非心臟手術評估管理

心臟病人非心臟手術術前評估及處理羅湖區(qū)人民醫(yī)院麻醉科黃龍我國心臟病現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢中國心血管疾病從1990年起持續(xù)為居民首位死亡原因?！?007年中國心血管病年報》公布數(shù)據(jù)顯示，目前我國每年新發(fā)卒中200萬人，死亡100多萬人，現(xiàn)患卒中700萬人；每年新發(fā)心肌梗死50萬人，現(xiàn)患心肌梗死200萬人。2008年《中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計公報》顯示，心血管疾病導致的死亡人數(shù)已占全國總死亡人數(shù)的40.27％，尤其35～54歲青壯年死亡人數(shù)增加最為迅猛。我國心臟病現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢目前我國心血管?。ü谛牟　⒛X卒中、心衰、高血壓）患病人數(shù)至少2.3億。預計僅僅由于2010年到2030年的衰老和人口增長，中國的年心血管疾病發(fā)病率將增長50%以上，預計高血壓、高膽固醇和糖尿病增加的趨勢可能會導致心臟事件額外增加23%。術前評估的意義

非心臟手術后心臟并發(fā)癥的發(fā)生率：0.5~30%術后心臟并發(fā)癥包括：心臟性猝死心梗急性心衰心律失常全世界每年有2億非心臟手術，其中1/4的患者>65歲急診手術腹主動脈瘤破裂、車禍創(chuàng)傷手術、內(nèi)臟穿孔亞急診手術腸梗阻、下肢動脈栓塞擇期手術術前評估：第一步手術的緊急性

臨床危險因素包括：冠心病代償性心力衰竭或既往心力衰竭病史心肌病心臟瓣膜病心律失常和傳導阻滯肺血管疾病成人先天性心臟病術前評估：第二步掌握暫停擇期手術的指針活動性心臟疾?。翰环€(wěn)定的冠狀動脈病變或近期心梗（<30天）急性心衰明顯的心律失常嚴重的瓣膜疾病暫停擇期非心臟手術明顯的心律失常包括高度房室傳導阻滯有癥狀的室性心律失常室上性心律失常心室率>100bpm有癥狀的心動過緩新發(fā)生的室性心動過速術前評估：第三步手術相關風險手術相關風險：緊急程度手術大小、類型及時間手術所致液體轉(zhuǎn)移失血量的多少核心體溫的變化術前評估：第三步手術相關風險低風險（主要心臟不良事件風險<1%）：表淺手術、胸部、牙科、甲狀腺、眼部、置換型手術、無癥狀頸動脈手術、微小整形術、微小婦科手術、微小泌尿外科手術風險升高（主要心臟不良事件風險≥1%）：

腹腔內(nèi)手術、頭頸部手術、神經(jīng)外科手術、大型婦科手術、大型泌尿外科手術、腎移植、胸腔內(nèi)手術、主動脈及主要大血管手術、開放式下肢截肢術、開放式下肢血栓栓塞清除術、十二指腸-胰腺手術、肝部分切除術、膽管手術、食管切除術、腸穿孔修復術、腎上腺切除術、膽囊全切術、肺切除術、肺或肝移植等。術前評估：第三步手術相關風險腹腔鏡手術組織創(chuàng)傷小，術后腸道恢復快，術后傷口痛及腸麻痹所致的液體轉(zhuǎn)移較開放手術少氣腹導致腹內(nèi)壓的升高靜脈回流外周血管阻力心輸出量腹腔鏡手術與開腹手術比對心臟應激相似！術前評估：第四步危險因素評估

若評估結(jié)果顯示患者發(fā)生嚴重不良心血管事件的風險很低（＜1%），無需對患者進行更多評估性檢查，可直接考慮手術；術前評估：第五步運動耐量評估代謝當量≥4METs若患者發(fā)生嚴重不良心血管事件的風險增高，需要進行客觀檢查或量表檢測對其進行功能耐量評估。若代謝當量≥4METs，

