第8、9章 膽堿受體阻斷藥-liu

與膽堿受體結(jié)合而不產(chǎn)生或極少產(chǎn)生擬膽堿作用，妨礙激動(dòng)藥與膽堿受體的結(jié)合，從而拮抗其擬膽堿作用M受體阻斷藥N受體阻斷藥Nn受體阻斷藥Nm受體阻斷藥第八章膽堿受體阻斷藥天然生物堿半合成衍生物合成生物堿掌握阿托品的藥理作用、作用機(jī)制、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)琥珀膽堿、筒箭毒堿的作用特點(diǎn)和臨床應(yīng)用熟悉：東茛菪堿、山茛菪堿的作用特點(diǎn)和臨床應(yīng)用了解：阿托品合成代用品的分類，溴丙胺太林、貝那替秦、哌侖西平的作用特點(diǎn)學(xué)習(xí)要求阿托品東莨菪堿山莨菪堿樟柳堿

來源：從茄科植物中提取，左旋轉(zhuǎn)變?yōu)橄w；東莨菪堿(左旋體)作用強(qiáng)第一節(jié)阿托品和阿托品類生物堿一阿托品類生物堿阿托品山莨菪堿東莨菪堿樟柳堿阿托品及阿托品類生物堿結(jié)構(gòu)叔胺結(jié)構(gòu)，胃腸道、眼、皮膚等吸收；季胺結(jié)構(gòu)吸收差，生物利用度低口服吸收迅速，Tmax1h，F(xiàn)為50%，t1/2為4h分布好，可達(dá)中樞，可通過胎盤進(jìn)入胎兒循環(huán)代謝排泄率較高作用維持3～4小時(shí)；對(duì)眼的作用72h或更久體內(nèi)過程腺體分泌唾液腺、汗腺最敏感，淚腺、呼吸道腺體胃酸濃度影響小平滑肌對(duì)過渡活動(dòng)或痙攣的平滑肌作用顯著胃腸道、尿道、膀胱、膽管等有效對(duì)子宮平滑肌作用較弱藥理作用對(duì)M受體亞型不具有選擇性，作用廣泛對(duì)內(nèi)源性Ach的拮抗更加困難大劑量時(shí)也阻斷神經(jīng)節(jié)N受體眼擴(kuò)瞳:瞳孔括約肌眼內(nèi)壓升高:繼發(fā)于瞳孔擴(kuò)大，房角變窄調(diào)節(jié)麻痹（作用于睫狀肌，視近物模糊）正常

調(diào)節(jié)麻痹麻痹：感覺或運(yùn)動(dòng)機(jī)能衰退調(diào)節(jié)麻痹針對(duì)睫狀肌而言對(duì)心臟的作用M1：神經(jīng)節(jié)突觸前膜M2：心臟竇房結(jié)M3：平滑肌腺體心率低劑量阻斷突觸前膜M1受體，減弱負(fù)反饋，Ach增加，心率減慢較大劑量阻斷突觸后膜M2受體，交感主導(dǎo)，心率加快房室傳導(dǎo)：拮抗迷走神經(jīng)過度興奮所導(dǎo)致的傳導(dǎo)阻滯與心律失常對(duì)心臟的作用興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)治療量時(shí)興奮中樞，引起較弱的迷走神經(jīng)興奮劑量增加，中樞興奮增強(qiáng)，興奮轉(zhuǎn)抑制，最終循環(huán)呼吸衰竭血管與血壓治療量無顯著影響，但可拮抗膽堿酯藥物的外周血管擴(kuò)張和血壓下降大量阿托品有解除小血管痙攣的作用，改善微循環(huán)原因不明(血管：β2M主舒張；α主收縮；代償性擴(kuò)張或直接擴(kuò)張)臨床應(yīng)用1.解除內(nèi)臟痙攣:用于胃腸絞痛，也用于遺尿癥，常與阿片類合用2.抑制腺體分泌:麻醉前給藥，減少呼吸道分泌物產(chǎn)生3.眼科

A虹膜睫狀體炎或虹膜炎(阿托品/托吡卡胺)B阿托品散瞳，檢查眼底(托吡卡胺)測(cè)定C晶狀體屈光度，用于驗(yàn)光(假性近視)服用顛茄合劑治療胃腸道絞痛動(dòng)物實(shí)驗(yàn)全麻時(shí)為何要?dú)夤懿骞?？？小兒阿托品?yàn)光假性近視：睫狀肌持續(xù)收縮痙攣，晶狀體增厚，視物模糊

