慢性病管理手冊

手冊編號:口口-□□-□□□白河縣中廠鎮(zhèn)慢性病健康管理服務(wù)手冊高血壓（III高血壓（III糖尿?。ㄐ彰盒詣e年齡 歲家庭住址： 身份證號碼： 聯(lián)系人：聯(lián)系電話： 白河縣中廠中心衛(wèi)生院制.,中廠中心衛(wèi)生院簡介L]中廠中心衛(wèi)生院地處白河縣城東南，美麗的紅石河畔，白河首批"一級"衛(wèi)生院。轄區(qū)人口1.6萬余，服務(wù)覆蓋毗鄰鄉(xiāng)鎮(zhèn)，服務(wù)半徑40余公里。我院創(chuàng)立50余年來，通過幾代新老醫(yī)務(wù)工作者的不懈努力，已具規(guī)模。L]現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員14名，均獲得國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師和執(zhí)業(yè)護士資格，其中：中級職稱1人院內(nèi)設(shè)有內(nèi)科、外科、中醫(yī)林急岫婦產(chǎn)林兒科等臨床科室，以及中西醫(yī)藥房、放射林檢驗隊B皿心電圖室、理療、公共衛(wèi)生服務(wù)中心等醫(yī)技輔助科室。近幾年來，衛(wèi)生院不斷加快衛(wèi)生改革，堅持"以人為本用我的誠心、愛心，筑您健康長城”的服務(wù)理念；貫徹“以病人為中心”的服務(wù)原則；明確發(fā)展定位:“面向農(nóng)村，以人的"為中心，堅持基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生兩條腿走路，一手抓服務(wù)質(zhì)量提升，一手抓服務(wù)內(nèi)涵拓展”；推行"人才興院”的辦院方針。規(guī)范管理，加快人才培養(yǎng)，引進一大批先進醫(yī)療設(shè)備，開展新的醫(yī)療服務(wù)項目，不斷提高衛(wèi)生院的服務(wù)水平和技術(shù)，基本滿足全鎮(zhèn)人民群眾的醫(yī)療保健需求，得到了社會的肯定。個人基本信息表性另U1男2女口 年齡歲出生日期□□□□□□□□身份證號家庭住址本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍2非戶籍 口民族1漢族2少數(shù)民族 □血型1A型2B型3O型4AB型5不詳/RH陰性：1否2是3不詳□/□文化程度1文盲及半文盲2小學3初中4高中/技校/中專5大學?？萍耙陨?不詳□職業(yè)1國家機關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負責人2專業(yè)技術(shù)人員3辦事人員和有關(guān)人員4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員5農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員6生產(chǎn)、運輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員7軍人8不便分類的其他從業(yè)人員□婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說明的婚姻狀況 □醫(yī)療費用支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險3新型農(nóng)村合作醫(yī)療4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險 6全公費7全自費8其他_ _ □/□*藥物過敏史1無有：2青霉素3磺胺4鏈霉素 5其他 □/□/□/□暴露史1無有：2化學品3毒物4射線 □/□/□既往史疾病1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤 7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11其他法定傳染病12職業(yè)病13其他 □確診時間 年 月/□確診時間 年 月/□確診時間 年 月□確診時間 年 月/□確診時間 年 月/□確診時間 年 月手術(shù)1無2有：名稱1 時間 /名稱2 時間 口外傷1無2有：名稱1 時間 /名稱2 時間 口輸血1無2有：原因1 時間 /原因2 時間 口家族史父親□/□/□/□/□/□母親□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11先天畸形12其他遺傳病史1無2有：疾病名稱_ 口殘疾情況1無殘疾2視力殘疾3聽力殘疾4言語殘疾5肢體殘疾6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾 □/□/□/□/□/□生活環(huán)境*廚房排風設(shè)施1無 2油煙機 3換氣扇 4煙囪 口燃料類型1液化氣2煤 3天然氣4沼氣5柴火6其他 口飲水1自來水 2經(jīng)凈化過濾的水 3井水4河湖水5塘水6其口他廁所1衛(wèi)生廁所2—格或二格糞池式3馬桶4露天糞坑5簡易棚廁□禽畜欄1單設(shè)2室內(nèi) 3室夕卜 口就診治療情況記錄表就診時間就診機構(gòu)主要癥狀診斷治療情況備注

