科室工作流程

科室工作流程一、晨會交班流程———————————————————————90二、農(nóng)合患者轉(zhuǎn)診審批流程———————————————————90三、病人轉(zhuǎn)診工作流程—————————————————————91四、醫(yī)?；颊咿D(zhuǎn)診審批流程———————————————————92五、臨床途徑組織治理流程———————————————————92六、臨床途徑質(zhì)量操縱流程———————————————————93七、臨床途徑實施流程—————————————————————94八、醫(yī)療技術(shù)損害處置程序———————————————————95九、危重病人報告解決流程———————————————————96十、手術(shù)醫(yī)師資格準入與授權(quán)程序————————————————96十一、手術(shù)安全核查流程————————————————————97十二、手術(shù)部位、標記工作流程—————————————————98十三、急診手術(shù)工作流程————————————————————99十四、術(shù)中用血流程——————————————————————100十五、非打算再手術(shù)實施流程——————————————————101十六、臨床危險值報告解決流程—————————————————102十七、危險值的定義進行不定時的愛惜流程————————————102十八、醫(yī)療安全（不良）事件報告解決流程————————————103十九、腫瘤多學科聯(lián)合會診流程—————————————————103二十、住院患者住院流程————————————————————104二十一、住院患者出院流程———————————————————104二十二、住院患者出院后隨訪流程————————————————105二十三、患者轉(zhuǎn)診工作流程———————————————————105二十四、無名患者身份識別辦法和核對流程————————————106二十五、科室無空床時解決流程—————————————————106二十六、臨床科室請專家會診流程————————————————107二十七、醫(yī)師外出會診流程———————————————————107二十八、輻射損害事故處置流程—————————————————108二十九、醫(yī)囑執(zhí)行流程—————————————————————109三十、口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程————————————————————109三十一、危重病人治理流程———————————————————110三十二、壓瘡工作流程—————————————————————111三十三、重點藥品觀看流程———————————————————112三十四、危重病人上報制度———————————————————112三十五、儀器、設(shè)備及急救藥品治理流程—————————————113三十六、住院患者突發(fā)猝死時應(yīng)急流程——————————————113三十七、住院患者發(fā)生誤吸時急救流程——————————————114三十八、住院患者發(fā)生躁動時應(yīng)急流程——————————————114三十九、住院患者自殺后應(yīng)急流程————————————————115四十、住院患者發(fā)生摔倒、墜床時應(yīng)急流程————————————115四十一、住院患者外出或外出不歸時應(yīng)急流程———————————116四十二、住院患者發(fā)生輸血反映時應(yīng)急流程————————————116四十三、急性上消化道大出血患者急救應(yīng)急流程——————————117四十四、氣道內(nèi)痰堵應(yīng)急流程——————————————————117四十五、過敏性休克應(yīng)急流程——————————————————118四十六、醫(yī)護人員被銳器刺傷后應(yīng)急流程—————————————118四十七、體表接觸污染的血和體液應(yīng)急流程————————————119四十八、停電和忽然停電流程——————————————————119四十九、消防緊急疏散患者應(yīng)急流程———————————————119五十、臨床途徑護理工作實施流程————————————————120五十一、輸血過程治理流程———————————————————120五十二、患者跌倒解決流程———————————————————121五十三、患者墜床或跌倒的傷情認定解決流程———————————121五十四、銳器傷解決操作流程——————————————————122五十五、、發(fā)生乙肝病毒職業(yè)暴露解決流程————————————123五十六、發(fā)生丙肝病毒職業(yè)暴露解決流程—————————————123五十七、醫(yī)療廢物處置流程———————————————————124五十八、多重耐藥菌（MDRO）醫(yī)院感染操縱流程——————————125五十九、醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置流程——————————————126六十、科室急救/備用藥品領(lǐng)用及補充流程————————————-127六十一、專門使用抗菌藥品臨床應(yīng)用程序流程———————————128六十二、標本溢灑去除程序———————————————————129六十三、術(shù)中快速病理工作流程—————————————————130六十四、病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師溝通流程——————————————130六十五、用血申請流程—————————————————————131六十六、臨床科室輸血治理流程—————————————————131六十七、輸血不良反映解決流程—————————————————132六十八、臨床輸血過程質(zhì)量治理監(jiān)控及成效評判流程————————133一、晨會交班流程科主任或護士長主持科主任或護士長主持夜班護士交班夜班護士交班護士長、科主任總結(jié)并提出工作規(guī)定夜班醫(yī)師交班護士長、科主任總結(jié)并提出工作規(guī)定夜班醫(yī)師交班醫(yī)護人員要分別進行床頭交接班醫(yī)護人員要分別進行床頭交接班農(nóng)合患者經(jīng)門診或住院科室主治醫(yī)師檢查需外轉(zhuǎn)，并符合外轉(zhuǎn)條件二、農(nóng)合患者轉(zhuǎn)診審批流程農(nóng)合患者經(jīng)門診或住院科室主治醫(yī)師檢查需外轉(zhuǎn)，并符合外轉(zhuǎn)條件轉(zhuǎn)往指定醫(yī)院同意診療患者返回后到鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)合治理分中心報補縣農(nóng)合治理中心意見醫(yī)務(wù)科蓋章登記備案轉(zhuǎn)診申請主治醫(yī)師簽字，闡明轉(zhuǎn)院理由，轉(zhuǎn)往何醫(yī)療機構(gòu)作何種檢查治療業(yè)務(wù)院長審批科主任意見、簽字轉(zhuǎn)往指定醫(yī)院同意診療患者返回后到鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)合治理分中心報補縣農(nóng)合治理中心意見醫(yī)務(wù)科蓋章登記備案轉(zhuǎn)診申請主治醫(yī)師簽字，闡明轉(zhuǎn)院理由，轉(zhuǎn)往何醫(yī)療機構(gòu)作何種檢查治療業(yè)務(wù)院長審批科主任意見、簽字需轉(zhuǎn)診病人三、病人轉(zhuǎn)診工作流程需