腦干損傷病人的護理

腦干損傷病人的護理腦外科：白銀潔腦干損傷是指中腦、橋腦、延髓部分的挫裂傷，是一種嚴(yán)重的危及生命的損傷，臨床上可分為原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷兩種。原發(fā)性腦干損傷是指外力直接損傷腦干后立刻發(fā)生的損傷，是腦挫裂傷中最嚴(yán)重的一種，致傷暴力較大，病理變化明顯，臨床癥狀復(fù)雜，癥狀遷延數(shù)周甚至數(shù)月，死亡率高達60％～70％。繼發(fā)性腦干損傷繼發(fā)于其它嚴(yán)重的腦損傷之后，因腦疝或腦水腫而引發(fā)腦干損傷。癥狀和體征意識障礙：原發(fā)性腦干損傷病人，傷后常立刻發(fā)生昏迷，輕者對痛刺激可有反映，重者昏迷程度深，一切反射消失。如有昏迷持續(xù)時間較長，極少出現(xiàn)中間蘇醒或中間好轉(zhuǎn)期，應(yīng)想到合并顱內(nèi)血腫或其它因素造成的繼發(fā)性腦干損傷。瞳孔和眼運動變化：眼球活動和瞳孔調(diào)節(jié)功效由動眼、滑車及外展等腦神經(jīng)管理，它們的神經(jīng)核均位于腦干，腦干損傷時可有對應(yīng)變化，臨床上有定位意義。中腦損傷時，早期兩側(cè)瞳孔不等大，傷側(cè)瞳孔散大，對光反映消失，眼球向下外傾斜;兩側(cè)損傷時，兩側(cè)瞳孔散大，眼球固定。腦橋損傷時，可出現(xiàn)兩瞳孔極度縮小，光反射消失，兩側(cè)眼球內(nèi)斜，同向偏斜或兩側(cè)眼球分離等征象。去皮質(zhì)強直：是中腦損傷的重要體現(xiàn)之一。由于中腦前庭核水平存在增進伸肌收縮的中樞，而中腦紅核及其周邊網(wǎng)狀構(gòu)造是克制伸肌收縮的中樞所在。兩者之間切斷時，便出現(xiàn)去皮質(zhì)強直。體現(xiàn)為伸肌張力增高，兩上肢過伸并內(nèi)旋，下肢亦過分伸直，頭部后仰呈角弓反張狀。損傷較輕者可為陣發(fā)性，重者則持續(xù)發(fā)作。錐體束征：是腦干損傷的重要體征之一。涉及肢體癱瘓、肌張力增高，腱反射亢進和病理反射出現(xiàn)等。在腦干損傷早期,由于多個因素的影響,錐體束征的出現(xiàn)常不恒定。但基底部損傷時，體征常較恒定。如腦干一側(cè)性損傷則體現(xiàn)為交叉性癱瘓，涉及肢體癱瘓、肌張力增高、腱反射亢進及病理反射陽性。嚴(yán)重?fù)p傷處在急性休克期時，全部反射可消失，病情穩(wěn)定后才可出現(xiàn)。5.生命體征變化(1)呼吸功效紊亂：腦干損傷常在傷后立刻出現(xiàn)呼吸功效紊亂。當(dāng)中腦下端和腦橋上端的呼吸調(diào)節(jié)中樞受損時，出現(xiàn)呼吸節(jié)律的紊亂，如陳-施呼吸;當(dāng)腦橋中下部的長吸中樞受損時，可出現(xiàn)抽咽樣呼吸;當(dāng)延髓的吸氣和呼氣中樞受損時，則發(fā)生呼吸停止。在腦干繼發(fā)性損害的早期，如小腦幕切跡疝的形成時，先出現(xiàn)呼吸節(jié)律紊亂，陳-施呼吸，在腦疝的晚期顱內(nèi)壓繼續(xù)升高，小腦扁桃體疝出現(xiàn)，壓迫延髓，呼吸即先停止。(2)心血管功效紊亂：當(dāng)延髓損傷嚴(yán)重時，體現(xiàn)為呼吸心跳快速停止，病人死亡。較高位的腦干損傷時出現(xiàn)的呼吸循環(huán)紊亂常先有一興奮期，此時脈搏緩慢有力，血壓升高，呼吸深快或呈喘息樣呼吸，后來轉(zhuǎn)入衰竭，脈搏頻速，血壓下降，呼吸呈潮式，終于心跳呼吸停止。