酮證酸中毒講座

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）內分泌科鄒本良DKA定義糖尿病酮癥酸中毒（DiabeticKetoacidosis，DKA），糖尿病患者在各種誘因作用下，胰島素嚴重不足，升糖激素不適當升高，引起糖、蛋白質、脂肪以及水、電解質、酸堿平衡失調，最終導致高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質紊亂，并伴有代謝性酸中毒的臨床綜合征。胰島素分泌量↓↓升糖激素分泌↑↑脂肪分解↑高血糖乙酰CoA↑草酰乙酸↓

酮體β羥丁酸↑丙酮↑檸檬酸三羧酸循環(huán)胰島素作用嚴重缺乏乙酰乙酸↑+病理生理受抑制酮體在饑餓期間酮體是包括腦在內的許多組織的燃料，因此具有重要的生理意義。由于血腦屏障的存在，除葡萄糖和酮體外的物質無法進入腦為腦組織提供能量。饑餓時酮體可占腦能量來源的25%-75%。丙酮由于量微，隨尿排出體外，當血中酮體顯著增高時，丙酮也可從肺直接呼出，使呼出氣體有爛蘋果味。酮體肝內的FFA是酮體的主要來源。血漿中胰島素濃度輕度增高就會明顯抑制血漿FFA和酮體的生成。因此，當出現(xiàn)酮體酸中毒的時候，胰島素被當成首選藥物。酮體在腎功能健全的情況下血酮和尿酮存在定量關系。已經證實，當血酮(β-羥丁酸+乙酰乙酸)達到0.8mmol/L(8mg/dl)時，尿常規(guī)會得到一個加號的陽性結果。血酮達到1.3mmol/L(13mg/dl)時，尿常規(guī)有三個加號的陽性結果。尿酮體檢查：檢測尿酮體的模塊中主要含有亞硝基鐵氰化鈉，或與尿液中的乙酰乙酸、丙酮主生紫色反應，不與β-羥丁酸起反應。大約有10%體內僅有β-羥丁酸積聚的病人檢驗可以產生陰性結果。酮體在DKA治療緩解后，β-羥丁酸轉變?yōu)橐阴Ｒ宜幔炊挂阴Ｒ宜岷勘瘸跏技毙云谠龈?，易對病情估計過重由于尿酮體中的丙酮和乙酰乙酸都具有揮發(fā)性，酰乙酸更易受熱妥解成丙酮；尿液被細菌污染后，酮體消失，因此尿液必須新鮮，及時送檢，以免因酮體的揮發(fā)或分解出現(xiàn)假陰性結果或結果偏低；尿酮陽性的病因糖尿病酮癥酸中毒：由于糖利用減少，分解脂肪產生酮體增加而引起酮癥。非糖尿病性酮癥者：如感染性疾病、傷寒、敗血癥、結核等發(fā)熱期，嚴重腹瀉、嘔吐、饑餓、禁食過久等均可出現(xiàn)酮尿。妊娠婦女常因妊娠反應，嘔吐、進食少，以致體脂降低解代謝明顯增多，發(fā)生酮體癥而致酮尿。中毒：如氯仿、乙醚麻醉后、磷中毒等。服用雙胍類降糖藥：如降糖靈等由于藥物有抑制細胞呼吸的作用，可出現(xiàn)血糖已降，但酮尿陽性的現(xiàn)象。DKA消酮的關鍵胰島素葡萄糖DKA主要發(fā)生在1型糖尿病一部分2型糖尿病以DKA為首發(fā)DKA患病率約37.2%死亡率低于5%，但老年人及嚴重并發(fā)癥的死亡率仍然較高DKA發(fā)病誘因胰島素嚴重不足急性感染嚴重創(chuàng)傷或手術急性重癥疾病進食過量或停用降糖藥物；過于限制碳水化合物嚴重精神刺激妊娠和分娩其它：如繼發(fā)性糖尿病應激，或采用糖皮質激素治療等加速脂肪分解時不明誘因（可占35％）臨床癥狀口干多飲，多尿，乏力，皮膚干燥，心率加快。消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹痛甚至急腹癥表現(xiàn)，部分病人合并消化道出血。脫水：脫水量超過體重5％時，尿量減少，皮膚粘膜干燥，眼球下陷，屈光不正等。如脫水量達到體重15％以上，由于血容量減少，出現(xiàn)循環(huán)衰竭、心率快、血壓下降、四肢厥冷、即使合并感染體溫多無明顯升高。臨床癥狀頭痛，煩躁或淡漠，嗜睡，反射遲鈍，加重至昏迷。部分病人以抽搐、癲癇等神經系統(tǒng)癥狀而發(fā)病。酸中毒性深大呼吸，呼氣爛蘋果氣味。當PH降至7以下時，腦干受到抑制，呼吸減慢。