肝性腦病 初稿

HepaticEncephalopathy南海人民醫(yī)院急診科病案

男性、55歲、患乙型肝炎5年、近一年來腹脹，腹圍加大、當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為肝硬化腹水、常自服利尿劑，3天前赴宴會后出現(xiàn)黑便，每天4-5次，軟便，量約50ml/次，昨晚始出現(xiàn)神志模糊，體查BP100/60mmHg神志欠清，能喊醒、不能正確回答問題、肝病面容，肝掌，胸前可見蜘蛛痣，腹隆，拒按壓，移動性濁音陽性。該患者可能的診斷？

肝性腦病（HepaticEncephalopathy）講授目的和要求1.掌握肝性腦病的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療原則2.熟悉肝性腦病的病因、實驗室檢查3.了解肝性腦病的發(fā)病機(jī)制（氨中毒、氨、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用、假神經(jīng)遞質(zhì)及氨基酸不平衡學(xué)說等）講授主要內(nèi)容定義病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療定義肝性腦?。菏怯捎诩毙曰蚵愿喂δ芩ソ呋驈V泛門-體靜脈分流所并發(fā)的大腦功能障礙，表現(xiàn)為神經(jīng)和精神系異常癥狀和體征，涵蓋多種臨床綜合征，包括：肝性昏迷、肝性昏迷先兆、輕微HE和慢性間歇性門-體分流性腦病。病因和發(fā)病機(jī)制各型肝硬化門體分流手術(shù)暴發(fā)性肝衰竭：重癥病毒性肝炎中毒性肝炎藥物性肝病原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌妊娠期急性脂肪肝嚴(yán)重膽系感染