轉(zhuǎn)診病人留院處置待病情穩(wěn)固后較重病人轉(zhuǎn)診同樣病人與上級醫(yī)院聯(lián)系與病人家眷交待轉(zhuǎn)診途中可能發(fā)生的意外與注意事項主管院長同意、醫(yī)教科登記科主任上報院外會診告知出入院治理科轉(zhuǎn)入科室書寫轉(zhuǎn)入統(tǒng)計向轉(zhuǎn)入科醫(yī)師作好病情介紹護送患者至轉(zhuǎn)入科轉(zhuǎn)出科醫(yī)師開寫轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，寫出轉(zhuǎn)科統(tǒng)計院內(nèi)會診轉(zhuǎn)入科室會診并同意轉(zhuǎn)入上級醫(yī)師會診經(jīng)治醫(yī)師提出申請留院處置待病情穩(wěn)固后較重病人轉(zhuǎn)診同樣病人與上級醫(yī)院聯(lián)系與病人家眷交待轉(zhuǎn)診途中可能發(fā)生的意外與注意事項主管院長同意、醫(yī)教科登記科主任上報院外會診告知出入院治理科轉(zhuǎn)入科室書寫轉(zhuǎn)入統(tǒng)計向轉(zhuǎn)入科醫(yī)師作好病情介紹護送患者至轉(zhuǎn)入科轉(zhuǎn)出科醫(yī)師開寫轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，寫出轉(zhuǎn)科統(tǒng)計院內(nèi)會診轉(zhuǎn)入科室會診并同意轉(zhuǎn)入上級醫(yī)師會診經(jīng)治醫(yī)師提出申請上級醫(yī)院接診，辦好交接手續(xù)由醫(yī)護人員帶病歷摘要護送病人上級醫(yī)院接診，辦好交接手續(xù)由醫(yī)護人員帶病歷摘要護送病人四、醫(yī)?；颊咿D(zhuǎn)診審批流程醫(yī)?；颊呓?jīng)門診或住院科室主治醫(yī)師檢查需要外轉(zhuǎn)，并符合外轉(zhuǎn)條件醫(yī)保患者經(jīng)門診或住院科室主治醫(yī)師檢查需要外轉(zhuǎn)，并符合外轉(zhuǎn)條件轉(zhuǎn)診申請主治醫(yī)師簽字，闡明轉(zhuǎn)診理由，轉(zhuǎn)往何醫(yī)療機構(gòu)作何種檢查治療轉(zhuǎn)診申請主治醫(yī)師簽字，闡明轉(zhuǎn)診理由，轉(zhuǎn)往何醫(yī)療機構(gòu)作何種檢查治療科主任意見、簽字科主任意見、簽字院醫(yī)保辦專家組意見院醫(yī)保辦專家組意見（四定：定醫(yī)院、定時刻、定項目、定金額）院醫(yī)保辦蓋章登記備案院醫(yī)保辦蓋章登記備案縣醫(yī)保中心意見縣醫(yī)保中心意見在縣醫(yī)保中心領(lǐng)取出院審核回執(zhí)單在縣醫(yī)保中心領(lǐng)取出院審核回執(zhí)單出院返回后在縣醫(yī)保中心申請報補出院返回后在縣醫(yī)保中心申請報補五、臨床途徑組織治理流程臨床途徑治理工作領(lǐng)導小組臨床途徑治理工作領(lǐng)導小組臨床途徑指導評判小組臨床途徑指導評判小組臨床途徑實施小組臨床途徑實施小組個案治理護士科主任、護士長長個案治理員個案治理護士科主任、護士長長個案治理員發(fā)現(xiàn)問題并提出修訂發(fā)現(xiàn)問題并提出修訂入徑患者六、臨床途徑質(zhì)量操縱流程入徑患者反饋完善患者中意度調(diào)查及時隨訪操縱資歷料信息解決操縱途徑實施過程操縱完畢個案治理質(zhì)量治理部門操縱變異統(tǒng)計與解決操縱診療過程操縱反饋完善患者中意度調(diào)查及時隨訪操縱資歷料信息解決操縱途徑實施過程操縱完畢個案治理質(zhì)量治理部門操縱變異統(tǒng)計與解決操縱診療過程操縱組織分工組織分工 患者七、臨床途徑實施流程患者患者 臨床途徑準入原則臨床途徑準入原則進入臨床途徑患者進入臨床途徑患者護理人員下發(fā)患者版臨床途徑告知單醫(yī)療打算護理人員下發(fā)患者版臨床途徑告知單醫(yī)療打算醫(yī)療打算醫(yī)療打算護理人員執(zhí)行醫(yī)療打算，并協(xié)助做好變異監(jiān)測護理人員執(zhí)行醫(yī)療打算，并協(xié)助做好變異監(jiān)測部分退出臨床途徑部分退出臨床途徑變異分析與統(tǒng)計變異分析與統(tǒng)計臨床途徑退出原則臨床途徑退出原則根據(jù)出院原則及時出院 根據(jù)出院原則及時出院八、醫(yī)療技術(shù)損害處置程序發(fā)生技術(shù)損害發(fā)生技術(shù)損害情節(jié)嚴峻情節(jié)嚴峻重大損害排除致害因素報告上級醫(yī)師和科主任重大損害排除致害因素報告上級醫(yī)師和科主任收集并妥善保管有關(guān)證據(jù)報告醫(yī)務(wù)科、主管領(lǐng)導或總值班收集并妥善保管有關(guān)證據(jù)報告醫(yī)務(wù)科、主管領(lǐng)導或總值班妥善溝通報告院長妥善溝通報告院長患者死亡，下達死亡告知書。若存在醫(yī)療糾紛，建議患方尸檢并獲得書面回復全方面檢查、總結(jié)教訓，制訂整治方法，修訂制度及時完善有關(guān)統(tǒng)計，將闡明情形報業(yè)務(wù)院長及醫(yī)務(wù)科備案患者死亡，下達死亡告知書。若存在醫(yī)療糾紛，建議患方尸檢并獲得書面回復全方面檢查、總結(jié)教訓，制訂整治方法，修訂制度及時完善有關(guān)統(tǒng)計，將闡明情形報業(yè)務(wù)院長及醫(yī)務(wù)科備案根據(jù)醫(yī)療技術(shù)損害性質(zhì)作出合理處置根據(jù)醫(yī)療技術(shù)損害性質(zhì)作出合理處置九、危重病人報告解決流程危重病人危重病人日報制日報制職能部門職能部門訪視患者：查閱；查問；查看訪視患者：查閱；查問；查看整治意見反饋整治意見反饋反饋科室反饋科室討論后整治討論后整治十、手術(shù)醫(yī)師資格準入與授權(quán)程序手術(shù)醫(yī)師填寫書面申請手術(shù)醫(yī)師填寫書面申請科室結(jié)合申請者差不多情形、技術(shù)水平、醫(yī)德醫(yī)風等情形進行審核科室結(jié)合申請者差不多情形、技術(shù)水平、醫(yī)德醫(yī)風等情形進行審核醫(yī)務(wù)科根據(jù)科室意見，結(jié)合日常醫(yī)療質(zhì)量檢查情形，對申請者進行考核醫(yī)務(wù)科根據(jù)科室意見，結(jié)合日常醫(yī)療質(zhì)量檢查情形，對申請者進行考核學術(shù)委員會審批學術(shù)委員會審批審批后的手術(shù)醫(yī)師名單及權(quán)限以文獻形式下發(fā)審批后的手術(shù)醫(yī)師名單及權(quán)限以文獻形式下發(fā)十一、手術(shù)安全核查流程手術(shù)科室手術(shù)科室交接核查無誤交接核查無誤實施麻醉前：手術(shù)醫(yī)師主持三方核查實施麻醉前：手術(shù)醫(yī)師主持三方核查核查無誤核查無誤實施麻醉實施麻醉手術(shù)開始前：麻醉醫(yī)師主持三方核查手術(shù)開始前：麻醉醫(yī)師主持三方核查核查無誤核查無誤手術(shù)開始手術(shù)開始患者離開手術(shù)室前：手術(shù)室護士主持三方核查患者離開手術(shù)室前：手術(shù)室護士主持三方核查核查無誤核查無誤三方在《手術(shù)安全核查表》上簽名三方在《手術(shù)安全核查表》上簽名患者送回手術(shù)科室患者送回手術(shù)科室非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室儲存一年住院患者《手術(shù)安全核查表》歸入病歷中非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室儲存一年住院患者《手術(shù)安全核查表》歸入病歷中十二、手術(shù)部位、標記工作流程經(jīng)治醫(yī)師術(shù)前討論離開病區(qū)前手術(shù)患者經(jīng)治醫(yī)師術(shù)前討論離開病區(qū)前手術(shù)患者“+”標記手術(shù)部位擬定手術(shù)部位“+”標記手術(shù)部位擬定手術(shù)部位無無“+”標記手術(shù)室護士手術(shù)室護士無“+無“+”標記麻醉師醫(yī)師手術(shù)實施麻醉接入手術(shù)室麻醉師醫(yī)師手術(shù)實施麻醉接入手術(shù)室核對切口標記對的核對切口標記對的十三、急診手術(shù)工作流程病情急，需趕忙實施手術(shù)的患者病情急，需趕忙實施手術(shù)的患者 