DKA腹痛原因氫離子增高，刺激胃腸黏膜神經末梢或刺激破壞胃腸道黏膜引起炎癥，導致疼痛。酸中毒電解質紊亂，低鉀、低鈉、低氯引起胃腸平滑肌痙攣，胃擴張，甚至麻痹性腸梗阻。高尿素氮血癥刺激腹膜，形成糖尿病假性腹膜炎。脫水導致機體血容量不足，胃腸平滑肌缺血性痙攣，或因缺血導致無氧代謝增加，酸性代謝產物積聚，引起腹膜化學性刺激。糖尿病患者合并胃腸自主神經功能紊亂，胃腸動力失調，胃排空延遲；應急刺激Oddi括約肌收縮，膽囊及膽管內壓力增高，出現(xiàn)腹痛。診斷尿酮體陽性。血酮多在5mmol/L以上。血糖明顯升高，一般在16.6～27.7mmol/L左右血氣PH值下降：輕度（PH>7.3）、中度（PH7.1～7.3）、重度（PH<7.1）。堿剩余（BE）及實際重碳酸鹽（AB）降低。診斷電解質：血鈉大多＜135mmol／L，少數(shù)正常，偶可升高；若＞150mmol／L，應疑及伴有高滲性昏迷；血鉀初期正常或偏低；當少尿、無尿和嚴重酸中毒時，血鉀＞5.5mmol／L而發(fā)生高鉀血癥；血磷、血鎂可低于正常。血漿滲透壓：輕度升高，有時達330mOsm/kgH2O左右。其他表現(xiàn)：白細胞升高，肝腎功能異常，尿蛋白，心肌酶異常，血淀粉酶異常，心電圖異常等等。特殊類型DKA正常血糖性DKA10%DKA起病時血糖正常或輕度升高（<11.1~16.7mmol/L）正常PH性DKA43%~50%混合性酸堿平衡紊亂治療補液胰島素糾正電解質紊亂糾正酸堿紊亂對癥治療、去除誘因其他：血漿置換、血液透析等，僅限于嚴重病人，尤其伴較嚴重腎功衰竭者補液補液目的：擴充血容量，降低血糖，改善胰島素敏感性。初期使用生理鹽水，合并休克時可同時使用膠體液擴容。補液速度取決于脫水程度及心功能。一般情況下24h補液量不超過體重的10％（年老心功能差者不超過4000ml）。兒童患者補液速度為前4小時10～20ml/kg/h，一般不超過50ml/kg/h，在48小時以上糾正脫水。補液補液為了避免腦水腫，不宜輸入過多鈉鹽、低張液體和使血糖下降過速。腦水腫原因快速補液、血糖的過快下降所致的滲透梯度下降過快引起腦水腫的假說，并沒有得到臨床及實驗室證實。脫水、酸中毒、低二氧化碳血癥使腦血管收縮，致使腦血流減少，導致腦缺氧引起細胞毒性和血管性水腫。暴露于高滲狀態(tài)使血腦屏障內皮細胞滲透性增加引起血管性水腫。長時間的外周高滲透壓導致腦細胞內滲透物質聚積以保持腦內的滲透平衡而引起細胞毒性水腫?？估蚣に夭贿m當?shù)蒯尫胖率寡a液過程中持續(xù)低鈉血癥導致腦細胞損傷，引起細胞毒性水腫。胰島素胰島素對嚴重患者，可以持續(xù)靜脈滴注普通胰島素4－6u/h即可以有效的抑制酮體生成和糖原異生，恢復三羧酸循環(huán)的運轉。劑量過大，血糖下降過快除誘發(fā)腦水腫和低鉀血癥（均可導致死亡）外。由于患者明顯脫水，循環(huán)不良，吸收量難以控制，皮下注射易發(fā)生劑量積累，引起低血糖。為了便于調整，不能用長效胰島素。血糖每小時下降3～6mmol/L為宜。血糖下降不理想，重新評估脫水程度，充分補液。充分補液情況下血糖仍不下降，胰島素加倍。合并休克或低血鉀者使用胰島素之前需要補液或補鉀。糾正電解質紊亂—補鉀糾正電解質紊亂—補鉀腎功不全，尿量少者不宜大劑量補鉀（少量見尿補鉀）。并應及時發(fā)現(xiàn)及糾正鈉、氯平衡。每小時補鉀1g以上者，應用心電監(jiān)護。每日補充KCL量限6~10g。血鉀維持在4~5mmol/L?；謴惋嬍澈罄^續(xù)補KCL1~3g/d一周。補磷腎臟排泄增多；胰島素促進向細胞內轉移。癥狀：心輸出量降低，呼吸肌無力，橫紋肌溶解，中樞神經系統(tǒng)癥狀如癲癇、昏迷，急性腎衰，溶血。補磷治療的效果、方法、劑量尚有爭議。血磷嚴重下降（<0.48mmol/L），血鈣正常時可補磷治療?？诜a磷優(yōu)于靜脈。糾正酸堿紊亂—補堿酮體為有機酸，可以經代謝而消