團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(A型)條款

中國人壽保險股份有限公司團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險（A型）條款第一條保險合同的構(gòu)成團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險（A型）合同（以下簡稱本合同）由保險單及所附條款、批注、批單、以及與本合同有關(guān)的投保單、健康聲明書和其他書面協(xié)議共同構(gòu)成。第二條投保范圍凡機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企事業(yè)單位的在職職工，在參加當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險后，均可作為被保險人，由其所在單位作為投保人向中國人壽保險股份有限公司（以下簡稱本公司）投保本保險。投保時，單位投保人數(shù)不應(yīng)低于八人，而且符合投保條件的人員必須全部投保。第三條保險期間本合同保險期間為一年，自本公司同意承保、收取保險費(fèi)并簽發(fā)保險單的次日起至期滿日止。第四條保險金額和保險費(fèi)一、本合同每一被保險人的保險金額最低為人民幣3,000元，最高為人民幣50,000元。二、投保人可與本公司商定設(shè)立公共保險金額，該保險金額不記入被保險人個人名下。投保人設(shè)立的公共保險金額最低為全部被保險人保險金額總和的1%，最高為3%。三、保險費(fèi)由投保人在投保時一次交清，并在保險單上載明。第五條保險責(zé)任在本合同有效期間內(nèi)，本公司負(fù)下列保險責(zé)任：一、對于被保險人在指定醫(yī)療服務(wù)提供單位就醫(yī)或者配藥所支出的、并在當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險部門規(guī)定的基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)應(yīng)由被保險人自理的醫(yī)療費(fèi)用，本公司按照下列規(guī)定給付保險金:、當(dāng)累計發(fā)生的門診、急診醫(yī)療費(fèi)用（以下簡稱門診醫(yī)療費(fèi)用）超過門診免賠額時，本公司在扣除門診免賠額后，將其余額按本合同約定的給付比例給付門診保險金。門診免賠額和門診醫(yī)療費(fèi)用給付比例由投保人在投保時與本公司協(xié)商確定，并在保險單上載明。、當(dāng)累計發(fā)生的住院、急診觀察室醫(yī)療費(fèi)用（以下簡稱住院醫(yī)療費(fèi)用）超過住院免賠額時，本公司在扣除住院免賠額后，將其余額按本合同約定的給付比例給付住院保險金。住院免賠額和住院醫(yī)療費(fèi)用給付比例由投保人在投保時與本公司協(xié)商確定，并在保險單上載明，但投保人確定的門診免賠額不能低于住院免賠額。二、對于被保險人因道路交通事故導(dǎo)致意外傷害，在指定醫(yī)療服務(wù)提供單位就醫(yī)或者配藥所支出的、并在當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險部門規(guī)定的基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)可予支付的醫(yī)療費(fèi)用，本公司在扣除人民幣100元免賠額后，將其余額按90%的比例給付交通意外醫(yī)療保險金。三、當(dāng)本公司累計給付的各項(xiàng)保險金達(dá)到被保險人個人名下的保險金額時，本合同對該被保險人所承擔(dān)的保險責(zé)任終止，但有本條第四款規(guī)定的情形除外。四、（可選擇項(xiàng)目）投保人設(shè)立公共保險金額時，當(dāng)本公司累計給付的保險金達(dá)到被保險人個人名下的保險金額時，經(jīng)投保人同意，本公司按照本條第一、二款的規(guī)定在公共保險金額范圍內(nèi)給付保險金，但最高不超過該被保險人個人名下保險金額的一倍。無論一個或多個被保險人使用公共保險金額，本公司累計給付的金額以公共保險金額為限。本款所述的累計給付包括對全部被保險人所發(fā)生的保險金給付。第六條責(zé)任免除因下列情形之一導(dǎo)致被保險人支出醫(yī)療費(fèi)用的，本公司不負(fù)給付保險金責(zé)任：一、不在當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險部門規(guī)定的基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用；二、當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險部門規(guī)定的基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的非處方藥；三、未在指定醫(yī)療服務(wù)提供單位診療；四、健康護(hù)理等非治療性行為；五、在康復(fù)醫(yī)院、聯(lián)合診所、民辦醫(yī)院、私人診所、掛床等治療；六、洗牙、潔齒、整容、矯形、驗(yàn)眼配鏡、裝配假眼、假牙、假肢或者助聽器等；七、因投保前患有的惡性腫瘤、心臟?。ㄐ墓δ懿蝗獻(xiàn)I級以上）、心肌梗塞、白血病、高血壓?。↖I級以上）、肝硬化、慢性阻塞性支氣管疾病、腦血管疾病、慢性腎臟疾病、糖尿病、再生障礙性貧血、先天性疾病、精神病、癲癇、特定傳染病、艾滋病、性傳播疾病或投保時正患病住院所支出的醫(yī)療費(fèi)用；八、非應(yīng)由本人支付的醫(yī)療費(fèi)用；九、在本合同有效期外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；十、在香港特別行政區(qū)、澳門特別行政區(qū)、臺灣地區(qū)和中國境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；十一、戰(zhàn)爭、軍事行動、暴亂或者武裝叛亂；十二、核爆炸、核輻射或者核污染。