告知手術(shù)室做手術(shù)預備告知主治醫(yī)師或科主任完善必要的術(shù)前檢查告知手術(shù)室做手術(shù)預備告知主治醫(yī)師或科主任完善必要的術(shù)前檢查接診醫(yī)師下達醫(yī)囑，做好術(shù)前各項預備接診醫(yī)師下達醫(yī)囑，做好術(shù)前各項預備接診醫(yī)師書寫初次病程統(tǒng)計及術(shù)前統(tǒng)計接診醫(yī)師書寫初次病程統(tǒng)計及術(shù)前統(tǒng)計術(shù)者及參加手術(shù)醫(yī)師親自檢查患者，行術(shù)前評定并進行手術(shù)部位標記，護士佩戴腕帶術(shù)者及參加手術(shù)醫(yī)師親自檢查患者，行術(shù)前評定并進行手術(shù)部位標記，護士佩戴腕帶術(shù)者與患者或家眷交待病情，簽訂知情同意書及授權(quán)托付書術(shù)者與患者或家眷交待病情，簽訂知情同意書及授權(quán)托付書手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師到科室接患者，并與病房護士交接并簽字手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師到科室接患者，并與病房護士交接并簽字接患者到手術(shù)室，并執(zhí)行圍手術(shù)期制度接患者到手術(shù)室，并執(zhí)行圍手術(shù)期制度十四、術(shù)中用血流程擇期手術(shù)備血患者擇期手術(shù)備血患者臨床醫(yī)師于術(shù)前24小時應(yīng)向患者或其家眷闡明輸同種異體血的不良反映和經(jīng)血傳輸疾病的可能性，征得患者或家眷同意臨床醫(yī)師于術(shù)前24小時應(yīng)向患者或其家眷闡明輸同種異體血的不良反映和經(jīng)血傳輸疾病的可能性，征得患者或家眷同意患者或家眷在《輸血治療同意書》上簽字患者或家眷在《輸血治療同意書》上簽字大夫逐項填寫《臨床輸血申請單》大夫逐項填寫《臨床輸血申請單》手術(shù)室護士接到手術(shù)患者應(yīng)核對住院號、手術(shù)間號、輸血治療同意書手術(shù)室護士接到手術(shù)患者應(yīng)核對住院號、手術(shù)間號、輸血治療同意書患者在術(shù)中需要用血漿或冷沉淀時，可告知輸血科患者姓名、住院號、所需劑量，取血人員到輸血科取血，查看血液外觀及使用期等，與輸血科人員共同核對血型及交叉配血成果簽字確認患者在術(shù)中需要用血漿或冷沉淀時，可告知輸血科患者姓名、住院號、所需劑量，取血人員到輸血科取血，查看血液外觀及使用期等，與輸血科人員共同核對血型及交叉配血成果簽字確認血液在取送過程中注意確保血液的質(zhì)量，幸免激烈震蕩，取血護士在全血、血制品出庫后15min之內(nèi)必須送至手術(shù)室血液在取送過程中注意確保血液的質(zhì)量，幸免激烈震蕩，取血護士在全血、血制品出庫后15min之內(nèi)必須送至手術(shù)室在取送血液制品的交接中，認真做好與手術(shù)室及輸血科之間的簽收統(tǒng)計在取送血液制品的交接中，認真做好與手術(shù)室及輸血科之間的簽收統(tǒng)計十五、非打算再手術(shù)實施流程有關(guān)規(guī)定人員職責責責有關(guān)規(guī)定人員職責責責核心環(huán)節(jié)填寫填寫“非打算再次手術(shù)信息報告表”科主任審簽后報醫(yī)務(wù)科，報告時限：擇期手術(shù)前24小時內(nèi)書面報告，急診手術(shù)先報告，術(shù)后24小時內(nèi)書面報告報告經(jīng)治醫(yī)師報告經(jīng)治醫(yī)師討論內(nèi)容涉及病情評定、再次手術(shù)緣故分析、手術(shù)風險評定、手術(shù)方案和處置預案討論內(nèi)容涉及病情評定、再次手術(shù)緣故分析、手術(shù)風險評定、手術(shù)方案和處置預案術(shù)前全科討論科主任術(shù)前全科討論科主任范疇：對顯現(xiàn)重大醫(yī)療安全事件或有醫(yī)療糾紛、醫(yī)源性因素造成毀容或致殘等、專門手術(shù)對象、其它醫(yī)務(wù)科作為需討論的情形范疇：對顯現(xiàn)重大醫(yī)療安全事件或有醫(yī)療糾紛、醫(yī)源性因素造成毀容或致殘等、專門手術(shù)對象、其它醫(yī)務(wù)科作為需討論的情形醫(yī)務(wù)科全院討論醫(yī)務(wù)科全院討論認真貫徹手術(shù)有關(guān)治理制度，由科主任對主刀醫(yī)師授權(quán)實施，原則上第一次手術(shù)不參加，必要時協(xié)助，嚴格貫徹知情同意制度認真貫徹手術(shù)有關(guān)治理制度，由科主任對主刀醫(yī)師授權(quán)實施，原則上第一次手術(shù)不參加，必要時協(xié)助，嚴格貫徹知情同意制度圍手術(shù)期治理科主任圍手術(shù)期治理科主任非打算再次手術(shù)是手術(shù)科室質(zhì)量治理重點，醫(yī)務(wù)科負責對事實上施監(jiān)控，質(zhì)控辦、護理部、院感科、醫(yī)患關(guān)系科協(xié)助治理，醫(yī)務(wù)科每季度通報監(jiān)控情形，每六個月開專項討論會非打算再次手術(shù)是手術(shù)科室質(zhì)量治理重點，醫(yī)務(wù)科負責對事實上施監(jiān)控，質(zhì)控辦、護理部、院感科、醫(yī)患關(guān)系科協(xié)助治理，醫(yī)務(wù)科每季度通報監(jiān)控情形，每六個月開專項討論會醫(yī)療質(zhì)量治理醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量治理醫(yī)務(wù)科十六、臨床危險值報告解決流程輔助檢查科室發(fā)現(xiàn)危險值，趕忙告知臨床科室輔助檢查科室發(fā)現(xiàn)危險值，趕忙告知臨床科室護士按《危險值成果登記本》的規(guī)定具體登記護士按《危險值成果登記本》的規(guī)定具體登記半小時內(nèi)告知醫(yī)師半小時內(nèi)告知醫(yī)師被告知醫(yī)師應(yīng)當在登記本上確認簽字，結(jié)合實際情形合理調(diào)節(jié)治療方案被告知醫(yī)師應(yīng)當在登記本上確認簽字，結(jié)合實際情形合理調(diào)節(jié)治療方案十七、危險值的定義進行不定時的愛惜流程科室以書面形式申請修改或增加危險值項目科室以書面形式申請修改或增加危險值項目 