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第第頁(yè)肺炎型哮喘27例臨床診療分析作者單位:841000新疆農(nóng)二師庫(kù)爾勒醫(yī)院
通訊作者:湯建萍
【摘要】目的探討小兒呈肺炎表現(xiàn)的非典型哮喘的診斷與治療。方法對(duì)27例患兒均行X線檢查,靜脈滴注甲基強(qiáng)的松龍3~5d。待癥狀明顯減輕,肺部音明顯減少后,改用口服潑尼松,并逐漸減量,1周后停用。結(jié)果21例(占77.8%)患兒5d癥狀及體征完全消失,6例(占22.2%)7~10d內(nèi)咳嗽基本控制。結(jié)論糖皮質(zhì)激素對(duì)小兒非典型哮喘療效確切。
【關(guān)鍵詞】小兒;肺炎型哮喘;臨床分析
小兒哮喘治療方案(GINA)通過(guò)不斷的改進(jìn)和更新,支氣管哮喘的診斷與治療漸漸規(guī)范,大部分典型哮喘的患兒得到了有效控制。然而在兒科臨床,有部分非典型哮喘呈肺炎而被誤診,在治療中長(zhǎng)期使用抗生素未達(dá)到理想效果,使病程遷延?,F(xiàn)對(duì)筆者所在科室2009年3月~2010年3月治療的肺炎型哮喘27例患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。報(bào)告如下。
1資料與方法
1.1一般資料選擇小兒肺炎型哮喘27例為研究對(duì)象,其中男15例,女12例;年齡7個(gè)月~12歲,其中6個(gè)月~3歲13例(占48.1%),4~6歲10例(占37.0%),7~12歲4例(占14.8%)。病程1~3個(gè)月,全部病例均無(wú)典型哮喘發(fā)作史。
1.2臨床特點(diǎn)均表現(xiàn)為較長(zhǎng)時(shí)間的反復(fù)發(fā)作性咳嗽,就診前均長(zhǎng)期持續(xù)或間歇使用多種抗生素(用藥≥4周);以陣發(fā)性頻咳,晨起及活動(dòng)后加重,中午和下午后減輕或消失為主要表現(xiàn),咯白色黏液樣痰,伴有喘息11例,無(wú)發(fā)熱表現(xiàn);無(wú)明顯缺氧體征及感染征象,一般情況尚好。兩肺聽(tīng)診有中小水泡音及喘鳴音14例(占51.9%),中小水泡音及干音11例(占40.7%),單純水泡音2例(占7.4%)。
1.3實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查所有患兒均行X線檢查,13例(占48.1%)兩肺中內(nèi)帶見(jiàn)小點(diǎn)或小片狀陰影;7例(占25.9%)兩肺紋理增粗、紊亂,肺門影增濃;4例(占14.8%)呈肺間質(zhì)炎性改變;3例(占11.1%)輕度肺氣腫。末梢血白細(xì)胞總數(shù)及分類基本正常,結(jié)核菌素PPD試驗(yàn)、冷凝集試驗(yàn)、肺炎(衣)支原體抗體陰性;C反應(yīng)蛋白(CRP)、血沉均正常。嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高21例,總IgE增高19例,兩項(xiàng)均增高19例,嬰兒期有毛細(xì)支氣管炎者兩者均增高17例,既往有家庭過(guò)敏史者兩者均增高5例,反復(fù)呼吸道感染者兩者均增高8例。
1.4治療方法全部病例均給予每天靜脈點(diǎn)滴甲基強(qiáng)的松龍1~2mg/(kg?次),每日1~2次,持續(xù)3~5d,待癥狀明顯減輕,肺部音明顯減少后,改用口服潑尼松每天1~2mg/(kg?d),并逐漸減量,1周后停用。
2結(jié)果
經(jīng)治療后,21例(占77.8%)患兒5d癥狀及體征完全消失,6例(占22.3%)7~10d內(nèi)咳嗽基本控制,肺部音消失。
3討論
支氣管哮喘是一種反復(fù)發(fā)作、由多種細(xì)胞(肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等)及其細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)參與的慢性氣道炎癥性疾病。除導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性和支氣管平滑肌痙攣收縮外,還存在氣道黏液腺過(guò)度增生和分泌亢進(jìn),導(dǎo)致氣道內(nèi)分泌物增多、滯留,引起支氣管可逆性阻塞與肺不張。X線胸片可見(jiàn)肺浸潤(rùn),抗生素治療無(wú)效,對(duì)糖皮質(zhì)激素敏感。糖皮質(zhì)激素不僅抑制細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)的釋放,還可通過(guò)對(duì)黏膜下腺體直接作用,減少黏液分泌,改善病情[1]。
