兒科2017科室質(zhì)控管理記錄本質(zhì)量管理

控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進質(zhì)控例會會議記錄主持人:參加人員（手簽）：一、會議記錄（要求寫明每個質(zhì)控員匯培訓(xùn)等培訓(xùn)工作,制定年度培訓(xùn)計劃并組織實施，評價學(xué)習(xí)效果控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進質(zhì)控例會會議記錄主持人:參加人員（手簽）：一、會議記錄（要求寫明每個質(zhì)控員匯培訓(xùn)等培訓(xùn)工作,制定年度培訓(xùn)計劃并組織實施，評價學(xué)習(xí)效果,在科室質(zhì)控例會上進行匯報，提出改進措施，監(jiān)質(zhì)控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進質(zhì)控例會會議記錄主持人:參加人員（手簽)：一、會議記錄(要求寫明每個質(zhì)控員上月或上年同期比對）：7月科室質(zhì)控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進質(zhì)控例會會議記錄主持人:參加人員（手簽)：一 科室質(zhì)量與安全管理小組科室:_________月記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中.醫(yī)院感染質(zhì)控醫(yī)師：工作職責(zé)和工作流程參見感控科要求。危重病人搶救成功率院內(nèi)感染率抗菌藥物使用強度新生兒死亡率床位使用率實際藥占比床位周轉(zhuǎn)次數(shù)基礎(chǔ)護理合格月定期至少召開月記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中.醫(yī)院感染質(zhì)控醫(yī)師：工作職責(zé)和工作流程參見感控科要求。危重病人搶救成功率院內(nèi)感染率抗菌藥物使用強度新生兒死亡率床位使用率實際藥占比床位周轉(zhuǎn)次數(shù)基礎(chǔ)護理合格月定期至少召開1次；時間為每月的10號之前進行，總結(jié)和分析上月開展工作，特殊情況可臨時通知召開。每次病歷率3日確診率急診危重病人搶救成功率住院危重病人搶救成功率院內(nèi)感染率抗菌藥物使用強度新生兒死亡率床設(shè)備管理、消防安全質(zhì)控員1人員進行有關(guān)藥事管理法律法規(guī)、規(guī)章制度、合理用藥知識培訓(xùn)及考核。將發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量缺陷分析總結(jié),記錄在《科、上月遺留問題、科室監(jiān)測數(shù)據(jù)中異常值行集中討論，拿出切實可行的整改措施，包括科室對差錯人的處理決議等控例會會議記錄主持人:參加人員（手簽):一、會議記錄（要求寫明每個質(zhì)控員匯報自查發(fā)現(xiàn)的問題、改進措施度科室要制訂年度質(zhì)量控制計劃.本科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進實施方案及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。各相關(guān)職能科室下發(fā)1、在醫(yī)院各級質(zhì)量與安全管理委員會和相關(guān)職能部門指導(dǎo)下人員進行有關(guān)藥事管理法律法規(guī)、規(guī)章制度、合理用藥知識培訓(xùn)及考核。將發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量缺陷分析總結(jié),記錄在《科、上月遺留問題、科室監(jiān)測數(shù)據(jù)中異常值行集中討論，拿出切實可行的整改措施，包括科室對差錯人的處理決議等控例會會議記錄主持人:參加人員（手簽):一、會議記錄（要求寫明每個質(zhì)控員匯報自查發(fā)現(xiàn)的問題、改進措施度科室要制訂年度質(zhì)量控制計劃.本科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進實施方案及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。各相關(guān)職能科室下發(fā)3、每月至少組織一次科室質(zhì)量與安全管理小組活動，全面排查4、根據(jù)醫(yī)院要求的質(zhì)量管理指標(biāo)，收集整理和分析科室質(zhì)量與6、貫徹落實國家法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制安全責(zé)任意識以及質(zhì)量管理理論和實際操作能力.2月自查及相關(guān)職能部門檢查、監(jiān)管過程中發(fā)現(xiàn)的問題及整改措施執(zhí)行情況；如臨床路徑開展的情況、有無手術(shù)并發(fā)寫明每個質(zhì)控員匯報自查發(fā)現(xiàn)的問題、改進措施、上月問題追蹤、下月質(zhì)控重點;若會議記錄空白頁不夠可另行附錄（要求寫明每個質(zhì)控員匯報自查發(fā)現(xiàn)的問題、改進措施、上月問題追蹤、下月質(zhì)控重點；若會議記錄空白頁不夠《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中。