科主任審簽科主任審簽有關(guān)醫(yī)技科室修改有關(guān)醫(yī)技科室修改分管院長審批，醫(yī)務(wù)科備案執(zhí)行分管院長審批，醫(yī)務(wù)科備案執(zhí)行十八、醫(yī)療安全（不良）事件報告解決流程科室或個人具名或匿名報告醫(yī)療安全（不良）事件科室或個人具名或匿名報告醫(yī)療安全（不良）事件質(zhì)量治理科質(zhì)量治理科各職能部門各職能部門重大事件同樣事件（提出解決意見）重大事件同樣事件（提出解決意見）組織有關(guān)委員會討論提出重大實施意見分管領(lǐng)導組織有關(guān)委員會討論提出重大實施意見分管領(lǐng)導召開院質(zhì)量與安全治理委員會（決定實施意見）召開院質(zhì)量與安全治理委員會（決定實施意見）院領(lǐng)導十九、腫瘤多學科聯(lián)合會診流程符合聯(lián)合會診條件的腫瘤患者符合聯(lián)合會診條件的腫瘤患者上報醫(yī)務(wù)科根據(jù)建議和諧工作并監(jiān)督上報醫(yī)務(wù)科根據(jù)建議和諧工作并監(jiān)督腫瘤多學科聯(lián)合會診協(xié)作小組辦公室腫瘤多學科聯(lián)合會診協(xié)作小組辦公室腫瘤多學科聯(lián)合會診協(xié)作小組長召集有關(guān)科室人員腫瘤多學科聯(lián)合會診協(xié)作小組長召集有關(guān)科室人員方案執(zhí)行情形反饋聯(lián)合會診并統(tǒng)計方案執(zhí)行情形反饋聯(lián)合會診并統(tǒng)計二十、住院患者住院流程出入院治理科辦理住院手續(xù)患者（家眷）持住院證出入院治理科辦理住院手續(xù)患者（家眷）持住院證病人持住院手續(xù)到住院科室病人持住院手續(xù)到住院科室預備病床護理人員接待住院患者預備病床護理人員接待住院患者向患者（家眷）交代住院須知做入院常規(guī)檢查向患者（家眷）交代住院須知做入院常規(guī)檢查告知主管大夫告知主管大夫二十一、住院患者出院流程護士大夫主管醫(yī)師開寫出院醫(yī)囑護士大夫主管醫(yī)師開寫出院醫(yī)囑出院證明出院帶藥處方出院統(tǒng)計單收床單位住院清單出院證明出院帶藥處方出院統(tǒng)計單收床單位住院清單交家眷家眷取藥病人或家眷簽字交家眷家眷取藥病人或家眷簽字出入院治理科辦理出院手續(xù)出入院治理科辦理出院手續(xù)農(nóng)合、醫(yī)?；颊咿k理有關(guān)報銷離院農(nóng)合、醫(yī)?；颊咿k理有關(guān)報銷離院二十二、住院患者出院后隨訪流程詢問病情隨訪：、信件、患者隨訪科室根據(jù)出院患者病情特點，確立隨訪時刻詢問病情隨訪：、信件、患者隨訪科室根據(jù)出院患者病情特點，確立隨訪時刻建議預約門診征求意見詢問其它需要關(guān)心解答用藥、康復指導建議預約門診征求意見詢問其它需要關(guān)心解答用藥、康復指導醫(yī)務(wù)科、質(zhì)量治理科檢查填寫隨訪統(tǒng)計終止隨訪醫(yī)務(wù)科、質(zhì)量治理科檢查填寫隨訪統(tǒng)計終止隨訪二十三、患者轉(zhuǎn)診工作流程需轉(zhuǎn)診患者（協(xié)作單位大夫開具轉(zhuǎn)診單）需轉(zhuǎn)診患者（協(xié)作單位大夫開具轉(zhuǎn)診單）持雙向轉(zhuǎn)診單門診轉(zhuǎn)診服務(wù)臺登記持雙向轉(zhuǎn)診單門診轉(zhuǎn)診服務(wù)臺登記憑轉(zhuǎn)診單辦理免費掛號、住院手續(xù)憑轉(zhuǎn)診單辦理免費掛號、住院手續(xù)入院治療入院治療患者出院經(jīng)主管醫(yī)師填寫轉(zhuǎn)診回執(zhí)單辦理出院手續(xù)患者出院經(jīng)主管醫(yī)師填寫轉(zhuǎn)診回執(zhí)單辦理出院手續(xù)患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)接診無名患者二十四、無名患者身份識別辦法和核對流程接診無名患者接診護士給患者戴腕帶接診護士給患者戴腕帶腕帶填寫內(nèi)容：患者姓名（無名+日期）、性別（男/女）、年紀（不詳）、住院號、過敏史（不詳）腕帶填寫內(nèi)容：患者姓名（無名+日期）、性別（男/女）、年紀（不詳）、住院號、過敏史（不詳）有關(guān)科室做有關(guān)檢查時核對腕帶內(nèi)容有關(guān)科室做有關(guān)檢查時核對腕帶內(nèi)容身份核對無誤身份核對無誤實施有關(guān)檢查及治療實施有關(guān)檢查及治療患者來診二十五、科室無空床時解決流程患者來診科室無空床科室無空床不肯住院，簽字后可轉(zhuǎn)他院治療向患者家眷及時溝通不肯住院，簽字后可轉(zhuǎn)他院治療向患者家眷及時溝通愿住加床，及時告知總務(wù)科加床愿住加床，及時告知總務(wù)科加床科室做好加床物品及醫(yī)護人員配備科室做好加床物品及醫(yī)護人員配備及時調(diào)節(jié)病床及時調(diào)節(jié)病床報告業(yè)務(wù)院長同意科主任同意并簽字患者和家眷同意并簽字經(jīng)治大夫填寫院外專家會診申請二十六、臨床科室請專家會診流程報告業(yè)務(wù)院長同意科主任同意并簽字患者和家眷同意并簽字經(jīng)治大夫填寫院外專家會診申請詳記病案討論診治方案并形成共識必要時醫(yī)務(wù)科派員參加科主任主持醫(yī)務(wù)科備案，并告知有關(guān)醫(yī)院專家詳記病案討論診治方案并形成共識必要時醫(yī)務(wù)科派員參加科主任主持醫(yī)務(wù)科備案，并告知有關(guān)醫(yī)院專家二十七、醫(yī)師外出會診流程邀請醫(yī)院醫(yī)務(wù)科發(fā)出書面會診邀請函邀請醫(yī)院醫(yī)務(wù)科發(fā)出書面會診邀請函醫(yī)務(wù)科被邀醫(yī)師被邀科室醫(yī)務(wù)科被邀醫(yī)師被邀科室科室主任簽字醫(yī)務(wù)科根據(jù)所規(guī)定的專業(yè)范疇，告知有關(guān)專業(yè)科室主任擬派醫(yī)師，或由醫(yī)務(wù)科直截了當指派指定的醫(yī)師會診科室主任簽字醫(yī)務(wù)科根據(jù)所規(guī)定的專業(yè)范疇，告知有關(guān)專業(yè)科室主任擬派醫(yī)師，或由醫(yī)務(wù)科直截了當指派指定的醫(yī)師會診醫(yī)務(wù)科登記備案醫(yī)務(wù)科登記備案辦理外出會診手續(xù)、離院辦理外出會診手續(xù)、離院二十八、輻射損害事故處置流程發(fā)生輻射損害事故發(fā)生輻射損害事故當事科室報告醫(yī)院放射事件應(yīng)急處當事科室報告醫(yī)院放射事件應(yīng)急處放射事件應(yīng)急解決領(lǐng)導小組接到現(xiàn)場報告后，趕忙啟動醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，指揮其它個應(yīng)急小組快速趕赴現(xiàn)場，最大程度操縱事態(tài)進展放射事件應(yīng)急解決領(lǐng)導小組接到現(xiàn)場報告后，趕忙啟動醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，指揮其它個應(yīng)急小組快速趕赴現(xiàn)場，最大程度操縱事態(tài)進展現(xiàn)場處置現(xiàn)場報告現(xiàn)場處置現(xiàn)場報告快速擬定現(xiàn)場的輻射強度及妨礙范疇，劃定緊急隔離區(qū)；根據(jù)具體情形快速制訂事故解決方案，各應(yīng)急解決小組開展工作輻射事故發(fā)生時刻、地點、造成事故的核素、核素現(xiàn)有活度、危害程度和范疇及射線裝置的名稱等快速擬定現(xiàn)場的輻射強度及妨礙范疇，劃定緊急隔離區(qū)；根據(jù)具體情形快速制訂事故解決方案，各應(yīng)急解決小組開展工作輻射事故發(fā)生時刻、地點、造成事故的核素、核素現(xiàn)有活度、危害程度和范疇及射線裝置的名稱等報告衛(wèi)生局、環(huán)保局、公安局等有關(guān)部門報告衛(wèi)生局、環(huán)保局、公安局等有關(guān)部門組織操縱區(qū)內(nèi)人員的撤離工作，并及時操縱事故妨礙，避免事故的擴大蔓延組織操縱區(qū)內(nèi)人員的撤離工作，并及時操縱事故妨礙，避免事故的擴大蔓延劑量事故應(yīng)統(tǒng)計現(xiàn)場輻射強度和有關(guān)情形，快速估算受輻射人員的輻射劑劑量事故應(yīng)統(tǒng)計現(xiàn)場輻射強度和有關(guān)情形，快速估算受輻射人員的輻射劑量總結(jié)、善后解決快速安置受輻射人員就醫(yī)，應(yīng)急解決醫(yī)療急救緊急救治總結(jié)、善后解決快速安置受輻射人員就醫(yī)，應(yīng)急解決醫(yī)療急救緊急救治二十九、醫(yī)囑執(zhí)行流程大夫下達醫(yī)囑大夫下達醫(yī)囑護士接受醫(yī)囑護士接受醫(yī)囑護士核對并按規(guī)定執(zhí)行醫(yī)囑護士核對并按規(guī)定執(zhí)行醫(yī)囑可疑醫(yī)囑，查清后方可執(zhí)行可疑醫(yī)囑，查清后方可執(zhí)行三十、口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程大夫下達口頭大夫下達口頭醫(yī)囑護士護士復誦一遍大夫再次核對藥品名稱大夫再次核對藥品名稱護士執(zhí)行醫(yī)囑護士執(zhí)行醫(yī)囑大夫及時補記醫(yī)囑大夫及時補記醫(yī)囑三十一、危重病人治理流程危重病人危重病人置于急救室置于急救室安置適宜臥位心跳呼吸驟停安置適宜臥位心跳呼吸驟停告知本科醫(yī)護人員根據(jù)病情需要予以合適的解決：吸氧、吸痰、心電監(jiān)護告知本科醫(yī)護人員根據(jù)病情需要予以合適的解決：吸氧、吸痰、心電監(jiān)護CPRCPR快速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑精確給藥快速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑精確給藥ICU死亡ICU死亡制訂護理打算，解決病人現(xiàn)存或潛在護理問題制訂護理打算，解決病人現(xiàn)存或潛在護理問題尸體辦理尸體辦理嚴密觀看病人病情變化，有專門及時告知醫(yī)師嚴密觀看病人病情變化，有專門及時告知醫(yī)師太平間配合醫(yī)師做好急救工作太平間配合醫(yī)師做好急救工作及時做好護理統(tǒng)計及時做好護理統(tǒng)計三十二、壓瘡工作流程高危壓瘡篩查高危壓瘡篩查院外帶入壓瘡患者填寫壓瘡上報表Braden評分院外帶入壓瘡患者填寫壓瘡上報表Braden評分≤14分患者，填寫高危壓瘡預覽表加強入院宣傳教育，獲得患者或家眷配合上報科護士長加強入院宣傳教育，獲得患者或家眷配合上報科護士長對家眷和患者開展壓瘡防止宣傳教育24小時內(nèi)上報護理部對家眷和患者開展壓瘡防止宣傳教育24小時內(nèi)上報護理部采用對應(yīng)的防止方法護理部指派?？谱o士或傷口小組前往會診、解決采用對應(yīng)的防止方法護理部指派?？谱o士或傷口小組前往會診、解決建立壓瘡上報評定追蹤表，一式兩份，一份交護理部，一份科室保管建立壓瘡上報評定追蹤表，一式兩份，一份交護理部，一份科室保管三十三、重點藥品觀看流程收集護理問題給藥前評定，擬定有無禁忌癥存在，收集各項檢查資料收集護理問題給藥前評定，擬定有無禁忌癥存在，收集各項檢查資料靜脈給藥后，護士必須按照闡明書調(diào)劑滴速靜脈給藥后，護士必須按照闡明書調(diào)劑滴速告知患者與家眷用藥名稱、使用方法、可能存在的不良反映嚴格核對患者與用藥相符情形顯現(xiàn)不良反映時，應(yīng)暫停給藥，告知大夫，及時上報詢問患者用藥后反映顯現(xiàn)不良反映時，應(yīng)暫停給藥，告知大夫，及時上報詢問患者用藥后反映三十四、危重病人上報制度責任護士針對危重病人的實際情形，填寫《危重病人監(jiān)管單》責任護士針對危重病人的實際情形，填寫《危重病人監(jiān)管單》上報分管科護士長，24小時上報護理部上報分管科護士長，24小時上報護理部科護士長根據(jù)上報的《危重病人監(jiān)管單》，檢查、指導危重病人的護理工作科護士長根據(jù)上報的《危重病人監(jiān)管單》，檢查、指導危重病人的護理工作護理部根據(jù)《危重病人監(jiān)管單》不定時檢查、指導危重病人的護理工作護理部根據(jù)《危重病人監(jiān)管單》不定時檢查、指導危重病人的護理工作對未及時上報或漏報的科室，結(jié)合每月護理質(zhì)量檢查的內(nèi)容進行對應(yīng)的處分對未及時上報或漏報的科室，結(jié)合每月護理質(zhì)量檢查的內(nèi)容進行對應(yīng)的處分三十五、儀器、設(shè)備及急救藥品治理流程新進儀器進行安裝調(diào)試，設(shè)立檔案卡制訂儀器操作規(guī)范和清潔保養(yǎng)新進儀器進行安裝調(diào)試，設(shè)立檔案卡制訂儀器操作規(guī)范和清潔保養(yǎng)專人保管，每日檢查儀器性能并做好統(tǒng)計急救設(shè)備、儀器定點放置專人保管，每日檢查儀器性能并做好統(tǒng)計急救設(shè)備、儀器定點放置每六個月由醫(yī)學裝備科對儀器設(shè)備進行保養(yǎng)調(diào)試急救儀器使用后當班護士及時清潔消毒每六個月由醫(yī)學裝備科對儀器設(shè)備進行保養(yǎng)調(diào)試急救儀器使用后當班護士及時清潔消毒失去效能的儀器，由使用科室填寫申請單，經(jīng)醫(yī)學裝備科審核，報上級領(lǐng)導部門同意報廢失去效能的儀器，由使用科室填寫申請單，經(jīng)醫(yī)學裝備科審核，報上級領(lǐng)導部門同意報廢三十六、住院患者突發(fā)猝死時應(yīng)急流程告知家眷告知醫(yī)，師護士長、院內(nèi)總值班猝死告知家眷告知醫(yī)，師護士長、院內(nèi)總值班猝死實施多種急救方法實施多種急救方法做好病情統(tǒng)計及急救統(tǒng)計注意對同室患者予以愛惜如患者急救無效死亡，應(yīng)等家眷到后，告知太平間將尸體接走做好病情統(tǒng)計及急救統(tǒng)計注意對同室患者予以愛惜如患者急救無效死亡，應(yīng)等家眷到后，告知太平間將尸體接走三十七、住院患者發(fā)生誤吸時急救流程患者發(fā)生誤吸后告知大夫患者發(fā)生誤吸后告知大夫患者采用俯臥位，頭低腳高患者采用俯臥位，頭低腳高扣拍背部，盡量使吸入物排出扣拍背部，盡量使吸入物排出清理口腔內(nèi)痰液，嘔吐物清理口腔內(nèi)痰液，嘔吐物做好護理統(tǒng)計協(xié)助醫(yī)師告知家眷協(xié)助醫(yī)師做好急救工作做好護理統(tǒng)計協(xié)助醫(yī)師告知家眷協(xié)助醫(yī)師做好急救工作三十八、住院患者發(fā)生躁動時應(yīng)急流程告知醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患者忽然發(fā)生躁動告知醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患者忽然發(fā)生躁動守護患者身旁，避免發(fā)生意外守護患者身旁，避免發(fā)生意外預備約束患者的物品，必要時制動患者預備約束患者的物品，必要時制動患者遵醫(yī)囑予以冷靜藥遵醫(yī)囑予以冷靜藥做好統(tǒng)計，備好急救藥品和物品協(xié)助醫(yī)師告知家眷做好統(tǒng)計，備好急救藥品和物品協(xié)助醫(yī)師告知家眷三十九、住院患者自殺后應(yīng)急流程發(fā)現(xiàn)患者自殺發(fā)現(xiàn)患者自殺告知院內(nèi)總值班、保衛(wèi)科、醫(yī)務(wù)科，協(xié)助醫(yī)師告知家眷與醫(yī)師趕忙趕到現(xiàn)場進行急救告知院內(nèi)總值班、保衛(wèi)科、醫(yī)務(wù)科，協(xié)助醫(yī)師告知家眷與醫(yī)師趕忙趕到現(xiàn)場進行急救愛惜現(xiàn)場愛惜現(xiàn)場協(xié)助醫(yī)師告知家眷協(xié)助醫(yī)師告知家眷確保其它患者的治療安全、避免紛亂確保其它患者的治療安全、避免紛亂做好多種統(tǒng)計做好多種統(tǒng)計配合院領(lǐng)導及有關(guān)部門完畢調(diào)查工作配合院領(lǐng)導及有關(guān)部門完畢調(diào)查工作四十、住院患者發(fā)生摔倒、墜床時應(yīng)急流程發(fā)現(xiàn)患者摔倒或墜床發(fā)現(xiàn)患者摔倒或墜床趕忙告知醫(yī)師趕赴現(xiàn)場，守護在患者周邊，進行病情初步鑒定及進行緊急急救方法趕忙告知醫(yī)師趕赴現(xiàn)場，守護在患