第六章 醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集

1、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的概念與特征基金——是國(guó)民經(jīng)濟(jì)中特定用途的物資或資金；基金是為興辦、維持或發(fā)展某種事業(yè)或?yàn)閼?yīng)付某種可能發(fā)生的意外損失而籌集儲(chǔ)備起來(lái)的資金。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金——是指通過(guò)法律或合同的形式，有參加醫(yī)療保險(xiǎn)的企事業(yè)單位、機(jī)關(guān)團(tuán)體或者個(gè)人在事先確定的比例下，繳納規(guī)定數(shù)量的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)匯集而成的一種貨幣資金。一、醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集概述一、醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集概述商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金一部分用于保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)過(guò)程中的各類管理費(fèi)、職工的薪金以及一定的利潤(rùn)和營(yíng)業(yè)稅等另一部分用于償付被保險(xiǎn)人疾病風(fēng)險(xiǎn)所造成的經(jīng)濟(jì)損失，形成保險(xiǎn)基金的數(shù)量小于投保人繳納的保險(xiǎn)費(fèi)的總和2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來(lái)源A.行政機(jī)關(guān)由各級(jí)財(cái)政安排B.財(cái)政供給的事業(yè)單位由各級(jí)財(cái)政視財(cái)政補(bǔ)助及事業(yè)收入情況安排，其他事業(yè)單位在事業(yè)收入或經(jīng)營(yíng)收入中提取的醫(yī)療基金中列支。

C.企業(yè)在職工福利費(fèi)中開(kāi)支D.進(jìn)入再就業(yè)服務(wù)中心的企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)，均由再就業(yè)服務(wù)中心按統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工社會(huì)平均工資的60%為基數(shù)繳納E.掛編、請(qǐng)長(zhǎng)假、未進(jìn)再就業(yè)服務(wù)中心、停薪留職等人員的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由原單位代收代繳一、醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集概述3、醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集的作用A.醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集是醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)

---醫(yī)療保險(xiǎn)的強(qiáng)制性主要通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)基金在籌集環(huán)節(jié)的強(qiáng)制性表現(xiàn)出來(lái)，通過(guò)強(qiáng)制手段保障單位和個(gè)人履行社會(huì)保險(xiǎn)的繳費(fèi)義務(wù)。B.醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集是增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)保障能力的必要條件---醫(yī)療保險(xiǎn)基金能夠發(fā)揮互助共濟(jì)、分?jǐn)倱p失的作用，對(duì)因疾病風(fēng)險(xiǎn)引發(fā)的損失提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，從而減輕疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)分擔(dān)。C.醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集是合理分擔(dān)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用的需要

---醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集過(guò)程實(shí)際上就是分?jǐn)偭酸t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的過(guò)程。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集概述4、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集原則A.法制化原則

醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理、控制、償付等運(yùn)營(yíng)有法可依、有法必依、執(zhí)法必嚴(yán)、違法必究。B.多方負(fù)擔(dān)原則(共同分擔(dān))

醫(yī)療保障制度改革的核心之一——費(fèi)用分擔(dān)，是世界各國(guó)的經(jīng)驗(yàn)所得，它不僅擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)資金的來(lái)源，明確雇主和個(gè)人的責(zé)任，而且增強(qiáng)自我保障意識(shí)，避免醫(yī)療資源浪費(fèi)。C.“以支定收、收支平衡、略有結(jié)余”的原則

醫(yī)療保險(xiǎn)所承擔(dān)的疾病風(fēng)險(xiǎn)具有不可預(yù)測(cè)性、不確定性、復(fù)雜性籌集時(shí)應(yīng)略有結(jié)余以備不測(cè)。一、醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集概述

D.基本保障的原則醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集，應(yīng)以保證滿足基本醫(yī)療需要為重要前提，如條件允許則在基本保障層次上考慮補(bǔ)充保障層次。E.統(tǒng)一費(fèi)率的原則基金在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)按統(tǒng)一的費(fèi)率籌集，實(shí)行統(tǒng)一使用和管理，以保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)廣覆蓋的需求，在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)均衡企業(yè)的負(fù)擔(dān)，促進(jìn)企業(yè)間公平競(jìng)爭(zhēng)。F.相對(duì)穩(wěn)定原則在籌集基金中，費(fèi)率一旦確定，在一定時(shí)期應(yīng)保持相對(duì)穩(wěn)定。*書(shū)上原則只有前三個(gè)和經(jīng)濟(jì)可適性原則一、醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集概述1、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集基礎(chǔ)和籌資比例①城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)在職職工的繳費(fèi)基數(shù)為本人上一年度月平均工資。本人上一年度月平均工資超過(guò)上一年度本市在職職工月平均工資300％的，超過(guò)部分不計(jì)入繳費(fèi)基數(shù)；低于上一年度本市在職職工月平均工資60％的，以上一年度本市在職職工月平均工資的60％為繳費(fèi)基數(shù)。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集依據(jù)與渠道

