頸脊神經(jīng)后支射頻技術(shù)

頸脊神經(jīng)后支射頻技術(shù)醫(yī)院疼痛科一、概述☆

1911年，Goldthwait’s報告小關(guān)節(jié)在腰背痛中的作用☆

二十世紀(jì)30年代出現(xiàn)了“小關(guān)節(jié)綜合征”的術(shù)語☆

1971年Rees首先應(yīng)用細(xì)長的小刀切斷這些供應(yīng)小關(guān)節(jié)的神經(jīng)，成功地治療了小關(guān)節(jié)綜合征☆

1974年，Shealy用脊神經(jīng)后支射頻治療小關(guān)節(jié)綜合征

其后，多人應(yīng)用射頻治療慢性機(jī)械性腰背痛☆

80年代后期曾有報道，在所選擇的機(jī)械性腰背痛的病人中，射頻熱凝療法解除疼痛的優(yōu)良率接近66%2

二、小關(guān)節(jié)綜合征臨床特點(diǎn)☆

小關(guān)節(jié)綜合征可以表現(xiàn)為急性或慢性疼痛，與退行性變或急性損傷有關(guān)☆

臨床表現(xiàn)：椎旁一種深部疼痛，往往會牽涉到肩胛區(qū)、背部☆

體查：棘突旁2cm左右組織明顯壓痛，深壓時出現(xiàn)該神經(jīng)支配區(qū)域的放射痛，伸展脊椎關(guān)節(jié)和向患側(cè)屈曲時常誘發(fā)疼痛，神經(jīng)學(xué)檢查往往正?！?/p>

輔檢：X線、MRI和CT檢查對小關(guān)節(jié)源性痛來說是非依賴性的。有些病人CT或MRI表現(xiàn)嚴(yán)重卻無明顯臨床癥狀；相反，有些病人癥狀嚴(yán)重而影像學(xué)上表現(xiàn)卻十分輕微34☆

試驗(yàn)性阻滯有助于診斷

關(guān)節(jié)腔內(nèi)小關(guān)節(jié)阻滯通常注入1~3ml混合液，而關(guān)節(jié)腔外小關(guān)節(jié)阻滯常用較大劑量（3-5ml）。兩種注射方法可能都可緩解病人的疼痛。☆

試驗(yàn)性阻滯有兩種方法

1.在被懷疑的小關(guān)節(jié)注入一次生理鹽水（安慰劑），然后，在另一個時間注入常規(guī)麻醉藥

2.用兩種局麻藥阻滯進(jìn)行比較：如某個時間注入短效局麻藥（如利多卡因）；另一個時段在相同小關(guān)節(jié)注入長效局麻藥（如布比卡因）5射頻治療

1.適應(yīng)證

（1）小關(guān)節(jié)綜合征（2）脊神經(jīng)后支綜合征（3）軟組織勞損導(dǎo)致的頑固性頸肩痛（4）其他非特異性頸肩痛6

2.禁忌證（1）全身嚴(yán)重感染或穿刺局部感染（2）凝血功能異常（3）因體位、精神病或嚴(yán)重心理疾病，患者不能很好合作（4）患者或家屬不理解7射頻操作方法8【術(shù)前準(zhǔn)備】1.術(shù)前簽字：特別告知可能發(fā)生的并發(fā)癥，如麻木等。

2.術(shù)前用藥：鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥。

3.儀器與射頻套針：準(zhǔn)備好射頻儀及5~10cm長、5~10mm裸露針尖的射頻套針。910穿刺靶點(diǎn)11穿刺方向12正、側(cè)、斜位透視觀察13

電刺激

（1）感覺刺激測試（2）運(yùn)動刺激測試脈沖射頻：0.5V左右射頻毀損：0.3V以下14射頻治療：（1）脈沖射頻：2Hz、42℃和120s×2

（2）射頻熱凝：①局部注射1%~2%利多卡因1～2ml。②調(diào)節(jié)射頻溫度為75~85℃，持續(xù)時間60~120s。

可注入得寶松3.5~7mg，以減少可能出現(xiàn)的炎性反應(yīng)和疼痛。15并發(fā)癥

1.出血：頸椎旁有血管豐富，穿刺操作中可能誤傷。常規(guī)應(yīng)用側(cè)位控制針尖深度，針尖到位后注射造影劑，確認(rèn)排除誤穿血管的可能性。

2.氣胸：C7時可能發(fā)生。一旦有胸痛、干咳、胸悶等，聽診呼吸音減弱時即做X透視，必要時行胸腔閉式引流。

3.脊神經(jīng)損傷：穿刺過深，可能會導(dǎo)致神經(jīng)損傷，造成該神經(jīng)支配區(qū)域疼痛、麻木等。射頻操作完畢，局部注射少量的激素有一定的預(yù)防作用。

