艾玲見習(xí)課-腎病綜合癥

泌尿系統(tǒng)疾病見習(xí)

腎病內(nèi)科艾玲腎病綜合征

目的要求掌握：腎病綜合征常見的并發(fā)癥及臨床表現(xiàn)腎病綜合征的用藥情況、藥物作用、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)腎病綜合征的護(hù)理評估、護(hù)理診斷及護(hù)理措施課時計劃課前介紹（15—20分鐘）查看及評估病人（20—30分鐘）腹膜透析介紹（10—20分鐘）血液透析見習(xí)（15—20分鐘）討論（護(hù)理診斷、措施）（15—20分鐘）教師點(diǎn)評（15—20分鐘）腎病綜合征病例匯報姓名

黨永宏、性別

男、年齡

63歲病例特點(diǎn)1.主訴：顏面部及雙下肢浮腫半月。2.現(xiàn)病史：患者于半月前無明顯誘因出現(xiàn)顏面部及雙下肢對稱性浮腫，浮腫進(jìn)行性加重，不伴有下肢疼痛，皮溫不高，尿液顏色深，呈茶水色，無明顯泡沫尿，伴乏力、納差，無腰痛，無尿頻、尿急、尿痛，平素?zé)o無明顯光敏、關(guān)節(jié)痛、脫發(fā)、口腔潰瘍，在茅箭醫(yī)院完善相關(guān)檢查臨床診斷為“腎病綜合征”，予以對癥治療，浮腫仍進(jìn)行性加重，小便進(jìn)行性減少，近日偶有胸悶、氣短，夜間平躺困難。腎病綜合征病例匯報

今為求進(jìn)一步診治逐來我院，門診以“腎病綜合征”收入院中。起病以來，患者精神一般，食欲、睡眠差，大便無異常，小便同上述，體力下降，半月來體重增加6kg。腎病綜合征病例匯報

既往史：有銀屑病病史4年；偶有類似低血糖樣癥狀發(fā)作，口服高糖類食物好轉(zhuǎn)；無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史；無手術(shù)、外傷史；自訴30年前有乙肝病史，后多次體檢無異常；否認(rèn)過敏史。腎病綜合征病例匯報查體：T

36.4℃

P

60次/分

R

16次BP

120/80mmHg

神志清楚，查體合作，眼瞼輕度浮腫，皮膚鞏膜無明顯黃染，右側(cè)腋窩底部可捫及一蠶豆大小腫大淋巴結(jié)，質(zhì)硬，邊界清，移動度小。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心音有力，律齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢對稱性凹陷性浮腫，生理反射存，病理征未引出。頭皮、軀干四肢多數(shù)黃豆至一元錢幣大小鮮紅、淡紅浸潤性斑、斑丘疹及丘疹，其上覆多層銀白色鱗屑，部分融合成片。入院體重65kg。腎病綜合征病例匯報門診資料：2014.10.1茅箭醫(yī)院檢查結(jié)果：血常規(guī)、肝功、腎功、電解質(zhì)、心肌酶譜、BNP、無明顯異常。血清白蛋白26g/L；血脂：總膽固醇

7.42(mmol/L)

甘油三酯

1.63(mmol/L)

高密度脂蛋白膽固醇

0.91(mmol/L)

低密度脂蛋白膽固醇

6.31(mmol/L)

。自身抗體

全陰性。24小時尿蛋白8.25g。腎病綜合征病例匯報心電圖：竇性心動過緩。心臟彩超：左室舒張功能受限；雙下肢彩超：雙側(cè)股靜脈輕度反流；泌尿系彩超：雙腎、輸尿管、膀胱未見明顯異常腹部彩超：腹腔積液，膽囊壁毛糙。

治療措施1、低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，監(jiān)測血壓，尿量，體重等情況，建議臥床休息，抬高患肢。2、控制蛋白尿，予ACEI類藥物貝那普利、黃葵膠囊降低蛋白尿，金水寶護(hù)腎，可定降脂，低分子肝素抗凝，間斷使用利尿劑。3、動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)，跟蹤病情。4、擇期行腋窩淋巴結(jié)活檢術(shù)及腎臟穿刺活檢術(shù)。預(yù)后：據(jù)病因及病理類型而定

護(hù)理評估

本病的有關(guān)病因原發(fā)性腎病、糖尿病、過敏性紫癜、SLE等詢問病人用藥情況：如激素的劑量、用法、減藥情況、療程、治療效果、有無副作用等。有無用過細(xì)胞毒藥物及其他免疫抑制劑，其用法、劑量及療效等。護(hù)理評估