積極參與、配合醫(yī)院質(zhì)量考核組、質(zhì)控科組織的質(zhì)量檢查等相關(guān)工作月自查及相關(guān)職能部門檢查、監(jiān)管過程中發(fā)現(xiàn)的問題及整改措施執(zhí)行情況；如臨床路徑開展的情況、有無手術(shù)并發(fā)寫明每個質(zhì)控員匯報自查發(fā)現(xiàn)的問題、改進措施、上月問題追蹤、下月質(zhì)控重點;若會議記錄空白頁不夠可另行附錄（要求寫明每個質(zhì)控員匯報自查發(fā)現(xiàn)的問題、改進措施、上月問題追蹤、下月質(zhì)控重點；若會議記錄空白頁不夠《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中。積極參與、配合醫(yī)院質(zhì)量考核組、質(zhì)控科組織的質(zhì)量檢查等相關(guān)工作8、積極參與、配合醫(yī)院質(zhì)量考核組、質(zhì)控科組織的質(zhì)量檢查等2、定期組織自查，及時發(fā)現(xiàn)問題，根據(jù)自查結(jié)果進行整改，按照醫(yī)院質(zhì)量管理規(guī)定，做好月、季、年度科室質(zhì)量控制分析及總結(jié).3、負(fù)責(zé)本科室質(zhì)量與安全管理小組成員接受院、科兩級質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與考核，并做好記錄.在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中.3位使用率實際藥占比床位周轉(zhuǎn)次數(shù)基礎(chǔ)護理合格率危重患者例數(shù)死亡患者例數(shù)成份輸血率醫(yī)療器械消毒滅菌合格率督改進措施落實.1隨訪質(zhì)控員：協(xié)助組長定期開展與隨訪活動，做好記錄,及時評價，分析匯總，提出改進措施腫瘤的管理,重點環(huán)節(jié)和重點部位醫(yī)院感染預(yù)防予控制，多重耐藥菌的防控，職業(yè)防控情況，手衛(wèi)生的依從性，病小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。本質(zhì)量控制記錄本由各科室主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員認(rèn)真填寫。字跡清晰，及時記錄。7每年位使用率實際藥占比床位周轉(zhuǎn)次數(shù)基礎(chǔ)護理合格率危重患者例數(shù)死亡患者例數(shù)成份輸血率醫(yī)療器械消毒滅菌合格率督改進措施落實.1隨訪質(zhì)控員：協(xié)助組長定期開展與隨訪活動，做好記錄,及時評價，分析匯總，提出改進措施腫瘤的管理,重點環(huán)節(jié)和重點部位醫(yī)院感染預(yù)防予控制，多重耐藥菌的防控，職業(yè)防控情況，手衛(wèi)生的依從性，病小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。本質(zhì)量控制記錄本由各科室主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員認(rèn)真填寫。字跡清晰，及時記錄。7每年4、臨床路徑和單病種管理質(zhì)控員：協(xié)助組長定期對進入臨床路分析，每個月記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中.錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中.4與評價工作,根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，每個月對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價，力爭做到非甲級病歷不出科室。(二）科室質(zhì)量與安全管理小組組長工作職責(zé)科主任是科室質(zhì)控小組組長,是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人,與評價工作,根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，每個月對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價，力爭做到非甲級病歷不出科室。(二）科室質(zhì)量與安全管理小組組長工作職責(zé)科主任是科室質(zhì)控小組組長,是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人,消防安全質(zhì)控員：在組長的帶領(lǐng)下,認(rèn)真做好本科室的設(shè)備管理和科室消防、安全管理及考核工作,具體負(fù)責(zé)本科組工作記錄本》中。