者周邊，進行病情初步鑒定及進行緊急急救方法如病情承諾將患者移至床上向有關(guān)領(lǐng)導報告協(xié)助醫(yī)師告知家眷如病情承諾將患者移至床上向有關(guān)領(lǐng)導報告協(xié)助醫(yī)師告知家眷進一步治療、檢查及觀看病情進一步治療、檢查及觀看病情認真統(tǒng)計患者摔倒或墜床的通過及解決急救過程認真統(tǒng)計患者摔倒或墜床的通過及解決急救過程四十一、住院患者外出或外出不歸時應(yīng)急流程發(fā)生患者外出應(yīng)趕忙查找并告知醫(yī)師及病區(qū)護士長發(fā)生患者外出應(yīng)趕忙查找并告知醫(yī)師及病區(qū)護士長告知醫(yī)務(wù)科和護理部，夜間告知院總值班告知醫(yī)務(wù)科和護理部，夜間告知院總值班查找患者聯(lián)系及家眷聯(lián)系，告知家眷查找患者聯(lián)系及家眷聯(lián)系，告知家眷若確屬外出不歸，需二人共同清理患者物品，貴重物品、錢款應(yīng)登記并上交護士長妥善保管患者返回后，趕忙告知有關(guān)部門若確屬外出不歸，需二人共同清理患者物品，貴重物品、錢款應(yīng)登記并上交護士長妥善保管患者返回后，趕忙告知有關(guān)部門統(tǒng)計患者外出時刻及過程統(tǒng)計患者外出時刻及過程四十二、住院患者發(fā)生輸血反映時應(yīng)急流程患者發(fā)生輸血反映時，趕忙停止輸血，接輸生理鹽水報告醫(yī)師及護士長患者發(fā)生輸血反映時，趕忙停止輸血，接輸生理鹽水報告醫(yī)師及護士長病情嚴峻者即刻急救，必要時進行心肺復蘇病情嚴峻者即刻急救，必要時進行心肺復蘇病情較輕時，應(yīng)緊密觀看病情變化并做好統(tǒng)計，安慰患者，減輕患者焦慮病情較輕時，應(yīng)緊密觀看病情變化并做好統(tǒng)計，安慰患者，減輕患者焦慮按規(guī)定填寫輸血反映報告單，上報輸血科按規(guī)定填寫輸血反映報告單，上報輸血科懷疑溶血等反映時，保存血袋及抽取患者血樣一起送輸血科、懷疑溶血等反映時，保存血袋及抽取患者血樣一起送輸血科加強巡視及病情觀看，做好急救統(tǒng)計加強巡視及病情觀看，做好急救統(tǒng)計四十三、急性上消化道大出血患者急救應(yīng)急流程趕忙告知大夫、備好多種急救物品患者顯現(xiàn)消化道大出血趕忙告知大夫、備好多種急救物品患者顯現(xiàn)消化道大出血囑患者絕對臥床，頭稍高并偏向一側(cè)，保持呼吸道暢通囑患者絕對臥床，頭稍高并偏向一側(cè)，保持呼吸道暢通建立靜脈通路，補充血容留遵醫(yī)囑應(yīng)用多種止血治療建立靜脈通路，補充血容留遵醫(yī)囑應(yīng)用多種止血治療嚴密觀看病情變化，精確統(tǒng)計出入量，監(jiān)測生命體征嚴密觀看病情變化，精確統(tǒng)計出入量，監(jiān)測生命體征配合大夫下三腔二囊管壓迫止血預備冰鹽水洗胃配合大夫下三腔二囊管壓迫止血預備冰鹽水洗胃做好護理統(tǒng)計，加強巡視和交接班做好護理統(tǒng)計，加強巡視和交接班四十四、氣道內(nèi)痰堵應(yīng)急流程告知值班大夫忽然顯現(xiàn)氣道痰堵塞告知值班大夫忽然顯現(xiàn)氣道痰堵塞趕忙行口鼻通氣道吸痰，備好急救物品趕忙行口鼻通氣道吸痰，備好急救物品口鼻通氣道吸痰無效，趕忙行氣管插管開放氣道口鼻通氣道吸痰無效，趕忙行氣管插管開放氣道觀看患者生命體征變化并隨時統(tǒng)計觀看患者生命體征變化并隨時統(tǒng)計四十五、過敏性休克應(yīng)急流程予以高流量吸氧，遵醫(yī)囑予以腎上腺素1mg，抗組胺藥護士趕忙停用、排除過敏源安排患者平臥，告知大夫患者用藥顯現(xiàn)藥品過敏反映予以高流量吸氧，遵醫(yī)囑予以腎上腺素1mg，抗組胺藥護士趕忙停用、排除過敏源安排患者平臥，告知大夫患者用藥顯現(xiàn)藥品過敏反映遵醫(yī)囑補液開放靜脈通路、心電血氧監(jiān)測確保氣道暢通，必要時行氣管切開，完善急救統(tǒng)計緊密觀看生命體征、神志、尿量、末梢循環(huán)注意保暖遵醫(yī)囑補液開放靜脈通路、心電血氧監(jiān)測確保氣道暢通，必要時行氣管切開，完善急救統(tǒng)計緊密觀看生命體征、神志、尿量、末梢循環(huán)注意保暖 四十六、醫(yī)護人員被銳器刺傷后應(yīng)急流程快速擠壓受傷部位，流淌水沖洗快速擠壓受傷部位，流淌水沖洗 沖洗后趕忙用愛爾碘消毒受傷部位沖洗后趕忙用愛爾碘消毒受傷部位損害處進行合適的覆蓋，包扎損害處進行合適的覆蓋，包扎被HIV陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷后被乙肝、丙肝患者血液、體液污染的銳器刺傷后被HIV陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷后被乙肝、丙肝患者血液、體液污染的銳器刺傷后應(yīng)在4小時內(nèi)用藥，按1、2、3、6個月復查24小時內(nèi)抽血查乙肝、丙肝抗體，注射乙肝免疫球蛋白，按1、3、6個月復查應(yīng)在4小時內(nèi)用藥，按1、2、3、6個月復查24小時內(nèi)抽血查乙肝、丙肝抗體，注射乙肝免疫球蛋白，按1、3、6個月復查上報醫(yī)務(wù)科、護理部、院感辦，登記、隨訪上報醫(yī)務(wù)科、護理部、院感辦，登記、隨訪四十七、體表接觸污染的血和體液應(yīng)急流程快速、趕忙脫去被污染的衣物更換清潔衣物流淌水沖洗被污染部位，消毒快速、趕忙脫去被污染的衣物更換清潔衣物流淌水沖洗被污染部位，消毒四十八、停電和忽然停電流程忽然停電后，采用方法確保急救儀器的運轉(zhuǎn)，啟動應(yīng)急燈預備動力電器的應(yīng)急方案接到停電告知，備好應(yīng)急燈忽然停電后，采用方法確保急救儀器的運轉(zhuǎn)，啟動應(yīng)急燈預備動力電器的應(yīng)急方案接到停電告知，備好應(yīng)急燈安撫患者，防火、防盜與電工班聯(lián)系，查詢停電緣故安撫患者，防火、防盜與電工班聯(lián)系，查詢停電緣故四十九、消防緊急疏散患者應(yīng)急流程緊急疏散患者趕忙告知保衛(wèi)科或總值班，主動撲救做好病房安全治理，排除隱患緊急疏散患者趕忙告知保衛(wèi)科或總值班，主動撲救做好病房安全治理，排除隱患火情無法撲救趕忙撥打“119火情無法撲救趕忙撥打“119”，告知精確方位盡快撤出易燃、易爆物品主動急救貴重物品、設(shè)備和科技材料五十、臨床途徑護理工作實施流程患者符合臨床途徑準入原則患者符合臨床途徑準入原則進入臨床途徑的患者進入臨床途徑的患者護理人員下發(fā)患者版臨床途徑告知單醫(yī)療打算護理人員下發(fā)患者版臨床途徑告知單醫(yī)療打算護理人員執(zhí)行醫(yī)療打算，并協(xié)助做好變異監(jiān)測護理人員執(zhí)行醫(yī)療打算，并協(xié)助做好變異監(jiān)測變異分析與統(tǒng)計變異分析與統(tǒng)計部分退出臨床途徑臨床途徑退出原則部分退出臨床途徑臨床途徑退出原則分析變異緣故、提出改善建議根據(jù)出院原則及時出院分析變異緣故、提出改善建議根據(jù)出院原則及時出院五十一、輸血過程治理流程輸血時，兩名醫(yī)護人員共同到患者床旁進行核對血液盡快輸用，不得加入任何藥品，幸免震蕩輸血前兩名醫(yī)護人員核對、檢查血標本輸血時，兩名醫(yī)護人員共同到患者床旁進行核對血液盡快輸用，不得加入任何藥品，幸免震蕩輸血前兩名醫(yī)護人員核對、檢查血標本輸血過程先快后慢，緊密觀看有無不良反映輸血過程先快后慢，緊密觀看有無不良反映做好各項統(tǒng)計輸血前后用生理鹽水沖洗管路做好各項統(tǒng)計輸血前后用生理鹽水沖洗管路醫(yī)師體格檢查，進行傷殘評定和制訂治療方案五十二、患者跌倒解決流程醫(yī)師體格檢查，進行傷殘評定和制訂治療方案安置在病床或平車內(nèi)持續(xù)急救和解決可搬動病人護士趕忙鑒定并告知大夫安置在病床或平車內(nèi)持續(xù)急救和解決可搬動病人護士趕忙鑒定并告知大夫發(fā