骨科治療常規(guī)

骨科診療常規(guī)第一節(jié)普通慣用技術(shù)急救固定【急救】原則是解決及防止休克,避免傷口污染,固定患肢,避免神經(jīng)、血管進(jìn)一步損傷。1.對(duì)外傷患者首先判斷有無(wú)休克及休克程度。如有休克,應(yīng)首先救治。2.有活動(dòng)性出血,須采用臨時(shí)性壓迫包扎止血,必要時(shí)上止血帶。如上止血帶者,應(yīng)標(biāo)示時(shí)間,并應(yīng)視狀況每半小時(shí)~1小時(shí)放松一次。3.有開(kāi)放性傷口,局部應(yīng)先用無(wú)菌敷料或干凈毛巾包扎,以減少污染。4.狀況不詳時(shí),不要盲目整復(fù),保持傷員原來(lái)姿勢(shì)護(hù)送到醫(yī)院?！竟潭ā炕驹瓌t為固定損傷部位的上下關(guān)節(jié)。1.頭頸部損傷時(shí):用沙袋、米袋等物置于頸的兩旁,作臨時(shí)固定。嚴(yán)防頭頸部前屈、后伸或左、右旋轉(zhuǎn)。2.單純鎖骨骨折可用三角巾托住前臂懸吊于胸前。3.嚴(yán)重肩部損傷,在腋下先墊以軟墊,然后將上臂固定于胸壁,再用三角巾懸吊在胸前。4.肱骨骨折,可用夾板放于前后兩側(cè),再將其固定于胸前。5.前臂骨折,前后方用夾板固定,背側(cè)板應(yīng)超出腕關(guān)節(jié),避免前臂旋轉(zhuǎn),然后用三角巾懸吊于胸前。6.脊柱骨折,保持傷后姿勢(shì)置于硬板床上,在懸空位置放進(jìn)軟墊,搬運(yùn)時(shí)嚴(yán)防扭轉(zhuǎn)或過(guò)屈、過(guò)伸腰部。7.骨盆骨折,病者仰臥位置于木板床,骨盆周邊不應(yīng)放置重物,特別在腹部恥骨聯(lián)合處,必要時(shí)在骨盆兩側(cè)放置較寬木板,作為臨時(shí)骨盆兜,以起臨時(shí)保護(hù)作用。8.股骨骨折,用長(zhǎng)木板,連同腰部平齊固定。9.脛腓骨骨折,用木板四塊、在患肢四周放置后固定,或?qū)⒒贾潭ㄓ诮?cè),搬運(yùn)時(shí)可作適宜牽引,減少疼痛。踝、跖、趾骨折:局部繃帶包扎,避免負(fù)重即可。石膏繃帶固定【包扎前準(zhǔn)備】1.物品:適宜大小石膏繃帶卷、溫?zé)崴?約40℃左右)、石膏刀、剪、針、?線、襯墊物、顏色筆。2.患者的準(zhǔn)備:(1)向病者及家眷交待包扎注意事項(xiàng)及石膏固定的必要性。(2)用肥皂水洗凈患肢,有傷口者先行換藥?！竟潭〞r(shí)注意事項(xiàng)】1.先將肢體置于功效位,用器械固定或?qū)Ｈ朔龀?并保持該位置直至石膏包扎完畢、硬化定型為止。扶持石膏時(shí)應(yīng)用手掌,禁用手指。2.纏繞石膏時(shí)要按一定方向沿肢體表面滾動(dòng),切忌用力抽拉繃帶,并隨時(shí)用手抹平,使各層互相粘合。3.在關(guān)節(jié)部位應(yīng)用石膏條加厚加固,搬動(dòng)時(shí)要避免石膏折斷,過(guò)床后要用枕頭或沙袋墊平。4.石膏包扎后應(yīng)注明日期及診療。5.石膏未干固以前,注意凸出部勿受壓,以免凹陷壓迫皮膚,引發(fā)壓迫性潰瘍。6.為加速石膏凝固,可在溫水中加放少量食鹽,天氣潮濕可用電爐、電吹風(fēng)等辦法烘干。7.石膏固定應(yīng)涉及骨折部位的遠(yuǎn)近端二個(gè)關(guān)節(jié)。肢體應(yīng)露出指(趾)端方便于觀察。8.術(shù)后應(yīng)親密觀察,特別最初六個(gè)小時(shí)。