4.誤入蛛網(wǎng)膜下隙或損傷脊髓：穿刺過程中，始終保持緩慢進(jìn)針的原則，并且在X線引導(dǎo)下監(jiān)測進(jìn)針深度，多可避免。

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Tekin等對內(nèi)側(cè)支連續(xù)射頻和脈沖射頻治療小關(guān)節(jié)綜合征療效進(jìn)行比較：

60例病人，20例行神經(jīng)阻滯；20例連續(xù)射頻（80℃）；20例脈沖射頻。術(shù)后分別于6個月和1年進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)脈沖射頻組療效維持時間較短，而連續(xù)射頻組1年后疼痛評分和ODI均明顯改善，病人滿意度更高。17胸脊神經(jīng)后支射頻鎮(zhèn)痛技術(shù)

醫(yī)院疼痛科

一、相關(guān)解剖后支的內(nèi)側(cè)支在前后向穿過橫突間韌帶的小孔，被連接組織固定于骨膜上。上關(guān)節(jié)突與橫突根部結(jié)合處形成的小凹槽，為內(nèi)側(cè)支阻滯的靶區(qū)。內(nèi)側(cè)支發(fā)出分支分布于小關(guān)節(jié)、多裂肌、棘間肌和棘間韌帶。外側(cè)支支配豎脊肌但不支配小關(guān)節(jié)。19

一個水平的內(nèi)側(cè)支支配上位小關(guān)節(jié)的下部分和下位小關(guān)節(jié)的上部分。如L3內(nèi)側(cè)支（穿過L4橫突基底上緣）分布于L3/4小關(guān)節(jié)的下部分和L4/5小關(guān)節(jié)的上部分。一個腰椎小關(guān)節(jié)接受來自兩個節(jié)段水平的內(nèi)側(cè)支神經(jīng)支配。L4/5小關(guān)節(jié)上部分受L3內(nèi)側(cè)支支配，而下部分受L4內(nèi)側(cè)支支配。胸部內(nèi)側(cè)支神經(jīng)分布與數(shù)量和腰部相似。20

三、射頻治療

1.適應(yīng)證

（1）小關(guān)節(jié)綜合征（2）脊神經(jīng)后支綜合征（3）軟組織勞損導(dǎo)致頑固性胸背部痛（4）其他非特異性中軸性胸背痛212.禁忌證（1）全身嚴(yán)重感染或穿刺局部感染（2）凝血功能異常（3）由于側(cè)面或后外側(cè)的廣泛而堅(jiān)固的融合，難以實(shí)施經(jīng)皮穿刺靶小關(guān)節(jié)或內(nèi)側(cè)支（4）因體位、精神病或嚴(yán)重心理疾病，患者不能很好合作（5）患者或家屬不理解22【術(shù)前準(zhǔn)備】1.術(shù)前簽字：特別告知可能發(fā)生氣胸等并發(fā)癥。

2.術(shù)前用藥：鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥。

3.儀器與射頻套針：準(zhǔn)備好射頻儀及10cm長、5mm裸露針尖的射頻套針。233.操作方法（1）體位：取俯臥位，胸廓下墊枕，使胸椎變平（2）C型臂X射線投照器稍微向患側(cè)及向頭或向足傾斜成角，以能顯示分開的橫突及其附著的肋骨（3）穿刺靶點(diǎn)為同側(cè)靶上關(guān)節(jié)突與橫突交接處，在相應(yīng)的皮膚上做標(biāo)記24穿刺（1）局麻后，順X射線投照方向穿刺，直到接觸到靶點(diǎn)附近的骨質(zhì)（2）將穿刺針輕微向頭和向外側(cè)移動使之滑過橫突上緣向前2~3mm

（3）X射線改為側(cè)位透視，穿刺針針尖應(yīng)恰好在椎間孔后面連線的后部（4）回抽無氣、無血液和腦脊液，即可準(zhǔn)備行電刺激25

電刺激：

（1）感覺刺激測試（2）運(yùn)動刺激測試脈沖射頻：0.5V左右射頻毀損：0.3V以下26

射頻治療：（1）脈沖射頻：2Hz、42℃和120s×2

（2）射頻熱凝：①局部注射1%~2%利多卡因1～2ml。②調(diào)節(jié)射頻溫度為75~85℃，持續(xù)時間60~120s。

可注入得寶松3.5~7mg，以減少可能出現(xiàn)的炎性反應(yīng)和疼痛。27

四、并發(fā)癥

1.出血：胸椎旁有眾多血管，穿刺操作中可能誤傷。常規(guī)應(yīng)用側(cè)位控制針尖深度，針尖到位后注射造影劑，確認(rèn)排除誤穿血管的可能性。

2.氣胸：一旦有胸痛、干咳、胸悶等