第二章第二節(jié)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

第二節(jié)

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度概述二、我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立與改革三、我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的內(nèi)容四、職工患病或非因工負(fù)傷待遇的規(guī)定（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的概念（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的特征（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立的原則一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度概述廣義的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是指國(guó)家、用人單位對(duì)勞動(dòng)者（或公民）因疾病、受傷、生育等原因所致的經(jīng)濟(jì)損失提供醫(yī)療服務(wù)和經(jīng)濟(jì)收入補(bǔ)償?shù)缺Ｕ系囊豁?xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。狹義的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是指由國(guó)家立法，通過(guò)強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)原則建立基金，為因疾病或非因工傷害的勞動(dòng)者提供醫(yī)療服務(wù)和經(jīng)濟(jì)收入補(bǔ)償?shù)缺Ｕ系囊环N社會(huì)保險(xiǎn)制度。我國(guó)采用狹義的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的概念。因工傷殘一般另行建立工傷社會(huì)保險(xiǎn)制度予以保障。（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的概念（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的特征基本醫(yī)療保險(xiǎn)在具有社會(huì)保險(xiǎn)的福利性、保障性、公益性、強(qiáng)制性、共濟(jì)互助性等共同特點(diǎn)的同時(shí)，還具有其自身的特點(diǎn)：普遍性；涉及三方當(dāng)事人，具有復(fù)雜性；屬于短期性、經(jīng)常性的保險(xiǎn)；待遇支付的不可預(yù)知性，為非定額補(bǔ)償；（醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇不同于養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)那樣實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)的定額給付，而是依據(jù)每個(gè)患者疾病的實(shí)際情況確定補(bǔ)償金額，不采用定額補(bǔ)償。）享受待遇的形式是醫(yī)療服務(wù)，而非現(xiàn)金。第一，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，應(yīng)實(shí)行機(jī)會(huì)均等的原則。第二，醫(yī)療保險(xiǎn)基金，應(yīng)實(shí)行?？顚Ｓ迷瓌t。第三，醫(yī)療保險(xiǎn)必須遵循風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)原則。（三）基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度建立的原則二、我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立與改革（一）我國(guó)傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度（二）我國(guó)醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度的改革（一）我國(guó)傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度公費(fèi)醫(yī)療制度勞保醫(yī)療制度農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革前我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度改革前我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度城鎮(zhèn)職工農(nóng)村居民中國(guó)原有的醫(yī)療保障制度160億585億費(fèi)用支出(1997)農(nóng)民集資為主集體補(bǔ)助企業(yè)福利費(fèi)提取財(cái)政撥款資金來(lái)源約1億人約1.2億人約3200萬(wàn)人人數(shù)農(nóng)村居民國(guó)有企業(yè)職工及家屬部分集體企業(yè)職工機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工革命殘廢軍人大學(xué)生對(duì)象合作化時(shí)期1951年1952年建立年代合作醫(yī)療勞保醫(yī)療公費(fèi)醫(yī)療農(nóng)村城市農(nóng)村合作醫(yī)療制度農(nóng)村合作醫(yī)療是由我國(guó)農(nóng)民自己創(chuàng)造的互助共濟(jì)的醫(yī)療保障制度，在保障農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)、緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮了重要的作用。它為世界各國(guó)，特別是發(fā)展中國(guó)家所普遍存在的問(wèn)題提供了一個(gè)范本，不僅在國(guó)內(nèi)受到農(nóng)民群眾的歡迎，而且在國(guó)際上得到好評(píng)。在1974年5月的第27屆世界衛(wèi)生大會(huì)上，第三世界國(guó)家普遍表示熱情關(guān)注和極大興趣。聯(lián)合國(guó)婦女兒童基金會(huì)在1980～1981年年報(bào)中指出，中國(guó)的“赤腳醫(yī)生”制度在落后的農(nóng)村地區(qū)提供了初級(jí)護(hù)理，為不發(fā)達(dá)國(guó)家提高醫(yī)療衛(wèi)生水平提供了樣本。世界銀行和世界衛(wèi)生組織把我國(guó)農(nóng)村的合作醫(yī)療稱為“發(fā)展中國(guó)家解決衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的唯一典范”。合作醫(yī)療在將近50年的發(fā)展歷程中，先后經(jīng)歷了以下幾個(gè)階段：20世紀(jì)40年代的萌芽階段50年代的初創(chuàng)階段60～70年代的發(fā)展與鼎盛階段80年代的解體階段90年代以來(lái)的恢復(fù)和發(fā)展階段改革前城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度

