2022年醫(yī)療質(zhì)量安全控制方案

歡迎閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助!歡迎閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助!感謝閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助!感謝閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助!歡迎閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助!感謝閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助!醫(yī)療質(zhì)量安全控制方案為了強(qiáng)化臨床工作的質(zhì)量意識，保障各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章制度、醫(yī)療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)的認(rèn)真執(zhí)行，規(guī)范診療行為，確保醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)《XX省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2012版》，制定我院2016年醫(yī)療質(zhì)量與安全控制實(shí)施方案。

一、控制目標(biāo)

1.達(dá)到“三甲”醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)；

2.規(guī)范診療行為，嚴(yán)格按照醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章及診療護(hù)理規(guī)范；

3.保障醫(yī)療安全，減少醫(yī)療差錯(cuò)、缺陷，無重大醫(yī)療事故。

4.嚴(yán)格按照科學(xué)診斷、合理檢查、合理治療、合理收費(fèi)的原則，為病人提供優(yōu)質(zhì)、高效、低價(jià)的醫(yī)療服務(wù)。

二、監(jiān)測指標(biāo)

1.法定傳染病報(bào)告率100％。

完成政府指令性任務(wù)比例100％。

入出院診斷符合率≥95％。

手術(shù)前后診斷符合率≥95％。

臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60％。

ct檢查陽性率≥70％。

mri檢查陽性率≥70％。

大型x光機(jī)檢查陽性率≥70％。

危重癥搶救成功率≥80％。

清潔手術(shù)切口感染率≤1.5％。麻醉死亡率≤0.02％。

醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10％。

醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率≥96％。

臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（vis≤120）。

血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)di≤2）。

免疫室間質(zhì)評全年平均成績在全國平均水平以上。

細(xì)菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率≥80％。

普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥60％。

院內(nèi)急會診到位時(shí)間≤10分鐘。

急診留觀時(shí)間≤48小時(shí)。

急救物品完好率100％。

合格病歷率≥90％。

處方合格率≥95％。

開展成分輸血比例≥85％。

輸血適應(yīng)癥合格率≥90％。

剖宮產(chǎn)率≤30%掛號、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間≤10分鐘。

大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開具檢查報(bào)告申請單到出具檢查結(jié)果時(shí)間≤48小時(shí)。

血、尿、便常規(guī)檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘，生化、凝血、免疫等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤6小時(shí)，細(xì)菌學(xué)等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤4天。

超聲自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘。

術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘。平均住院日≤12天。

擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天。

病床使用率85－93%。

病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥36次／年。

藥品耗材收入占醫(yī)療總收入比例≤44.5％。

基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90％。

危重患者護(hù)理合格率≥90％。

醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100％。

全員開放病房床位與病房護(hù)士比例1。0.4。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)率100％，培訓(xùn)合格率≥90％。

職工對醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度≥80％。

患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對檢驗(yàn)科服務(wù)滿意度≥90％。

患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度≥90％。

患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意度≥90％。

患者、醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院后勤服務(wù)滿意度≥90％。

已出院患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度≥90％。

2.單病種監(jiān)控指標(biāo)，衛(wèi)生部制定下發(fā)的單病種路徑，其中省、市級臨床重點(diǎn)學(xué)科和重點(diǎn)扶持學(xué)科為主要監(jiān)控對象。

3.XX市人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)；病案質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)；《XX市人民醫(yī)院安全工作過失、過錯(cuò)追究制度》《XX市人民醫(yī)院單病種質(zhì)量控制獎(jiǎng)懲規(guī)定》等。

三、工作重點(diǎn)和計(jì)劃

（一）工作重點(diǎn)內(nèi)容：

1.衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度、規(guī)范和規(guī)定的執(zhí)行。

-34大學(xué)科質(zhì)量管理組。負(fù)責(zé)本學(xué)科醫(yī)療質(zhì)控方案的制定，抽查本學(xué)科的醫(yī)療質(zhì)量情況，督促整改，及時(shí)獎(jiǎng)懲。

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組。負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)控方案的制定及對本科室醫(yī)療質(zhì)量情況隨時(shí)進(jìn)行檢查、整改，并進(jìn)行獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)。

質(zhì)控員。在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)對本科室醫(yī)療質(zhì)量情況定期及隨時(shí)進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改，并將檢查情況向科主任匯報(bào)。

2.完善相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

修訂包括《XX市人民醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核細(xì)則》、《XX市人民醫(yī)院病案質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)》，《XX市人民醫(yī)院門診工作醫(yī)療質(zhì)量考核表》。