如有下列狀況,應(yīng)及時(shí)切開(kāi)或拆除石膏:(1)肢體明顯腫脹或劇痛。(2)肢體有循環(huán)障礙或神經(jīng)受壓。(3)不明因素的高熱。9.石膏松動(dòng)、變軟失效,應(yīng)及時(shí)更換。10.應(yīng)激勵(lì)患者活動(dòng)未固定的關(guān)節(jié),固定部位的肌肉應(yīng)作主動(dòng)收縮、舒張的鍛煉,以增進(jìn)血液循環(huán),避免肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬。牽引術(shù)【適應(yīng)證】1.長(zhǎng)骨干骨折復(fù)位后不穩(wěn)定,需要維持對(duì)位者。如股骨干大斜形骨折。2.骨折脫位,需要持續(xù)牽引方能復(fù)位。如頸椎骨折脫位。3.需要矯正或防止肌肉痙攣所致的關(guān)節(jié)畸形。4.軟組織攣縮引發(fā)的畸形。5.某些腰痛、坐骨神經(jīng)痛患者。【牽引辦法】1.骨牽引:小孩易損傷骨骺,應(yīng)慎用。(1)穿針部位:1)尺骨鷹嘴:肘關(guān)節(jié)屈曲90°,在鷹嘴最突出部穿入,由內(nèi)向外,注意勿損傷位于肱骨內(nèi)上髁下方的尺神經(jīng)。2)脛骨結(jié)節(jié):由脛骨外側(cè),自腓骨頭和脛骨結(jié)節(jié)連線的中點(diǎn),由外向內(nèi)側(cè)穿入,注意勿損傷腓總神經(jīng)。3)跟骨:踝關(guān)節(jié)置于中立位,自內(nèi)髁尖端和足跟后下緣連線中點(diǎn),由內(nèi)向外穿入,注意勿損傷脛后動(dòng)脈及脛神經(jīng)。4)股骨髁上部位:內(nèi)上髁內(nèi)收肌結(jié)節(jié)上方一橫指處進(jìn)入,由內(nèi)向外,注意勿損傷動(dòng)脈。(2)操作辦法:1)放好體位,劃好標(biāo)記,常規(guī)消毒,鋪無(wú)菌巾。2)手術(shù)者在牽引針進(jìn)出口處,采用局部浸潤(rùn)麻醉辦法,由皮膚直至骨膜下,助手固定患肢,皮膚輕向近心端牽拉。3)手術(shù)者用骨鉆,將牽引針直接穿入皮膚,按進(jìn)出口位置,垂直于骨干鉆入。4)用酒精紗塊保護(hù)針的進(jìn)出口。5)安裝牽引弓、牽引架,按所需重量進(jìn)行牽引。床腳抬高。2.皮膚牽引。(1)先清潔皮膚,在牽引區(qū)涂上安息香酸酊,并在其未干之前貼上膠布。(2)貼于肢體之膠布應(yīng)先備妥,粘貼時(shí)要平坦無(wú)皺折,膠布末端分2~3塊,以使?fàn)恳鶆蚍植荚诨贾稀?3)在骨隆起處用紗塊或棉墊保護(hù),可用長(zhǎng)條膠布大螺旋形將兩側(cè)牽引膠布連接,但切忌環(huán)形纏繞肢體。(4)再用繃帶纏繞二層,但膠布近端留1厘米露出,以利后來(lái)觀察膠布有否脫落。(5)牽引端用寬窄適宜的擴(kuò)張板。(6)放置牽引架,加上適宜重量。下肢牽引時(shí)要抬高床尾。【持續(xù)牽引的注意事項(xiàng)】1.注意膠布有無(wú)松脫,擴(kuò)張板與否在適合角度,有否折斷。2.經(jīng)常檢查牽引架的位置,如有錯(cuò)位或松動(dòng),應(yīng)及時(shí)糾正。3.注意牽引繩與否受阻,注意牽引重量與否適宜。重錘應(yīng)離地面26厘米左右。4.注意牽引針出入口處有無(wú)感染,有否移位,每天用75%酒精滴在紗布上,以防感染。5.患肢牽引軸線與否符合規(guī)定,有否旋轉(zhuǎn),成角畸形。6.