(7)輪椅評估及訓(xùn)練技巧

輪椅評估及訓(xùn)練技巧南京醫(yī)科大學(xué)一附院江蘇省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心蔡可書目錄概述幾種脊髓損傷水平患者的功能評估輪椅訓(xùn)練的意義輪椅的選擇方法輪椅構(gòu)架與種類輪椅處方輪椅選用時的參數(shù)輪椅訓(xùn)練方法概述醫(yī)學(xué)特別是急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展使得更多的患者延長生命。交通事故和工傷等因素不斷的增加。生活水平的迅速提高和自我保健意識與方法及精神文明發(fā)展之間的矛盾。導(dǎo)致失去自我轉(zhuǎn)移等活動能力的患者人數(shù)的增加。1957年，英國著名的脊髓損傷專家Guttmann：“下肢不行可以用上肢行走”；“不要為失去的部分嘆息，重要的是發(fā)揮剩下部分的功能”。所以，輪椅是患者的腿。輪椅技能的高低關(guān)系到患者能否真正回歸社會。完全性脊髓損傷幾個重要水平的功能評估C4C5C6C7C8-T2T3-12L1-2L3-5完全不能自理，全靠他人幫助※生活不能自理，需大量幫助※生活部分自理，中等幫助※基本自理，少量幫助※乘輪椅生活自理，治療性站立※輪椅、自理，治療性步行※輪椅、自理，家庭性功能步行※可以自理，社區(qū)性功能步行※從生活自理上看，C7關(guān)鍵水平完全性L3以上水平脊髓損傷者需借助輪椅回歸社會輪椅訓(xùn)練的意義L3以上脊髓損傷患者基本都需借助輪椅。意義：日常活動范圍增大，提高自理能力；體質(zhì)提高，生命延長；社交增加，增強信心；回歸社會。目的：使之輪椅操控自如，有成為其身體一部分的感覺和成就感。輪椅訓(xùn)練按循序漸進的原則分為四部分：輪椅基本技術(shù)動作練習(xí)輪椅技巧動作練習(xí)輪椅體育運動社會實踐輪椅的選用依據(jù)：損傷種類、損傷性質(zhì)、損傷程度、年齡、身高、體重、身體能力、使用場所、職業(yè)、生活方式、興趣愛好等決定輪椅類型；不同殘疾要根據(jù)其殘疾類型和種類選擇輪椅，首先判斷上肢力量、ROM，即驅(qū)動能力。使用輪椅的好處方便患者空間轉(zhuǎn)移方便患者與人交流擴大活動范圍增大患者自理能力，提高患者生活質(zhì)量提高患者生活信心有利于患者社會融合輪椅乘坐常見風(fēng)險體位性低血壓壓瘡脊柱側(cè)彎輪椅的選用依據(jù)：損傷種類、損傷性質(zhì)、損傷程度、年齡、身高、體重、身體能力、使用場所、職業(yè)、生活方式、興趣愛好等決定輪椅類型；不同殘疾要根據(jù)其殘疾類型和種類選擇輪椅，首先判斷上肢力量、ROM，即驅(qū)動能力。思考題1你自己對所做過的椅子、凳子、沙發(fā)等有什么樣的體會？方向：舒適度、做事情方便程度、坐站轉(zhuǎn)移的方便性、可移動性等。輪椅選用驅(qū)動能力頸髓損傷者用電動輪椅，借某部位微弱肌力使用。C6、7有伸肘功能，手握困難，改造輪圈：安裝推把，推把加粗，水平推把，垂直推把等完全不能操縱輪椅者：上肢肌力完全喪失者，智力障礙嚴重者----電動輪椅、智能輪椅只有一只手可用者：多發(fā)性神經(jīng)炎、脊髓型小兒麻痹癥等----單手輪椅、電動輪椅單手、單腳健康可以使用：腦血管意外、腦外傷所致偏癱----普通輪椅移乘能力上肢肌力弱者，上下輪椅困難，用裝卸式扶手。腳踏用可拆卸外開式方便接近床椅上下輪椅?；颊咦藙莺椭惑y關(guān)節(jié)伸展攣縮者，靠背為可調(diào)式，膝關(guān)節(jié)伸展位攣縮者，腳踏需可調(diào)。雙下肢癱者，防腳滑落，需有腿拖帶或踏板足跟套。合適坐墊防壓瘡，坐位穩(wěn)定性差者，考慮安全帶。用途和場所運動輪椅：根據(jù)軀干情況，選擇扶手靠背等，但無剎車城市環(huán)境：可用標(biāo)準型輪椅，前腳輪13cm實心，大輪充氣式。農(nóng)村路面差：前腳輪大于20cm充氣式自己駕車者：輪椅折疊并可拆卸。輪椅的結(jié)構(gòu)、功能和種類1、手動輪椅的結(jié)構(gòu)、名稱：