3.實(shí)行病案三級審查制度

科室質(zhì)控小組對本科在院病歷、門診病歷隨時(shí)及定期進(jìn)行檢查；對出院病歷在離開科室前必須認(rèn)真進(jìn)行查閱、審核。病案書寫應(yīng)嚴(yán)格按照原衛(wèi)生部有關(guān)病歷書寫的規(guī)定和《XX省病歷書寫規(guī)范》（2015版）的要求進(jìn)行。發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改。

大學(xué)科應(yīng)定期組織檢查、不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問題，督促整改。

醫(yī)務(wù)處定期或不定期進(jìn)行督查。發(fā)現(xiàn)問題，督促整改，獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)。

病案室對臨床歸檔病歷進(jìn)行全面的審核、檢查。

門診部必須定期對門診病歷進(jìn)行檢查，將發(fā)現(xiàn)的問題、整改意見、獎(jiǎng)懲情況等，形成綜合評價(jià)報(bào)告及時(shí)反饋給醫(yī)務(wù)處及科室。

4.加強(qiáng)重點(diǎn)科室和重點(diǎn)人群的管理

重點(diǎn)科室指容易發(fā)生問題的科室。包括急診科、婦產(chǎn)科、手術(shù)麻醉科、icu及危重病人較集中的內(nèi)科專業(yè)和一些手術(shù)科室。各級質(zhì)控組織應(yīng)對重點(diǎn)科室及人群加強(qiáng)監(jiān)督管理。

各科室要經(jīng)常組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、安全教育、勞動(dòng)紀(jì)律教育，抓規(guī)章制度和操作常規(guī)、診療規(guī)范的落實(shí)，特別是書寫病歷不認(rèn)真，不遵守崗位責(zé)任制或?qū)掖芜`反規(guī)章制度，不按操作常規(guī)進(jìn)行診療活動(dòng)的極少數(shù)醫(yī)護(hù)人員，科主任、護(hù)士長、質(zhì)控員要經(jīng)常進(jìn)行檢查和教育，加強(qiáng)管理。

5.推進(jìn)臨床路徑工作、規(guī)范化診療、單病種質(zhì)量控制等工作

落實(shí)臨床路徑工作，實(shí)施培訓(xùn)，積極組織實(shí)施，定期開展臨床路徑實(shí)施的過程和效果評價(jià)，擴(kuò)大臨床路徑覆蓋面，提高醫(yī)療質(zhì)量管理的針對性和有效性，注重環(huán)節(jié)，突出重點(diǎn)。

五、效果評價(jià)

1.按有關(guān)監(jiān)測指標(biāo)對科室和個(gè)人進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)，并及時(shí)將檢查評價(jià)結(jié)果反饋給科室及個(gè)人，督促及時(shí)整改；

2.對每次檢查、抽查、督查中存在問題的科室和個(gè)人，將按照《XX市人民醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核獎(jiǎng)懲細(xì)則》、《XX市人民醫(yī)院病案質(zhì)量考核獎(jiǎng)懲細(xì)則》、《XX市人民醫(yī)院安全工作過失、過錯(cuò)追究制》、《XX市人民醫(yī)院單病種質(zhì)量控制獎(jiǎng)懲規(guī)定》等進(jìn)行獎(jiǎng)懲。觸犯有關(guān)法律、法規(guī)的將由有關(guān)部門給予處理。

六、信息反饋

1.醫(yī)務(wù)處每月抽查，現(xiàn)場反饋給相關(guān)科室主任、質(zhì)控員；

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第二篇：醫(yī)療質(zhì)量控制方案醫(yī)療質(zhì)量控制方案

一、總則

1、為保證我院醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療水平，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素質(zhì)，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全和醫(yī)患雙方的共同利益，制定本方案。

2、確立“以病人為中心”的質(zhì)量理念，以提高醫(yī)療質(zhì)量為總體目標(biāo)，以提高病人滿意率為宗旨。

3、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主管醫(yī)院質(zhì)量控制管理工作，日常工作由質(zhì)控科及醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)。

4、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會按本方案對科室、個(gè)人進(jìn)行考核。

5、控制目標(biāo)。建立任務(wù)明確、職責(zé)清楚的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量工作規(guī)范化進(jìn)行，通過質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)，提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量及工作效率。

6、監(jiān)控指標(biāo)：

入院診斷與出院診斷符合率≥95%。手術(shù)前后診斷符合率≥95%。

臨床主要診斷與病理診斷符合率≥90%。ct檢查陽性率≥60%。大型x光機(jī)檢查陽性率≥50%。

臨床化學(xué)、血液學(xué)、血凝、尿液化學(xué)、病毒免疫、病毒pcr室間質(zhì)評全年合格（pt≥80%）。

臨床微生物室間質(zhì)評全年細(xì)菌鑒定正確率≥80%。急診危重病人搶救成功率≥80%。病房危重病人搶救成功率≥84%。清潔手術(shù)切口甲級愈合率≥97%。住院產(chǎn)婦病死率≤0.02%活產(chǎn)新生兒病死率≤0.5%麻醉死亡率≤0.02%門診處方合格率≥95%。門診病歷書寫合格率≥95%。甲級病案率≥90%（無丙級病案）。住院病人治療飲食就餐率100%。清潔手術(shù)切口感染率≤1.5%。疑難病癥好轉(zhuǎn)率≥90%。病床使用率≥85-90%。平均住院日≤0.02%病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥30次/年。

重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%。

臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。

二、工作計(jì)劃

1、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系

醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)人員組成由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、職能部門、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組組成三級質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)體系。

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門、多臨床、醫(yī)技科室組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任人。

職責(zé)：

（1）、在院長及分管院長領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（2）、審議、制定醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及檢查評估辦法。（3）、審議、制定醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量控制方案。

（4）、督促、檢查醫(yī)療質(zhì)量管理工作的執(zhí)行落實(shí)情況。（5）、組織醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量管理宣教工作。

（6）、定期召開全體委員會會議，評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量，調(diào)查分析醫(yī)療缺陷的原因及性質(zhì)，并提出改進(jìn)措施。

（7）、接受院長交辦的事宜。醫(yī)療質(zhì)量控制科（質(zhì)控科）醫(yī)療質(zhì)量控制科作為醫(yī)療質(zhì)量管理委員會常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)，其職責(zé)如下：（1）、制訂臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)、制度和措施。

（2）、負(fù)責(zé)對醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)和過程進(jìn)行監(jiān)督、檢查、考核、反饋，提出整改意見并督促落實(shí)。

（3）、組織各科室醫(yī)療質(zhì)控小組開展活動(dòng)。

（4）、每半年組織一次醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)意識的教育。（5）、及時(shí)了解并掌握在臨床中暴露出來的質(zhì)量缺陷，對質(zhì)量缺陷進(jìn)行剖析，制訂改進(jìn)措施，督促及時(shí)整改。

（6）、每季向全院通報(bào)醫(yī)療質(zhì)量控制檢查情況，總結(jié)質(zhì)量管理的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，提高質(zhì)量管理水平。

（7）、對現(xiàn)住院病歷、門診病歷及上架歸檔前病歷，進(jìn)行檢查把關(guān)，對存在的問題進(jìn)行總結(jié)分析并反饋。

（8）、負(fù)責(zé)血庫質(zhì)量控制工作的檢查督促。

（9）、負(fù)責(zé)對病歷、輸血、麻醉、急診、手術(shù)、介入術(shù)、其他有創(chuàng)操作、重癥監(jiān)護(hù)、會診等過程質(zhì)量的管理。

（10）、制定單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并對單病種質(zhì)量進(jìn)行控制管理。（11）、臨床路徑管理。

（12）、組織全院性討論的相關(guān)記錄，醫(yī)務(wù)、質(zhì)控同時(shí)參與，質(zhì)控科負(fù)責(zé)記錄。

醫(yī)務(wù)科

（1）制訂與完善醫(yī)療、醫(yī)技人員的招聘及各級人員職責(zé)，并進(jìn)行檢查考核；

（2）制訂各種醫(yī)療應(yīng)急預(yù)案，組織協(xié)調(diào)突發(fā)事件、災(zāi)害事故、重大疫情的醫(yī)療救治工作。

（3）負(fù)責(zé)醫(yī)療、醫(yī)技人員執(zhí)業(yè)證、資格證的考試、注冊、審核、考核；（4）負(fù)責(zé)病危通知登記、蓋章；

（5）組織全院性的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，包括對各類人員進(jìn)行“三基”培訓(xùn)及考核（每季1次）；

（6）制定在職職工繼續(xù)教育實(shí)施方案，根據(jù)醫(yī)院工作的需要，擬訂醫(yī)療、醫(yī)技人員長短期進(jìn)修學(xué)習(xí)計(jì)劃，以及根據(jù)我院相關(guān)規(guī)定安排返院后講課和開展新技術(shù)項(xiàng)目的審批；