)生病員墜床、跌倒不可搬動病人不可搬動病人就地急救或解決就地急救或解決逐級上報至護理部、院領(lǐng)導（涉及造成病員傷殘的事件）做好交接班、酌實統(tǒng)計時刻通過護士遵醫(yī)囑治療，加強病情觀看和心理護理逐級上報至護理部、院領(lǐng)導（涉及造成病員傷殘的事件）做好交接班、酌實統(tǒng)計時刻通過護士遵醫(yī)囑治療，加強病情觀看和心理護理五十三、患者墜床或跌倒的傷情認定解決流程患者墜床、跌倒患者墜床、跌倒護士護士第一時刻告知大夫及家眷合理安排患者第一時刻告知大夫及家眷合理安排患者大夫檢測生命體征，進行必要的體格檢查大夫檢測生命體征，進行必要的體格檢查醫(yī)師對患者傷情作出認定，必要時請有關(guān)科室大夫會診醫(yī)師對患者傷情作出認定，必要時請有關(guān)科室大夫會診護士認真據(jù)實統(tǒng)計通過、傷情及急救統(tǒng)計并做好交班護士認真據(jù)實統(tǒng)計通過、傷情及急救統(tǒng)計并做好交班如患方不認同傷情鑒定成果，可通過法律程序主張權(quán)益如患方不認同傷情鑒定成果，可通過法律程序主張權(quán)益五十四、銳器傷解決操作流程發(fā)生銳器傷發(fā)生銳器傷傷口緊急解決傷口緊急解決報告科主任、護士長解決辦法報告科主任、護士長解決辦法報告醫(yī)院感染治理科報告醫(yī)院感染治理科應(yīng)當在傷口旁輕輕擠壓，盡量擠出破舊處的血液，再用流淌水沖洗應(yīng)當在傷口旁輕輕擠壓，盡量擠出破舊處的血液，再用流淌水沖洗針刺傷職工抽血化驗醫(yī)院感染治理科緊急評定其級別針刺傷職工抽血化驗醫(yī)院感染治理科緊急評定其級別受傷職工乙肝表面抗原陽性或表面抗體陽性受傷職工乙肝表面抗原陰性或表面抗體陰性受傷職工乙肝表面抗原陽性或表面抗體陽性受傷職工乙肝表面抗原陰性或表面抗體陰性沖洗后，用消毒液75%酒精或0.5%碘伏進行消毒并包扎傷口，如損害黏膜應(yīng)重復用生理鹽水沖洗銳器無污染乙肝、丙肝、艾滋病病毒銳器污染或可能污染乙肝、丙肝、艾滋病病毒沖洗后，用消毒液75%酒精或0.5%碘伏進行消毒并包扎傷口，如損害黏膜應(yīng)重復用生理鹽水沖洗銳器無污染乙肝、丙肝、艾滋病病毒銳器污染或可能污染乙肝、丙肝、艾滋病病毒暴露源丙肝表面抗原陽性暴露源乙肝表面抗原陽性暴露源艾滋病病毒陽性抽血、緊密觀看、隨訪暴露源丙肝表面抗原陽性暴露源乙肝表面抗原陽性暴露源艾滋病病毒陽性抽血、緊密觀看、隨訪不需要注射乙肝疫苗或乙肝高效免疫球蛋白不需要注射乙肝疫苗或乙肝高效免疫球蛋白24小時內(nèi)注射乙肝高效免疫球蛋白并注射疫苗防止性用藥方案4小時內(nèi)實施，不超出24小時24小時內(nèi)注射乙肝高效免疫球蛋白并注射疫苗防止性用藥方案4小時內(nèi)實施，不超出24小時如果最后一次破傷風防止接種在5年以上應(yīng)作破傷風免疫接種如果最后一次破傷風防止接種在5年以上應(yīng)作破傷風免疫接種當天、第3周、3月、6月隨訪并咨詢當天、第3周、3月、6月隨訪并咨詢當天、第3月、6月隨訪當天、第4周、8周、12周及第6月隨訪和咨詢當天、第3月、6月隨訪當天、第4周、8周、12周及第6月隨訪和咨詢統(tǒng)計整個過程，分析緣故并提出改善方法統(tǒng)計整個過程，分析緣故并提出改善方法五十五、發(fā)生乙肝病毒職業(yè)暴露解決流程已知暴露者HBsAg陽性或抗HBs陽性，則可不予專門解決，如抗HBs滴度低（<10IU/ml），需加強乙肝疫苗1次（5ug）已知暴露者HBsAg陽性或抗HBs陽性，則可不予專門解決，如抗HBs滴度低（<10IU/ml），需加強乙肝疫苗1次（5ug）醫(yī)護人員發(fā)生乙肝病毒職業(yè)暴露醫(yī)護人員發(fā)生乙肝病毒職業(yè)暴露已知暴露者HBsAg和抗HBs均陰性，盡快給暴露者肌肉注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）200U和乙肝疫苗，乙肝疫苗接種期間按第已知暴露者HBsAg和抗HBs均陰性，盡快給暴露者肌肉注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）200U和乙肝疫苗，乙肝疫苗接種期間按第0-1-2-12月執(zhí)行，并分別在暴露后即刻、4周、8周、12周檢測乙肝兩對半，發(fā)現(xiàn)專門情形盡快報告醫(yī)院感染治理科不明確暴露者HBsAg陽性或抗HBs與否陽性，趕忙抽血檢查核心HBsAg和抗原HBs，并盡快給暴露者肌肉注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）200U，并根據(jù)檢查成果參考上述原則進行下一步解決不明確暴露者HBsAg陽性或抗HBs與否陽性，趕忙抽血檢查核心HBsAg和抗原HBs，并盡快給暴露者肌肉注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）200U，并根據(jù)檢查成果參考上述原則進行下一步解決暴露者應(yīng)如實填寫暴露者應(yīng)如實填寫“乙型肝炎職業(yè)暴露人員個案記錄表”，完畢后資料交醫(yī)院感染治理科存檔五十六、發(fā)生丙肝病毒職業(yè)暴露解決流程醫(yī)護人員發(fā)生丙肝病毒職業(yè)暴露醫(yī)護人員發(fā)生丙肝病毒職業(yè)暴露暴露者應(yīng)分別在暴露后趕忙、6周、8周檢測HCV抗體和HCV-RNA，發(fā)現(xiàn)專門盡快報告醫(yī)院感染治理科暴露者應(yīng)分別在暴露后趕忙、6周、8周檢測HCV抗體和HCV-RNA，發(fā)現(xiàn)專門盡快報告醫(yī)院感染治理科如擬定HCV感染盡快抗病毒治療如擬定HCV感染盡快抗病毒治療暴露者應(yīng)如實填寫暴露者應(yīng)如實填寫“乙型肝炎職業(yè)暴露人員個案記錄表”，完畢后資料交醫(yī)院感染治理科存檔科室醫(yī)療廢物五十七、醫(yī)療廢物處置流程科室醫(yī)療廢物感染性廢物病理性廢物化學性廢物藥品性廢物損害性廢物感染性廢物病理性廢物化學性廢物藥品性廢物損害性廢物1、醫(yī)學影像室、實驗室廢棄的化學試劑；2、廢棄的過氧乙酸、戊二醛等化學消毒劑；3、廢棄的汞血壓計、汞溫度計1、廢棄的同樣性藥品，如：抗生素、非處方類藥品等；2、廢棄的細胞毒性藥品和遺傳毒性藥品；3、廢棄的疫苗、血液制品等1、、醫(yī)用針頭、縫合針；2、各類醫(yī)用銳器，涉及：解剖刀、手術(shù)刀、備皮刀、手術(shù)鋸等；3、載玻片、玻璃試管、玻璃安瓿等1、手術(shù)及其它診療過程中產(chǎn)生的廢棄的人體組織、器官等；2、病理切片后廢棄的人體組織、病理臘塊等1、被病人血液、體液、排泄物污染的物品；2、傳染病病人產(chǎn)生的生活垃圾；3、使用后的一次性使用醫(yī)療用品及一次性醫(yī)療器械等1、醫(yī)學影像室、實驗室廢棄的化學試劑；2、廢棄的過氧乙酸、戊二醛等化學消毒劑；3、廢棄的汞血壓計、汞溫度計1、廢棄的同樣性藥品，如：抗生素、非處方類藥品等；2、廢棄的細胞毒性藥品和遺傳毒性藥品；3、廢棄的疫苗、血液制品等1、、醫(yī)用針頭、縫合針；2、各類醫(yī)用銳器，涉及：解剖刀、手術(shù)刀、備皮刀、手術(shù)鋸等；3、載玻片、玻璃試管、玻璃安瓿等1、手術(shù)及其它診療過程中產(chǎn)生的廢棄的人體組織、器官等；2、病理切片后廢棄的人體組織、病理臘塊等1、被病人血液、體液、排泄物污染的物品；2、傳染病病人產(chǎn)生的生活垃圾；3、使用后的一次性使用醫(yī)療用品及一次性醫(yī)療器械等少量可隨感染性廢物解決（標記清晰），大量藥劑科統(tǒng)一處置專人回收后送至暫存點黃色銳器盒(3/4)黃色塑料袋(3/4)少量可隨感染性廢物解決（標記清晰），大量藥劑科統(tǒng)一處置專人回收后送至暫存點黃色銳器盒(3/4)黃色塑料袋(3/4)寄存各科室收集點（設(shè)醒目的記）寄存各科室收集點（設(shè)醒目的記）每日專人負責收集與運輸（有標記，填寫三聯(lián)單）每日