臨床路徑和單病種管理質(zhì)控員：協(xié)助組長定期對進入臨床路徑的患者進行評價住院日、平均住保養(yǎng)與維護并做好維護保養(yǎng)記錄.每日巡檢設(shè)備,包括設(shè)備狀態(tài)及機5危急值管理質(zhì)控員：協(xié)助組長負(fù)責(zé)科室危急值登記、處理的監(jiān)管，每個月分析、匯總，記錄在《科室質(zhì)量與安全管死亡患者例數(shù)成份輸血率醫(yī)療器械消毒滅菌合格率抗菌藥物治療患者微生物送檢率法定傳染病報告率指標(biāo)分析(與《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中。積極參與、配合醫(yī)院質(zhì)量考核組、質(zhì)控科組織的質(zhì)量檢查等相關(guān)工作問題、改進措施、上月問題追蹤、下月質(zhì)控重點危急值管理質(zhì)控員：協(xié)助組長負(fù)責(zé)科室危急值登記、處理的監(jiān)管，每個月分析、匯總，記錄在《科室質(zhì)量與安全管死亡患者例數(shù)成份輸血率醫(yī)療器械消毒滅菌合格率抗菌藥物治療患者微生物送檢率法定傳染病報告率指標(biāo)分析(與《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中。積極參與、配合醫(yī)院質(zhì)量考核組、質(zhì)控科組織的質(zhì)量檢查等相關(guān)工作問題、改進措施、上月問題追蹤、下月質(zhì)控重點;若會議記錄空白頁不夠可另行附頁)：二、組長總結(jié)：三、運用規(guī)章制度、法律法規(guī)及專業(yè)培訓(xùn)等培訓(xùn)工作,制定年度培訓(xùn)計劃并組監(jiān)督改進措施落實.10號之前進行，總結(jié)和分析上月開展工作，特殊情況可臨時通知召611月科室質(zhì)控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進質(zhì)控例會會議記錄主持人:參加人員（手簽）：一、會議記錄（要求寫明、會議記錄（要求寫明每個質(zhì)控員匯報自查發(fā)現(xiàn)的問題、改進措施、17上月問題追蹤、下月質(zhì)控重點；若會議記頁)：二、組長總結(jié):三、運用質(zhì)量管理工具，定期分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)。(每季度至少一次難病例討論，死亡病例討論，會診制度落實,交接班制度，醫(yī)囑查對制度，危重病人搶救制度，落實等，另外護理11月科室質(zhì)控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進質(zhì)控例會會議記錄主持人:參加人員（手簽）：一、會議記錄（要求寫明、會議記錄（要求寫明每個質(zhì)控員匯報自查發(fā)現(xiàn)的問題、改進措施、17上月問題追蹤、下月質(zhì)控重點；若會議記頁)：二、組長總結(jié):三、運用質(zhì)量管理工具，定期分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)。(每季度至少一次難病例討論，死亡病例討論，會診制度落實,交接班制度，醫(yī)囑查對制度，危重病人搶救制度，落實等，另外護理科室質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄填寫要求1、科室成立以科室主任為組長的質(zhì)量控制小組，并設(shè)有專職質(zhì)2、本質(zhì)量控制記錄本由各科室主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員認(rèn)真填寫。字7錄空白頁不夠可另行附頁）：二、組長總結(jié)：三、運用質(zhì)量管理工具，定期分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)評定，對評定后存在的問題進行分析整改后記錄于自查本，同時評價表留存。5。合理輸血督查：（涉及輸血的科疾病診療常規(guī)執(zhí)行及病例書寫質(zhì)量與書寫時限督查:(每月必查項目錄空白頁不夠可另行附頁）：二、組長總結(jié)：三、運用質(zhì)量管理工具，定期分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)評定，對評定后存在的問題進行分析整改后記錄于自查本，同時評價表留存。5。合理輸血督查：（涉及輸血的科疾病診療常規(guī)執(zhí)行及病例書寫質(zhì)量與書寫時限督查:(每月必查項目),至少隨機抽查每位醫(yī)師一份病歷，住院時行質(zhì)量與安全教育，提高醫(yī)護人員醫(yī)療風(fēng)險、安全責(zé)任意識以及質(zhì)量管理理論和實際操作能力.