（7）協(xié)調(diào)解決病人入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院中存在的醫(yī)療問題；（8）對現(xiàn)住院病歷、門診病歷進(jìn)行檢查把關(guān)。

（9）定期組織與相關(guān)科室共同針對合理用藥的全面檢查。（10）負(fù)責(zé)對處方、醫(yī)技科室報(bào)告及各種指標(biāo)率的檢查。

（11）組織全院性危重病人的搶救，危重及疑難病例的院內(nèi)外會診。（12）組織全院性討論。

（13）負(fù)責(zé)醫(yī)療安全管理辦法的制訂與實(shí)施，負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛的調(diào)查、組織專家鑒定和處理。

（14）監(jiān)督檢查醫(yī)療、醫(yī)技人員對各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、診療規(guī)范的執(zhí)行落實(shí)情況。重點(diǎn)加強(qiáng)對醫(yī)療核心制度的監(jiān)督檢查，至少每季進(jìn)行一次檢查、考試。對科室執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督，至少每季進(jìn)行一次檢查、考試。

（15）制訂新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的準(zhǔn)入管理標(biāo)準(zhǔn)，組織新技術(shù)項(xiàng)目的開展、全程質(zhì)量監(jiān)控和年終評比、重大手術(shù)備案、請?jiān)和鈺\審批。

醫(yī)患關(guān)系辦公室

（1）深入臨床醫(yī)技科室指導(dǎo)監(jiān)督落實(shí)預(yù)防醫(yī)療安全不良事件措施，協(xié)助醫(yī)務(wù)科制定預(yù)防和處理醫(yī)療糾紛的預(yù)案。

（2）定期組織院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全警示教育工作。（3）接待患者的投訴，及時(shí)調(diào)解醫(yī)療糾紛。

（4）負(fù)責(zé)受理臨床醫(yī)技科室醫(yī)療安全不良事件報(bào)告的登記。

（5）參與調(diào)查、處理醫(yī)療糾紛及處理過程的醫(yī)患雙方協(xié)商、鑒定、訴訟活動(dòng)。

科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者、質(zhì)控小組組長。科室質(zhì)控小組由科主任、護(hù)士長、質(zhì)控員組成。

職責(zé)如下：

科室質(zhì)控小組組長由科主任擔(dān)任，全面負(fù)責(zé)科室質(zhì)控工作，組員分別承擔(dān)科室醫(yī)療安全、病歷質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥的質(zhì)控工作，主要職責(zé)如下：

（1）主要負(fù)責(zé)制定科室醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)方案，包括醫(yī)療質(zhì)量自查方案。

（2）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)，制定及修正本科室疾病診療常規(guī)，藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施。

（3）定期組織多級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療技術(shù)及診療常規(guī)，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量意識。（4）完成每月科室醫(yī)療質(zhì)量自查，自查內(nèi)容包括診療操作和規(guī)章制度（尤其是醫(yī)療核心制度）執(zhí)行情況兩大方面，負(fù)責(zé)規(guī)范科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。（5）檢查運(yùn)行病歷，對存在問題及時(shí)糾正。

（6）監(jiān)控科室抗生素使用情況，對不合理抗生素使用的情況及時(shí)予以糾正。

（7）參加醫(yī)務(wù)、質(zhì)控會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

科室質(zhì)控員

其職責(zé)為每月協(xié)助科主任對科室的醫(yī)療工作進(jìn)行督查，組織召開全科的醫(yī)療質(zhì)控專項(xiàng)會議，完成科室質(zhì)控自查報(bào)告。

2、建立健全多項(xiàng)規(guī)章制度，特別是保證醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的核心制度，并根據(jù)質(zhì)量管理要求完善其他相關(guān)制度。完善多種疾病診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程及工作流程。

3、建立健全考核體系，見每月各科室考核標(biāo)準(zhǔn)。

三、主要措施

1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期組織質(zhì)量管理體系審核，保證醫(yī)院質(zhì)量管理體系有效進(jìn)行。

2、不斷完善醫(yī)院質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

3、嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，無資質(zhì)人員不得單獨(dú)上崗。

4、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量教育、培訓(xùn)，為終末質(zhì)量打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。由醫(yī)務(wù)科組織對全員進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每年4次。由臨床、醫(yī)技科室每季對本科人員進(jìn)行?？苹局R教育培訓(xùn)和考核，對新員工要有詳細(xì)的教育、培訓(xùn)計(jì)劃。

