腹膜透析相關(guān)感染的預(yù)防及護理

腹膜透析相關(guān)感染

的預(yù)防及護理PD相關(guān)腹膜炎腹膜炎是腹膜透析(PD)的首要并發(fā)癥可導(dǎo)致技術(shù)失敗和住院，與患者高發(fā)病率甚至死亡相關(guān)嚴重和遷延不愈的腹膜炎還會導(dǎo)致腹膜衰竭發(fā)生率1次/0.23-0.29病人年，多數(shù)1次/1－1.5年腹膜炎相關(guān)退出率25－60％，住院率33％PD相關(guān)腹膜炎在國際腹膜透析學會（ISPD）的主持下，（腹膜炎治工作委員會）發(fā)表腹膜透析相關(guān)感染方案指南1983年首次發(fā)表1989，1993，1996和2000年進行了修訂最初的焦點集中在腹膜炎的治療上，但最近的指南中增加了腹膜炎預(yù)防部分腹膜炎的表現(xiàn)透出液混濁腹痛/反跳痛出口處/隧道的檢查其他：發(fā)熱實驗室流出液白細胞總數(shù)大于100個/ul，多形核白細胞至少50%，可能是腹膜炎革蘭氏染色多數(shù)情況下為陰性結(jié)果可發(fā)現(xiàn)真菌感染實驗室檢查透出液微生物培養(yǎng)培養(yǎng)陰性的腹膜炎不應(yīng)該大于腹膜炎發(fā)生事件的20%標準培養(yǎng)技術(shù)用血培養(yǎng)瓶把50ml透出液離心沉淀物培養(yǎng)培養(yǎng)呈陽性結(jié)果：24－72hPD相關(guān)腹膜炎誘因操作錯誤/腹透液和管路污染近期出口處感染最近一次腹膜炎發(fā)生情況便秘/腹瀉腹腔臟器感染、婦科疾患、營養(yǎng)不良、全身免疫機能降低、內(nèi)窺鏡檢查、牙科治療透出液混濁的鑒別診斷病原體培養(yǎng)陽性的腹膜炎病原體培養(yǎng)陰性的感染性腹膜炎化學性腹膜炎透出液嗜酸性粒細胞增多血性腹水惡性腫瘤（罕見）乳糜腹水（罕見）干腹時取樣腹膜炎患者評估和實驗室檢查評估＃腹透引流液混濁和/或腹痛評估出口處和皮下隧道腹透引流液細胞計數(shù)/分類，G染色，培養(yǎng)＃＃腹透引流液細胞計數(shù)>100mm3WBC‘s(poly50%)開始經(jīng)驗治療0小時步驟1步驟2腹膜炎經(jīng)驗性治療

經(jīng)驗性抗生素的選擇經(jīng)驗性抗生素的抗菌譜必須覆蓋革蘭氏陽性菌和陰性菌抗生素留腹時間至少要求6小時中心個體化依據(jù)各中心既往腹膜炎致病菌的藥敏選擇經(jīng)驗性抗生素腹膜炎經(jīng)驗性治療開始經(jīng)驗性治療選擇同時覆蓋符合G＋菌和G-菌的廣譜抗生素藥物選擇根據(jù)患者既往的資料和本中心藥敏結(jié)果而定腹透引流液極度混濁患者，在腹透液中加入肝素（500U/L)可以預(yù)防纖維蛋白阻塞抗G＋抗生素：第一代頭孢菌素萬古霉素**抗G—抗生素：第三代頭孢菌素***氨基糖甙類抗生素步驟1步驟2經(jīng)驗性抗生素選擇G＋G－頭孢唑啉氨基糖甙類頭孢他啶頭孢吡污（馬斯平）泰能萬古霉素耐甲氧西林病原體喹諾酮類－中心個體化氨曲南頭孢過敏且不能用氨基糖甙類腹膜炎的后續(xù)治療一旦得到培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，抗生素使用應(yīng)作適當調(diào)整初次治療48小時內(nèi)，多數(shù)患者臨床癥狀出現(xiàn)較大改善如48小時后無改善再做細胞計數(shù)和分類微生物培養(yǎng)采用抗生素清除技術(shù)清除透出液中的抗生素以放大培養(yǎng)結(jié)果腹膜炎的治療時間輕癥－2w凝固酶陰性葡萄球菌腹膜炎培養(yǎng)陰性腹膜炎重癥－3w金葡菌腹膜炎G－菌腹膜炎腸球菌腹膜炎難治性腹膜炎定義經(jīng)合適抗生素治療5天癥狀不改善處理拔管保護腹膜以備以后使用防止合并癥和死亡率腹膜炎時腹透管拔除ISPD指南拔管指征：復(fù)發(fā)性腹膜炎難治性腹膜炎真菌性腹膜炎難治性腹透管感染目的保護腹膜而非保護腹透管腹膜炎時腹透管再置同期再置指征難治性出口處感染復(fù)發(fā)性腹膜炎使用抗生素透出液清后期再置指征難治性腹膜炎：2－3w真菌性腹膜炎：2－3wPD相關(guān)感染的預(yù)防

