酸堿失衡紊亂

酸堿平衡紊亂的判斷與處理

酸堿平衡紊亂

(Acid-basedisturbance)

酸堿平衡及其調(diào)節(jié)常用酸堿失衡的指標(biāo)常見酸堿失衡的判斷常見酸堿失衡的處理因酸堿負(fù)荷過度、不足或調(diào)節(jié)機制障礙導(dǎo)致體液酸堿度穩(wěn)定性失衡的病理過程。酸堿平衡紊亂(Acid-basedisturbance)一、酸堿物質(zhì)的來源(一)酸性物質(zhì)的來源

(二)堿性物質(zhì)的來源堿性氨基酸分解有機酸鹽轉(zhuǎn)變類型及來源揮發(fā)性酸固定酸H2CO3CO2

H2O體內(nèi)物質(zhì)代謝產(chǎn)生H2SO4H3PO4尿酸甘油酸丙酮酸乳酸三羧酸酮體食物在體內(nèi)轉(zhuǎn)化或經(jīng)氧化后生成二、酸堿平衡的調(diào)節(jié)(Regulationofacid-basebalance),緩沖系統(tǒng)肺腎(一)血液緩沖系統(tǒng)

1.HCO-/H2CO3特點:HCO-與H2CO3的濃度比決定血PH高低①可以緩沖所有的固定酸，不能緩沖揮發(fā)酸②緩沖能力強，開放性調(diào)節(jié)③緩沖潛力大2.磷酸鹽緩沖系統(tǒng)Na2HPO4/NaH2PO4特點:主要在腎和細(xì)胞內(nèi)發(fā)揮作用3.蛋白質(zhì)緩沖系統(tǒng)Pr-/HPr特點:主要在細(xì)胞內(nèi)緩沖4.血紅蛋白緩沖對Hb-/HHb、HbO2-/HHbO2特點:RBC特有緩沖揮發(fā)酸H2CO3H＋＋HCO3－弱酸共扼堿HCl＋NaHCO3H2CO3

＋

NaClH2CO3＋

NaOH

NaHCO3＋H2O細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液NaHCO3H2CO3KHPO4KH2PO4Na2HPO4NaH2PO4KHCO3H2CO3NaPrHprHb(O2)－HHb(O2)緩沖方式(二)呼吸的調(diào)節(jié)機制1.中樞調(diào)節(jié)PaCO2高濃度CO2對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生的抑制作用2.外周調(diào)節(jié)PaO2、PH、PaCO2(二)肺在酸堿平衡中的調(diào)節(jié)作用

肺通過改變CO2的排出量調(diào)節(jié)血漿碳酸濃度，來維持血漿pH相對恒定。調(diào)節(jié)方式CO2CO2CO2肺通氣量改變調(diào)節(jié)機制PaO2pH延髓化學(xué)R呼吸中樞外周化學(xué)R呼吸運動改變(三)腎在酸堿平衡中的調(diào)節(jié)作用

排泄固定酸維持血漿HCO3

-濃度1.近曲腎小管對NaHCO3的重吸收

泌氫保堿

H+—Na+交換、Na+—K+—ATP酶2.遠(yuǎn)曲腎小管對NaHCO3的重吸收遠(yuǎn)端酸化作用

H+—ATP酶

3.NH4＋的排出組織細(xì)胞（四）組織細(xì)胞在酸堿平衡中的調(diào)節(jié)作用Na＋K＋H＋NH3OH-H＋NH4＋肝臟細(xì)胞NH3尿素骨骼Ca3(PO4)2H＋Ca2＋PO43-Ca2＋H＋H2PO4-PO43-總結(jié)上述四方面的調(diào)節(jié)因素共同維持體內(nèi)的酸堿平衡，但在時間上和強度上是有差別的。血液緩沖系統(tǒng)反應(yīng)最為迅速立即緩沖作用不易持久肺的調(diào)節(jié)作用效能大

幾分鐘開始，30分鐘達(dá)最高峰不能緩沖固定酸細(xì)胞內(nèi)液強于細(xì)胞外液2–4小時后開始引起血鉀改變腎臟的調(diào)節(jié)作用發(fā)揮較慢12–24小時后開始效率高，作用持久

酸堿平衡紊亂的分類

及常用檢測指標(biāo)

(Classificationofacid-basedisturbancesandlaboratorytests)一、酸堿平衡紊亂的分類

1.pH降低稱為酸中毒，pH升高稱為堿中毒2.HCO3-

含量:代謝性因素代謝性酸中毒、代謝性堿中毒H2CO3

含量：呼吸性因素呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒3.代償性酸中毒、代償性堿中毒失代償性酸中毒、失代償性堿中毒4.單純型酸堿平衡紊亂混合型酸堿平衡紊亂1.pH溶液中H＋濃度的負(fù)對數(shù)。正常值:動脈血pH7.35～7.45意義:

pH↓:失代償性酸中毒

pH↑:失代償性堿中毒

無酸堿平衡紊亂代償性酸堿平衡紊亂酸堿中毒并存相互抵消

2.動脈血二氧化碳分壓

(PaCO2)partialpressureofcarbondioxide

物理溶解在動脈血漿中的CO2分子所產(chǎn)生的張力。正常值:33-46mmHg,平均40mmHg意義:原發(fā)性↑—呼酸

原發(fā)性↓—呼堿

3.標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽

(standardbicarbonateSB)