5、加強(qiáng)質(zhì)量控制教育，強(qiáng)化法律意識和質(zhì)量意識。

6、明確職責(zé)，切實(shí)負(fù)責(zé)，履行崗位職責(zé)及工作制度。對多級醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任分述如下：

門診醫(yī)師

（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制

（2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范（5）具體用藥在病歷中記載（6）處方書寫合格

（7）對疑難重病員不能確診，病員兩次復(fù)診仍不能確診者，應(yīng)及時(shí)請上級醫(yī)師診視。

病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并做出初步處理，按?？圃\療常規(guī)制定初步治療方案。

（2）急、危、重病人應(yīng)立即處理并向上級醫(yī)師報(bào)告。（3）按時(shí)完成各項(xiàng)病歷文書。

（4）及時(shí)完成各項(xiàng)輔助檢查，并及時(shí)分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療方案。

（5）對所管病人，每天至少上下午各查房一次。（6）對所管病人的病情變化及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)。

（7）病人出院的須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。病房主治醫(yī)師

（1）及時(shí)對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

（2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)首次查房。除對病史和查體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有：

①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。

（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報(bào)病情。（4）及時(shí)檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)。（5）按科室規(guī)定正確分級使用抗菌藥物。

（6）手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按照手術(shù)分級制定嚴(yán)密的手術(shù)方案，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化。（7）決定患者出院問題。病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科室質(zhì)量管理方案，多項(xiàng)規(guī)章制度診療和操作常規(guī)。

（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。

（3）完成對病人的查房。

（4）決定重大手術(shù)及特殊檢查治療。（5）組織科內(nèi)會診或討論。

（6）指導(dǎo)監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟帯＃?）審核主治醫(yī)審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

7、質(zhì)控內(nèi)容及方法（1）科室自查

①、自查方法。要求科室質(zhì)控員每月負(fù)責(zé)協(xié)助科主任對科室的醫(yī)療工作進(jìn)行督察，每月組織召開一次全科質(zhì)控會議（必須有記錄），并在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)完成科室質(zhì)控自查報(bào)告并上報(bào)醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控科。

②、自查內(nèi)容?？剖易圆榘ㄔ\療操作和規(guī)章制度兩大方面。診療操作涉及臨床醫(yī)療行為中的直接表現(xiàn)情況，包括手術(shù)和有創(chuàng)操作的適應(yīng)癥及術(shù)式選擇的適宜性，常規(guī)檢查的及時(shí)性與完備性，特殊檢查的使用標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)或有創(chuàng)操作的并發(fā)癥及處理等。

規(guī)章制度涵蓋了保障科室醫(yī)療安全的基本制度，特別制定十五項(xiàng)核心制度。

（2）質(zhì)控科檢查

①、運(yùn)行病歷檢查，采取定期到科室檢查的方式，主要針對疑難危重病歷進(jìn)行檢查，除檢查病歷書寫規(guī)范外，重點(diǎn)檢查病歷項(xiàng)目是否齊全及病歷完成的及時(shí)性。并將檢查中發(fā)現(xiàn)的問題現(xiàn)場反饋給科室負(fù)責(zé)人。

②、終末病歷檢查，根據(jù)終末病歷質(zhì)量相關(guān)要求，對回收到病案室的病歷進(jìn)行普查與抽查；每季度組織專家對本季度疑難、危重、大特大手術(shù)病例進(jìn)行評比，總結(jié)，并在質(zhì)量簡報(bào)中進(jìn)行反饋。

③、輸血適應(yīng)癥檢查，對每份輸血病歷會同輸血科進(jìn)行輸血適應(yīng)癥分析，對發(fā)現(xiàn)問題反饋，持續(xù)改進(jìn)。

④、申請單合格率檢查

⑤、報(bào)告單檢查，每月對各醫(yī)技科室報(bào)告單進(jìn)行抽查，對存在問題每季進(jìn)行總結(jié)，并在質(zhì)量簡報(bào)中反饋。

8、評價(jià)與反饋

定期對醫(yī)療質(zhì)量運(yùn)行情況進(jìn)行評價(jià)，每季對醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，找出改進(jìn)方法，達(dá)到質(zhì)量的動(dòng)態(tài)控制持續(xù)改進(jìn)。

環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量檢查結(jié)果通過每季度的《醫(yī)療質(zhì)量簡報(bào)》反饋給各科室。