每月定期由科主任科室質(zhì)量與安全管理督查重點內(nèi)容（2）病程記錄書寫內(nèi)容作為重點內(nèi)容督查（6）醫(yī)囑質(zhì)量及合理用藥8比對）：10月科室質(zhì)控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進質(zhì)控例會會議記錄20主持人：參加人員（手簽）：一、會議記率危重患者例數(shù)死亡患者例數(shù)成份輸血率醫(yī)療器械消毒滅菌合格率抗菌藥物治療患者微生物送檢率法定傳染病報告行質(zhì)量與安全教育，提高醫(yī)護人員醫(yī)療風(fēng)險、安全責(zé)任意識以及質(zhì)量管理理論和實際操作能力.比對）：10月科室質(zhì)控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進質(zhì)控例會會議記錄20主持人：參加人員（手簽）：一、會議記率危重患者例數(shù)死亡患者例數(shù)成份輸血率醫(yī)療器械消毒滅菌合格率抗菌藥物治療患者微生物送檢率法定傳染病報告行質(zhì)量與安全教育，提高醫(yī)護人員醫(yī)療風(fēng)險、安全責(zé)任意識以及質(zhì)量管理理論和實際操作能力.每月定期由科主任匯報自查發(fā)現(xiàn)的問題、改進措施、上月問題追蹤、下月質(zhì)控重點；若會議記錄空白頁不夠可另行附頁）：二、組長科室記錄本中體現(xiàn),重點檢查日常工作,如三級醫(yī)師查房落實頻次及質(zhì)量）7。出院病人隨訪制度落實情況（至少每季度督查一次）9提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。貫徹落實國家法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度,對科室醫(yī)護人員進重點；若會議記錄空白頁不夠可另行附頁)：二、組長總結(jié)：三、運用質(zhì)量管理工具，定期分析科室質(zhì)量與安全管提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。貫徹落實國家法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度,對科室醫(yī)護人員進重點；若會議記錄空白頁不夠可另行附頁)：二、組長總結(jié)：三、運用質(zhì)量管理工具，定期分析科室質(zhì)量與安全管比對）：10月科室質(zhì)控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進質(zhì)控例會會議記錄20主持人：參加人員（手簽）：一、會議記室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中.醫(yī)療指標(biāo)分析質(zhì)控員:負(fù)責(zé)科室各醫(yī)療指標(biāo)的統(tǒng)計與分析（如:門診量、2017年科室質(zhì)量與安全管理工作計劃醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)控工作記錄，每個月在科室質(zhì)量與安全小組例會上進行匯報。三、科室質(zhì)量與安全管理小組會議1．由組長或副組長主持,每，每個月在科室質(zhì)量與安全小組例會上進行匯報。三、科室質(zhì)量與安全管理小組會議1．由組長或副組長主持,每事管理質(zhì)控員：協(xié)助組長每個月對醫(yī)囑及處方質(zhì)量實施監(jiān)控與評價，力爭做到醫(yī)囑、處方合格率達(dá)95%以上；協(xié)院費用、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)的統(tǒng)計分析，統(tǒng)計本科室臨床路徑變異率和退出率,進行原因分析，每個理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)。(每季度至少一次)請將圖表及分析內(nèi)容附在此頁。醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)控工作記錄指標(biāo)分析（與入出院診斷符合率危重患者護理合格率搶救次數(shù)急救物品完好率住院抗菌藥物使用率醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)急診危重病人搶救成功率住院危重病人搶救成功率院內(nèi)感染率抗菌藥物使用強度新生兒死亡率危重患者例數(shù)死亡患者例數(shù)成份輸血率醫(yī)療器械消毒滅菌合格率抗菌藥物治療患者微生物送檢率法定傳染病報告率1月科室質(zhì)控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進質(zhì)控例會會議記錄醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)控工作記錄墜床，給藥錯誤，管道滑脫,意外傷，手衛(wèi)生管理，特殊藥品管理(毒麻藥品及特殊化療藥品等特殊藥品管理墜床，給藥錯誤，管道滑脫,意外傷，手衛(wèi)生管理，特殊藥品管理(毒麻藥品及特殊化療藥品等特殊藥品管理)，住院人均費用平均住院日住院好轉(zhuǎn)率入出院診斷符合率危重患者護理合格率搶救次數(shù)急救物品完好率住院抗菌藥物質(zhì)控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