車架、大輪、手輪圈、前腳輪、靠背、手握把、椅座、扶手、制動器、腳踏板、推把等。輪椅車架是輪椅的核心部分，有固定和折疊式兩種。

附件：背包、坐墊、臂托、腿托、防倒桿等。

車輪

大輪承載主要的重量,直徑有51、56、61(24英寸)、66cm數(shù)種。

輪胎有實心的、有充氣內(nèi)胎和無內(nèi)胎充氣型三種。實心型在平地走較快且不易爆破，易推動，保養(yǎng)方便，但在不平路上振動大，且卡入與輪胎同寬的溝內(nèi)時不易拔出；有充氣內(nèi)胎的較難推，也易刺破，但振動比實心的小，日常保養(yǎng)復(fù)雜；無內(nèi)胎充氣型因無內(nèi)胎不會刺破，而且內(nèi)部也充氣、坐起來舒服，保養(yǎng)較簡單，但比實心者較難推。

小腳輪

小腳輪通常采用實心較多，有時也會用充氣的。

直徑有12、15、18、20cm數(shù)種，直徑大的小輪易于越過小的障礙物和特殊的地毯,農(nóng)村地區(qū)宜選用較大充氣輪胎，但直徑小轉(zhuǎn)彎半徑小，使用方便。正常小輪在大輪之前，但也有小輪放在大輪之后，可節(jié)約轉(zhuǎn)動空間，適于室內(nèi)使用。手輪圈直徑通常比大輪直徑小2英寸(5CM)，管材直徑通常為2厘米。根據(jù)不同殘疾類型可以將手輪圈進行改造，做到防滑、用手掌力量推動輪椅。

（1）在手輪圈表面加橡皮等以增加摩擦力。 （2）沿手輪圈四周增加推動把手（knob）

①水平推把（前臂可旋前）

②垂直推把（前臂中立位）

③加粗推把,用于手抓握力弱患者④也可在手輪圈上纏繩索、布條等制動大輪應(yīng)每輪均有剎車，偏癱者用單手剎車，但也可裝延長桿，操縱單側(cè)剎車桿可制動兩側(cè)車輪。腳踏板支撐下肢，調(diào)節(jié)臀部壓力，減輕下肢水腫。要根據(jù)患者小腿的長度調(diào)節(jié)腳踏板的高度。可分外開式、裝卸式、高度可調(diào)式、固定式等。腿托為防止腿向后滑落而設(shè)計的，可用腳跟后環(huán)或凹陷式腳踏板，腿托可用帶式腿托、擋板式腿托，也有固定式的腿托。

腿托也有可打開式和不可打開式的，有的和踏板一體拆卸式。扶手

扶手的高度為從椅面到肘關(guān)節(jié)彎曲90°時前臂近端下緣的距離再加1吋，太高---聳肩（shoulderup），太低---圓背（roundback）的代償。裝卸式、固定式、翻轉(zhuǎn)式、寫字臺式

靠背

高度以能夠支撐患者的背部，不妨礙患者的動作為原則。有高低之分還有固定和角度可調(diào)之分標(biāo)準靠背高度在腋下的5——10公分，軀干有較大的活動范圍和靈活性，要求軀干穩(wěn)定性好。

高靠背適用于高位截癱患者，可有頭靠。

一般高度不低于患者的肩胛，否則背部感到不適。但運動輪椅可有例外，因為運動員需要的活動范圍很大。靠背角度

輪椅的靠背角度是可調(diào)的，適用于頸髓損傷的患者，對于髖關(guān)節(jié)伸展攣縮的患者也適用。

角度一般在5—70/80度

可調(diào)節(jié)的靠背后傾位適合體位性低血壓、頸椎脊髓損傷并四肢癱瘓等患者的要求，對損傷較重的患者需使用加高靠背的輪椅，特殊的還需有頭靠。坐墊

坐墊過硬、過軟都會使臀部的壓力過于集中在坐骨結(jié)節(jié)或周圍，長久會引起壓瘡。坐墊的材質(zhì)應(yīng)是由均勻分散壓力的特性和軟硬適度的、透氣性良好的材料制成，一般由特殊泡沫塑料、高分子聚合凝膠等，另有硅膠墊、充水或充氣墊選用避免壓瘡。輔助裝置1.

頭靠：固定頭頸部，防止搖擺不定。2.