正常值:

22-27mmol/L,平均24

mmol/L意義:原發(fā)性

…代堿

原發(fā)性

…代酸4.實際碳酸氫鹽

(actualbicarbomateAB)

正常值:22-27mmol/L,平均24mmol/L

意義:

原發(fā)性

…代堿

原發(fā)性

…代酸

SB:代謝性因素AB:呼吸因素＋代謝性因素AB=SB正常AB＞SBCO2蓄積AB＜SBCO2排出過多5.緩沖堿

(bufferbaseBB)概念:血液中一切具有緩沖作用的陰離子總量。正常值:

45-52mmol/L,平均48mmol/L意義:原發(fā)性

－代酸

原發(fā)性－代堿6.堿剩余

(baseexcessBE)

概念:標(biāo)準(zhǔn)條件下,將1升全血或血漿滴定到pH7.4所需的酸或堿的量。正常值:0±3mmol/L意義:BE正值增大－代堿

BE負(fù)值增大－代酸7.陰離子間隙

(aniongap，AG)血Na+濃度減去血Cl-和HCO3-的濃度，等于血漿中未測定陰離子(UA)與未測定陽離子(UC)的差值Na++UC=HCO3-+UAAG=Na+-Cl--HCO3-

=140-104-24

=12(mmol/L)意義:反映血漿固定酸含量區(qū)分代酸的類型和混合型酸堿平衡紊亂波動范圍

12±2mmol/L

AG>16mmol/L作為判斷是否有AG增高代謝性酸中毒的界限。

常見于固定酸增多,少見于其它情況。

AG增高型代酸（血氯正常）

AG正常型代酸（高血氯）常見酸堿失衡的判斷-基本原則核查檢驗報告有否誤差：Hendersion公式：

H+=24XPaCO2/HCO3-

（簡單易算）混合型的酸堿平衡紊亂一、雙重性酸堿失衡（一）呼酸+代酸（二）呼酸+代堿（三）呼堿+代酸（四）呼堿+代堿（五）高AG代酸+代堿二、三重性酸堿失衡（一）呼酸+高AG代酸+代堿（二）呼堿+高AG代酸+代堿常見酸堿失衡的判斷-基本原則分清原發(fā)失衡與代償變化、單純性或混合性酸堿失衡依據(jù)下列酸堿失衡代償規(guī)律：代償規(guī)律包括：1.方向2.時間代謝性酸堿紊亂引起呼吸性完全代償需12～24h。呼吸性酸堿平衡失調(diào)引起代謝性完全代償，急性者需數(shù)分鐘，慢性者需3～5天3.代償預(yù)計值4.代償極限常見酸堿失衡的判斷-基本原則結(jié)合臨床，綜合判斷特別是應(yīng)掌握病史、治療情況和電解質(zhì)等輔助檢查資料；注意動態(tài)觀察，自身對照；重視AG和潛在HCO3-在混合性酸堿失衡判斷中的應(yīng)用。常見酸堿失衡的判斷-判斷步驟①根據(jù)pH、PCO2和HCO3-三個參數(shù)，并結(jié)合臨床，確定原發(fā)失衡；②根據(jù)原發(fā)失衡選用公式；③將數(shù)據(jù)代入公式計算，并將結(jié)果與實測HCO3-或PCO2進(jìn)行比較，作出單純性酸堿失衡判斷；④混合性酸堿失衡的判斷，則要聯(lián)合使用預(yù)計代償公式、AG和潛在HCO3-,以免遺漏高AG代酸和三重酸堿失衡（TABG）。

3.

代償預(yù)計值：繼發(fā)改變是可以用圖表和經(jīng)驗公式計算表1常用酸堿失衡預(yù)計代償公式（按mmHg計算）

失衡原發(fā)變化代償反應(yīng)預(yù)計代償公式代償時間代償極限代酸

HCO3-

↓PCO2↓

?

PCO2=1.2x?HCO3-

±212-24小時10mmHg代堿

HCO3-

↑PCO2↑

?PCO2=0.7x?HCO3-

±512-24小時55mmHg呼酸

PCO2↑HCO3-

↑

急性：代償可致HCO3-

↑?HCO3-=

0.1X?PCO2±1.5

幾分鐘30mmol/L

慢性：?HCO3-

=0.35X?PCO2±33-5天42~45mmol/L呼堿PCO2↓HCO3-↓急性：?