高血壓和/或糖尿病患者年檢表姓名 年齡歲身份證號碼住址 診斷癥狀頭痛口 頭暈□ 心悸口 胸悶口 呼吸困難口 多飲□ 多尿口 乏力口 消瘦口 手腳麻木口 視力模糊□其他：體征血壓/ mmHg身高cm體重Kg體質(zhì)指數(shù)(BMI)Kg/M其他并存臨床情況腦血管疾病缺血性腦卒中口 短暫性腦缺血發(fā)作口腦出血口 其他：心'臟疾病心肌梗死口 心絞痛口 冠狀動脈搭橋口充血性心力衰竭口 其他：腎臟疾病糖尿病腎病口 腎功能衰竭口 其他其他疾病生活方式情況吸煙是□否口平均每天吸煙量支飲酒是□否口平均每天飲酒量克體育鍛煉次/周每次鍛煉時間分鐘攝鹽情況克/天遵醫(yī)行為飲食習慣合理口 基本合理口 不合理口心'理狀況緊張口抑郁口焦慮口其他實驗室空腹血糖mmol/Lmmol/L血常規(guī)Hb_g/LWBC_/LPLT/_L其他：尿常規(guī)尿蛋白_尿糖_尿酮體_尿潛血一其他：

檢查心電圖其他高血壓用藥藥物1用法藥物2用法藥物3用法藥物4用法藥物5用法糖尿病用藥藥物1用法藥物2用法藥物3用法藥物4用法藥物5用法管理效果降壓效果：血壓正常 血壓正常伴有藥物副作用血壓正常并存1臨床癥狀 血壓異常降糖效果：血糖正常 血糖正常伴醐物副作用血糖正常并存1臨床癥狀 血糖異常不良生活方式改善情況：下次年檢目標血壓： / mmHg空腹血糖： mmol/L不良生活方式改善目標：被檢者簽字聯(lián)系人聯(lián)系電話體檢單位體檢人簽字下次年檢日期年月日高血壓/□型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表姓名： 編號口口口-□口口口口隨訪日期年月日年月日年月日年月日隨訪方式1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□癥狀1無癥狀2多飲3多食4多尿5視力模糊6感染7手腳麻木8下肢浮腫9體重下降10頭痛頭暈11心悸胸悶12惡心嘔吐13下肢水腫□/□/□/□/□/□/□/口□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他其他其他其他體征血壓（mmHg）體重（kg）////體質(zhì)指數(shù)////心率足背動脈搏動1未觸及2觸及 口1未觸及2觸及 口1未觸及2觸及 口1未觸及2觸及□生活方式指導日吸煙量/ 支/ 支/ 支/ 支日飲酒量/ 兩/ 兩/ 兩/ 兩運動次/周 分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周 分鐘/次次/周 分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周 分鐘/次主食（克/天）////攝鹽情況輕/中/重輕/中/重輕/中/重輕/中/重心理調(diào)整1良好2一般3差口1良好2一般3差口1良好2一般3差口1良好2一般3差口遵醫(yī)行為1良好2一般3差口1良好2一般3差口1良好2一般3差口1良好2一般3差口輔助檢查空腹血糖值mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L其他檢查服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口藥物不良反應(yīng)1無2有 口1無2有 口1無2有 口1無2有 口低血糖反應(yīng)1無2偶爾3頻繁□1無2偶爾3頻繁□1無2偶爾3頻繁□1無2偶爾3頻繁□此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥口1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥口1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥口用藥情況藥物名稱1用法用量每日次每 次mg每日次每 次mg每日次每 次mg每日次每 次mg藥物名稱2用法用量每日次每 次mg每日次每 次mg每日次每 次mg每日次每 次mg藥物名稱3用法用量每日次每 次mg每日次每 次mg每日次每 次mg每日次每 次mg