病因誘

因消化道出血繼發(fā)感染如自發(fā)性腹膜炎、肺炎、尿路感染、菌血癥高蛋白飲食氮質(zhì)血癥便秘中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥物應(yīng)用利尿劑的應(yīng)用外科手術(shù)電解質(zhì)紊亂飲酒和突然戒酒病理生理基礎(chǔ)：肝細(xì)胞功能衰竭和門體分流存在氨中毒學(xué)說-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說氨基酸失衡學(xué)說發(fā)病機(jī)制氨中毒學(xué)說一、氨的形成和代謝1、氨的形成胃腸道：血循環(huán)彌散至胃腸道尿素經(jīng)尿素酶分解（4g)，食物中的蛋白質(zhì)被細(xì)菌的氨基酸氧化酶分解腎臟：腎小管上皮細(xì)胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺為氨骨骼肌和心肌NH4NH3H+OH－+2、氨的清除肝臟：鳥氨酸代謝環(huán)形成尿素腦、肝、腎：-酮戊二酸+NH3→谷氨酸谷氨酸+NH3→谷氨酰胺腎臟排氨：排尿素、排酸的同時也以NH4+形式大量排氨肺：血氨過高時，肺部呼出少量二、肝性腦病時血氨增加的原因生成過多清除減少：肝功能衰竭時清除能力降低門體分流氨繞過肝臟進(jìn)入體循環(huán)相關(guān)誘因?qū)ρ钡挠绊憯z入過多的含氮食物低鉀性堿中毒：促使NH3透過血腦屏障低血容量與缺氧：致腎前性氮質(zhì)血癥，血氨增高，降低腦對氨毒的耐受性消化道出血：腸腔內(nèi)血液分解成氨便秘：有利于毒性產(chǎn)物吸收感染：增加組織分解產(chǎn)氨，加重氮質(zhì)血癥，缺氧和高熱增加氨的毒性。肝病患者腸道細(xì)菌生長活躍、產(chǎn)氨增多低血糖：腦內(nèi)去氨活性降低、氨毒性增加其他：鎮(zhèn)靜、催眠藥抑制大腦呼吸中樞造成缺氧。麻醉和手術(shù)增加肝、腦、腎的負(fù)擔(dān)三、氨對中樞神經(jīng)的毒性作用干擾腦的能量代謝、引起高能磷酸化合物濃度降低抑制丙酮酸脫氫酶活性，影響乙酰輔酶A的生成，干擾腦的能量代謝NH3+-酮戊二酸→谷氨酸、谷氨酸+NH3谷胺酰胺合成酶谷胺酰胺，消耗大量ATP、-酮戊二酸，生成大量谷胺酰胺。谷胺酰胺可導(dǎo)致星形細(xì)胞腫脹、腦水腫-酮戊二酸是三羧酸循環(huán)中重要的中間產(chǎn)物，缺少則腦細(xì)胞能量供應(yīng)不足谷氨酸是大腦重要的興奮性神經(jīng)介質(zhì)氨還直接干擾神經(jīng)傳導(dǎo)而影響大腦的功能-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)復(fù)合體學(xué)說GABA/BZ復(fù)合體GABABZ巴比妥類氯離子進(jìn)入突觸后神經(jīng)元神經(jīng)傳導(dǎo)抑制胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用肝臭長鏈脂肪蛋氨酸意識障礙肝性腦病細(xì)菌甲基硫醇三甲基亞砜短鏈脂肪酸胺細(xì)菌假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說興奮性神經(jīng)遞質(zhì)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素、多巴胺、乙酰膽堿、谷氨酸和門冬氨酸-羥酪胺、苯乙醇胺酪氨酸、苯丙氨酸酪胺苯乙胺-羥化酶脫氫酶氨基酸代謝不平衡學(xué)說芳香族氨基酸（AAA）：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸支鏈氨基酸（BCAA）：纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸BCAA/AAA：正常>3HE<1胰島素↑→肌肉分解BCAA↑BCAA與AAA競爭通過血腦屏障，AAA↑→腦內(nèi)5-NIAA↑→大腦抑制門-體性腦病概念像氨、假性神經(jīng)遞質(zhì)、芳香氨基酸、γ氨基丁酸、二甲基硫化物、短鏈脂肪酸等與HE有關(guān)的因素主要來源于腸道，在肝內(nèi)進(jìn)行解毒消除，正常時不進(jìn)入人體循環(huán)和腦組織，因而不造成危害。在急、慢性肝病時，由于肝細(xì)胞大量壞死或有效肝細(xì)胞總數(shù)明顯減少，或存在著肝內(nèi)或肝外的門-體側(cè)枝循環(huán)，這些有害物質(zhì)物質(zhì)便繞過肝細(xì)胞，不被破壞，進(jìn)入體循環(huán)，導(dǎo)致大腦功能障礙。大腦紊亂肝細(xì)胞病變含氮類物質(zhì)臨床表現(xiàn)取決于：原有肝病的性質(zhì)肝細(xì)胞損害的輕重緩急誘因HE的臨床分類急性HE：見于急性肝功能衰竭，明顯肝功能受損，誘因不明顯，無門體分流，有腦水腫，顱內(nèi)壓↑。起病數(shù)日即昏迷甚至死亡，可無前驅(qū)癥狀慢性HE：門體分流性肝性腦病，由于門體分流和慢性肝功衰所致。肝功能受損、明顯PSS（肝門靜脈短路），常見于LC（肝硬化）、門體分流手術(shù)后、TIPS（經(jīng)皮穿刺開通門靜脈）。以慢性反復(fù)發(fā)作性木僵和昏迷為突出表現(xiàn)，常有誘因亞臨床型HE：不同程度的肝功能受損、不同程度PSS、需神經(jīng)心理測試有門-體分流，無肝病：無實質(zhì)性病變，反復(fù)發(fā)作或持續(xù)發(fā)作HE，少見，見于先天性門脈阻塞或纖維化，或分流手術(shù)后HE的臨床分期

根據(jù)意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)及腦電圖改變，分四期I期（前驅(qū)期）：輕度性格改變和行為失常，撲翼樣震顫，EGG多數(shù)正常（對稱慢波）II（昏迷前期）：以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主，定向力和理解力均減退，對時、地、人的概念混亂，不能完成簡單的計算和智力構(gòu)圖，言語不清、書寫障礙。多有睡眠倒錯，精神癥狀。此期有明顯的神經(jīng)體征。腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、錐體束征陽性，撲翼樣震顫存在，EGG有特征性改變（對稱慢波/三相慢波）III期（昏睡期）：昏睡和精神錯亂為主，大部份時間呈昏睡狀態(tài)，但可喚醒。肌張力增高、四肢被動運(yùn)動常有抵抗力。錐體束征陽性，撲翼樣震顫存在，EGG異常（三相慢波）IV期（昏迷期）：神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷、深昏迷。撲翼樣震顫無法引出，EGG明顯異常（極慢