第七條指定醫(yī)療服務(wù)提供單位投保人可在本公司給出的指定醫(yī)療服務(wù)提供單位中為被保險人任意選擇其中的指定醫(yī)院或者指定零售藥店進(jìn)行就醫(yī)、配藥。若因指定醫(yī)院條件限制，被保險人需轉(zhuǎn)至非指定醫(yī)院治療時，必須經(jīng)原治病醫(yī)院會診，出具轉(zhuǎn)院證明并經(jīng)本公司同意。被保險人工作或者居住在外省市的，經(jīng)投保人和本公司同意，可以到當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險予以定點(diǎn)的醫(yī)療服務(wù)提供單位進(jìn)行治療。若指定醫(yī)療服務(wù)提供單位有不合理收費(fèi)行為或者違反當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療主管部門的有關(guān)規(guī)定，本公司有權(quán)取消該醫(yī)院或零售藥店的指定資格，并通知投保人。第八條如實(shí)告知訂立本合同時，本公司應(yīng)向投保人明確說明本合同的條款內(nèi)容，特別是責(zé)任免除條款，并可以就投保人、被保險人的有關(guān)情況提出書面詢問，投保人、被保險人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。投保人、被保險人故意未履行如實(shí)告知義務(wù)，本公司有權(quán)解除本合同，并對于本合同解除前發(fā)生的保險事故，不負(fù)給付保險金的責(zé)任，并且不退還保險費(fèi)。投保人、被保險人因過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響本公司決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費(fèi)率的，本公司有權(quán)解除本合同；對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，本合同解除前發(fā)生的保險事故，本公司不負(fù)給付保險金的責(zé)任，但退還未滿期保險費(fèi)。第九條受益人除另有指定外，本合同各項(xiàng)保險金的受益人均為被保險人本人。第十條保險事故的通知投保人、被保險人應(yīng)于被保險人治療結(jié)束后三十日內(nèi)通知本公司。否則，投保人、被保險人應(yīng)承擔(dān)由于通知遲延致使本公司增加的勘查、檢驗(yàn)等項(xiàng)費(fèi)用，但因不可抗力導(dǎo)致的遲延除外。第十一條保險金的申請一、被保險人支出醫(yī)療費(fèi)用的，由受益人作為申請人，填寫保險金給付申請書，并憑下列證明和資料向本公司申請給付保險金：1．保險合同及保險費(fèi)收據(jù)；2．申請人的戶籍證明與身份證件；．指定醫(yī)療服務(wù)提供單位出具的醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)、診斷證明及病歷；4．本公司要求的申請人所能提供的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因等相關(guān)的證明、資料。二、本公司收到申請人的保險金給付申請書及上述證明和資料后，對確定屬于保險責(zé)任的，履行給付保險金的義務(wù)；對不屬于保險責(zé)任的，向申請人發(fā)出拒絕給付保險金通知書。三、本公司自收到申請人的保險金給付申請書及上述證明和資料之日起六十日內(nèi)，對屬于保險責(zé)任而給付保險金的數(shù)額不能確定的，根據(jù)已有證明和資料，按可以確定的最低數(shù)額先予以支付，本公司最終確定給付保險金的數(shù)額后，給付相應(yīng)的差額。四、申請人對本公司請求給付保險金的權(quán)利，自其知道保險事故發(fā)生之日起二年不行使而消滅。第十二條合同內(nèi)容的變更在本合同有效期內(nèi)，經(jīng)投保人和本公司協(xié)商，可以變更本合同的有關(guān)內(nèi)容，由本公司在保險單上批注或者附貼批單。第十三條投保人解除合同的處理一、投保人于本合同成立后，可以要求解除本合同。投保人要求解除本合同時，應(yīng)提供下列證明和資料：．保險合同；．保險費(fèi)收據(jù)；．解除合同申請書。二、本合同自本公司接到解除合同申請書之日起終止。投保人要求解除本合同的，本公司于接到上述證明和資料之日起三十日內(nèi)，對于未發(fā)生過保險金給付的被保險人，本公司退還該被保險人的未滿期保險費(fèi)；對于已發(fā)生過保險金給付的被保險人，本公司不退還任何保險費(fèi)。第十四條被保險人變動一、投保人因所屬人員變動需要增加被保險人的，應(yīng)書面通知本公司，經(jīng)本公司審核同意，于收取本公司規(guī)定的保險費(fèi)的次日起開始承擔(dān)保險責(zé)任。新增加的被保險人的保險期滿日與本合同的保險期滿日相同。二、投保人因被保險人離職或其他原因需要減少被保險人的，應(yīng)書面通知本公司，本合同對該被保險人所承擔(dān)的保險責(zé)任自通知到達(dá)之日起終止，并按照投保人解除合同的有關(guān)規(guī)定辦理。三、如果本合同被保險人人數(shù)減少到符合參加本保險條件的在職人員總數(shù)的百分之七十五以下時，本公司有權(quán)解除本合同，并按照投保人解除合同的有關(guān)規(guī)定辦理。第十五條爭議處理本合同爭議的解決方式，由當(dāng)事人在合同中約定從下列兩種方式中選擇一種：一、因履行本合同發(fā)生的爭議，由當(dāng)事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，提交XXX仲裁委員會仲裁；二、因履行本合同發(fā)生的爭議，由當(dāng)事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，依法向人民法院提起訴訟。