胰島素種類：用法和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：轉(zhuǎn)診原因機構(gòu)及科別下次隨訪日期被隨訪者簽名隨訪醫(yī)生簽名高血壓/□型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表姓名： 編號口口口-□口口口口隨訪日期年月日年月日年月日年月日隨訪方式1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□癥狀1無癥狀2多飲3多食4多尿5視力模糊6感染7手腳麻木8下肢浮腫9體重下降10頭痛頭暈11心悸胸悶12惡心嘔吐13下肢水腫□/□/□/□/□/□/□/口□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他其他其他其他體征血壓（mmHg）體重（kg）////體質(zhì)指數(shù)////心率足背動脈搏動1未觸及2觸及 口1未觸及2觸及 口1未觸及2觸及 口1未觸及2觸及□生活方式指導日吸煙量/ 支/ 支/ 支/ 支日飲酒量/ 兩/ 兩/ 兩/ 兩運動次/周 分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周 分鐘/次次/周 分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周 分鐘/次主食（克/天）////攝鹽情況輕/中/重輕/中/重輕/中/重輕/中/重心理調(diào)整1良好2一般3差口1良好2一般3差口1良好2一般3差口1良好2一般3差口遵醫(yī)行為1良好2一般3差口1良好2一般3差口1良好2一般3差口1良好2一般3差口輔助檢查空腹血糖值 mmol/L mmol/Lmmol/Lmmol/L其他檢查服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口藥物不良反應(yīng)1無2有 口1無2有 口1無2有 口1無2有 口低血糖反應(yīng)1無2偶爾3頻繁□1無2偶爾3頻繁□1無2偶爾3頻繁□1無2偶爾3頻繁□此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥口1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥口1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥口用藥藥物名稱1用法用量-口、-每 次每日次mg-口、-每 次每日次mg-口、-每 次每日次mg-口、-每 次每日次mg藥物名稱2

情況用法用量每日次每 次mg每日次每 次mg每日次每 次mg每日次每 次mg藥物名稱3用法用量每日次每 次mg每日次每 次mg每日次每 次mg每日次每 次mg胰島素種類：用法和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：轉(zhuǎn)診原因機構(gòu)及科別下次隨訪日期被隨訪者簽名隨訪醫(yī)生簽名姓名住址高血壓和/或糖尿病患者年檢表姓名住址癥狀頭痛口 頭暈□ 心悸口 胸悶口 呼吸困難口 多飲□ 多尿口 乏力口 消瘦口 手腳麻木口 視力模糊□其他：體征血壓/ mmHg身高cm體重Kg體質(zhì)指數(shù)(BMI)Kg/M其他并存臨床情況腦血管疾病缺血性腦卒中口 短暫性腦缺血發(fā)作口腦出血口 其他：心'臟疾病心'肌梗死口 心絞痛口 冠狀動脈搭橋口充血性心力衰竭口 其他：腎臟疾病糖尿病腎病口 腎功能衰竭口其他其他疾病生活方式吸煙是□否口平均每天吸煙量支飲酒是□否口平均每天飲酒量克體育鍛煉次/周每次鍛煉時間分鐘攝鹽情況克/天遵醫(yī)行為歲身份證號碼年齡診斷

情況飲食習慣合理口 基本合理口 不合理口心理狀況緊張口抑郁口焦慮口其他實驗室檢查空腹血糖mmol/Lmmol/L血常規(guī)Hb_g/LWBC_/LPLT/_L其他：尿常規(guī)尿蛋白_尿糖_尿酮體_尿潛血一其他：心電圖其他高血壓用藥藥物1用法藥物2用法藥物3用法藥物4用法藥物5用法糖尿病用藥藥物1用法藥物2用法藥物3用法藥物4用法藥物5用法管理效果降壓效果：血壓正常 血壓正常伴有藥物副作用血壓正常并存1臨床癥狀 血壓異常降糖效果：血糖正常 血糖正常伴醐物副作用血糖正常并存1臨床癥狀 血糖異常不良生活方式改善情況：下次血壓： / mmHg空腹血糖： mmol/L

