病歷書寫之二(四十五) Microsoft PowerPoint 演示文稿

病案書寫（二）

一、門診病歷書寫格式1、初診記錄

年月日科別姓名性別年齡職業(yè)

主訴：患者就診的主要癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間。要求重點(diǎn)突出，高度概括，簡明扼要。（一般不超過2０個(gè)字。）現(xiàn)病史：主癥發(fā)生的時(shí)間，病情的發(fā)展變化、診治經(jīng)過。既往史：重要的既往病史。（如有重要的個(gè)人史或過敏史也應(yīng)記錄。）體格檢查：記錄生命體征、中西醫(yī)檢查陽性體征及具有鑒別意義的陰性體征。特別要注意舌象、脈象。輔助檢查：記錄就診時(shí)已獲得的有關(guān)檢查結(jié)果。診斷：中醫(yī)診斷：包括疾病診斷和證候診斷。西醫(yī)診斷：包括主要疾病和其他疾病。治療處理意見：（1）中醫(yī)論治：記錄治法、方藥、用法等。（2）西醫(yī)治療：記錄具體用藥、劑量、用法等。（3）進(jìn)一步的檢查項(xiàng)目。（4）飲食起居宜忌、隨診要求、注意事項(xiàng)等。醫(yī)師簽全名：2、復(fù)診記錄

年月日科別記錄以下內(nèi)容：（1）前次診療后的病情變化、目前的病情（包括必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果）、簡要的辨證分析、補(bǔ)充診斷、更正診斷。（2）各種診療措施的改變及其原因。（3）同一醫(yī)師守方3次以上需要重新謄寫處方。醫(yī)師簽全名：二、急診病歷書寫格式及要求急診初診記錄

年月日時(shí)分科別姓名性別年齡職業(yè)婚況工作單位或住址聯(lián)系人電話主訴：患者急診就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間。不能用診斷代替主訴。病史：主癥發(fā)生的時(shí)間，病情的發(fā)展變化、診治經(jīng)過、重要的用藥名稱及詳細(xì)用法、重要的既往史、個(gè)人史和過敏史。體格檢查：（1）記錄生命體征、中西醫(yī)檢查陽性體征及有鑒別意義的陰性體征。（2）舌象。（3）脈象。輔助檢查：記錄就診時(shí)已獲得的有關(guān)檢查結(jié)果。診斷：中醫(yī)診斷：包括疾病診斷和證候診斷。西醫(yī)診斷：包括主要疾病和其他疾病。處理：包括以下內(nèi)容：（1）有關(guān)急診檢查項(xiàng)目及結(jié)果。（2）中醫(yī)論治：記錄立法、方藥、用法等。（3）西醫(yī)治療：記錄各種診療措施，藥物治療要具體記錄用藥名稱、藥物規(guī)格、用量、用法等。（4）如有急診搶救，要記錄采用的搶救措施、實(shí)施時(shí)間、用藥及劑量、使用方法等。（5）及時(shí)向家屬交代病情并記錄家屬的意見，必要時(shí)須請家屬簽字。（6）飲食起居宜忌、護(hù)理原則、隨診要求。（7）建議去向：如住院、留院觀察等。醫(yī)師簽全名：重要提示：第一、不管門診、急診還是住院病歷，記錄病人住址務(wù)必詳細(xì)、真實(shí)，一般要求：農(nóng)村具體到村組，城鎮(zhèn)具體到街巷門牌號。第二、如果病情緊急或危重，醫(yī)生接診時(shí)詢問病史或體檢，均應(yīng)簡明扼要、抓住重點(diǎn)，甚至邊詢問邊檢查邊開始進(jìn)行救治，不能因?yàn)榘床烤桶嗟卦儐柡蜋z查而耽誤搶救治療時(shí)機(jī)。三、住院病歷書寫格式（以內(nèi)科為例）

住院病歷姓名：出生地：性別：常住地址：年齡：單位：民族：入院時(shí)間：年月日時(shí)分婚況：病史采集時(shí)間：職業(yè)：病史陳述者：發(fā)病節(jié)氣：可靠程度：主訴：現(xiàn)病史：既往史：個(gè)人史：過敏史：婚育史：家族史：

體格檢查體溫℃脈搏次/分呼吸次/分血壓mmHg整體狀況：皮膚、粘膜及淋巴結(jié)：頭面部：頸項(xiàng)：胸部：腹部：二陰及排泄物：脊柱四肢：神經(jīng)系統(tǒng)：實(shí)驗(yàn)室檢查：辨病辨證依據(jù)：西醫(yī)診斷依據(jù)：入院診斷：中醫(yī)診斷：疾病診斷證候診斷西醫(yī)診斷：實(shí)習(xí)醫(yī)師：XXX住院醫(yī)師：XXX附：

體格檢查的基本內(nèi)容

體格檢查的基本內(nèi)容基本要求：體格檢查時(shí)應(yīng)注意光線、室溫及體位等。檢查時(shí)要認(rèn)真，手法要正確、輕巧，切忌動(dòng)作粗暴和大量暴露。態(tài)度要和藹，檢查應(yīng)全面、系統(tǒng)，從上到下循序漸進(jìn)，以免遺漏。男性醫(yī)生檢查女性患者的泌尿生殖系統(tǒng)或其他敏感部位時(shí)，應(yīng)有女性醫(yī)護(hù)人員或第三者（親屬）在場。一、生命體征：體溫（Ｔ）脈搏（Ｐ）呼吸（Ｒ）血壓（ＢＰ）二、整體狀況望神：包括神志、精神狀況、表情等。望色：包括面容、色澤、病容等。望形：包括發(fā)育、營養(yǎng)、體型、體質(zhì)等。望態(tài)：包括體位、姿勢、步態(tài)等。聲音：語言清晰度。語音強(qiáng)弱如洪亮、低微，異常聲音如咳嗽、呃逆呻吟等。氣味：是否正常、有無特殊氣味等。舌象：舌質(zhì)的形態(tài)、動(dòng)態(tài)、舌下脈絡(luò)、舌色、苔質(zhì)、苔色、有無津液等。脈象：各種脈象。三、皮膚