mri成像和關(guān)節(jié)鏡檢查對(duì)膝關(guān)節(jié)軟骨病損的診斷價(jià)值

mri成像和關(guān)節(jié)鏡檢查對(duì)膝關(guān)節(jié)軟骨病損的診斷價(jià)值

骨性關(guān)節(jié)炎（oa）是指由多種因素引起的關(guān)節(jié)軟骨鈣化、破裂、缺損和脫離失所引起的關(guān)節(jié)疾病。病因目前尚不確切,其發(fā)生可能與年齡、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷及遺傳因素等有關(guān),其病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)軟骨變性破壞缺損、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜增生、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無(wú)力等。OA以中老年患者多見(jiàn),男性少于女性。60歲以上的人群中患病率可達(dá)50%,75歲的人群則達(dá)80%,該病的致殘率可高達(dá)53%。OA好發(fā)于負(fù)重大、活動(dòng)多的關(guān)節(jié),如膝、脊柱(頸椎和腰椎)、髖、踝、手等關(guān)節(jié)。目前,該病的診斷主要還是依靠癥狀、體征和影象學(xué)改變,尚缺乏特異性和敏感性俱佳的診斷方法。MRI和關(guān)節(jié)鏡為醫(yī)生診斷和治療OA提供了極大的幫助,但對(duì)MRI和關(guān)節(jié)鏡診斷OA的比較研究相對(duì)較少。故我們將其分級(jí)對(duì)比,以期能找到更為準(zhǔn)確實(shí)用的診斷方法。1數(shù)據(jù)和方法1.1膝關(guān)節(jié)鏡和mri檢查的膝關(guān)節(jié)io患者選取常州市中醫(yī)院骨傷科2009年5月～2010年3月行膝關(guān)節(jié)鏡和MRI檢查的膝OA患者40例,其中男性15例,女性25例,年齡41～83歲,平均56.8歲。1.2軟骨缺損程度按Outerbridge標(biāo)準(zhǔn)分級(jí):0級(jí):正常關(guān)節(jié)軟骨;Ⅰ級(jí):軟骨變軟或局部腫脹;Ⅱ級(jí):軟骨表面纖維化輕,軟骨缺損厚度小于50%;Ⅲ級(jí):軟骨表面纖維化重,龜裂明顯,軟骨缺損厚度大于50%,尚未暴露軟骨下骨;Ⅳ級(jí):軟骨完全缺損,軟骨下骨外露。1.3軟骨粗糙度降低MRI分級(jí)按照Recht標(biāo)準(zhǔn):0級(jí):正常關(guān)節(jié)軟骨,軟骨彌漫性均勻變薄但表面光滑,仍認(rèn)為是正常關(guān)節(jié)軟骨;Ⅰ級(jí):軟骨分層結(jié)構(gòu)消失,軟骨內(nèi)出現(xiàn)局限性低信號(hào)區(qū),軟骨表面光滑;Ⅱ級(jí):軟骨表面輪廓輕至中度不規(guī)則,軟骨缺損深度未及全層厚度的50%;Ⅲ級(jí):軟骨表面輪廓重度不規(guī)則,軟骨缺損深達(dá)全層厚度的50%以上,未見(jiàn)完全剝脫;Ⅳ級(jí):軟骨全層剝脫、缺損,軟骨下骨暴露伴或不伴軟骨下骨質(zhì)信號(hào)改變。1.4關(guān)節(jié)鏡檢查和檢查將每個(gè)膝關(guān)節(jié)的軟骨面分成6個(gè)部分:股骨內(nèi)髁面、股骨外髁面、髕骨內(nèi)側(cè)面、髕骨外側(cè)面、脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)面和脛骨平臺(tái)外側(cè)面。術(shù)前由磁共振醫(yī)師按Recht分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)綜合各序列圖像中關(guān)節(jié)軟骨情況作出診斷和病變分級(jí),寫出報(bào)告。關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)前參考常規(guī)序列的MRI片,術(shù)中采集相對(duì)應(yīng)的關(guān)節(jié)鏡圖片,以術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下所見(jiàn)和采集的圖片對(duì)病變進(jìn)行評(píng)價(jià)并寫出報(bào)告。