2012年5月21日

第三篇。醫(yī)療質(zhì)量控制方案醫(yī)療質(zhì)量控制方案為進(jìn)一步提高我院醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療水平，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素質(zhì)，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，確立“以病人為中心”的質(zhì)量理念，以提高醫(yī)療質(zhì)量為總體目標(biāo)，以提高患者滿意度為宗旨，特制定本方案。建立任務(wù)明確、職責(zé)與權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)、促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量工作規(guī)范化進(jìn)行。通過質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)，提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量及工作效率。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控體系由醫(yī)院、科室、醫(yī)務(wù)人員共同組成，通過自查、科主任組長日常監(jiān)督把關(guān)、每周隨機(jī)抽查、病歷集中評審等途徑，以環(huán)節(jié)質(zhì)量為重點(diǎn)，對全院各科室醫(yī)療全過程進(jìn)行質(zhì)量控制。

一、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系

1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控體系由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導(dǎo)的院控、科控、自控三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)組成（見附件1）。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門、各臨床、醫(yī)技科室主任組成，院長是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人。其職責(zé)如下：（1）負(fù)責(zé)全院醫(yī)療工作質(zhì)量的全面監(jiān)測、控制和管理。（2）負(fù)責(zé)做好醫(yī)療工作質(zhì)控指標(biāo)評估。（3）負(fù)責(zé)系統(tǒng)科學(xué)地制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并監(jiān)督各科室執(zhí)行到位。（4）監(jiān)督并執(zhí)行國家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。（5）制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量發(fā)展的中長期規(guī)劃及管理辦法，并組織實(shí)施落實(shí)。（6）及時(shí)對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量問題進(jìn)行討論、分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制定改進(jìn)建議與措施。（7）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會每季度召開一次工作例會，聽取醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科等職能部門關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量情況匯報(bào)，研究決定加

強(qiáng)質(zhì)量管理措施，對存在問題提出改進(jìn)意見和要求。

2、院控由質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科等職能部門組成，辦公室設(shè)在質(zhì)控科。其職責(zé)如下：（1）在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)制定我院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作方案與辦法。（2）建立質(zhì)量監(jiān)控的指標(biāo)體系和評價(jià)方法。（3）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)督查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，做好醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和職能科室工作的日常監(jiān)控，采取定期和不定期檢查相結(jié)合的方式，深入臨床一線監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、部門規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的執(zhí)行情況，對科室和個(gè)人提出合理化建議，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。（4）質(zhì)控科收集各質(zhì)控委員會的檢查統(tǒng)計(jì)、分析結(jié)果及各臨床質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，匯總、分析、總結(jié)，提出整改意見并向分管院長匯報(bào)，根據(jù)《綜合目標(biāo)管理考核方案》落實(shí)獎(jiǎng)罰措施并通報(bào)。（6）協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。

3、科室醫(yī)療質(zhì)量控制

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，成立科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組，科主任任組長，是科室醫(yī)療質(zhì)量與安全第一責(zé)任人，質(zhì)控醫(yī)生由科副主任或醫(yī)療組長擔(dān)任（即質(zhì)控小組長），職責(zé)如下：（1）科主任負(fù)責(zé)全科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，負(fù)責(zé)規(guī)范科室醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為，負(fù)責(zé)參照本方案制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，包括醫(yī)療質(zhì)量自查方案。（2）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。（3）定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。（4）質(zhì)控醫(yī)生負(fù)責(zé)協(xié)助科主任對科室的醫(yī)療工作進(jìn)行督導(dǎo)，對本組日常工作進(jìn)行自查，自查內(nèi)容包括醫(yī)療工作完成情況、診療操作規(guī)范和規(guī)章制度（尤其是醫(yī)療核心制度）執(zhí)行情況兩大方面，嚴(yán)把醫(yī)療質(zhì)

量格關(guān)，每月3號前完成書寫本組質(zhì)控自查報(bào)告及整改措施。（5）每月對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行自查，于每月5號前完成書寫上月自查報(bào)告及整改措施。（6）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施并落實(shí)到位。

4、自控經(jīng)管醫(yī)生對所有病歷的診斷、治療均應(yīng)執(zhí)行嚴(yán)格的自控，對醫(yī)囑完成情況、病人輔助檢查結(jié)果回報(bào)情況、術(shù)前準(zhǔn)備情況及醫(yī)療文書完成情況等要每日自查，各類病歷資料記錄及操作程序均應(yīng)按衛(wèi)生部2010年版《病歷書寫基本規(guī)范》及院內(nèi)制訂的各項(xiàng)規(guī)定執(zhí)行，每次醫(yī)療文書書寫完成后必須檢查一遍，查有無醫(yī)療缺陷。自查情況必須于次日早查房時(shí)向組長匯報(bào)。

