導(dǎo)管溶栓治療急性下肢動(dòng)脈缺血的療效和安全性

導(dǎo)管溶栓治療急性下肢動(dòng)脈缺血的療效和安全性

急性下肢動(dòng)脈血栓形成（acutimbi）包括急性動(dòng)脈血栓形成和動(dòng)脈樣硬化狹窄（aso）。也有血栓形成和尿失禁的動(dòng)脈管炎（tho）。本病起病急驟,如不及時(shí)處理,數(shù)天內(nèi)即可引起肢體壞死,導(dǎo)致截肢,甚至危及生命。傳統(tǒng)的治療主要是切開(kāi)取栓,但往往不能完全取出血栓,尤其是小腿遠(yuǎn)端的栓子。近年隨著血管腔內(nèi)治療技術(shù)的發(fā)展,導(dǎo)管溶栓(catheter-directedthrombolysis,CDT)日漸顯示出它的優(yōu)勢(shì),但也隨之出現(xiàn)一些值得探討的問(wèn)題。本文總結(jié)我院2年來(lái)導(dǎo)管溶栓治療急性下肢動(dòng)脈缺血的病例,報(bào)道如下。1材料和方法1.1急性下肢動(dòng)脈活檢形成收集2008年1月1日至2009年12月31日就診于我院急性下肢動(dòng)脈缺血行導(dǎo)管溶栓治療的病例共56例,急性定義為發(fā)病至就診時(shí)間≤1周,急性下肢動(dòng)脈缺血包括急性動(dòng)脈栓塞10例、動(dòng)脈硬化閉塞癥繼發(fā)血栓形成44例其中血管轉(zhuǎn)流術(shù)后血栓形成10例、及脈管炎繼發(fā)血栓形成2例。男∶女為35∶21,年齡43~95歲,平均72歲,起病時(shí)間1h~1周,平均1.83d。病變所累及左側(cè)∶右側(cè)∶雙側(cè)為25∶26∶5。56例患者中合并糖尿病14例(25%)、心房顫動(dòng)20例(36%)、腦梗死10例(18%)、高血壓病26例(46%)。1.2方法1.2.1尿激酶給藥及術(shù)后觀察采用Seldinger技術(shù),經(jīng)對(duì)側(cè)、同側(cè)或肱動(dòng)脈穿刺置管造影,明確血栓部位及遠(yuǎn)端流出道情況。置入相應(yīng)長(zhǎng)度帶有側(cè)孔的溶栓導(dǎo)管,根據(jù)術(shù)前纖維蛋白原濃度,給予尿激酶25萬(wàn)u全量或半量。術(shù)后采用脈沖式灌注方法,微泵給予尿激酶(urokinase,UK)4萬(wàn)~10萬(wàn)u/h,根據(jù)檢測(cè)纖維蛋白原水平,調(diào)整UK用量,總UK劑量100萬(wàn)~300萬(wàn)u。觀察患者皮溫、皮色、動(dòng)脈搏動(dòng)及全身情況。54例第2天、2例第3天行動(dòng)脈DSA復(fù)查,據(jù)血管狹窄程度行球囊擴(kuò)張19例和支架植入術(shù)8例。1.2.2績(jī)效評(píng)估2結(jié)果2.1并發(fā)癥的治療治愈10例(17.8%),有效38例(67.9%),無(wú)效8例(14.3%),總有效率為85.7%。治愈者均為急性動(dòng)脈栓塞,經(jīng)導(dǎo)管溶栓后皮溫正常、疼痛消失;有效者包括經(jīng)球囊擴(kuò)張者19例和支架植入者8例(圖1),皮溫基本恢復(fù)、疼痛改善;無(wú)效者8例包括因急性下肢疼痛、壞死經(jīng)導(dǎo)管溶栓后無(wú)明顯改善,行截肢術(shù)者6例,1例脈管炎皮溫、皮色、疼痛無(wú)改善,1例腹主動(dòng)脈-髂動(dòng)脈血栓行導(dǎo)管溶栓患者難以忍受轉(zhuǎn)為切開(kāi)取栓。