第十六條釋義被保險人自理的醫(yī)療費(fèi)用：是指被保險人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用扣除由當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險部門按比例承擔(dān)的費(fèi)用后，應(yīng)由被保險人個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，道路交通事故：是指車輛駕駛?cè)藛T、行人、乘車人以及其他在道路上進(jìn)行與交通有關(guān)活動的人員，因違反《中華人民共和國道路交通管理?xiàng)l例》和其他交通管理法規(guī)、規(guī)章的行為，過失造成人身傷亡或者財產(chǎn)損失的事故。艾滋?。菏侵斧@得性免疫缺陷綜合癥（AIDS）。艾滋病病毒：是指人類免疫缺陷病毒（HIV）。獲得性免疫缺陷綜合癥的定義應(yīng)按世界衛(wèi)生組織制定的定義為準(zhǔn)，如在血清學(xué)檢驗(yàn)中HIV抗體呈陽性，則可認(rèn)定為感染艾滋病病毒或者患艾滋病。先天性疾?。褐副槐ｋU人一出生時就具有的疾?。ú“Y或體征）。這些疾病是指因人的遺傳物質(zhì)（包括染色體以及位于其中的基因）發(fā)生了對人體有害的改變而引起的，或因母親懷孕期間受到內(nèi)外環(huán)境中某些物理、化學(xué)和生物等因素的作用，使胎兒局部體細(xì)胞發(fā)育不正常，導(dǎo)致嬰兒出生時有關(guān)器官、系統(tǒng)在形態(tài)或功能上呈現(xiàn)異常。特定傳染?。禾刂赶铝蟹ǘ▊魅静“l(fā)生暴發(fā)流行疫情情況。甲類：鼠疫、霍亂及副霍亂、天花。乙類：白喉、流行性腦脊膜炎、痢疾（菌痢和阿米巴痢疾）、傷寒及副傷寒、病毒性肝炎、瘧疾、班疹傷寒、回歸熱、黑熱病、森林腦炎、恙蟲病、出血熱、鉤端螺旋體、布魯氏菌病。性傳播疾?。褐饕ㄟ^不潔性交患得的傳染病。有梅毒、淋病、軟下疳和性病性淋巴肉芽腫。合同有效期外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用=實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用X醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生在合同有效期外的天數(shù)/醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生的實(shí)際天數(shù)。未滿期保險費(fèi)=年交保險費(fèi)x（12-本合同已經(jīng)過月數(shù)）三12，不足月的按一個月計算。新增被保險人所收取的保險費(fèi)=年交保險費(fèi)X被保險人享受本保險的月數(shù)三12,不足月的按一個月計算。中國境外：是指非中華人民共和國的其它國家和地區(qū)。不可抗力：是指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況。意外傷害：是指外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。指定醫(yī)療服務(wù)提供單位：是指當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險部門規(guī)定的基本醫(yī)療保險予以定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店（但不包括本合同責(zé)任免除事項(xiàng)中規(guī)定的情事）。社會醫(yī)療保險部門：是指當(dāng)?shù)刎?fù)責(zé)基本醫(yī)療保險的行政主管部門。附件：團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險（A型）保險費(fèi)的計算方法團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險（A型）保險費(fèi)的計算方法一、保險費(fèi)的計算公式：1、投保單位第一次投保時：2、投保單位只有一年投保歷史時：3、投保單位只有兩年投保歷史時4、投保單位有3年（以上）投保歷史時公式說明：A：投保人群系數(shù)（詳見附表1）B：職業(yè)類別系數(shù)（詳見附表1）C：人均年齡系數(shù)（詳見附表1）D：門診給付比率E：住院給付比率L：保額系數(shù)（詳見附表2）S：性別系數(shù)（詳見附表3）：門診免賠系數(shù)（詳見附表4）：住院免賠系數(shù)（詳見附表5）：前一年賠付率：前二年賠付率：前三年賠付率二、公共保險金額責(zé)任的保險費(fèi)率為6.5%附表1：投保人群/職業(yè)類別/人均年齡系數(shù)表投保人數(shù)（人）系數(shù)職業(yè)類別系數(shù)人均年齡系數(shù)8-501.30第一類1.016-300.9051-1001.20第二類1.131-401.00101-3001.10第三類1.241-501.80301-6001.00第四類1.351-602.50601-10000.95第五類1.41000人以上0.90Avy、第八類1.5附表2：保險金額系數(shù)表保險金額（元）保險金額系數(shù)3000——1000010000——2000020000——3000030000——50000說明：L=保額系數(shù)；IA=保險金額附表3：性別系數(shù)表女性被保險人占百分比0—50%50—70%70%+性別系數(shù)1.001.051.08附表4：門診免賠系數(shù)表

免賠額100200300400500600700800900100011001200130014001500160017001800190