對(duì)照這兩份報(bào)告,匯總數(shù)據(jù)。1.5靈敏度和輔助度的比較采用SPSS11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。以關(guān)節(jié)鏡下診斷作為標(biāo)準(zhǔn),各MRI分級(jí)診斷的靈敏度和特異度的比較采用χ2檢驗(yàn),一致性用Kappa值表示,Kappa值≤0.4為一致度較差,0.4～0.75為一致度良好,Kappa值≥0.75為一致度極佳。并建立ROC曲線來(lái)分析MRI的診斷價(jià)值。2結(jié)果2.1關(guān)節(jié)鏡及mri表現(xiàn)觀察關(guān)節(jié)軟骨損傷關(guān)節(jié)面101個(gè),按其在關(guān)節(jié)鏡及MRI下的表現(xiàn),將其嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí),評(píng)價(jià)各級(jí)MRI診斷的準(zhǔn)確性,靈敏性,特異性,一致性,具體分布見(jiàn)表1。2.2roc曲線下的mri與機(jī)會(huì)線1級(jí)的診斷價(jià)值比較靈敏度為58.62%,特異度為86.11%,ROC曲線下面積為0.852,與機(jī)會(huì)線0.5相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0001),表明MRI對(duì)1級(jí)的診斷價(jià)值較高。2.3roc曲線下的mri與機(jī)會(huì)線1.5的比較靈敏度為86.96%,特異度為85.90%,ROC曲線下面積為0.870,與機(jī)會(huì)線0.5相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0001),表明MRI對(duì)2級(jí)的診斷價(jià)值較高。2.4roc曲線下的診斷價(jià)值靈敏度為86.36%,特異度為96.20%,ROC曲線下面積為0.875,與機(jī)會(huì)線0.5相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0001),表明MRI對(duì)3級(jí)的診斷價(jià)值較高。2.5roc曲線下的mri與機(jī)會(huì)線比較靈敏度為94.44%,特異度為97.59%,ROC曲線下面積為0.940,與機(jī)會(huì)線0.5相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0001),表明MRI對(duì)4級(jí)的診斷價(jià)值較高。3關(guān)節(jié)鏡與mri的診斷價(jià)值比較研究發(fā)現(xiàn),膝骨性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞的膠原合成及降解速率遠(yuǎn)比正常關(guān)節(jié)要快,結(jié)果是軟骨細(xì)胞總量雖無(wú)改變,但其形態(tài)和排列方式發(fā)生改變。軟骨的異常修復(fù)是在軟骨下骨的上部生長(zhǎng)軟骨絨毛,這些絨毛束可以越過(guò)骨表面,形成新的軟骨覆蓋,即關(guān)節(jié)軟骨膠原纖維化。新生軟骨多由Ⅰ型膠原組成,蛋白多糖的含量很少。MRI成像的組織學(xué)基礎(chǔ)是關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)中質(zhì)子和大分子組分的相互作用。軟骨基質(zhì)中膠原纖維結(jié)構(gòu)改變、蛋白多糖丟失及含水量變化,都可以在不同的成像方法和特定設(shè)計(jì)的序列上表現(xiàn)出MRI信號(hào)變化。因此,在關(guān)節(jié)軟骨出現(xiàn)形態(tài)學(xué)破壞之前,用MRI測(cè)得軟骨基質(zhì)成分的變化,可以更早一步發(fā)現(xiàn)軟骨病變。