年檢目標不良生活方式改善目標：被檢者簽字聯(lián)系人聯(lián)系電話體檢單位體檢人簽字下次年檢日期年月日高血壓/n型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表姓名: 編號口口口-□口口口口隨訪日期年月日年月日年月日年月日隨訪方式1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□癥狀1無癥狀2多飲3多食4多尿5視力模糊6感染7手腳麻木8下肢浮腫9體重下降10頭痛頭暈11心悸胸悶12惡心嘔吐13下肢水腫□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他其他其他其他體征血壓（mmHg）體重（kg）////體質(zhì)指數(shù)////心率足背動脈搏動1未觸及2觸及 口1未觸及2觸及 口1未觸及2觸及 口1未觸及2觸及□生活方式指導日吸煙量/ 支/ 支/ 支/ 支日飲酒量/ 兩/ 兩/ 兩/ 兩運動次/周 分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周 分鐘/次次/周 分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周 分鐘/次主食（克/天）////攝鹽情況輕/中/重輕/中/重輕/中/重輕/中/重心理調(diào)整1良好2一般3差口1良好2一般3差口1良好2一般3差口1良好2一般3差口遵醫(yī)行為1良好2一般3差口1良好2一般3差口1良好2一般3差口1良好2一般3差口輔助檢查空腹血糖值mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L其他檢查服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口藥物不良反應(yīng)1無2有 口1無2有 口1無2有 口1無2有 口低血糖反應(yīng)1無2偶爾3頻繁□1無2偶爾3頻繁□1無2偶爾3頻繁□1無2偶爾3頻繁□

此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥口1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥口1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥口用藥情況藥物名稱1用法用量每日次每 次mg每日次每 次mg每日次每 次mg每日次每 次mg藥物名稱2用法用量每日次每 次mg每日次每 次mg每日次每 次mg每日次每 次mg藥物名稱3用法用量每日次每 次mg每日次每 次mg每日次每 次mg每日次每 次mg胰島素種類：用法和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：轉(zhuǎn)診原因機構(gòu)及科別下次隨訪日期被隨訪者簽名隨訪醫(yī)生簽名高血壓/□型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表姓名: 編號口口口-□口口口口隨訪日期年月日年月日年月日年月日隨訪方式1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□癥狀1無癥狀2多飲3多食4多尿5視力模糊6感染7手腳麻木8下肢浮腫9體重下降10頭痛頭暈11心悸胸悶12惡心嘔吐13下肢水腫□/□/□/□/□/□/□/口□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他其他其他其他體征血壓（mmHg）體重（kg）////體質(zhì)指數(shù)////心率足背動脈搏動1未觸及2觸及 口1未觸及2觸及 口1未觸及2觸及 口1未觸及2觸及□生活方式指導日吸煙量/ 支/ 支/ 支/ 支日飲酒量/ 兩/ 兩/ 兩/ 兩運動次/周 分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周 分鐘/次次/周 分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周 分鐘/次主食（克/天）////攝鹽情況輕/中/重輕/中/重輕/中/重輕/中/重心理調(diào)整1良好2一般3差口1良好2一般3差口1良好2一般3差口1良好2一般3差口遵醫(yī)行為1良好2一般3差口1良好2一般3差口1良好2一般3差口1良好2一般3差口輔助空腹血糖值 mmol/L mmol/Lmmol/Lmmol/L