普通呼吸停止在先，在人工呼吸和藥品維持血壓的條件下，心跳仍可維持?jǐn)?shù)天或數(shù)月，最后往往因心力衰竭而死亡。(3)體溫變化：腦干損傷后有時可出現(xiàn)高熱，這多由于交感神經(jīng)功效受損，出汗功效障礙，影響體熱發(fā)散所致。當(dāng)腦干功效衰竭時，體溫則可降至正常下列。6.內(nèi)臟癥狀：(1)上消化道出血：為腦干損傷應(yīng)激引發(fā)的急性胃黏膜病變所致。(2)頑固性呃逆。(3)神經(jīng)源性肺水腫：是由于交感神經(jīng)興奮，引發(fā)體循環(huán)及肺循環(huán)阻力增加所致。二、檢查：1.頭顱X線平片檢查：疑有顱骨骨折者應(yīng)攝正、側(cè)位片。2.腰穿：理解蛛網(wǎng)膜下腔出血程度及顱內(nèi)壓狀況。重型傷顱內(nèi)高壓明顯或已出現(xiàn)腦疝征象者禁忌腰穿。3.CT：是現(xiàn)在輔助診療顱腦損傷的重要根據(jù)。能顯示顱骨骨折、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室出血、氣顱、腦水腫或腦腫脹、腦池和腦室受壓移位變形、中線構(gòu)造移位等。病情變化時應(yīng)行CT復(fù)查。4.MRI：急性顱腦損傷患者普通不作MRI檢查。但對病情穩(wěn)定的彌漫性軸索損傷、大腦半球底部、腦干、局灶性挫裂傷灶和小出血灶、等密度亞急性顱內(nèi)血腫等，MRI常優(yōu)于CT掃描。三、臨床觀察：1

.意識狀態(tài)的觀察：原發(fā)性腦干損傷的典型體現(xiàn)為傷后立刻陷入持續(xù)昏迷狀態(tài)，昏迷時間較長，遷延數(shù)周甚至數(shù)月，其時間的長短是病情輕重的標(biāo)志。處在躁動狀態(tài)的病人應(yīng)嚴(yán)密觀察，這一時段是病情轉(zhuǎn)歸的中間期，因此對意識狀態(tài)的觀察應(yīng)細致。2.生命體征的觀察：原發(fā)性腦干損傷患者大多累及呼吸、循環(huán)中樞，體現(xiàn)為呼吸淺、慢而不規(guī)則，脈搏弱快，心律不齊，血壓下降，因呼吸功效紊亂而造成酸堿平衡紊亂。因此，有條件的病人應(yīng)主動使用多功效監(jiān)護設(shè)備，測量血壓、脈搏和呼吸，以利于及時發(fā)現(xiàn)生命體征的異常狀況。另外，原發(fā)性腦干損傷病人多伴有復(fù)合傷，上述變化還應(yīng)與胸、腹腔出血引發(fā)的休克相鑒別。原發(fā)性腦干損傷可造成支配汗腺分泌和血管舒張的交感纖維下行障礙，部分病人體現(xiàn)為中樞性高熱，因腦耗氧量的增加而加重腦水腫。系統(tǒng)的體溫監(jiān)測對這類患者非常重要。3.瞳孔及眼球的觀察：不同部位的腦干損傷在瞳孔及眼球位置方面有不同的特點，據(jù)此可推斷出損傷部位。若患者出現(xiàn)瞳孔直徑大小變化不定、不等圓、對光反射消失或削弱,則提示損傷部位在中腦；若患者出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小，對光反映消失，眼球同向偏斜，則提示損傷部位在橋腦。4

.病理反射及肢體強直的觀察：因腦干網(wǎng)狀構(gòu)造下行克制系統(tǒng)受損，原發(fā)性腦干損傷病人可出現(xiàn)去腦強直狀態(tài)，體現(xiàn)為雙側(cè)錐體束征陽性，四肢肌張力增高,過分伸直，四肢深反射亢進，淺反射消失。四、護理:1.