本研究一致性檢驗(yàn)中Kappa值=0.64,Z=12.06,P<0.0001,表示MRI與關(guān)節(jié)鏡的一致性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但這種一致性并不高,僅為0.64。一般認(rèn)為,Kappa大于0.75或0.8以上才算比較高,0.64僅能算是一致性中等。如果將關(guān)節(jié)鏡的結(jié)果分為兩類,還可以通過(guò)ROC曲線來(lái)說(shuō)明MRI的診斷價(jià)值。ROC曲線是綜合了靈敏度和特異度的一個(gè)指標(biāo),可以比靈敏度和特異度更全面地反映出一個(gè)指標(biāo)的診斷價(jià)值。ROC曲線下面積如果大于0.5,就認(rèn)為有診斷價(jià)值,但一般認(rèn)為,只有大于0.9才有較高的診斷價(jià)值,0.7～0.9認(rèn)為有中等診斷價(jià)值,0.7以下基本上診斷價(jià)值不大。這里以關(guān)節(jié)鏡診斷為0作為一類,診斷1、2、3、4級(jí)合并為一類。ROC曲線下面積為0.88,接近0.9,標(biāo)準(zhǔn)誤為0.34,與機(jī)會(huì)線0.5相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0001),這表明,MRI盡管特異度較低,但綜合來(lái)看,診斷價(jià)值仍較高。對(duì)各級(jí)的診斷價(jià)值分析結(jié)果表明,從1～4級(jí)ROC曲線下面積逐漸增加,4級(jí)的ROC曲線下面積最大,提示對(duì)4級(jí)的診斷價(jià)值最高。1級(jí)的ROC曲線下面積最小,且靈敏度也較低,表明對(duì)1級(jí)的診斷價(jià)值較低。所以我們可以認(rèn)為軟骨病損的程度越嚴(yán)重,MRI的診斷價(jià)值越高。這是因?yàn)殡S著關(guān)節(jié)軟骨損傷嚴(yán)重程度的進(jìn)展,其外在的形態(tài)學(xué)改變也越顯著.MRI成像的組織學(xué)基礎(chǔ)是關(guān)節(jié)軟骨蛋白多糖丟失及含水量變化,而關(guān)節(jié)鏡則與MRI不同,它對(duì)膝OA關(guān)節(jié)軟骨損傷的診斷評(píng)估主要依靠軟骨形態(tài)學(xué)改變,所以關(guān)節(jié)軟骨損傷程度越嚴(yán)重,關(guān)節(jié)鏡與MRI的診斷評(píng)估越趨向一致。從統(tǒng)計(jì)結(jié)果來(lái)看,關(guān)節(jié)鏡診斷為軟骨正常面的關(guān)節(jié)面中,有9個(gè)關(guān)節(jié)面MRI診斷為1級(jí)損傷。關(guān)節(jié)鏡診斷為2級(jí)損傷的關(guān)節(jié)面中,有10個(gè)關(guān)節(jié)面MRI診斷為2級(jí)損傷。從中,我們也可以推測(cè)得知MRI對(duì)1、2級(jí)關(guān)節(jié)軟骨損傷的評(píng)價(jià)與關(guān)節(jié)鏡結(jié)果存在一定差異,而且作者認(rèn)為MRI對(duì)1、2級(jí)關(guān)節(jié)軟骨損傷的診斷較關(guān)節(jié)鏡更敏感,這是因?yàn)镸RI是無(wú)創(chuàng)性檢查,MRI不僅可以觀測(cè)軟骨表面的病理變化,還可以了解軟骨內(nèi)部、軟骨下骨和骨髓的病變情況;目前,通過(guò)新的成像技術(shù),MRI能夠計(jì)算軟骨的平均水含量,反映膠原的結(jié)構(gòu)及應(yīng)用蛋白多糖直接成像,因此,可以在軟骨發(fā)生形態(tài)學(xué)改變之前,以及組織結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常時(shí)及早預(yù)判病情,對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的早期防治有重要意義。膝骨關(guān)節(jié)炎軟骨病變的進(jìn)展情況是評(píng)估療效的關(guān)鍵參數(shù),任何研究治療該病有效性的試驗(yàn)中都需要對(duì)效果進(jìn)行量化。目前,MRI已能對(duì)軟骨組織的部分情況進(jìn)行量化測(cè)評(píng)。MRI檢查將在膝骨關(guān)節(jié)炎的早期防治及對(duì)藥物