進質(zhì)控例會會議記錄主持人:參加人員（手簽)：一、會議記錄(要求寫明每個質(zhì)控員人員還應(yīng)知曉危急值報告制度，不良事件報告制度，除從病歷中，各科室記錄本中體現(xiàn),重點檢查日常工作,如三入出院診斷符合率危重患者護理合格率搶救次數(shù)急救物品完好率住院抗菌藥物使用率醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)急診危重病人搶救成功率住院危重病人搶救成功率院內(nèi)感染率抗菌藥物使用強度新生兒死亡率危重患者例數(shù)死亡患者例數(shù)成份輸血率醫(yī)療器械消毒滅菌合格率抗菌藥物治療患者微生物送檢率法定傳染病報告率2月科室質(zhì)控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進質(zhì)控例會會議記錄醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)控工作記錄33月份醫(yī)療工作總結(jié)理小組工作記錄本》中,負(fù)責(zé)定期對科室醫(yī)護人員進行危急值制度，工作流程和危急值項目的培訓(xùn)。1設(shè)備管理、理小組工作記錄本》中,負(fù)責(zé)定期對科室醫(yī)護人員進行危急值制度，工作流程和危急值項目的培訓(xùn)。1設(shè)備管理、位使用率實際藥占比床位周轉(zhuǎn)次數(shù)基礎(chǔ)護理合格率危重患者例數(shù)死亡患者例數(shù)成份輸血率醫(yī)療器械消毒滅菌合格率流程，應(yīng)急管理，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等落實情況。（四)設(shè)備與消防安全管理：如科室設(shè)備巡檢、維護與保養(yǎng)；科室的設(shè)備區(qū)環(huán)節(jié)和消毒隔離的管理,醫(yī)療廢物的管理等。(三）其他：如科室培訓(xùn)，教學(xué)科研，三基三嚴(yán)等學(xué)習(xí)筆記,服務(wù)入出院診斷符合率危重患者護理合格率搶救次數(shù)急救物品完好率住院抗菌藥物使用率醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)急診危重病人搶救成功率住院危重病人搶救成功率院內(nèi)感染率抗菌藥物使用強度新生兒死亡率危重患者例數(shù)死亡患者例數(shù)成份輸血率醫(yī)療器械消毒滅菌合格率抗菌藥物治療患者微生物送檢率法定傳染病報告率3月科室質(zhì)控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進質(zhì)控例會會議記錄醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)控工作記錄重點；若會議記錄空白頁不夠可另行附頁)：二、組長總結(jié)：三、運用質(zhì)量管理工具，定期分析科室質(zhì)量與安全管率指標(biāo)分析（與上月或上年同期比對）：8重點；若會議記錄空白頁不夠可另行附頁)：二、組長總結(jié)：三、運用質(zhì)量管理工具，定期分析科室質(zhì)量與安全管率指標(biāo)分析（與上月或上年同期比對）：8月科室質(zhì)控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進質(zhì)控例會會議記錄主持人：參加人月定期至少召開1次；時間為每月的10號之前進行，總結(jié)和分析上月開展工作，特殊情況可臨時通知召開。每次常待用狀態(tài)。積極配合設(shè)備科，建立本科室設(shè)備臺帳，并將設(shè)備操作手冊隨設(shè)備存放。定期對本科室醫(yī)護人員進行急診危重病人搶救成功率住院危重病人搶救成功率院內(nèi)感染率抗菌藥物使用強度新生兒死亡率醫(yī)療器械消毒滅菌合格率抗菌藥物治療患者微生物送檢率法定傳染病報告率入出院診斷符合率危重患者護理合格率住院抗菌藥物使用率急救物品完好率醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)死亡患者例數(shù)危重患者例數(shù)成份輸血率搶救次數(shù)4月科室質(zhì)控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進質(zhì)控例會會議記錄墜床，給藥錯誤，管道滑脫,意外傷，手衛(wèi)生管理，特殊藥品管理(墜床，給藥錯誤，管道滑脫,意外傷，手衛(wèi)生管理，特殊藥品管理(毒麻藥品及特殊化療藥品等特殊藥品管理)，率指標(biāo)分析（與上月或上年同期比對）：8月科室質(zhì)控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進質(zhì)控例會會議記錄主持人：參加人每月必查）11。患者安全目標(biāo)管理：如醫(yī)患溝通,患者身份識別，手術(shù)安全核查及手術(shù)風(fēng)險評估，壓瘡，跌倒/理。