企業(yè)月交費(fèi)=本企業(yè)上一年度職工月平均工資性收入總額的一定比例（上海9.7%，北京9%，甘肅6%）

職工個(gè)人月交費(fèi)=本人上一年度月平均工資性收入的一定比例（上海2%）

②城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

上海居民醫(yī)?；鸬幕I資標(biāo)準(zhǔn)以及個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按照參保人員的不同年齡分段確定，暫定為：A.70周歲以上人員，籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年1500元，其中個(gè)人繳費(fèi)240元；B.60周歲以上、不滿70周歲人員，籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年1200元，其中個(gè)人繳費(fèi)360元；C.超過(guò)18周歲、不滿60周歲人員，籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年700元，其中個(gè)人繳費(fèi)480元；D.中小學(xué)生和嬰幼兒，籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年260元，其中個(gè)人繳費(fèi)60元。二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集依據(jù)與渠道③新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)上海新農(nóng)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每年500元、700元、900元、1100元、1300元五個(gè)檔次，分別對(duì)應(yīng)的繳費(fèi)補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)為每年200元、250元、300元、350元、400元。各檔次繳費(fèi)補(bǔ)貼比例保持在30%-40%之間，鼓勵(lì)多繳多得。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集依據(jù)與渠道2、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集渠道

二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集依據(jù)與渠道財(cái)政補(bǔ)貼用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)稅收政策利率政策財(cái)政政策個(gè)人工資水平2、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集渠道

二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集依據(jù)與渠道利息收入調(diào)劑收入醫(yī)療保險(xiǎn)基金存入財(cái)政專戶取得的存款利息收入醫(yī)療保險(xiǎn)基金存入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)機(jī)構(gòu)在銀行開(kāi)設(shè)的“醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入或支出”戶取得的存款利息收入醫(yī)療保險(xiǎn)基金購(gòu)買(mǎi)國(guó)家債券取得的收益下級(jí)上解收入上級(jí)補(bǔ)助收入其他收入滯納金等2、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集渠道A.雇主出資——是指雇主按照雇員工資的一定比例為職工繳納一定數(shù)量的保險(xiǎn)費(fèi)。——大部分國(guó)家（德、日、韓）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納是雇主、雇員各占50%?！覈?guó)用人單位是醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)基金重要的籌資渠道，繳納比例為6%。但是國(guó)內(nèi)很多城市已超過(guò)這一標(biāo)準(zhǔn)，如長(zhǎng)沙為7%，廣州8%，鎮(zhèn)江9%，上海12%。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集依據(jù)與渠道2、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集渠道B.個(gè)人出資——優(yōu)點(diǎn)：擴(kuò)大了醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇水平；減輕了國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)，有利于國(guó)民收入的合理使用和再分配；最重要的是增強(qiáng)了職工的節(jié)約意識(shí)?！诼毠せ踞t(yī)療繳納比例中，我國(guó)個(gè)人繳納2%，而日本繳納比例為4%-5%，法國(guó)為5.5%，新加坡3%。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集依據(jù)與渠道1、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集程序

三、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集程序與模式方法的的繳費(fèi)登記核定繳費(fèi)基數(shù)編制征繳計(jì)劃整理和傳遞繳費(fèi)信息編制報(bào)表2、醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集的一般模式

（1）按照醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集形式劃分A.財(cái)政稅收式定義——是指不單獨(dú)籌集醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，而是通過(guò)財(cái)政征稅（包括一般稅和特殊稅）的形式征繳醫(yī)療保險(xiǎn)基金，然后由中央政府和地方政府逐級(jí)通過(guò)預(yù)算撥款的方式給醫(yī)療服務(wù)提供方提供貨劃撥資金，為國(guó)民提供免費(fèi)或低收費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集程序與模式優(yōu)點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金來(lái)源穩(wěn)定；社會(huì)互助共濟(jì)能力強(qiáng)；社會(huì)公平性高；對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制能力較強(qiáng)缺點(diǎn)受國(guó)民經(jīng)濟(jì)影響較大；容易導(dǎo)致個(gè)人缺乏費(fèi)用意識(shí)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)B.強(qiáng)制繳費(fèi)式

定義——是指國(guó)家通過(guò)法律、法規(guī)強(qiáng)制性地讓在一定收入范圍內(nèi)的企業(yè)和個(gè)人按工資的一定比例繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集程序與模式優(yōu)點(diǎn)資金來(lái)源穩(wěn)定，獨(dú)立性較強(qiáng)；社會(huì)互助共濟(jì)性較強(qiáng)；醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)多方分擔(dān)；有專門(mén)的社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理，運(yùn)行成本相對(duì)較低缺點(diǎn)一部分群體被排斥在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)外；存在一定的不公平性；容易出現(xiàn)繳費(fèi)比例過(guò)高、負(fù)擔(dān)沉重、資金籌集困難等