檢查其他檢查服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口藥物不良反應(yīng)1無2有 口1無2有 口1無2有 口1無2有 口低血糖反應(yīng)1無2偶爾3頻繁□1無2偶爾3頻繁□1無2偶爾3頻繁□1無2偶爾3頻繁□此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥口1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥口1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥口用藥情況藥物名稱1用法用量每日次每 次mg每日次每 次mg每日次每 次mg每日次每 次mg藥物名稱2用法用量每日次每 次mg每日次每 次mg每日次每 次mg每日次每 次mg藥物名稱3用法用量每日次每 次mg每日次每 次mg每日次每 次mg每日次每 次mg胰島素種類：用法和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：轉(zhuǎn)診原因機構(gòu)及科別下次隨訪日期被隨訪者簽名隨訪醫(yī)生簽名高血壓和/或糖尿病患者年檢表姓名住址年齡歲身份證號碼姓名住址年齡歲身份證號碼診斷癥狀頭痛口 頭暈□ 心悸口 胸悶口 呼吸困難口 多飲□ 多尿口 乏力口 消瘦口 手腳麻木口 視力模糊□其他：體征血壓/ mmHg身高cm體重Kg體質(zhì)指數(shù)(BMI)Kg/M其他并存臨腦血管疾病缺血性腦卒中口 短暫性腦缺血發(fā)作口腦出血口 其他：心'臟疾病心'肌梗死口 心絞痛口 冠狀動脈搭橋口床情況充血性心力衰竭口 其他：腎臟疾病糖尿病腎病口 腎功能衰竭口 其他其他疾病生活方式情況吸煙是□否口平均每天吸煙量支飲酒是□否口平均每天飲酒量克體育鍛煉次/周每次鍛煉時間分鐘攝鹽情況克/天遵醫(yī)行為飲食習慣合理口 基本合理口 不合理口心理狀況緊張口抑郁口焦慮口其他實驗室檢查空腹血糖mmol/Lmmol/L血常規(guī)Hb_g/LWBC_/LPLT/_L其他：尿常規(guī)尿蛋白_尿糖_尿酮體_尿潛血一其他：心電圖其他高血壓用藥藥物1用法藥物2用法藥物3用法藥物4用法藥物5用法糖尿病用藥藥物1用法藥物2用法藥物3用法藥物4用法藥物5用法管理效降壓效果：血壓正常 血壓正常伴有藥物副作用血壓正常并存1臨床癥狀 血壓異常降糖效果：血糖正常 血糖正常伴醐物副作用果血糖正常并存|臨床癥狀 血糖異常不良生活方式改善情況：下次年檢目標血壓： / mmHg空腹血糖： mmol/L不良生活方式改善目標：被檢者簽字聯(lián)系人聯(lián)系電話體檢單位體檢人簽字下次年檢日期年月日高血壓/n型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表姓名: 編號口口口-□口口口口隨訪日期年月日年月日年月日年月日隨訪方式1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□癥狀1無癥狀2多飲3多食4多尿5視力模糊6感染7手腳麻木8下肢浮腫9體重下降10頭痛頭暈11心悸胸悶12惡心嘔吐13下肢水腫□/□/□/□/□/□/□/口□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他其他其他其他體征血壓（mmHg）體重（kg）////體質(zhì)指數(shù)////心率足背動脈搏動1未觸及2觸及 口1未觸及2觸及 口1未觸及2觸及 口1未觸及2觸及□生活方式指日吸煙量/ 支/ 支/ 支/ 支日飲酒量/ 兩/ 兩/ 兩/ 兩運動次/周 分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周 分鐘/次次/周 分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周 分鐘/次主食（克/天）////

導攝鹽情況輕/中/重輕/中/重輕/中/重輕/中/重心理調(diào)整1良好2一般3差口1良好2一般3差口1良好2一般3差口1良好2一般3差口遵醫(yī)行為1良好2一般3差口1良好2一般3差口1良好2一般3差口1良好2一般3差口輔助檢查空腹血糖值mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L其他檢查服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口藥物不良反應(yīng)1無2有 口1無2有 口1無2有 口1無2有 口低血糖反應(yīng)1無2偶爾3頻繁□1無2偶爾3頻繁□1無2偶爾3頻繁□1無2偶爾3頻繁□此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥口1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥口1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥口用藥情況藥物名稱1用法用量每日次每 次mg每日次每 次mg每日次每 次mg每日次每 次mg藥物名稱2用法用量每日次每 次mg每日次每 次mg每日次每 次mg每日次每 次mg藥物名稱3用法用量每日次每 次mg每日次每 次mg每日次每 次mg每日次每 次mg胰島素種類：用法和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：轉(zhuǎn)診原因機構(gòu)及科別下次隨訪日期被隨訪者簽名隨訪醫(yī)生簽名高血壓/□型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表姓名： 編號口口口-□口口口口隨訪日期年月日年月日年月日年月日隨訪方式1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□癥狀1無癥狀2多飲3多食4多尿5視力模糊6感染7手腳麻木8下肢浮腫9體重下降10頭痛頭暈11心悸胸悶12惡心嘔吐13下肢水腫□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他其他其他其他體征血壓（mmHg）體重（kg）////體質(zhì)指數(shù)////心率足背動脈搏動1未觸及2觸及 口1未觸及2觸及 口1未觸及2觸及 口1未觸及2觸及□