本組死亡4例,1例術(shù)前冠脈旁路術(shù)后腎衰竭、呼吸衰竭,1例全身多發(fā)動(dòng)脈瘤伴腎衰竭,1例導(dǎo)管溶栓后昏迷、CT證實(shí)腦畸形血管破裂,1例術(shù)前本身腎功能不全、術(shù)后腎衰竭。2.2腎衰竭的部位本組患者發(fā)生并發(fā)癥11例(19.6%)。包括穿刺點(diǎn)血腫5例(8.9%),3例手術(shù)切開(kāi)行動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù)。腎功能不全3例(5.4%),1例1個(gè)月后恢復(fù)正常、1例術(shù)前存在腎功能不全術(shù)后腎衰竭死亡、1例全身多發(fā)動(dòng)脈瘤術(shù)后腎衰竭。缺血再灌注損傷2例(3.6%),1例小腿脛前皮膚大片紅腫,1例相同部位壞死。1例(1.7%)腦畸形血管破裂出血死亡。與導(dǎo)管溶栓直接相關(guān)的6例(10.7%),為穿刺點(diǎn)血腫5例和腦畸形血管破裂出血1例。3討論3.1急性下肢動(dòng)脈水腫急性下肢動(dòng)脈缺血不論是動(dòng)脈栓塞還是動(dòng)脈硬化或脈管炎繼發(fā)急性血栓形成,最常見(jiàn)原因?yàn)樾姆款潉?dòng),其次是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊或動(dòng)脈瘤附壁血栓脫落,或動(dòng)脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)后吻合口狹窄繼發(fā)血栓形成,還有一些病例無(wú)明顯原因。本組病例合并心房顫動(dòng)者20例,占36%;旁路轉(zhuǎn)流血管血栓形成10例,占17.9%。急性下肢動(dòng)脈缺血根據(jù)病史及典型的臨床癥狀,不難作出診斷。B超和CTA等可進(jìn)一步明確血栓的部位及血管情況,并可初步區(qū)分動(dòng)脈栓塞還是動(dòng)脈硬化或脈管炎繼發(fā)血栓形成。3.2導(dǎo)管溶栓的優(yōu)點(diǎn)一經(jīng)診斷,即刻手術(shù)。手術(shù)方法主要有動(dòng)脈切開(kāi)Fogarty導(dǎo)管取栓和動(dòng)脈導(dǎo)管溶栓。資料表明,切開(kāi)取栓和導(dǎo)管溶栓在治療效果上無(wú)明顯差異。動(dòng)脈導(dǎo)管溶栓由于具有以下優(yōu)點(diǎn)得以在臨床廣泛應(yīng)用:無(wú)切口、對(duì)血管內(nèi)膜損傷小、對(duì)小動(dòng)脈特別小腿遠(yuǎn)端及側(cè)支血管血栓也有效、并由于是逐步開(kāi)放血流,所以缺血再灌注損傷小等。導(dǎo)管溶栓盡管有以上優(yōu)點(diǎn),但并不能完全替代取栓術(shù),如下肢出現(xiàn)花斑,即使壓之退色,導(dǎo)管溶栓因其起效較慢,所以往往仍需要盡快切開(kāi)取栓。但在取栓后開(kāi)放血流時(shí),建議進(jìn)行預(yù)處理逐步開(kāi)放血流。另有極少數(shù)栓子對(duì)溶栓藥物可能并不敏感;或少數(shù)患者因?qū)Ч苋芩ㄌ弁床荒苣褪?特別是小腿動(dòng)脈或腘動(dòng)脈遠(yuǎn)端血栓形成者,可在溶栓導(dǎo)管中加入少量利多卡因。3.3溶栓效果的監(jiān)測(cè)溶栓藥物有鏈激酶、UK及組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)。