入院急救及護理：入院后立刻送入ICU病房，在進行多功效監(jiān)護的同時快速建立兩條或兩條以上的靜脈通道，可用留置針或套管針，必要時進行靜脈切開，便于調(diào)節(jié)輸液速度，利于急救。入院后應(yīng)及時去除呼吸道分泌物、血塊及誤吸物，予以吸氧，對于呼吸驟停者立刻行氣管插管呼吸機輔助呼吸，對于呼吸道梗阻、呼吸困難者可行氣管切開術(shù)。2

.并發(fā)癥的護理：（1）嚴(yán)密觀察輸液速度：防止腦水腫。具體統(tǒng)計24h出入量,精確準(zhǔn)時應(yīng)用脫水藥品,如20%甘露醇250ml應(yīng)在30min內(nèi)輸完，而甘油果糖則應(yīng)中速靜點，避免紅細胞溶脹造成的血紅蛋白尿。用藥后觀察尿量，統(tǒng)計24h尿量，發(fā)現(xiàn)少尿或無尿應(yīng)立刻報告醫(yī)生，防止急性腎功效衰竭。嚴(yán)格控制輸液速度，防止腦水腫。（2）中樞性高熱的護理：采用冬眠藥品輔助物理降溫的辦法減少體溫，減少機體代謝率和腦耗氧量，克制皮層、皮層下中樞和網(wǎng)狀構(gòu)造功效，減少顱壓，提高腦組織對缺氧的耐受力，保護腦細胞。注意四肢末梢的保暖，冷敷部位加強護理，應(yīng)定時按摩，避免凍傷。（3）應(yīng)激性潰瘍的護理：嚴(yán)密觀察病人的嘔吐物及呼吸狀況，在消化道出血前或早期，多數(shù)患者會出現(xiàn)呼吸異?；蜻滥?，隨之嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物。多數(shù)病人在入院后就予以抑酸藥品治療，此時應(yīng)及早行胃腸減壓，觀察胃液的顏色、性狀、數(shù)量，并做好統(tǒng)計，同時報告醫(yī)生予以H2受體阻滯劑。（4）肺部感染的護理：①及時去除呼吸道分泌物。②定時翻身拍背吸痰，防止墜積性肺炎。③氣管切開患者應(yīng)加強氣管切開護理，保持氣管套管暢通，及時吸痰。如痰液粘稠不易吸出時，可予以氣管滴入、霧化吸入或使用化痰藥品，使痰液稀薄以利于吸出；套管內(nèi)管消毒3次/d；套管口應(yīng)蓋薄層濕鹽水紗布，以避免異物吸入，并增加吸入空氣的濕度。限制人員流動，定時空氣滅菌，保持空氣新鮮；保持室溫在22℃左右，相對濕度約60%。④負(fù)壓吸引瓶、吸引連接管及氧氣濕化瓶應(yīng)定時消毒或更換，吸痰管一次一用一消毒。⑤合理應(yīng)用抗生素。（5）泌尿系感染的護理：保持會陰部清潔，每天消毒尿道口1～2次。留置導(dǎo)尿患者應(yīng)保持尿管暢通，避免尿液倒流引發(fā)逆行性感染，特別是在翻身時應(yīng)特別注意。長久昏迷患者每七天更換1次導(dǎo)尿管，并行膀胱沖洗Bid，間歇性夾閉導(dǎo)尿管，以鍛煉膀胱的反射功效。（6）防止壓瘡：患者處在昏迷狀態(tài)，易發(fā)生壓瘡，應(yīng)注意皮膚護理，防止壓瘡。定時翻身，注意觀察皮膚的狀況，特別是骨骼隆起部位，如發(fā)現(xiàn)紅腫或硬結(jié)可用50％酒精或紅花油輕柔按摩；保持床單衛(wèi)生、平整、干燥，條件允許可使用氣動壓瘡專用床墊；骶尾部、雙髂部及雙踝關(guān)節(jié)墊氣圈，及時清理大小便，保持會陰部清潔、干燥；每天溫水擦澡，保持皮膚清潔，增進血液循環(huán)。（7）避免角膜損傷的護理：對于眼瞼不能閉合者滴眼藥水1次/4h，每晚涂紅霉素眼膏，敷蓋無菌鹽水紗布，保持眼部濕潤清潔，必要時請眼科會診縫合上下眼瞼。