真性近視：眼球前后徑變長(zhǎng)，平行光線在視網(wǎng)膜前形成焦點(diǎn)，視物模糊

混合性近視

假性近視屬功能性改變，只是調(diào)節(jié)痙攣，經(jīng)睫狀肌麻痹藥點(diǎn)眼后，可轉(zhuǎn)為正視眼4.治療緩慢性心率失常迷走神經(jīng)過度興奮導(dǎo)致的緩慢性心律失常5.抗休克舒張外周血管，改善微循環(huán)6.解救有機(jī)磷酸酯類中毒和有些毒蕈類中毒：早期用藥足量用藥反復(fù)用藥聯(lián)合用藥臨床應(yīng)用拮抗血管擴(kuò)張和血壓下降無實(shí)質(zhì)臨床應(yīng)用?。?！中毒解救洗胃、導(dǎo)瀉，加速排泄對(duì)癥治療，毒扁豆堿反復(fù)注射中樞興奮時(shí)用地西泮對(duì)抗不良反應(yīng)作用廣泛與劑量有關(guān)大劑量中樞中毒用藥前排尿，排便，避免尿潴留和便秘治療量時(shí)注意心率變化大劑量使用時(shí)準(zhǔn)備急救用藥青光眼及前列腺肥大者禁用（排尿?qū)蚶щy）注意事項(xiàng)山莨菪堿（左旋體）抑制分泌、散瞳1/20-1/10不易進(jìn)入中樞對(duì)平滑肌和心血管的作用與阿托品相當(dāng)解除血管痙攣選擇性高感染性休克和內(nèi)臟痙攣東莨菪堿（左旋體）治療量時(shí)中樞抑制抑制腺體分泌+中樞抑制，麻醉前給藥，優(yōu)于阿托品暈動(dòng)病預(yù)防、帕金森病等其它顛茄生物堿第二節(jié)合成半合成代用品合成擴(kuò)瞳藥擴(kuò)瞳(min)調(diào)節(jié)麻痹(h)消退(d)阿托品30-401-37-12后馬托品40-600.5-11-2托吡卡胺20-400.50.25托吡卡胺是臨床眼底檢查首選藥起效快，維持時(shí)間短很重要成年人驗(yàn)光區(qū)別于兒童驗(yàn)光季銨類（無中樞作用）：溴丙胺太林溴甲阿托品叔銨類（有中樞作用）：貝那替秦地美戊胺合成解痙藥（選擇性作用于胃腸）選擇性M膽堿受體阻斷藥受體分布臨床應(yīng)用哌侖西平替侖西平M1(M4)自主神經(jīng)節(jié)突觸前膜消化性潰瘍TripitamineM2心房心室竇房結(jié)房室結(jié)對(duì)抗膽堿能性心動(dòng)過緩達(dá)非那新M3平滑肌腺體尿頻尿急尿失禁消化性潰瘍：M受體胃泌素受體組胺受體受體特異性高，副作用少，應(yīng)用前景好Nn受體阻斷藥選擇性與神經(jīng)節(jié)細(xì)胞突觸后膜的Nn受體結(jié)合,競(jìng)爭(zhēng)性地阻斷Ach對(duì)Nn膽堿受體的作用血管汗腺-交感優(yōu)勢(shì)心臟平滑肌腺體等-副交感優(yōu)勢(shì)第一節(jié)神經(jīng)節(jié)阻斷藥第九章N膽堿受體阻斷藥作用廣泛,副作用多降壓作用已被其它藥物取代麻醉輔助用藥：控制血壓，減少出血美加明等：抑制主動(dòng)脈瘤手術(shù)反射，控制血壓，減少出血神經(jīng)節(jié)阻斷藥臨床應(yīng)用第二節(jié)骨骼肌松弛藥Nm膽堿受體阻斷藥阻斷神經(jīng)肌肉接頭的Nm膽堿受體,使骨骼肌松弛全身麻醉輔助用藥，減少麻醉藥用量感覺阻斷-鎮(zhèn)痛---鎮(zhèn)痛藥意識(shí)阻斷-意識(shí)消失---全身麻醉藥神經(jīng)反射的阻斷-反射遲鈍---全麻藥運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯-肌肉松弛---骨骼肌松弛藥全身麻醉的四要素?fù)?jù)作用方式不同分類除極化型非除極化型AchAch骨骼肌Nm受體激動(dòng)收縮非除極化型激動(dòng)松馳松馳除極化型阻斷競(jìng)爭(zhēng)性阻斷競(jìng)爭(zhēng)型肌松藥非競(jìng)爭(zhēng)型肌松藥骨骼肌松弛藥的分類與作用機(jī)制競(jìng)爭(zhēng)性激動(dòng)琥珀膽堿筒箭毒堿1除極化型肌松藥，非競(jìng)爭(zhēng)型肌松藥分子結(jié)構(gòu)與Ach相似競(jìng)爭(zhēng)性與受體結(jié)合，但不易被破壞肌細(xì)胞持久去極化，使終板不能對(duì)乙酰膽堿起反應(yīng)（處于不應(yīng)狀態(tài)），骨骼肌松弛2非除極化型肌松藥，競(jìng)爭(zhēng)性肌松藥與運(yùn)動(dòng)終板Nm膽堿受體結(jié)合，無內(nèi)在活性競(jìng)爭(zhēng)性阻斷Ach除極化作用，骨骼肌松弛一除極化型肌松藥阻滯變化過程阻滯方式:除極化阻滯非除極化阻滯阻滯分相