安全帶：固定上身軀干，防止向前傾倒。3.

活動椅背：可坐臥兩用。4.

活動桌板：可放置物品或教學(xué)、用餐使用。5.

大腿分隔墊：可分開痙攣的內(nèi)收肌。6.

腿擋：防止小腿向后滑落。7.

傾斜坐墊：防止身軀向前滑移跌落。8.活動踏板：方便上下坐椅及腳部擺放。9.茶杯架、拐杖架等手動輪椅材質(zhì)手動輪椅的重量和實際需求Depotwheelchair(>35磅，固定，臨時)Lightweightwheelchair（30-35磅，微調(diào)）Ultralightwheelchair（<30磅，可調(diào)，長期使用）Titaniumwheelchair（<20磅，調(diào)節(jié)功能好，貴）

注：1磅≈0.45千克驅(qū)動輪椅對患者身體素質(zhì)的要求輪椅越輕，需要力量越?。痪嚯x越長、坡度越大、路況越復(fù)雜，所需消耗能量越多；長距離、戶外推輪椅、上路牙斜坡等等對患者力量要求較高。輪椅的可調(diào)節(jié)性前后調(diào)節(jié)輪椅車架使重量集中于大輪上但要注意患者翻倒的危險性上下調(diào)節(jié)車架高度，適合不同身高患者調(diào)節(jié)坐面和靠背傾斜度腳踏板高度和牽伸距離扶手高度剎車高度和位置特殊使用輪椅腦癱患者分類及適用輪椅設(shè)想？？？輪椅的種類普通輪椅運動輪椅電動輪椅智能輪椅普通輪椅運動輪椅運動輪椅包括竟速輪椅、籃球輪椅、網(wǎng)球輪椅、射擊輪椅、擊劍輪椅、越障礙賽輪椅等。運動輪椅的特色是有牢固的支架、輕巧、靠背與扶手低，使患者上半身活動受限制減低到最少且沒有剎車裝置。運動輪椅的輕質(zhì)金屬或合金，總重量介于9至11公斤，大輪的直徑不大于68公分如：競速輪椅大輪重量輕，其和骨架之結(jié)合從正面看有一點外八字型（上窄下寬），其目的是擴大與地面接觸的面積以增進穩(wěn)定性，小輪子只有一個，直徑比一般標(biāo)準輪椅大，但穩(wěn)定性好，方向的自動調(diào)控能力差。其他運動輪椅前輪小，可控性強。競速輪椅射擊輪椅擊劍輪椅射箭輪椅乒乓球輪椅網(wǎng)球輪椅羽毛球輪椅橄欖球前鋒用輪椅橄欖球防守用輪椅跳舞輪椅橄欖球輪椅籃球輪椅殘疾手搖車電動輪椅3、電動輪椅與普通輪椅的差異

（1）電動輪椅的輪子較厚，而且比一般型的輪子小。（2）電動輪椅有一個操控桿或是操縱鈕（3）電動輪椅的坐椅下有個電動裝置電動輪椅的裝置：

電動驅(qū)動裝置

變速機構(gòu)分有級變速和無級變速兩種

剎車機構(gòu)大多采用馬達反轉(zhuǎn)的作用

蓄電池控制機構(gòu)有手控、頭控、舌控、頰控、頦控、氣控、聲控等。除手控外，其余各種控制用于四肢癱患者。C4及以下?lián)p傷，呼吸肌仍有功能時盡量用氣控，C4以上損傷，呼吸功能差，可選用頭、舌、頰、頦、聲控等控制形式，但以頦控為多。電動輪椅適用人群：

手功能差，（如頸髓損傷）不能獨立驅(qū)動輪椅（腦癱患者）身體虛弱沒有力量驅(qū)動輪椅電動輪椅智能輪椅智能輪椅人工智能和圖象分析傳感技術(shù)后輪直立，爬上樓梯價格會在2萬到2.5萬美元輪椅處方要根據(jù)患者的殘疾種類、障礙程度、年齡、職業(yè)、生活方式和用途類決定輪椅的類型和輪椅各個部位多功能。輪椅處方表格姓名年齡病案號住址：臨床診斷：殘疾診斷：使用類型：成年人未成年人普通人截肢者運動員使用者形體參數(shù)：坐寬cm，坐高：cm，坐長：cm坐位的臀、足平面距離cm，體重：Kg驅(qū)動方式：手動（雙手、單輪：左、右），電動（手控、頜控、其他）大輪尺寸：cm，小輪尺寸：cm，輪胎：實心充氣座位：軟硬其他，靠背：普通高背有枕靠背可調(diào)扶手：固定裝卸反轉(zhuǎn)式寫字臺式腳踏板：外開式裝卸式高度可調(diào)式固定式其他說明：