無需進行進一步的臨床檢查，可直接考慮手術。術前評估：第六步心臟相關檢查若代謝當量<4METs，確定進一步的評估性檢查是否會影響患者的決策。若是，首先考慮進行藥物負荷試驗；若不清楚患者的代謝當量，可考慮進行運動負荷試驗。若運動試驗有異常，則考慮行冠狀動脈造影，必要時行血運重建；若運動試驗無異常，可在最佳藥物治療基礎上實施手術；術前評估：第六步心臟相關檢查無創(chuàng)檢查心電圖運動平板超聲心動圖核素心肌顯像藥物應激下的超聲心動圖藥物應激下的核素心肌顯像………………術前評估：第七步姑息治療

若進一步的評估性檢查不會影響患者的決策，則在最佳藥物治療基礎上實施手術，或采取替代療法（如腫瘤放療等非侵襲性治療）或姑息性治療。其它的圍手術期評估

除低危手術外，圍手術期行靜息

12導聯(lián)心電圖（ECG）是合理的（IIa，B）；對接受低危手術的無癥狀患者，無須常規(guī)行靜息12導聯(lián)心電圖（III，B）對于風險升高但心功能容量極好（＞10METs）的患者，無須進一步的運動試驗和心臟影像學檢查，可進行手術（IIa，B）對于風險升高但心功能容量中—好（4≤METs＜10）的患者，無須進一步的運動試驗和心臟影像學檢查并進行手術可能是合理的（IIb，B）不推薦常規(guī)的圍手術期冠狀動脈造影（III，C）

應該引起高度重視的心電圖異常Q波明顯的ST段壓低明顯的T波改變ST段抬高莫氏II型房室傳導阻滯或高度房室傳導阻滯左束支傳導阻滯房顫Q-Tc間期延長超聲心動圖在術前評估中的價值超聲心動圖可以評估左室功能，但不能準確預見圍術期并發(fā)癥的發(fā)生，其原因在于它不能發(fā)現(xiàn)嚴重的缺血性心臟病TEE監(jiān)測心室壁的運動可發(fā)現(xiàn)嚴重的缺血性心臟病圍手術期治療

1、非心臟手術前冠脈血運重建

如果根據(jù)現(xiàn)有的臨床實踐指南有血運重建的適應癥，非心臟手術前可行血運重建（I，C）。

如果僅為減少圍手術期心臟事件，不推薦非心臟手術前常規(guī)冠脈血運重建（III，B）。2、既往

PCI患者擇期非心臟手術的時機對于球囊擴張及植入裸金屬支架（BMS）的患者，擇期非心臟手術應分別延遲

14天和

30天（I，B）。對植入藥物洗脫支架（DES）的患者，擇期非心臟手術最好延遲

365天（I，B）。對于需要行非心臟手術的患者，臨床醫(yī)師之間對停止或繼續(xù)抗血小板以及手術相對風險的共同決定是有效的（IIa，C）。如果裸金屬支架植入后手術延遲的風險大于預期缺血或支架內(nèi)血栓形成的風險，擇期非心臟手術可考慮延遲

180天（IIb，B）。對于圍手術期需要停止雙聯(lián)抗血小板的患者，裸金屬支架植入

30天內(nèi)、藥物洗脫支架植入

12個月之內(nèi)不推薦擇期非心臟手術（III，B）。對于圍手術期需要停止阿司匹林的患者，不推薦球囊擴張后

14天內(nèi)擇期非心臟手術（III，C）。圍手術期治療

圍手術期治療3、圍手術期β受體阻滯劑使用長期服用β受體阻滯劑的手術患者可繼續(xù)服用（I，B）術后根據(jù)臨床情況使用β受體阻滯劑是合理的，無關何時開始使用（IIa，B）對于心肌缺血中高危的患者，圍手術期開始服用β受體阻滯劑是合理的（IIb，C）對于有

3項或以上RCRI危險因素（糖尿病、心力衰竭、冠心