認(rèn)真貫徹落實醫(yī)院有關(guān)質(zhì)量與安全的相關(guān)要求，及時通報醫(yī)院質(zhì)量管理信息，嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)療、護理制度，醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)控工作記錄入出院診斷符合率危重患者護理合格率搶救次數(shù)急救物品完好率住院抗菌藥物使用率醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)急診危重病人搶救成功率住院危重病人搶救成功率院內(nèi)感染率抗菌藥物使用強度新生兒死亡率危重患者例數(shù)死亡患者例數(shù)成份輸血率醫(yī)療器械消毒滅菌合格率抗菌藥物治療患者微生物送檢率法定傳染病報告率5月科室質(zhì)控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進質(zhì)控例會會議記錄行質(zhì)量與安全教育，提高醫(yī)護人員醫(yī)療風(fēng)險、安全責(zé)任意識以及質(zhì)量管理理論和實際操作能力.每月定期由科主任或流程不合理現(xiàn)象（每月必查行質(zhì)量與安全教育，提高醫(yī)護人員醫(yī)療風(fēng)險、安全責(zé)任意識以及質(zhì)量管理理論和實際操作能力.每月定期由科主任或流程不合理現(xiàn)象（每月必查)4。合理應(yīng)用抗生素督查：（每月必查）各科室分別按“非手術(shù)病例抗菌藥物應(yīng)用上月或上年同期比對）：7月科室質(zhì)控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進質(zhì)控例會會議記錄主持人:參加人員（手簽)：一每月至少組織一次科室質(zhì)量與安全管理小組活動，全面排查和梳理科室質(zhì)量與安全隱患，查找醫(yī)療活動中的漏洞和醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)控工作記錄入出院診斷符合率危重患者護理合格率搶救次數(shù)急救物品完好率住院抗菌藥物使用率醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)急診危重病人搶救成功率住院危重病人搶救成功率院內(nèi)感染率抗菌藥物使用強度新生兒死亡率危重患者例數(shù)死亡患者例數(shù)成份輸血率醫(yī)療器械消毒滅菌合格率抗菌藥物治療患者微生物送檢率法定傳染病報告率6月科室質(zhì)控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進質(zhì)控例會會議記錄墜床，給藥錯誤，管道滑脫,意外傷，手衛(wèi)生管理，特殊藥品管理(墜床，給藥錯誤，管道滑脫,意外傷，手衛(wèi)生管理，特殊藥品管理(毒麻藥品及特殊化療藥品等特殊藥品管理)，醫(yī)院感染質(zhì)控護士:工作職責(zé)和工作流程參見感控科要求。護理質(zhì)控員：工作職責(zé)和工作流程參見護理部要求。藥：二、組長總結(jié)：三、運用質(zhì)量管理工具,定期分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)。（每季度至少一次)請消毒滅菌合格率抗菌藥物治療患者微生物送檢率法定傳染病報告率指標(biāo)分析(與上月或上年同期比對)：6月科室醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)控工作記錄入出院診斷符合率危重患者護理合格率搶救次數(shù)急救物品完好率住院抗菌藥物使用率醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)急診危重病人搶救成功率住院危重病人搶救成功率院內(nèi)感染率抗菌藥物使用強度新生兒死亡率危重患者例數(shù)死亡患者例數(shù)成份輸血率醫(yī)療器械消毒滅菌合格率抗菌藥物治療患者微生物送檢率法定傳染病報告率7月科室質(zhì)控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進質(zhì)控例會會議記錄總結(jié)：三、運用質(zhì)量管理工具，定期分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)。(每季度至少一次）請將圖表及分影響圍手術(shù)期質(zhì)量與安全的因素和手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢；負(fù)責(zé)“非計劃再手術(shù)”和“手術(shù)并發(fā)癥”的監(jiān)總結(jié)：三、運用質(zhì)量管理工具，定期分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)。(每季度至少一次）請將圖表及分影響圍手術(shù)期質(zhì)量與安全的因素和手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢；負(fù)責(zé)“非計劃再手術(shù)”和“手術(shù)并發(fā)癥”的監(jiān)定期分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)。