C.自由投保式

定義——是指社會(huì)人群可以自愿參保，繳納一定的費(fèi)用，所繳納保險(xiǎn)費(fèi)用的量與所投保的項(xiàng)目和保障水平密切相關(guān)，多投多保，少投少保。特點(diǎn)：政府干預(yù)很少，財(cái)政負(fù)擔(dān)較輕，供需雙方通過(guò)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)進(jìn)行調(diào)節(jié)

三、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集程序與模式優(yōu)點(diǎn)方式靈活，可以滿足不同層次人群的需要；所繳納的保費(fèi)與保障水平密切相關(guān)，權(quán)利與義務(wù)對(duì)等性強(qiáng)缺點(diǎn)社會(huì)互助共濟(jì)性差，風(fēng)險(xiǎn)僅在小部分人群中分擔(dān)；社會(huì)公平性較差；多保險(xiǎn)組織經(jīng)營(yíng)，分散管理，成本較高D.儲(chǔ)蓄賬戶式

定義——是指國(guó)家通過(guò)法律規(guī)定，強(qiáng)制要求每一個(gè)有工作的人，包括個(gè)體業(yè)主儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)基金，建立個(gè)人醫(yī)療賬戶。特點(diǎn)：它是以一代人或幾代人的醫(yī)療儲(chǔ)蓄來(lái)抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)，即通過(guò)足夠長(zhǎng)的時(shí)間，以家庭為單位縱向分擔(dān)疾病風(fēng)險(xiǎn)，政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)較輕。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集程序與模式優(yōu)點(diǎn)消費(fèi)者能有效地抵制不合理醫(yī)療服務(wù)需求，形成對(duì)醫(yī)患雙方的約束作用；賦予消費(fèi)者一定的選擇權(quán)；較好地解決人口老齡化問(wèn)題帶來(lái)的醫(yī)療保險(xiǎn)籌資問(wèn)題和代際矛盾缺點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)缺乏社會(huì)的互助共濟(jì)性；醫(yī)療保險(xiǎn)待遇與個(gè)人的收入水平直接相關(guān)，低收入者保障程度較低，社會(huì)公平性一般（2）按照醫(yī)療保險(xiǎn)基金的積累狀況劃分A.現(xiàn)收現(xiàn)付式定義——是一種以近期橫向收支平衡原則為指導(dǎo)的基金籌集方式。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集程序與模式優(yōu)點(diǎn)政府通過(guò)集中籌集資金，形成規(guī)模經(jīng)濟(jì)效應(yīng)，降低投資管理成本；這種模式簡(jiǎn)便易行，即可依需求增長(zhǎng)調(diào)整征繳比例，又可避免物價(jià)上漲造成基金貶值缺點(diǎn)由于此種管理類型強(qiáng)調(diào)行政干預(yù)，在管理中易產(chǎn)生低效率后果；缺乏長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃，沒(méi)有必要的儲(chǔ)備積累，難以應(yīng)付人口老齡化的危機(jī)B.完全積累式

定義——是一種長(zhǎng)期收支平衡原則確定保險(xiǎn)費(fèi)率的基金籌集方式。C.部分積累式

三、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集程序與模式優(yōu)點(diǎn)激勵(lì)繳費(fèi)積極性；實(shí)現(xiàn)了自我保障，不會(huì)引發(fā)代際沖突；醫(yī)療保險(xiǎn)基金來(lái)源比較穩(wěn)定缺點(diǎn)缺乏互助共濟(jì)性，不能實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)移支付和收入再分配；費(fèi)率測(cè)算困難，計(jì)算復(fù)雜；由于跨度時(shí)間長(zhǎng)，基金儲(chǔ)備難以抵御通貨膨脹等市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)（3）依據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集對(duì)象劃分A.政府全額負(fù)擔(dān)

在實(shí)行政府全民免費(fèi)醫(yī)療的國(guó)家，醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要來(lái)源于聯(lián)邦政府或地方政府的財(cái)政預(yù)算撥款，個(gè)人通常只支付少量的掛號(hào)費(fèi)、門(mén)診費(fèi)與藥費(fèi)。B.政府和個(gè)人負(fù)擔(dān)---政府負(fù)擔(dān)居民在公立醫(yī)院或公立醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的費(fèi)用；---個(gè)人繳納部分醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，政府給予部分補(bǔ)助；C.政府、企業(yè)和個(gè)人負(fù)擔(dān)實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的大多數(shù)國(guó)家都采用了這種方法三、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集程序與模式

（3）依據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集對(duì)象劃分D.企業(yè)和個(gè)人負(fù)擔(dān)

主要是適用于實(shí)行商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的國(guó)家或地區(qū)E.個(gè)人全額負(fù)擔(dān)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者參加醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，基本是個(gè)人全額負(fù)擔(dān)保險(xiǎn)費(fèi)用。三、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集程序與模式1、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集模式（1）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)采取的是醫(yī)療保險(xiǎn)基金社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的模式，這實(shí)際是財(cái)政稅收形式