每個PD中心應(yīng)該盡力預(yù)防腹膜炎以改善PD預(yù)后。每一中心要監(jiān)測感染率，至少每年一次PD中心的腹膜炎發(fā)生率應(yīng)不超過18個患者月一次（每0·67患者年一次）感染的原因?qū)W分析操作錯誤/腹透液和管路污染近期出口處感染最近一次腹膜炎發(fā)生情況便秘/腹瀉腹腔臟器感染、婦科疾患、營養(yǎng)不良、全身免疫機能降低、內(nèi)窺鏡檢查、牙科治療導(dǎo)管放置與PD相關(guān)性感染在預(yù)防腹膜炎方面，尚不能證實有任何導(dǎo)管較標準Tenckhoff硅膠管更具優(yōu)越性置管同時給予預(yù)防性抗生素可以降低感染的風險第一代頭孢菌素萬古霉素出口處護理與PD相關(guān)性感染出口處護理的首要目的是預(yù)防導(dǎo)管感染和由此引起的腹膜炎針對金葡菌的抗生素治療方案能有效減少金葡菌導(dǎo)管感染的風險圍手術(shù)期出口處護理無菌換藥，保持干燥常規(guī)出口處護理抗菌皂和水，碘伏/洗必太，腹透管固定出口處感染的抗生素預(yù)防表皮葡萄球菌出口處預(yù)防性用莫匹羅星鼻腔用莫匹羅星每天2次,用5-7天一旦患者確定為鼻腔帶菌,用藥一月只對鼻腔培養(yǎng)陽性者銅綠假單孢菌出口周圍預(yù)防性用慶大霉素乳膏出口周圍預(yù)防性環(huán)丙沙星操作中預(yù)防性使用抗生素侵入性操作可造成PD患者的腹膜炎所有牙科操作前兩小時口服一次阿莫西林(2g)經(jīng)結(jié)腸鏡行息肉切除術(shù)的患者有腸源性腹膜炎的風險，可能是由干細菌穿過腸壁進入腹腔中。在操作之前，經(jīng)靜脈用氨芐西林(1g)加1個氨基糖甙類藥物單次給藥，加或不加甲硝唑，可能會降低腹膜炎的風險ISPD指南推薦在涉及所有腹部或盆腔操作(如結(jié)腸鏡，腎移植或子宮內(nèi)膜活組織檢查)之前排空腹透液腸源性感染的預(yù)防

嚴重的便秘與腸炎和腸道細菌引起的腹膜炎之間有關(guān)聯(lián)便秘－低動力性腸病胃腸道潰瘍或出血藥物作用（如:口服鐵劑，口服鈣劑，一些止痛藥）低鉀血癥腹瀉－結(jié)腸炎病原體跨粘膜移動經(jīng)手污染飲食不潔真菌性腹膜炎的預(yù)防發(fā)生之前多有抗生素使用史在有較高真菌性腹膜炎發(fā)生的中心，使用抗生素期間預(yù)防性的抗真菌治療可能防止假絲酵母菌腹膜炎的發(fā)生在抗生素治療期間，口服制霉菌素或氟康唑預(yù)防真菌性腹膜炎，結(jié)果并不確定對真菌性腹膜炎發(fā)生率較高的中心用這種方法較有益，但發(fā)生率較低的中心用這種方法未發(fā)現(xiàn)益處各中心應(yīng)視具體情況決定是否采用預(yù)防性抗真菌治療出口和隧道感染

出口處排出膿性分泌物提示存在感染。紅斑不一定代表感染出口處感染是通過出口處膿性分泌物來確定的，伴或不伴導(dǎo)管和表皮接觸面的皮膚紅斑。導(dǎo)管周圍有紅斑而沒有膿性分泌物有時是早期感染的征象，也可能是普通的皮膚反應(yīng)，特別是置管或?qū)Ч軗p傷后。臨床醫(yī)生需要判斷是否開始治療或仔細隨訪出口評分系統(tǒng)－－監(jiān)測出口處的有用方法

隧道感染隧道感染可能出現(xiàn)紅斑，水腫或皮下隧道上方的觸痛，臨床癥狀隱匿，需通過超聲波檢查才能顯示常與出口感染并存而非單獨出現(xiàn)出口和隧道感染統(tǒng)稱導(dǎo)管感染金葡菌和綠膿桿菌出口感染常伴同種細菌的隧道感染，且導(dǎo)致導(dǎo)管感染相關(guān)的腹膜炎，因此，對于這些細菌要積極的治療出口和隧道感染的治療最嚴重和