(每季度至少一次)請將圖表及分析內(nèi)容附在此頁。14醫(yī)療質(zhì)量均住院日住院好轉(zhuǎn)率入出院診斷符合率危重患者護理合格率搶救次數(shù)急救物品完好率住院抗菌藥物使用率醫(yī)療事故醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)控工作記錄入出院診斷符合率危重患者護理合格率搶救次數(shù)急救物品完好率住院抗菌藥物使用率醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)急診危重病人搶救成功率住院危重病人搶救成功率院內(nèi)感染率抗菌藥物使用強度新生兒死亡率危重患者例數(shù)死亡患者例數(shù)成份輸血率醫(yī)療器械消毒滅菌合格率抗菌藥物治療患者微生物送檢率法定傳染病報告率8月科室質(zhì)控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進質(zhì)控例會會議記錄質(zhì)控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進質(zhì)控例會會議記錄主持人:參加人員（手簽)質(zhì)控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進質(zhì)控例會會議記錄主持人:參加人員（手簽)：一、會議記錄(要求寫明每個質(zhì)控員科室消防安全管理應(yīng)急分工情況,每年至少組織5一次本科室消防火災(zāi)應(yīng)急疏散演練.1疑難病例討論質(zhì)控員:協(xié)2理，分析探討科室質(zhì)量管理狀況，存在問題，提出改進措施.有完整的管理資料,體現(xiàn)持續(xù)改進成效.并記錄在總結(jié):16三、運用質(zhì)量管理工具，定期分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)。(每季度至少一次）請將圖表醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)控工作記錄急診危重病人搶救成功率住院危重病人搶救成功率院內(nèi)感染率抗菌藥物使用強度新生兒死亡率醫(yī)療器械消毒滅菌合格率抗菌藥物治療患者微生物送檢率法定傳染病報告率入出院診斷符合率危重患者護理合格率住院抗菌藥物使用率急救物品完好率醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)死亡患者例數(shù)危重患者例數(shù)成份輸血率搶救次數(shù)9月科室質(zhì)控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進質(zhì)控例會會議記錄安全持續(xù)改進質(zhì)控例會會議記錄主持人:參加人員(安全持續(xù)改進質(zhì)控例會會議記錄主持人:參加人員(手簽）：一、會議記錄（要求寫明每個質(zhì)控員匯報自查發(fā)現(xiàn)的理小組工作記錄本》中,負(fù)責(zé)定期對科室醫(yī)護人員進行危急值制度，工作流程和危急值項目的培訓(xùn)。1設(shè)備管理、本科室專業(yè)特點需要督查的重點內(nèi)容二、科室必查內(nèi)容，與本科室不相關(guān)的內(nèi)容除外（一)醫(yī)療、護理組1.臨床責(zé)定期對本科室醫(yī)護人員進行不良事件報告制度的教育與培訓(xùn)，負(fù)責(zé)協(xié)助職能部門對不良事件監(jiān)管、調(diào)查工作。1醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)控工作記錄急診危重病人搶救成功率住院危重病人搶救成功率院內(nèi)感染率抗菌藥物使用強度新生兒死亡率醫(yī)療器械消毒滅菌合格率抗菌藥物治療患者微生物送檢率法定傳染病報告率入出院診斷符合率危重患者護理合格率住院抗菌藥物使用率急救物品完好率醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)死亡患者例數(shù)危重患者例數(shù)成份輸血率搶救次數(shù)10月科室質(zhì)控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進質(zhì)控例會會議記錄小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。本質(zhì)量控制記錄本由各科室主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員認(rèn)真填寫。字跡清晰，及時記錄。7每年頁小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。本質(zhì)量控制記錄本由各科室主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員認(rèn)真填寫。字跡清晰，及時記錄。7每年頁)：二、組長總結(jié):三