選用輪椅時最重要的考慮因素是輪椅的尺寸。乘坐輪椅者承受體重的主要部位為臀部坐骨結(jié)節(jié)周圍、股骨周圍、幗窩周圍和肩胛骨周圍。輪椅的尺寸，特別是座位寬窄、深淺與靠背的高度以及腳踏板到座墊的距離是否合適，都會使乘坐者有關(guān)著力部位的血液循環(huán)受影響，并發(fā)生皮膚摩損，甚至壓瘡。此外，還要考慮患者的安全性、操作能力、輪椅的重量、使用地點、外觀等問題輪椅選用的高度參數(shù)腳踏：距離地面約5CM座位高度：根據(jù)大輪和腳踏高度確定，一般大輪24in，10cm座墊，座高40cm。扶手：坐位時肘屈曲90度時前臂下緣到座面的距離加1寸（2—3CM）靠背：標(biāo)準高度在腋下的5——10公分或到肩胛骨中央部。大輪半徑：24英寸約61CM小輪半徑：直徑有12、15、18、20cm數(shù)種座寬

大轉(zhuǎn)子到左右兩側(cè)擋板各有2.5CM的空隙。座長（進深）：坐墊前緣到靠背距離

自然屈曲的膝關(guān)節(jié)后面到座位的前緣距離為2.5——5CM，腰部接觸靠背進行測量。座位的傾斜角度

通常座位的前緣比后緣高4厘米，角度在3度以下。大輪軸位置：一般在背管下方。輪椅訓(xùn)練的步驟與方法1、在輪椅上的正確坐姿

頭頸正直、脊柱伸直、保持正常的生理曲線、骨盆位置要端正、膝關(guān)節(jié)位置要求髕骨正向前方、兩腳尖也要正對前方。長期不良坐姿會導(dǎo)致傾斜、脊柱Ｃ型、Ｓ型、髖或踝關(guān)節(jié)畸形等?？蓪︾R練習(xí)，正確坐姿。2、手握手輪圈的姿勢用大拇指和大魚際的部位壓扶在手輪圈的正上方，其余四指在手輪圈的下方。肘關(guān)節(jié)不要過大外張，以免影響腕關(guān)節(jié)的活動。肘關(guān)節(jié)的初始屈曲角度約90度。手的握點在圈的10點位，轉(zhuǎn)至2-3點位。3、制動器的使用方法在做上下輪椅或其他轉(zhuǎn)移動作時，另外在上下坡道想停住時，一定要使用制動器，防止輪椅滑動。頸髓損傷者可利用制動裝置轉(zhuǎn)彎。4、向前驅(qū)動輪椅時手和臂的動作在平地上推動輪椅時，臀部坐穩(wěn)，身軀保持平衡，頭仰起，向前。雙臂后伸，肘關(guān)節(jié)稍屈，手抓輪環(huán)后部，雙臂向前提肩，屈肘。此時身體略向前傾，多次重復(fù)，由于上身產(chǎn)生的前沖力使手臂力量增強。輪椅驅(qū)動的3種典型的手部往返模式半圓：低頻率推、更多的時間驅(qū)動、較少的時間恢復(fù)關(guān)節(jié)的角速度和角加速度都比較低、橢圓形的運動弧線、較少的額外做功、能量消耗較低、創(chuàng)傷較少弧形：高頻率推動，效率低下連讀轉(zhuǎn)動：多用于運動款輪椅，如競速、籃球、足球等請看輪椅足球視頻5、有腰背肌功能、坐位平衡好者驅(qū)動輪椅的方法

腰段以下脊髓損傷者軀干肌力較好，驅(qū)動輪椅時刻驅(qū)趕前屈，配合兩臂向前下用力，手松后屈肘提肩，軀干直立，肩關(guān)節(jié)伸展后手再次握住手輪圈開始下一次驅(qū)動。

驅(qū)動力量大，速度快，前輪負重多，重心前移明顯，需注意安全。軀干無前屈時由于大力量導(dǎo)致的加速度大，容易出現(xiàn)后傾。6、無腰背肌功能、坐位平衡差者驅(qū)動輪椅的方法胸段脊髓損傷患者坐位平衡差，需稍高靠背，臀部稍前移，保持平衡。由于軀干力量差，主要靠兩臂力量驅(qū)動輪椅。7、頸髓損傷患者驅(qū)動輪椅的方法手的抓握能力喪失，靠虎口或掌用力，可對手輪圈改造。Ｃ６以下肱三頭肌有力，可利用伸肘力量驅(qū)動，需帶防滑手套。Ｃ５損傷無肱三頭肌力，無法伸肘，需電動輪椅，也可以用提肩和屈肘力量。手上纏繞防滑手套，驅(qū)動改造的輪椅。8、向后驅(qū)動輪椅的方法輪椅在平地上倒退：