存在的問(wèn)題醫(yī)療經(jīng)費(fèi)來(lái)源單一醫(yī)療經(jīng)費(fèi)使用浪費(fèi)醫(yī)療保障覆蓋面窄醫(yī)療服務(wù)社會(huì)化低（二）我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革進(jìn)程公費(fèi)醫(yī)療制度勞保醫(yī)療制度農(nóng)村合作醫(yī)療制度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度城鎮(zhèn)農(nóng)村城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（含大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（新農(nóng)合）

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革進(jìn)程

我國(guó)從20世紀(jì)80年代中期開(kāi)始，逐步進(jìn)行了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度的改革探索。從改革的歷程看，大致經(jīng)過(guò)了三個(gè)階段，即：方案研究階段方案試點(diǎn)階段全面推開(kāi)階段1、研究和制定初步方案階段（1988-1993年）

——研究階段（1988-1991年）

1988年國(guó)家有關(guān)部門(mén)開(kāi)始組織對(duì)社會(huì)醫(yī)療保障制度改革方案的研究。研究人員對(duì)于我國(guó)醫(yī)療保障制度的狀況及存在的問(wèn)題進(jìn)行了充分的調(diào)研，考察了一些國(guó)家社會(huì)醫(yī)療保障的管理制度和運(yùn)作過(guò)程，總結(jié)了國(guó)際上醫(yī)療保障制度的成功教訓(xùn)，提出了我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保障制度改革的思路和設(shè)想。

——制定方案階段

1992年5月，國(guó)務(wù)院成立醫(yī)療制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組，標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)療保障制度的總體改革進(jìn)入了預(yù)備階段。醫(yī)療制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組組織各方面專家和政府有關(guān)部門(mén)人員，進(jìn)行了深入的研究，國(guó)家衛(wèi)生部、勞動(dòng)部分別提出了改革的初步方案，在此基礎(chǔ)上，國(guó)家體制改革委員會(huì)對(duì)方案進(jìn)一步修改和完善。2、試點(diǎn)階段（1994-1998年）

——鎮(zhèn)江市和九江市試點(diǎn)（1994-1996年）

1994年4月，國(guó)家體改委、財(cái)政部、勞動(dòng)部、衛(wèi)生部聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革試點(diǎn)意見(jiàn)》的通知，對(duì)醫(yī)療保障制度改革作出了部署，開(kāi)始了醫(yī)療保障制度改革的試點(diǎn)。

國(guó)家有關(guān)部門(mén)確定在江蘇省鎮(zhèn)江市和江西省九江市進(jìn)行醫(yī)療保障制度改革的試點(diǎn)。選擇鎮(zhèn)江市和九江市的主要原因是這兩個(gè)城市在各方面都處于比較中間狀態(tài)，其試點(diǎn)結(jié)果對(duì)其它地區(qū)具有借鑒意義。改革試點(diǎn)的重點(diǎn)是實(shí)現(xiàn)機(jī)制轉(zhuǎn)換，建立社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金與個(gè)人醫(yī)療賬戶相結(jié)合的新的職工醫(yī)療保障制度。試點(diǎn)改革的主要內(nèi)容有以下幾個(gè)方面：其一，建立社會(huì)醫(yī)療保障費(fèi)用籌集機(jī)制。其二，建立社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金和職工個(gè)人醫(yī)療賬戶。其三，職工醫(yī)療費(fèi)用支付程序和負(fù)擔(dān)水平。其四，對(duì)離退休人員的照顧政策。其五，醫(yī)療費(fèi)用分類報(bào)銷辦法。其六，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療單位的管理和制約。

