線粒體腦病mri診斷與誤診分析

線粒體腦病mri診斷與誤診分析

骨關(guān)節(jié)炎（me）是一種罕見(jiàn)的骨關(guān)節(jié)炎或功能異常的疾病。發(fā)病緩慢，疾病隱蔽，臨床表現(xiàn)多樣，mri不清楚，常導(dǎo)致診斷和治療。需與腦炎、腦梗死、腦白質(zhì)變性及其他遺傳代謝病鑒別,特別是小兒線粒體腦病,MRI表現(xiàn)多樣,可表現(xiàn)為腦內(nèi)皮質(zhì)及深部灰質(zhì)同時(shí)受累,也可表現(xiàn)為灰質(zhì)或單純白質(zhì)受累,大多表現(xiàn)為雙側(cè)對(duì)稱,但也可不對(duì)稱。自1997年至今診斷的6例線粒體腦病其中3例被誤診,延誤了病情,應(yīng)引起重視,現(xiàn)報(bào)告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1mri表現(xiàn)及病理組織學(xué)檢測(cè)本組6例線粒體腦病,其中男4例,女2例,年齡7~28歲,平均17.5歲。病史6個(gè)月~8年。臨床表現(xiàn):6例線粒體腦病患者中,均表現(xiàn)為發(fā)作性頭痛嘔吐及運(yùn)動(dòng)不耐受,3例癲癇樣發(fā)作,其中1例表現(xiàn)為局灶性抽搐,1例嘴角不自主抽動(dòng),1例認(rèn)知障礙、3例腦卒中樣發(fā)作,伴發(fā)肥厚性心肌病1例,4例乳酸水平升高及身材矮小。MRI表現(xiàn):6例患者均行MRI檢,4例病灶位于枕、顳、頂皮質(zhì)部,2例位于頂枕葉皮質(zhì)部,其中4例合并雙側(cè)基底節(jié)區(qū)異常信號(hào)灶,2例CT可見(jiàn)基底節(jié)區(qū)鈣化,病灶均稱不均質(zhì)斑片狀T1長(zhǎng)T2信號(hào),均與血管分布不相符,邊界不清,5例伴有不同程度的腦組織萎縮,3例行MR增強(qiáng)掃描,未見(jiàn)明顯強(qiáng)化?；仡櫺苑治霾≡钌⒃诜植?范圍廣泛、與正常腦組織界限不清,以皮層為主,4例病灶成雙側(cè)對(duì)稱性分布,2例不對(duì)稱,病灶內(nèi)部信號(hào)不均質(zhì),仔細(xì)觀察病灶呈水印樣,可能與腦回灰質(zhì)呈分層狀壞死有關(guān)。其中3例行MRI檢查時(shí)被誤診。1.2mri平掃及特性使用韓國(guó)Ailab公司生產(chǎn)的FinderIIAI3000,0.32T永磁型磁共振,MRI平掃橫斷位T1WI/T2WI及壓水成像,矢狀位T1WI,6mm層厚,層間距0.2mm。2結(jié)果2.1腦梗死術(shù)后病例本組診斷的6例線粒體腦病中3例被MRI誤診:例1:女,23歲,于2003年6月在勞累后出現(xiàn)頭痛、頭暈,視物模糊,3d后胡言亂語(yǔ),右側(cè)肢體不自主抽動(dòng)。行MRI檢查示雙顳葉及左頂葉多發(fā)多灶性長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2異常信號(hào)灶,被誤診為病毒性腦炎,后因治療效果不明顯,實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺功能低下,血乳酸/丙酮酸比值>20,血肌酸肌酶、乳酸脫氫酶隨病情變化而波動(dòng),肌電圖為肌源性受損,肌肉活檢可見(jiàn)RRF,后在隨訪時(shí)于北京天壇醫(yī)院確診。例2:男,38歲,發(fā)作性頭痛、嘔吐,走長(zhǎng)路后四肢乏力6年,未引起重視,前1天突然感到視物模糊,顳部跳痛,頭暈伴惡心嘔吐入院,CT示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)鈣化,MRI示雙枕葉及右額葉皮質(zhì)部長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)灶而被誤診為腦梗死,后因反復(fù)發(fā)作,實(shí)驗(yàn)室檢查血肌酸酶正常,血乳酸/丙酮酸比值>20,肌電圖肌源性改變,疑診為線粒體腦病,經(jīng)肌活檢確診。例3病例被誤診為腦炎,是誤診時(shí)間最長(zhǎng)的病例。例3:男,18歲,2005年首診時(shí)身高1.58m,體重45kg,體溫38.4℃,頭痛嘔吐,視力差,以繼發(fā)性癲癇、乙型病毒性腦炎收住本院。入院時(shí)神志清楚,精神差,血液分析WBC7.66×109/L,中性細(xì)胞比率58.8%,單核細(xì)胞比率15%,單核細(xì)胞絕對(duì)值1.19×109/L。經(jīng)抗炎抗病毒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療好轉(zhuǎn)。后與2007年、2008年間斷發(fā)作在上一級(jí)醫(yī)院治療效果不明顯。