(1)雙臂在輪把之間繞過椅背，伸肘置雙手于手動圈上前部１０點位。

(2)傾身向后，雙手向后用力提拉至１２－１點位。兩手的運動距離要長，頻率低，用力一致，防曲線。

(3)對于不能將輪椅推上斜坡者，亦可運用這一方法使輪椅倒上斜坡。9、軀干前后傾與驅(qū)動輪椅上下坡的姿勢10、輪椅轉(zhuǎn)彎時身體重心的移動11、輪椅靜止原地轉(zhuǎn)彎12、行進中輪椅的急停動作13、抬前輪練習(xí)

這是一項基本輪椅技巧，其方法有兩種

:（1）治療人員直接在輪椅后進行保護①指導(dǎo)者把患者放在平衡位；②向前驅(qū)動時，輪椅向后傾。③向后拉輪椅時，輪椅回到直立位。④非接觸性保護讓患者反復(fù)體會，掌握住平衡要領(lǐng)。

用安全裝置，患者獨自練習(xí)用后輪保持平衡。

（2）用繩索保護

繩索懸掛在高處，繩索的兩端拴在輪椅的扶手上，要求繩索的長度使輪椅不能倒在地上，工作人員比較省事，但需患者自我體會，掌握較慢14、輪椅翻倒的自我保護方法

很多高超的輪椅技巧，包括用后輪維護平衡驅(qū)動輪椅，這些活動都有翻倒的危險?；颊咴谶M行這些動作中，不小心移過了重心，輪椅就會翻倒，一般情況下有兩種危險：１、患者頭著地；２、下肢癱瘓者腿部失去控制而擊傷臉部。預(yù)防練習(xí)１、無腹背肌患者：頭轉(zhuǎn)向左(右)側(cè)，右(左)手握住輪椅對側(cè)扶手，左(右)手向輪椅后側(cè)地面支撐。三個動作要幾乎同時進行，速度要快。2、有腹背肌患者：后傾時迅速反應(yīng)，左手抓住右側(cè)扶手，頭屈曲，軀干向前靠近大腿，輪椅把手著地。15、輪椅翻倒后回到正常位的方法1、216、從輪椅至地面的練習(xí)方法17、從地面至輪椅的練習(xí)方法18、抬前輪向前直線走19、抬前輪向前曲線走20、抬前輪原地旋轉(zhuǎn)21、抬前輪后退行走22、輪椅向各個角度旋轉(zhuǎn)行走23、向前行走和后退行走接連的練習(xí)24、圓形行走練習(xí)25、繞障礙物行走26、輪椅在面積窄小地方的調(diào)整方法：原地調(diào)整方向抬前輪原地轉(zhuǎn)圈橫向移動27、上臺階、上路邊石28、下臺階（前向或后向）、下路邊石29、上坡道30、下坡道上斜坡身體盡量前傾驅(qū)動輪椅快速、短暫，確保輪椅持續(xù)上坡可以用Z字形路線單向行進控制器防止翻到護理人員推輪椅技術(shù)安全、省力、防翻到31、坐輪椅上樓梯的方法（升降臺）32、坐輪椅下樓梯的方法33、獨立坐輪椅下樓梯

（1）坐在輪椅里抓住護欄下樓梯。首先，將輪椅退到最高臺階的邊緣。然后輪椅下臺階。

（2）利用后輪維持平衡下樓梯。①用后輪平衡好輪椅，后輪放在最高臺階的邊上。②控制住輪椅下降。③通過拉輪反作用于樓梯而穩(wěn)住輪椅。34、輪椅—床或訓(xùn)練臺的移動方法

35從輪椅至轎車的轉(zhuǎn)移方法36.偏癱患者從床上向輪椅轉(zhuǎn)移床鋪高度要與輪椅座接近輪椅與床邊稍呈一定角度（30～45度）1.病人坐在床旁，首先鎖上輪椅的制動器2.軀干向前傾斜，同時用健側(cè)腳和手向下?lián)危∧_移向床邊；3.將健肢膝屈至90度以上，并把健側(cè)腳移到患側(cè)腳的稍后方，便于兩足自由轉(zhuǎn)動；4.抓住床扶手（假如平衡不穩(wěn)則抓住較遠的輪椅扶手的中部），病人的軀