——擴(kuò)大試點(diǎn)（1996-1998年）

在鎮(zhèn)江市和九江市試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大了改革試點(diǎn)的范圍，涉及到全國(guó)100多個(gè)城市，以進(jìn)一步反映和了解醫(yī)療保障制度改革可能遇到的問(wèn)題，不斷完善改革方案。試點(diǎn)工作中也暴露出一些深層次的矛盾和問(wèn)題。一些城市實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革后，財(cái)政和企業(yè)負(fù)擔(dān)不但沒(méi)有下降，反而加重；企業(yè)參加保險(xiǎn)的比例也比較??；一些城市社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金超支較多。

3、逐步推開(kāi)階段（1998年-至今）

1998年12月，國(guó)務(wù)院下發(fā)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)[1998]44號(hào)），明確了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的任務(wù)、原則和主要政策。

《決定》的頒布，是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的重要標(biāo)志，也是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的里程碑，它標(biāo)志著城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革由試點(diǎn)向全國(guó)范圍的全面推開(kāi)。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)2007年7月10日，國(guó)務(wù)院《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)[2007]20號(hào)）頒布，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度開(kāi)始覆蓋城鎮(zhèn)全體居民。2008年10月25日，國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2008〕119號(hào)）頒布，決定將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)的內(nèi)容試點(diǎn)目標(biāo)。2007年在有條件的省份選擇2至3個(gè)城市啟動(dòng)試點(diǎn)，2008年擴(kuò)大試點(diǎn)，爭(zhēng)取2009年試點(diǎn)城市達(dá)到80%以上，2010年在全國(guó)全面推開(kāi)，逐步覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。試點(diǎn)原則。低水平起步；重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的大病醫(yī)療需求；堅(jiān)持自愿原則；明確中央和地方政府的責(zé)任，實(shí)行屬地管理。參保范圍。不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。繳費(fèi)和補(bǔ)助。以家庭繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助。

對(duì)試點(diǎn)城市的參保居民，政府每年按不低于人均40元給予補(bǔ)助，其中，中央財(cái)政從2007年起每年通過(guò)專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付，對(duì)中西部地區(qū)按人均20元給予補(bǔ)助。對(duì)屬于低保對(duì)象的或重度殘疾的學(xué)生和兒童參保所需的家庭繳費(fèi)部分，政府原則上每年再按不低于人均10元給予補(bǔ)助，其中，中央財(cái)政對(duì)中西部地區(qū)按人均5元給予補(bǔ)助；對(duì)其他低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民參保所需家庭繳費(fèi)部分，政府每年再按不低于人均60元給予補(bǔ)助，其中，中央財(cái)政對(duì)中西部地區(qū)按人均30元給予補(bǔ)助。中央財(cái)政對(duì)東部地區(qū)參照新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)助辦法給予適當(dāng)補(bǔ)助。參保學(xué)生類別每人每年籌資合計(jì)個(gè)人繳納政府補(bǔ)助普通學(xué)生

120

40

80家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生

120

30

90低保戶、重度殘疾

120

16

104

(二級(jí)以上)學(xué)生“三無(wú)”人員

120

0

120大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)[參保]學(xué)校為單位整體參保[待遇]醫(yī)保年最高支付額為10萬(wàn)。待遇起止時(shí)間，為參保繳費(fèi)當(dāng)年的9月1日至次年的8月31日。[就醫(yī)]異地生病也可報(bào)銷，門(mén)診報(bào)銷比例不低于70%[籌資標(biāo)準(zhǔn)]

