肺下緣位于右鎖骨中線第五肋間，肩胛線第九肋間，左側(cè)肩胛線第十肋間移動度。聽兩肺呼吸音清晰，無病理性呼吸音，未聞及胸膜摩擦音。心臟心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)，搏動范圍直徑約。心尖搏動位置同上。心尖部無震顫、摩擦感、抬舉樣搏動。心尖搏動位置同上。心尖部無震顫、摩擦感、抬舉樣搏動。心界不大。心臟相對濁音界如下：右側(cè)（cm心界不大。心臟相對濁音界如下：右側(cè)（cm）肋間2.52?5IV左側(cè)鎖骨中線距前正中線聽心率80次聽心率80次/分，心律齊，第一心音無增強，各瓣膜區(qū)未聞及雜音和心包擦音。橈動脈搏動有力，節(jié)律整齊，無奇脈或脈搏短細(xì)、水沖脈，血管彈性正常，脈率80次/分。周圍血管征無毛細(xì)血管搏動和槍擊音。腹部視腹無膨隆，未見腹壁靜脈曲張及蠕動波。觸腹軟，無肌衛(wèi)，劍突下輕壓痛，無反跳痛肝、脾肋下未觸及。無液波震顫。未觸及包塊。叩輕度鼓音，移動性濁音（-），肝濁音界存在，雙腎區(qū)無叩擊痛。痛。陰聽腸鳴音8次/分，無血管雜音。肛門及生殖器無肛裂、痔瘡，直腸指檢括約肌緊張度正常，未發(fā)現(xiàn)腫物，無狹窄和壓毛分布正常，外陰發(fā)育正常。四肢、脊柱無畸形，活動自如，關(guān)節(jié)無紅腫，下肢無可凹陷性水腫。神經(jīng)系統(tǒng)皮膚劃紋征（-），生理反射存在，未引出病理反射。輔助檢查門診查大便常規(guī)：0B卄血常規(guī)：HGB66g/L,RBC2.6<1012/L病歷摘要患者王金月，女，50歲，因3天前勞累后開始反復(fù)解黑色軟便，無粘液膿血，無血塊伴嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物2次，感頭昏、乏力，入院進(jìn)一步診治，既往體健，否認(rèn)肝炎及消化道潰瘍病史。查體：貧血外觀，瞼結(jié)膜蒼白，心肺未及明顯異常，腹平，未見胃腸型，未見異常蠕動波腹軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音稍活躍。昨日門診查大便0B卄，血常規(guī)：HGB66g/L,RBC2.6X1012/L初步診斷：1?上消化道出血消化性潰瘍并出血？診斷依據(jù)：中老年女性，勞累后出現(xiàn)解黑便伴嘔吐咖啡色液體3天，既往體健。查體：貧血外觀，瞼結(jié)膜蒼白，心肺未及明顯異常，腹平，未見胃腸型，未見異常蠕動波，腹軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音稍活躍。輔助檢查：大便0B++血常規(guī)：HGB66g/L,RBC2?6<1012鑒別診斷：1?食道靜脈曲張破裂岀血：患者解黑便、嘔血，但既往無乙肝病史，掌、蜘蛛痣，無無肝查可進(jìn)一步行胃鏡檢排外。查可進(jìn)一步2.胃癌并岀血：患者有解黑便、嘔血，為老年男性，近期有體重下降但鎖