呈肺炎表現(xiàn)的非典型哮喘是支氣管哮喘的一種特殊類型,常被誤診為支氣管肺炎或哮喘合并肺部感染,故在使用支氣管擴(kuò)張藥同時(shí),更應(yīng)首選糖皮質(zhì)激素[2]。本組病例與典型支氣管哮喘不盡相同而與肺炎相似,臨床上使用糖皮質(zhì)激素,27例全部有效,其中21例治療5d癥狀及體征完全消失。緩解期給予糖皮質(zhì)激素吸入預(yù)防治療,隨訪3個(gè)月,均無(wú)復(fù)發(fā)。這也說(shuō)明肺炎型哮喘其氣道內(nèi)病變屬非特異性炎癥,而非一般感染性炎癥。
俞善昌[3]從臨床角度提出以下幾條診斷參考依據(jù):(1)持續(xù)反復(fù)發(fā)作性咳嗽≥4周,清晨及夜間好發(fā),運(yùn)動(dòng)后加重;(2)一般情況尚好,臨床感染征象及中毒癥狀;(3)肺部聽(tīng)到中小水泡音;(4)X線胸片呈肺炎樣表現(xiàn);(5)較長(zhǎng)期使用抗生素?zé)o效;(6)對(duì)糖皮質(zhì)激素/支氣管舒張藥有效;(7)有個(gè)人或家族過(guò)敏病史。陳育智[4]認(rèn)為,上呼吸道感染往往是哮喘發(fā)作的誘因,某些患兒最初癥狀為“感冒”,若發(fā)展到下呼吸道,引起的反復(fù)或持續(xù)性咳嗽或咳嗽時(shí)伴有喘息,胸片表現(xiàn)為肺炎,給予抗生素和鎮(zhèn)咳藥物治療,持續(xù)10d以上無(wú)效,而使用抗哮喘藥物治療后好轉(zhuǎn),則應(yīng)考慮哮喘。國(guó)內(nèi)諸多文獻(xiàn)報(bào)道,約有30%的反復(fù)發(fā)作性毛細(xì)支氣管炎可發(fā)展為哮喘??梢?jiàn)具有特應(yīng)性體質(zhì)及過(guò)敏性家族史是肺炎型哮喘的特點(diǎn)之一,其嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和總IgE結(jié)果也提供了一些依據(jù)。故嬰兒期患有毛細(xì)支氣管炎,這一特征性既往史在肺炎型哮喘診斷時(shí)應(yīng)加以重視。另外,還發(fā)現(xiàn)肺炎型哮喘以嬰幼兒及反復(fù)呼吸道感染者(占總病例70%)為多,除了自身特應(yīng)性體質(zhì)及過(guò)敏性家族史外,是否還與支氣管黏膜受到反復(fù)刺激導(dǎo)致哮喘免疫機(jī)制觸發(fā)有關(guān),還有待進(jìn)一步研究。
近年來(lái)支氣管哮喘的患病率呈明顯上升趨勢(shì),臨床上呈肺炎表現(xiàn)的非典型哮喘并不少見(jiàn),由于對(duì)此類疾病認(rèn)識(shí)的不足,且目前國(guó)內(nèi)尚未建立診斷標(biāo)準(zhǔn),易導(dǎo)致誤診誤治。盡管肺炎型哮喘急性發(fā)作時(shí)無(wú)典型哮喘發(fā)作時(shí)的呼氣性呼吸困難和哮鳴音,但對(duì)于一般晨起及活動(dòng)后咳嗽加重出現(xiàn)咳喘或肺部音,中午或下午后減輕或消失,癥狀體征在1d內(nèi)變化大且有規(guī)律性的病例,應(yīng)引起兒科臨床的足夠重視。因此,在臨床中遇到一些較長(zhǎng)時(shí)間咳嗽、癥狀及體征呈肺炎表現(xiàn)但無(wú)感染中毒征象,抗生素治療無(wú)效,尤其有家庭及個(gè)人過(guò)敏史和既往患毛細(xì)支氣管炎的年幼兒,應(yīng)警惕本病的可能。國(guó)內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為有類似表現(xiàn)的患兒,應(yīng)及時(shí)做嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù),總IgE水平,痰檢找嗜酸性粒細(xì)胞,進(jìn)行過(guò)敏原試驗(yàn)、肺功能測(cè)試等相關(guān)檢查,明確診斷,調(diào)整治療方案,避免濫用抗生素。
參考文獻(xiàn)
[1]沈曉明,王衛(wèi)平.兒科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:266-272.
[2]龐華,王紅霞,劉增.132例小兒肺炎型哮喘的誤診分析.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2003,16(9
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