注意肢體皮溫、色澤,有否血循環(huán)不良或神經(jīng)受壓現(xiàn)象。7.骨折或脫位病例,除上述各項(xiàng)外,還應(yīng)注意:(1)每天測(cè)量、并統(tǒng)計(jì)肢體長(zhǎng)度變化狀況。(2)應(yīng)按患者具體狀況、不同類型骨折,及時(shí)調(diào)節(jié)牽引重量。(3)視狀況有規(guī)律地指導(dǎo)病人作肌肉運(yùn)動(dòng)及關(guān)節(jié)功效鍛煉。(4)按術(shù)前或術(shù)后規(guī)定,及時(shí)調(diào)節(jié)牽引角度。小夾板固定術(shù)【適應(yīng)證】1.四肢閉合性骨折,但骨折不穩(wěn)定型者,應(yīng)配合應(yīng)用皮牽引或骨牽引。2.四肢開(kāi)放性骨折已進(jìn)行內(nèi)固定者,如股骨髓內(nèi)針固定后?！咀⒁馐马?xiàng)】1.所選擇夾板長(zhǎng)短、寬窄應(yīng)當(dāng)適宜。太寬不能固定牢固,太窄容易引發(fā)皮膚壞死。夾板應(yīng)占肢體周徑五分之四。2.應(yīng)合理放置固定墊,并且位置要精確。3.應(yīng)用夾板前應(yīng)精確判斷病人神經(jīng)、血管等損傷狀況,以利于觀察。4.縛帶要松緊適宜,規(guī)定縛后所打的結(jié)能夠上下移動(dòng)1厘米。5.有計(jì)劃指導(dǎo)病人作功效鍛煉,并囑病人隨時(shí)復(fù)診。第二節(jié)骨折閉合性骨折【診療要點(diǎn)】1.病史:外傷史。2.體征:含有骨折專有體征:異?；顒?dòng)、局部畸形、骨摩擦音(感)等。3.X線照片?！局委熢瓌t】1.凡疑有骨折者,一律按骨折解決。2.有休克者須先抗休克;有內(nèi)臟損傷者,先解決內(nèi)臟損傷,然后再解決骨折。3.疼痛激烈,可予以鎮(zhèn)痛藥品。4.在恰當(dāng)?shù)穆樽硐?早期手法復(fù)位。復(fù)位時(shí)要按X線片所示糾正骨折移位,動(dòng)作要輕柔。5.不穩(wěn)定型骨折,應(yīng)用牽引術(shù)或切開(kāi)復(fù)位。6.切開(kāi)復(fù)位時(shí)機(jī)按具體狀況決定。局部腫脹嚴(yán)重、傷后超出48小時(shí)者,可消腫后手術(shù)。7.四肢長(zhǎng)骨干骨折復(fù)位后,應(yīng)用石膏或夾板固定。8.復(fù)位后及時(shí)進(jìn)行X線正側(cè)位攝片或透視,復(fù)查治療效果。9.早期指導(dǎo)病人作主動(dòng)性功效鍛煉。10.骨折應(yīng)固定到臨床愈合為止,普通時(shí)間是:鎖骨4~8周,肱骨干5~6周,尺橈骨干6~8周,股骨7~9周,脛腓骨8~10周。頸椎4~6周,胸椎6~8周,?腰椎10~12周。11.去除外固定前,必須攝X線片,擬定骨折愈合為止。鎖骨骨折【病史采集】1.及時(shí)完畢病史的采集,24小時(shí)內(nèi)完畢病歷。2.內(nèi)容應(yīng)涉及受傷的時(shí)間、機(jī)制、部位及傷后解決的通過(guò)?！緳z查】1.接診后必須及時(shí)完畢體格檢查。2.特別注意與否合并血?dú)庑?銳利傷還應(yīng)注意臂叢神經(jīng)損傷及鎖骨下血管的損傷。3.應(yīng)攝鎖骨X線片,如果體檢懷疑胸腔損傷,應(yīng)攝胸部X線片以利確診。4.擬手術(shù)的病人行血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間檢查?！驹\療】1.有明確的外傷史。2.