農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革進(jìn)程新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”，是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。采取個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度從2003年起在全國(guó)部分縣（市）試點(diǎn)，到2010年逐步實(shí)現(xiàn)基本覆蓋全國(guó)農(nóng)村居民。

農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革進(jìn)程從2003年起，中央財(cái)政對(duì)中西部地區(qū)除市區(qū)以外的參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民每年按人均10元安排合作醫(yī)療補(bǔ)助資金，地方財(cái)政對(duì)參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民補(bǔ)助每年不低于人均10元。農(nóng)民個(gè)人每年交費(fèi)10元。（共30元/人）從2006年起，中央財(cái)政對(duì)中西部地區(qū)除市區(qū)以外的參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民由每人每年補(bǔ)助10元提高到20元，地方財(cái)政也相應(yīng)增加10元。農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)不變。（共50元/人）

三、我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的內(nèi)容職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶支付范圍問(wèn)題討論：社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接到來(lái)電咨詢：“我們是一家集體所有制企業(yè)的退休職工，單位至今沒(méi)有為我們辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)。我們工資較低，每月只有微薄的退休金，平時(shí)得一個(gè)小病都要幾百元甚至上千元的看病錢(qián)，以致我們根本看不起病，有病根本不敢上醫(yī)院。我們?cè)啻握覇挝活I(lǐng)導(dǎo)要求解決我們的基本醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題，可負(fù)責(zé)人卻說(shuō)，單位是集體所有制企業(yè)，我們不屬于參保范圍。這種說(shuō)法是否正確?”

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位和職工，包括城鎮(zhèn)各類企業(yè)、國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工。退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。離休人員、老紅軍、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人不參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其醫(yī)療待遇不變。醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)列帳管理。醫(yī)療費(fèi)支付不足部分，由當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。（二）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理原則上以地級(jí)以上行政區(qū)（包括地、市、州、盟）為統(tǒng)籌單位，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位，北京、天津、上海3個(gè)直轄市原則上在全市范圍內(nèi)實(shí)行統(tǒng)籌。所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。鐵路、電力、遠(yuǎn)洋運(yùn)輸?shù)瓤绲貐^(qū)、生產(chǎn)流動(dòng)性較大的企業(yè)及其職工，可以相對(duì)集中的方式異地參加統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。駐外辦事機(jī)構(gòu)及其職工應(yīng)在其駐地參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，而不是隸屬機(jī)構(gòu)所在地參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。（三）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費(fèi)率應(yīng)控制在職工工資總額的6％左右，職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2％。職工年平均工資總額超過(guò)統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資總額300％以上的部分不作繳費(fèi)基數(shù)；低于60％的，以60％為基數(shù)繳納。

建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人帳戶。劃入個(gè)人帳戶的比例一般為用人單位繳費(fèi)的30％左右，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個(gè)人帳戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。（三）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集社會(huì)統(tǒng)籌基金約4.2%個(gè)人賬戶基金約3.8%單位繳費(fèi)：用人單位年工資總額的6%左右職工個(gè)人繳費(fèi)：本人年工資的2%2%6%×30%=1.8%6%×70%=4.2%70%30%如，湖南省直管單位和長(zhǎng)沙市，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按一定比例劃入個(gè)人賬戶部分，按職工不同年齡段劃入不同比例：

人員類別個(gè)人繳費(fèi)統(tǒng)籌基金劃入個(gè)人帳戶合計(jì)在職職工45歲及以下2%0.7%2.7%46歲及以上2%1.2%3.2%退休人員03.4%3.4%（四）統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶支付范圍統(tǒng)籌基金要確定支付的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10％左右，最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，從個(gè)人帳戶中支付或由個(gè)人自付。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例。超過(guò)最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可以通過(guò)建立職工大病醫(yī)療互助、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)或商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度來(lái)解決。個(gè)人賬戶的支付范圍：