生活方式指導日吸煙量/ 支/ 支/ 支/ 支日飲酒量/ 兩/ 兩/ 兩/ 兩運動次/周 分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周 分鐘/次次/周 分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周 分鐘/次主食（克/天）////攝鹽情況輕/中/重輕/中/重輕/中/重輕/中/重心理調(diào)整1良好2一般3差口1良好2一般3差口1良好2一般3差口1良好2一般3差口遵醫(yī)行為1良好2一般3差口1良好2一般3差口1良好2一般3差口1良好2一般3差口輔助檢查空腹血糖值mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L其他檢查服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口藥物不良反應(yīng)1無2有 口1無2有 口1無2有 口1無2有 口低血糖反應(yīng)1無2偶爾3頻繁□1無2偶爾3頻繁□1無2偶爾3頻繁□1無2偶爾3頻繁□此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥口1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥口1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥口用藥情況藥物名稱1用法用量每日次每 次mg每日次每 次mg每日次每 次mg每日次每 次mg藥物名稱2用法用量每日次每 次mg每日次每 次mg每日次每 次mg每日次每 次mg藥物名稱3用法用量每日次每 次mg每日次每 次mg每日次每 次mg每日次每 次mg胰島素種類：用法和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：轉(zhuǎn)診原因機構(gòu)及科別下次隨訪日期被隨訪者簽名隨訪醫(yī)生簽名高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范服務(wù)流程血壓控制滿意即收縮壓<140mmHg舒張壓<90mmHg無藥物不良測量血壓評估是否存在危況：?收縮壓130mmHg?舒張壓110mmHg?意識改變轄區(qū)35歲以上確診?劇烈頭痛或頭暈的原發(fā)性!高?惡心嘔吐血壓患者?視力模糊、眼痛?心悸胸悶?喘憋不能平臥?心前區(qū)疼痛?血壓高于正常的期或哺乳期婦女情?評估上次隨訪到此訪期間癥狀?評估并存的臨床癥狀?評估并記錄最近項輔助檢查結(jié)果?測量體重、心率，BMI次評估分類包預(yù)括吸煙、飲酒、運動?二'?評估患者生活方式，妊娠攝鹽情況等?評估患者服藥情7歹按期隨應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并 '發(fā)癥無加重初次出現(xiàn)血壓控制不

收縮壓10mm艇（或）

舒張壓1mmH下同或有藥物不良反應(yīng)滿意即整藥物，凋時隨訪?連續(xù)次隨訪血壓控制不滿隨訪有上述情況之一緊急處理后轉(zhuǎn)診凋內(nèi)主動隨-診情況方轉(zhuǎn)意?連續(xù)次隨訪藥物不￡良反沒有改善?有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原能建議轉(zhuǎn)診應(yīng)周內(nèi)主動：情隨訪轉(zhuǎn)診并發(fā)癥加重II型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范服務(wù)流程告訴所有接受的高血壓患者?出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診?進行針對性生活方式指導?每年應(yīng)進次較.全面健康檢查轄區(qū)內(nèi)35歲以上確診為2型糖尿病的常住居民測量血糖、血壓評估是否存在危急情況：?血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L?收縮壓1180mmHg和/或舒張壓1110mmHg?有意識或行為改變?呼氣有爛蘋果樣丙酮味?心悸、出汗?食欲減退、惡心、嘔吐?多飲、多尿?腹痛?有深大呼吸、膚潮紅?持續(xù)性心動過速?體溫超過39攝氏度?視力模糊、眼痛評估上次就診到此次就診期間癥狀?并存的臨床癥狀?最近一次各項輔助檢查結(jié)果?測量體