于2009年11月間斷頭痛、發(fā)作性抽查收住入院,嗜睡狀,體溫36.3℃,雙側(cè)視乳頭水腫,聽(tīng)力正常,血液化驗(yàn):WBC5.86×109/L,中性細(xì)胞比率50%~70%,淋巴細(xì)胞20%~40%,二氧化碳結(jié)合力19.60mmol/L(正常值:21~29mmol/L),谷草/谷丙轉(zhuǎn)氨酶比值:1.14(正常值:0.5~1)。肌酐、肌酸氧化酶26.4μmol/L(正常值:44~97μmol/L),肌電圖顯示雙側(cè)上下肢運(yùn)動(dòng)單位減少,傳導(dǎo)速度下降。腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查示(2009年12月8日蛋白定量133.3mg/L,糖和氯化物正常,MRI示雙枕葉、右額葉、左頂顳葉病灶,考慮炎性反應(yīng),顱內(nèi)血管造影無(wú)異常。2.2形態(tài)異常的材料和電鏡觀察材料6例病例中4例患者血乳酸水平升高,3例肌電圖示肌源性改變,3例行肌肉組織活檢示部分肌纖維輕到中度變性或壞死,無(wú)炎性細(xì)胞侵潤(rùn),GT染色可見(jiàn)不整紅邊纖維(FFR)和異常線粒,電鏡示肌膜下或肌原纖維間大量形態(tài)異常線粒體堆積,有結(jié)晶樣包涵體。1例行腦組織活檢HE染色示大腦皮層組織有分層性病變,皮層3層、4層神經(jīng)元變性或消失,小血管增生顯著,格子細(xì)胞侵潤(rùn),星形膠質(zhì)細(xì)胞增生明顯。3mtcdna的突變線粒體腦病(MELAS),在國(guó)內(nèi)由陳清棠首次報(bào)道,是原發(fā)性線粒體代謝異常性疾病,表現(xiàn)為乳酸中毒及腦卒中樣發(fā)作,是由于遺傳缺損引起的線粒體代謝酶缺陷,氧化磷酸化代謝脫偶聯(lián)引起MtDNA突變,影響線粒體內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)RNA。MGT染色均發(fā)現(xiàn):不整紅邊纖維(RRF),線粒體數(shù)目增多,形態(tài)異常,嵴排列紊亂,線粒體內(nèi)結(jié)晶狀包涵體,酶組化染色發(fā)現(xiàn)典型RRF。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)線粒體腦病主要為MtDNA基因突變所致,因精子本身不攜帶線粒體基因,故多數(shù)為母系遺傳性疾病,1990年線粒體腦病的MtDNA基因突變點(diǎn)位被確定為3243A2G,但后來(lái)又發(fā)現(xiàn)尚有其他MtDNA位點(diǎn)堿基的置換,如3271T2C、13513G2A等。但同樣是MtDNA3243點(diǎn)位突變,臨床上可分為L(zhǎng)eigh病、慢性進(jìn)行性眼外肌麻痹等表現(xiàn),因而同一點(diǎn)的突變可有不同的臨床表現(xiàn),不同點(diǎn)位的堿基置換可以有相同的臨床表現(xiàn)。Nariai等對(duì)MELAS綜合征患者進(jìn)行CT/PET研究,發(fā)現(xiàn)該病活動(dòng)期低密度灶內(nèi)外的腦血流正?；蜉p度增加,且該病內(nèi)外組織乙酰唑胺負(fù)荷試驗(yàn)正常。采用99mTc2HMPAO進(jìn)行腦部SPECT檢查也證實(shí)MELAS綜合征患者腦血流增加,可能與局部乳酸水平增高、PH下降有關(guān)。雖然CT及MRI上病灶無(wú)增強(qiáng)效應(yīng),但通過(guò)MR彌散成像研究發(fā)現(xiàn),發(fā)病期病變處彌散系數(shù)顯著升高,表明存在血管源性水腫,線粒體腦病的基本病理改變是腦組織海綿狀變性、神經(jīng)元變性或消失、星形膠質(zhì)細(xì)胞增生以及繼發(fā)性脫髓鞘和鐵質(zhì)沉積。這些改變并非無(wú)特異性,但病灶的分布主要累及腦葉的腦回處,特別是多位于顳、頂、枕部,不符合血管分布,以灶狀壞死或軟化為主,可見(jiàn)小血管增多。本組6例線粒體腦病患者的臨床變現(xiàn)復(fù)雜各樣,均變現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)不耐受、發(fā)作性頭痛、嘔吐,發(fā)作性癲癇,卒中樣發(fā)作等。MRI表現(xiàn)為廣泛的皮層及皮層下對(duì)稱或不對(duì)稱的長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2異常信號(hào)灶,伴有輕度腦萎縮,未見(jiàn)強(qiáng)化,病灶信號(hào)無(wú)特異性,但分布主要在腦皮層及皮質(zhì)下,散在分布,不符合血管分布,與正常腦組織界限不清,有分層性改變,仔細(xì)觀察呈水印樣,可能與