二、質(zhì)控內(nèi)容及方法

（一）個(gè)人自查（自控）

管床醫(yī)生每日至少查房兩次，即早查房、下午下班前或夜查房（簡稱夜查房），夜查房除常規(guī)查房之外，重點(diǎn)檢查當(dāng)日醫(yī)囑完成情況、病人輔助檢查結(jié)果回報(bào)情況、術(shù)前準(zhǔn)備情況及醫(yī)療文書完成情況等，自查情況必須于次日早查房時(shí)向組長匯報(bào)。醫(yī)生在每次醫(yī)療文書書寫完成后必須檢查一遍，查有無醫(yī)療缺陷。

（二）科室自查（科控）

1、自查方法?？剖抑魅?、組長每月對科室的醫(yī)療工作進(jìn)行督導(dǎo)，每周至少一次質(zhì)控檢查每月一次質(zhì)控總結(jié)并有記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改；每月一次科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)與醫(yī)療安全會議，發(fā)揚(yáng)好的做法，對質(zhì)控檢查反饋及科室自查中存在的問題進(jìn)行原因分析，分析研究不安全因素，提出整改措施;每月5日按時(shí)上交上月科室質(zhì)控小結(jié)。

2、自查內(nèi)容?？剖易圆榘ㄔ\療操作和規(guī)章制度兩大方面。（1）組長每日早查房必須檢查本組前一天下級醫(yī)生的工作完成情況（包括前一天醫(yī)囑完成情況、病人輔助檢查結(jié)果回報(bào)情況、術(shù)前準(zhǔn)備情況及醫(yī)療文書完成情況等）。

（2）診療操作涉及臨床醫(yī)療行為中的直接表現(xiàn)情況，包括手術(shù)或有創(chuàng)操作的適應(yīng)證及術(shù)式選擇的適宜性、常規(guī)檢查的及時(shí)性與完備性、特殊檢查的使用標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)或有創(chuàng)操作的并發(fā)癥及其處理、不良反應(yīng)報(bào)告和處理的及時(shí)性與措施的有效性。（3）規(guī)章制度自查涵蓋了保障科室醫(yī)療安全和病房正常運(yùn)行的基本制度，特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、交接班制度等。各種制度的具體要求參照我院規(guī)章制度執(zhí)行。（4）臨床路徑與單病種管理，按照醫(yī)院相關(guān)管理方案，自查各項(xiàng)指標(biāo)完成情況。

（5）二甲醫(yī)院評審工作完成情況。

（三）院控

1、臨床科室綜合質(zhì)量考核醫(yī)療組由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)，考核方法如下：（1）醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科負(fù)責(zé)工作日抽查核心制度執(zhí)行情況及運(yùn)行病歷完成情況，重點(diǎn)抽查查房制度。檢查辦法：①隨機(jī)詢問病人；②旁聽管床醫(yī)生早查房向組長匯報(bào)情況，對照病歷查看日兩次查房完成情況，如前一天醫(yī)囑完成情況、病人輔助檢查結(jié)果回報(bào)情況、術(shù)前準(zhǔn)備情況及醫(yī)療文書完成情況等；③查運(yùn)行病歷。檢查結(jié)果反饋到各組長，要求限期整改。（2）每周醫(yī)療質(zhì)量抽查考核，考核內(nèi)容包括核心制度與流程落實(shí)情況和醫(yī)療文書書寫情況等，主要查運(yùn)行病歷，按《臨床科室綜合質(zhì)量考核表---醫(yī)療組》（附件3-病區(qū)臨床科室考核表，附件4-非病區(qū)臨床科室考核表）等內(nèi)容要求進(jìn)行抽查，考核扣分累計(jì)入月考核。（3）每月首個(gè)周五為月綜合檢查考核時(shí)間，每季初為上季度科室管理綜合考核時(shí)間，分四組（大內(nèi)科組、大外科組、醫(yī)技組、非病區(qū)臨床組）考核，每組2-3人，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會成員、科醫(yī)師、醫(yī)療組長均核定為院級參加綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核候選人員（名單見附件2），應(yīng)服從醫(yī)務(wù)科以考核為目的的統(tǒng)一調(diào)度，具體時(shí)間由醫(yī)務(wù)科安排。（4）每月中旬集中評審上月歸案病歷，從每臨床病區(qū)科室抽5-10份已歸檔病歷進(jìn)行評審，病案管理委員會成員、藥事管理委員會成員、科醫(yī)師、醫(yī)療組長均核定為院級參評候選人員，應(yīng)服從醫(yī)務(wù)科考核為目的的統(tǒng)一調(diào)度，具體時(shí)間由醫(yī)務(wù)科安排。（5）臨床科室質(zhì)量醫(yī)療組檢查由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織實(shí)施：①醫(yī)務(wù)科每周六前將《考核記錄表》收集匯總，下月第5個(gè)工作日前將月考核匯總及分析整改意見報(bào)質(zhì)控科。②抽調(diào)考核人員每參加考核工作半天補(bǔ)助50元，由醫(yī)務(wù)科按月統(tǒng)一核發(fā)。③實(shí)行考核結(jié)果追究制度：要求考核人員按考核標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確記錄考核情況，每份檢查資料不論有無缺陷均應(yīng)記錄，如無缺陷則記錄資料名稱，如術(shù)前討論記錄本、住院號等，如有缺陷者則詳細(xì)記錄缺陷內(nèi)容，如以后衛(wèi)生行政部門檢查或我院抽查發(fā)現(xiàn)檢查結(jié)果與已考核結(jié)果有明顯誤差，扣考核人員每次100元；