生理狀況有關(guān)的臨床表現(xiàn)：如水腫部位、程度、特點(diǎn)及消長情況，有無胸悶、氣促、腹脹等胸腔積液的表現(xiàn)，有無肉眼血尿、高血壓、尿量減少等。有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、尿路刺激征等感染。實(shí)驗(yàn)室結(jié)果及其他檢查結(jié)果：如24小時尿蛋白定量結(jié)果，血漿白蛋白濃度的變化，有無腎功能損害。護(hù)理診斷/問題根據(jù)收集的資料給出：該病人的護(hù)理診斷護(hù)理措施你如何給病人做飲食指導(dǎo)查看病人腎病綜合征病例總結(jié)護(hù)理診斷體液過多與低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與大量蛋白尿、攝入不足有關(guān)有感染的危險：與皮膚水腫，大量蛋白質(zhì)致機(jī)體營養(yǎng)不良，激素的應(yīng)用致機(jī)體免疫功能低下有關(guān)焦慮：與疾病難治有關(guān)

護(hù)理診斷體液過多護(hù)理目標(biāo)：提高血漿膠體滲透壓，消腫利尿護(hù)理措施：

1、休息：以臥床休息為主，可以抬高下肢，以增加靜脈回心血量、減輕水腫；病情好轉(zhuǎn)水腫消退后，可以適量增加活動量。2、飲食：限制水鈉的攝入（鹽以2-3g/d為宜，水以不超過前24小時尿量+500mL為宜）3、定期檢查體重、水腫及血壓情況，24小時尿量的變化。4、遵醫(yī)囑正確使用利尿劑等藥物，觀察療效，尿量變化及不良反應(yīng)護(hù)理評價：患者顏面眼瞼水腫、雙下肢浮腫減輕。護(hù)理診斷:營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理目標(biāo)：患者合理飲食，身體營養(yǎng)狀況改善。護(hù)理措施：（1）給予高生物效價優(yōu)質(zhì)蛋白、足夠熱量，低鈉、富含維生素食物，避免辛辣刺激及生食物。（2）改善病人食欲：提供色、香、味俱全的食物，提供舒適的進(jìn)食環(huán)境，少量多餐。（3）監(jiān)測腎功能和營養(yǎng)狀況：監(jiān)測血尿素氮、血肌酐、血清白蛋白和血紅蛋白的水平。護(hù)理評價：患者營養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)

護(hù)理診斷：有感染的危險預(yù)期目標(biāo)：病人住院期間不發(fā)生感染護(hù)理措施：（1）監(jiān)測感染征象：觀察病人體溫、食欲、白細(xì)胞計數(shù)，準(zhǔn)確留取尿液、血液送檢。（2）預(yù)防感染：病室通風(fēng)、各項(xiàng)檢查、治療、護(hù)理操作無菌；（3）用藥：遵醫(yī)囑合理使用對腎毒性低的抗菌藥，注意觀察療效及不良反應(yīng)。（4）告知患者預(yù)防感染的重要性，減少探視，（5）指導(dǎo)患者適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)抵抗力。護(hù)理評價：患者住院期間無體溫異常，未發(fā)生感染護(hù)理診斷:焦慮預(yù)期目標(biāo)：三天后患者焦慮或恐懼的情緒得到緩解護(hù)理措施:（1）耐心與病人溝通，了解病人家庭狀況，與病人和家屬一起制定合適的診療計劃。（2）觀察病人的心理變化，耐心講解病人病情及檢查進(jìn)展情況，解除病人的恐懼。（3）關(guān)心鼓勵病人，列舉病房內(nèi)治療效果較好的病人，使病人增加戰(zhàn)勝疾病的信心。護(hù)理評價:患者的焦慮情緒得到緩解。連接知識——

激素在腎內(nèi)科的應(yīng)用

糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病治療中的應(yīng)用

臨床中不少常見腎臟疾病均屬免疫反應(yīng)介導(dǎo)的炎癥性疾病，因此具有顯著抗炎和免疫抑制作用的糖皮質(zhì)激素在腎科疾病的治療中具有難以替代的作用。糖皮質(zhì)激素治療腎臟病的機(jī)理

抑制炎癥反應(yīng)-抑制促炎癥因子-減少炎癥部位白細(xì)胞聚集-抑制烷酸產(chǎn)物-降低血管通透性-免疫抑制

需要用糖皮質(zhì)激素治療的腎臟疾病

原發(fā)性腎病綜合征繼發(fā)性腎臟疾病急進(jìn)性腎炎激素治療腎病綜合征效果激素敏感：足量潑尼松（龍）1mg/kg/d或甲潑尼龍0.8mg/kg/d醫(yī)治8周內(nèi)間斷3天尿蛋白<0.3g/24h。局灶節(jié)段性腎小球硬化患者判別激素療效的時間可延長到12周。激素依賴：激素醫(yī)治無效，激素減量進(jìn)程中或停藥后2周內(nèi)復(fù)