（8）口腔護理：及時去除口咽分泌物。長久昏迷患者，易引發(fā)口腔炎，每天早晚各做1次口腔護理。注意口腔黏膜狀況,觀察有無潰瘍,有無霉菌生長?？谇粷€者可敷冰硼散或醋酸地塞米松潰瘍貼；口唇干燥者可使用醫(yī)用凡士林；有霉菌生長者應(yīng)停用抗生素，應(yīng)用抗霉菌藥品，碳酸氫鈉水或制霉菌素液漱口。（9）營養(yǎng)支持：由于患者長久臥床、消瘦、免疫力低下、感染機會增加，因此應(yīng)重視疊理的營養(yǎng)支持，確保機體需要，增強抵抗力。對于顱腦損傷后急性期營養(yǎng)途徑的選擇，以往主張早期使用腸外營養(yǎng)（PN），1周后過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），只要病情許可，營養(yǎng)的供應(yīng)最佳途徑仍是胃腸道?；杳曰颊弑M早予以鼻飼，鼻飼食譜中注意營養(yǎng)搭配及熱量分派；對于消化道出血及腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足需要者，行腸外營養(yǎng)補給，如脂肪乳、氨基酸、白蛋白注射液等。（10）其它護理：長久臥床患者，應(yīng)加強肢體功效鍛煉，避免廢用綜合征的發(fā)生。恢復(fù)期病人應(yīng)著重于腦干功效的改善，可配合使用蘇醒藥品和高壓氧艙治療等。（11）激素的應(yīng)用

①由于激素可改善腦功效、調(diào)節(jié)血—腦屏障及減少毛細血管通透性，大劑量激素對避免腦干水腫起主動作用；②可增進肺水腫的吸取，緩和支氣管和血管平滑肌痙攣，保護上皮細胞，穩(wěn)定溶酶體膜，增進肺表面活性物質(zhì)分泌，增加肺順應(yīng)性。因此應(yīng)用皮質(zhì)激素盡量做到早期、足量、早撤的方針。五、預(yù)后重度腦干損傷病死率很高，幾乎占顱腦損傷病死率的1/3，若延髓平面受創(chuàng)，則救治但愿甚微。損傷病人的護理試題及答案一、選擇1.下列哪項不是開放性損傷A擦傷B挫傷C刺傷D割傷E火器傷2.開放性損傷與閉合性損傷的重要區(qū)別是A是銳器暴力還是鈍器暴力所致B皮膚或粘膜與否保持完整C與否合并有內(nèi)臟損傷D與否引發(fā)局部感染E是直接暴力還是間接暴力所致3.男，20歲，頭頸及胸腹部燒傷，其燒傷面積是A18%B22%C25%D30%E35%4.車禍現(xiàn)場有下列傷員，應(yīng)先急救的是A腦挫傷B張力性氣胸C小腿挫裂傷D腸穿孔E上肢開放性骨折5.開放性損傷后防止破傷風(fēng)的有效方法是A清創(chuàng)并注射青霉素B清創(chuàng)并破傷風(fēng)抗毒素C破傷風(fēng)類毒素D清創(chuàng)并注射破傷風(fēng)類毒素E注射人體破傷風(fēng)球蛋白6.8歲男孩，開水燙傷。雙下肢水泡，劇痛，胸腹部為紅斑。預(yù)計該患兒Ⅱ度燙傷面積是A20%B41%C42%D46%E59%7.大面積燒傷病人24小時內(nèi)重要的護理方法是A鎮(zhèn)靜止痛B心理護理C防止感染D保持呼吸道暢通E確保液體輸入8.輸液護理中判斷血容量已補足的簡便、可靠根據(jù)是A脈搏在120次/min下列B收縮壓在12kPa以上C中心靜脈壓在6cmH2O以上D安靜，肢端溫暖E尿量30ml/h以上9.男，28歲。被沸水燙傷，右手掌焦痂呈皮革樣，不痛，面部紅斑，表面干燥，左上肢、頸部、胸腹部、雙足和雙小腿均為水泡，有劇痛。