專人負責收集與運輸（有標記，填寫三聯(lián)單）醫(yī)院醫(yī)療廢物貯存地點（設(shè)醒目的記、按類別堆放）醫(yī)院醫(yī)療廢物貯存地點（設(shè)醒目的記、按類別堆放）阜陽市醫(yī)療廢物處置公司轉(zhuǎn)運集中處置（儲存轉(zhuǎn)運三聯(lián)單）阜陽市醫(yī)療廢物處置公司轉(zhuǎn)運集中處置（儲存轉(zhuǎn)運三聯(lián)單）五十八、多重耐藥菌（MDRO）醫(yī)院感染操縱流程無菌生長微生物室細菌培養(yǎng)感染或懷疑感染的病人標本送檢病人入院無菌生長微生物室細菌培養(yǎng)感染或懷疑感染的病人標本送檢病人入院有菌生長有菌生長報告單標注提示后告知科室MDRO其它耐藥情形藥敏實驗報告單標注提示后告知科室MDRO其它耐藥情形藥敏實驗報告醫(yī)院感染治理科報告醫(yī)院感染治理科醫(yī)院感染治理科到所在科室進行督導醫(yī)院感染治理科到所在科室進行督導科室醫(yī)務(wù)人員做好下列工作科室醫(yī)務(wù)人員做好下列工作醫(yī)務(wù)人員病房管床醫(yī)師開出隔離醫(yī)囑、實施單間隔離或同種病原同室隔離（無條件時實施床旁隔離方法）醫(yī)務(wù)人員病房管床醫(yī)師開出隔離醫(yī)囑、實施單間隔離或同種病原同室隔離（無條件時實施床旁隔離方法）病人床邊及病歷夾封面粘貼接觸隔離標記病人床邊及病歷夾封面粘貼接觸隔離標記醫(yī)院感染治理科檢查臨床科室與否做到隔離方法接觸病人前：手衛(wèi)生、手套，估計與病人或其它環(huán)境如床欄桿有明顯接觸時，需要加穿隔離衣醫(yī)院感染治理科檢查臨床科室與否做到隔離方法接觸病人前：手衛(wèi)生、手套，估計與病人或其它環(huán)境如床欄桿有明顯接觸時，需要加穿隔離衣隔離病房限制探視和操縱人員流淌隔離病房限制探視和操縱人員流淌周邊物品、環(huán)境和醫(yī)療器械（床頭柜、門把手等）須每天清潔消毒接觸病人中：診療器械專用（如體溫計，血壓計等），需共用的設(shè)備作好用后消毒周邊物品、環(huán)境和醫(yī)療器械（床頭柜、門把手等）須每天清潔消毒接觸病人中：診療器械專用（如體溫計，血壓計等），需共用的設(shè)備作好用后消毒病人三次標本送檢陰性（間隔24h、次）病人三次標本送檢陰性（間隔24h、次）接觸病人后：離開病人床旁或房間時，須把防護用品如手套、隔離衣等脫下，按規(guī)定解決醫(yī)療廢物認真進行手衛(wèi)生接觸病人后：離開病人床旁或房間時，須把防護用品如手套、隔離衣等脫下，按規(guī)定解決醫(yī)療廢物認真進行手衛(wèi)生解除床旁隔離解除床旁隔離終末消毒病房和病人全部醫(yī)療器具診療其它病人終末消毒病房和病人全部醫(yī)療器具診療其它病人是逐級上報五十九、醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置流程是逐級上報報告成果與否符合報告規(guī)定院長報告成果與否符合報告規(guī)定院長否自行處置否自行處置趕忙報告匯總資料、討論趕忙報告匯總資料、討論醫(yī)院感染治理委員會(分管院長)各部門將調(diào)查處置情形匯總、反饋、分析、鑒定醫(yī)院感染治理委員會(分管院長)各部門將調(diào)查處置情形匯總、反饋、分析、鑒定組織各部門開展調(diào)查處置工作并匯總、反饋、分析組織各部門開展調(diào)查處置工作并匯總、反饋、分析藥劑、總務(wù)設(shè)備科等部門微生物檢查部門護理部門醫(yī)務(wù)部門醫(yī)院感染治理部門藥劑、總務(wù)設(shè)備科等部門微生物檢查部門護理部門醫(yī)務(wù)部門醫(yī)院感染治理部門趕忙報告指導消毒隔離防控工作調(diào)配醫(yī)務(wù)人員做好病人救治組織專家會診制訂診療方案、防止醫(yī)療糾紛協(xié)助流行病學調(diào)查、制訂護理方案消毒隔離防控方法的貫徹建立輔助檢查診療快速告知、微生物同源性分析開呈現(xiàn)場環(huán)境衛(wèi)生學調(diào)查、開呈現(xiàn)場流行病學調(diào)查工作析匯總反饋趕忙報告指導消毒隔離防控工作調(diào)配醫(yī)務(wù)人員做好病人救治組織專家會診制訂診療方案、防止醫(yī)療糾紛協(xié)助流行病學調(diào)查、制訂護理方案消毒隔離防控方法的貫徹建立輔助檢查診療快速告知、微生物同源性分析開呈現(xiàn)場環(huán)境衛(wèi)生學調(diào)查、開呈現(xiàn)場流行病學調(diào)查工作析匯總反饋微生物標本采集與儲存、微生物鑒定隔離防護用品及設(shè)備的和諧消毒藥品設(shè)備等和諧治療藥品的和諧微生物標本采集與儲存、微生物鑒定隔離防護用品及設(shè)備的和諧消毒藥品設(shè)備等和諧治療藥品的和諧醫(yī)院感染治理部門醫(yī)院感染治理部門發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)線索趕忙報告發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)線索趕忙報告臨床各科室醫(yī)護人員(微生物檢查人員)以及醫(yī)院感染監(jiān)測人員臨床各科室醫(yī)護人員(微生物檢查人員)以及醫(yī)院感染監(jiān)測人員六十、科室急救/備用藥品領(lǐng)用及補充流程近效期急救/備用藥品，清點數(shù)量后急救/備用藥品使用終止后，登記使用數(shù)量?？朴盟巶溆盟幤匪幨轮卫砼c藥品治療學委員會制訂統(tǒng)一配備備用藥品近效期急救/備用藥品，清點數(shù)量后急救/備用藥品使用終止后，登記使用數(shù)量專科用藥備用藥品藥事治理與藥品治療學委員會制訂統(tǒng)一配備備用藥品填寫補充備用藥品審批表及清單護士長提出藥品的品種數(shù)量填寫補充備用藥品審批表及清單護士長提出藥品的品種數(shù)量護士長核對后簽字護士長核對后簽字護士長核對后簽字護士長核對后簽字科主任審核簽字科主任審核簽字科主任審核簽字科主任審核簽字醫(yī)務(wù)科審批科主任核對后簽字醫(yī)務(wù)科審批科主任核對后簽字護理部審簽護理部審簽醫(yī)務(wù)科審簽藥事治理與藥品治療學委員會審批醫(yī)務(wù)科審簽藥事治理與藥品治療學委員會審批藥劑科審簽藥劑科審簽科室憑表到藥劑科領(lǐng)取科室憑表到藥劑科領(lǐng)取六十一、專門使用抗菌藥品臨床應(yīng)用程序流程患者感染嚴峻/非限制、限制級抗菌藥品治療無效或成效不佳患者感染嚴峻/非限制、限制級抗菌藥品治療無效或成效不佳經(jīng)治醫(yī)師鑒定符合專門使用級抗菌藥品用藥指征經(jīng)治醫(yī)師鑒定符合專門使用級抗菌藥品用藥指征請醫(yī)院認定的專門使用級抗菌藥品會診專家會診請醫(yī)院認定的專門使用級抗菌藥品會診專家會診填寫《專門使用級抗菌藥品使用申請單》填寫《專門使用級抗菌藥品使用申請單》會診專家同意使用會診專家同意使用會診專家在《申請表》上填寫審核意見并簽字會診專家在《申請表》上填寫審核意見并簽字經(jīng)治醫(yī)師非副高以上，請副高以上醫(yī)師開處方/醫(yī)囑經(jīng)治醫(yī)師副高以上，開處方/醫(yī)囑經(jīng)治醫(yī)師非副高以上，請副高以上醫(yī)師開處方/醫(yī)囑經(jīng)治醫(yī)師副高以上，開處方/醫(yī)囑護士憑處方/醫(yī)囑和《申請表》去藥房取藥護士憑處方/醫(yī)囑和《申請表》去藥房取藥按醫(yī)囑給藥按醫(yī)囑給藥《申請表》放在病程統(tǒng)計中《申請表》放在病程統(tǒng)計中六十二、標本溢灑去除程序發(fā)生感染性或潛在感染性物質(zhì)溢灑發(fā)生感染性或潛在感染性物質(zhì)溢灑解決人員做好防護預備（戴手套，穿防護服，必要時需進行臉和眼睛防護）解決人員做好防護預備（戴手套，穿防護服，必要時需進行臉和眼睛防護）用布或紙巾覆蓋并吸取溢出物用布或紙巾覆蓋并吸取溢出物向紙巾上傾倒合適的消毒劑（mg/L有效氯溶液），并趕