鏈激酶無(wú)論從溶栓效果還是出血并發(fā)癥,都遜于后兩者,因而臨床不常用。小樣本隨機(jī)試驗(yàn)顯示rt-PA的出血并發(fā)癥略高于尿激酶,大樣本STILE研究中兩者療效及安全性相當(dāng)。而UK因價(jià)格低廉在臨床使用更廣。本組UK一般使用1d,個(gè)別患者使用2~3d。劑量100萬(wàn)~300萬(wàn)u,每6~8小時(shí)監(jiān)測(cè)纖維蛋白原,其值小于1g/L時(shí),停用UK,并及時(shí)行動(dòng)脈造影判斷溶栓效果。導(dǎo)管溶栓時(shí),選擇合適長(zhǎng)度的溶栓導(dǎo)管將之完全置于血栓內(nèi),使溶栓藥物充分接觸血栓,達(dá)到最滿(mǎn)意效果。我們采用目前常用的脈沖式灌注(pulsesprayinfusion),帶有側(cè)孔的溶栓導(dǎo)管,給予足夠劑量的溶栓藥物,并根據(jù)檢測(cè)纖維蛋白原調(diào)整用量,一般1~2d均可溶解。3.4血管導(dǎo)管溶栓效果本組病例總有效率為85.7%。治愈10例均為急性動(dòng)脈栓塞,即表明單純的動(dòng)脈栓塞導(dǎo)管溶栓效果滿(mǎn)意,特別是小腿動(dòng)脈或側(cè)支動(dòng)脈中有血栓者,切開(kāi)取栓不可能完全取出,而導(dǎo)管溶栓有其獨(dú)到之處。有效者38例包括經(jīng)球囊擴(kuò)張者19例和支架植入者8例,導(dǎo)管溶栓后如有血管明顯狹窄,即行球囊擴(kuò)張或支架植入,以保證其長(zhǎng)期的血管通暢。38例中有轉(zhuǎn)流PTFE人工血管或自體血管血栓10例,經(jīng)導(dǎo)管溶栓血栓溶解和吻合口腔內(nèi)成形后好轉(zhuǎn)。有資料顯示,轉(zhuǎn)流血管導(dǎo)管溶栓效果較為滿(mǎn)意。無(wú)效者8例,包括因急性下肢疼痛、壞死經(jīng)導(dǎo)管溶栓后無(wú)明顯改善而行截肢術(shù)者6例,該6例皆為就診時(shí)下肢已有足部皮膚青紫發(fā)黑,血管狹窄閉塞嚴(yán)重,血栓難以溶解。所以提醒我們一經(jīng)確診,即刻手術(shù)。1例脈管炎小腿遠(yuǎn)端及足部血管閉塞。另1例腹主動(dòng)脈-髂動(dòng)脈血栓患者導(dǎo)管溶栓難以忍受轉(zhuǎn)為切開(kāi)取栓。本組病例發(fā)生并發(fā)癥11例(19.6%),與導(dǎo)管溶栓直接相關(guān)的6例(10.7%)。即穿刺點(diǎn)血腫5例和腦畸形血管破裂出血1例,與文獻(xiàn)報(bào)道8%~13%相近。穿刺點(diǎn)血腫5例如規(guī)范壓迫、患者配合完全可以避免。本組死亡4例,除1例腦畸形血管破裂出血死亡外,其余3例與導(dǎo)管溶栓并沒(méi)有直接關(guān)系。當(dāng)然,應(yīng)重視治療期間全身情況的監(jiān)測(cè)。導(dǎo)管溶栓作為治療急性下肢動(dòng)脈缺血的一種微創(chuàng)技術(shù),具有臨床應(yīng)用價(jià)值。如能做到正確操作,嚴(yán)密監(jiān)測(cè),導(dǎo)管溶栓是一種較為安全有效的治療方法,值得進(jìn)一步開(kāi)展。治愈:血栓完全溶解,血管無(wú)明顯狹窄,遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)