傷處出現(xiàn)疼痛、腫脹、皮下瘀斑,有時(shí)局部隆起,傷側(cè)肩及上臂拒動(dòng);局部壓痛,有的可能觸及到骨折端,可能觸及骨擦感。由傷側(cè)肩向鎖骨方向縱向叩擊痛陽(yáng)性。3.鎖骨X線片可顯示鎖骨骨折及其移位狀況?！局委熢瓌t】1.手法復(fù)位:鎖骨固定帶或橫“8”字石膏固定4周。無(wú)移位或青枝骨折可直接用上法固定3周后拍攝X線片,骨折愈合可去除外固定。2.手術(shù)治療:對(duì)鎖骨骨折移位嚴(yán)重,骨折片刺破鎖骨下血管或臂叢神經(jīng)或胸膜頂,則在手術(shù)檢查的同時(shí)行鎖骨骨折切開(kāi)復(fù)位、牢固內(nèi)固定。也可根據(jù)患者的規(guī)定施行手術(shù)。【療效原則】1.骨折愈合:8周攝X線片復(fù)查骨折線消失。2.延遲愈合:4~8個(gè)月攝X線片復(fù)查,骨折線仍清晰。3.不愈合:8個(gè)月攝X線片骨折線仍清晰?！境鲈涸瓌t】骨折功效復(fù)位,固定可靠,無(wú)近期并發(fā)癥,可出院。門(mén)診隨訪。肩胛骨骨折【病史采集】涉及受傷的時(shí)間、機(jī)制、部位及傷后解決的通過(guò)。【檢查】1.接診后必須及時(shí)完畢體格檢查,注意與否合并胸腔臟器損傷。2.應(yīng)拍攝肩胛骨X線片,理解與否骨折及移位狀況。注意與否合并肋骨骨折。3.擬手術(shù)的病人行血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間檢查?！驹\療】1.明確的外傷史。2.肩胛區(qū)出現(xiàn)疼痛、腫脹、皮下瘀血,壓痛,骨擦感陰性不能排除肩胛骨骨折?；紓?cè)肩關(guān)節(jié)及上肢活動(dòng)功效受限。3.肩胛骨X線片可顯示其骨折部位及移位狀況?！局委熢瓌t】1.對(duì)無(wú)移位或移位不明顯的肩胛骨骨折,可用三角巾或頸腕吊帶將患肢制動(dòng)保護(hù)1~2周;或?qū)⑸媳塾媚z布或繃帶固定于胸壁上則可。2.對(duì)移位明顯的肩胛骨骨折,特別是肩胛岡骨折移位,在手法復(fù)位仍不抱負(fù)時(shí)可考慮手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定?！警熜г瓌t】1.治愈:X線片示肩胛骨骨折線消失。2.基本治愈:嚴(yán)重的肩胛骨骨折,可遺留不同程度的患肩關(guān)節(jié)功效受限?！境鲈涸瓌t】癥狀改善,無(wú)近期并發(fā)癥,可出院。院外功效鍛煉及門(mén)診隨訪。肱骨骨折【病史采集】涉及外傷性質(zhì)、時(shí)間、機(jī)制、部位、出血狀況及傷后解決通過(guò)?！緳z查】1.醫(yī)師接診后應(yīng)及時(shí)完畢體格檢查。對(duì)肱骨干中下1/3?骨折要特別注意與否伴有橈神經(jīng)損傷。對(duì)肱骨髁上骨折特別是嚴(yán)重移位者應(yīng)注意與否伴有肱動(dòng)脈損傷;對(duì)開(kāi)放性肱骨干骨折,應(yīng)注意出血狀況、上止血帶時(shí)間、橈動(dòng)脈搏動(dòng)狀況。2.X線檢查:對(duì)損傷部位及時(shí)拍攝X線片以確診骨折及理解骨折類型。對(duì)多發(fā)性損傷應(yīng)攝全肱骨X線片,以免遺漏肱骨解剖頸、外科頸、肱骨髁上、肱骨內(nèi)外髁、肱骨髁間及肱骨小頭骨折。3.擬手術(shù)的病人行血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間檢查。老年病人查心電圖