并發(fā)生低血容量性休克。預(yù)計該病人燒傷面積為A54%B49%C58%D45%E39%10.男性，46歲。體重60kg，Ⅱ度燒傷面積50%，醫(yī)囑大量補液，第一天補液總量應(yīng)為A4500mlB5400mlC6000mlD6500mlE8000ml11.大面積燒傷病人抗休克治療慣用的是A平衡鹽溶液B碳酸氫鈉等滲鹽水C中分子右旋糖酐D低分子右旋糖酐E血漿12.燒傷病人的室內(nèi)溫度是A26~28°B28~32°C30~32°D24~26°E22~24°13.避免燒傷膿毒癥的核心是A對的解決創(chuàng)面B包扎療法C應(yīng)用有效抗生素D全身支持療法E暴露療法14.燒傷病人的護理診療為“體液局限性”，其最重要的有關(guān)因素是A發(fā)熱B創(chuàng)面滲出C疼痛D飲水局限性E創(chuàng)面感染15.淺Ⅱ度燒傷的特點，不涉及A深層真皮表層B劇痛C愈合后遺留瘢痕D薄壁大水皰E基底潮濕，均勻發(fā)紅16.按急救次序?qū)C械性損傷病人最先采用的方法是A重點檢查B急救生命C包扎傷口D輸血、止血E固定和搬運17.男性，20歲。左足被開水燙傷，疼痛激烈，局部有水泡，其燒傷面積及深度為A3.5%，Ⅰ度B3.5%，淺Ⅱ度C4%，深Ⅱ度D7%，淺Ⅱ度E3%，Ⅰ度（18~21題共用題干）患兒，6歲，體重20kg，在家玩耍時不慎打翻開水瓶，雙下肢被開水燙傷后皮膚出現(xiàn)大水泡，皮薄，疼痛明顯，水泡破裂后創(chuàng)面為紅色18.該患兒的燒傷面積為A20%B40%C46%D50%E70%19.此患兒的燒傷深度為AⅠ度B淺Ⅱ度C深Ⅱ度DⅢ度EⅣ度20.該患兒燒傷后第一種24小時應(yīng)補的晶體和膠體液量為A1040mlB1140mlC1240mlD1340mlE1440ml21.對于該患兒的現(xiàn)場解決不對的的是A快速脫離熱源B創(chuàng)面涂抹龍膽紫C用自來水大量沖洗雙下肢D大量補液E快速送往醫(yī)院(22~24題共用備選答案)A清創(chuàng)及一期縫合B清創(chuàng)及延期縫合C清創(chuàng)后不予縫合D清創(chuàng)及植皮E按感染傷口解決22.大面積皮膚脫落傷需23.受傷6~8小時的戰(zhàn)地傷口應(yīng)24.污染嚴(yán)重的面頸部傷口需（25~26題共用備選答案）A挫傷B扭傷C擠壓傷D裂傷E刺傷25.容易引發(fā)急性腎衰的損傷是26.傷口污染和周邊組織損傷均較重，易發(fā)生壞死和感染的損傷是（27~28題共用備選答案）A燒傷面積為3%B燒傷面積為5%C燒傷面積為6%D燒傷面積為7%E燒傷面積為13%27.雙小腿燒傷28.雙前臂燒傷29.燒傷低血容量性休克常發(fā)生在傷后A8小時以內(nèi)B12小時以內(nèi)C24小時以內(nèi)D48小時以內(nèi)E72小時以內(nèi)30.病人，女性，25歲。下樓時不慎致裸關(guān)節(jié)扭傷，2小時后來醫(yī)院就診。如何解決A局部用熱水袋B局部用冰袋C用熱水泡腳D局部按摩E冷熱敷交替48小時內(nèi)禁用熱療，因熱療可增進血液循環(huán)，從而加重皮下出血、腫脹及疼痛31.病人，女性，43歲。重度燒傷，體重50kg，燒傷面積80%，第一種24小時補液總量為A4000mlB5000mlC6000mlD7000mlE8000ml32.燒傷創(chuàng)面包扎療法，出現(xiàn)哪種狀況應(yīng)改為暴露