2、醫(yī)療質(zhì)量考核總分100分。

（1）病區(qū)臨床科室總分200分，折算成100分制；非病區(qū)臨床科室、醫(yī)技科室總分100分。（2）病歷質(zhì)量、臨床路徑與單病種管理除接受臨床科室綜合質(zhì)量考核外，同時(shí)按《缺陷管理辦法》對應(yīng)條款進(jìn)行考核。

3、考核成績與當(dāng)月獎(jiǎng)金等掛鉤?？己顺煽兣c當(dāng)月獎(jiǎng)金等掛鉤，同時(shí)與科主任津貼科室評先評優(yōu)、科主任先進(jìn)評選資格掛鉤，由質(zhì)控科、審計(jì)科完成。

三、評價(jià)與反饋對日常檢查中發(fā)現(xiàn)的工作質(zhì)量缺陷、隱患，應(yīng)由存在隱患的科室和部門分析發(fā)生原因、提出整改方法，消除安全隱患，控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)院定期對醫(yī)療質(zhì)量運(yùn)行情況、考核結(jié)果進(jìn)行評價(jià)。

對醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，根據(jù)完成情況對控制方案、方法、控制系統(tǒng)的運(yùn)行情況等方面進(jìn)行綜合評價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，找出調(diào)整改進(jìn)的方法，達(dá)到質(zhì)量的動(dòng)態(tài)控制持續(xù)改進(jìn)。附件：

1、XX縣區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)院質(zhì)控管理網(wǎng)絡(luò)

2、醫(yī)療綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核組成員候選人名單

3、病區(qū)臨床科室考核表

4、非病區(qū)臨床科室考核表2014年4月17日

附件1

醫(yī)院質(zhì)控管理網(wǎng)絡(luò)

質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

監(jiān)督

下設(shè)

支持、保障質(zhì)控科醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科

配合、協(xié)調(diào)

監(jiān)督支持

日常管理、協(xié)調(diào)、督導(dǎo)

監(jiān)督

支持管理、監(jiān)督、支持科主任科室質(zhì)控開展監(jiān)督個(gè)人質(zhì)控

附件2醫(yī)療綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核組成員候選人名單臨床科室：

1、內(nèi)科組：

2、外科組：醫(yī)技科室：說明：

1、根據(jù)醫(yī)院2013年第37號文件，在相關(guān)科室組長人員名單選定候選人（含各科室主任、副主任）。

2、每月和季度考核時(shí)，由醫(yī)務(wù)科在以上人員中隨機(jī)抽取考核組成員。

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量控制方案程戈莊衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案

一、目的：

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、平穩(wěn)、健康發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。

二、目標(biāo)：

逐步推行全面質(zhì)量管理與控制，建立任務(wù)明確，職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量水平進(jìn)一步提高。

三、管理體系

全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制領(lǐng)導(dǎo)小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。

（一）醫(yī)療質(zhì)量控制領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)

醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量控制領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長負(fù)責(zé)，業(yè)務(wù)院長、護(hù)士長、及主要臨床、醫(yī)技、藥劑等科室負(fù)責(zé)人組成。在院長及分管副院長的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作。負(fù)責(zé)審議、制定、修訂醫(yī)療質(zhì)控方案。督促檢查醫(yī)療質(zhì)量管理工作的執(zhí)行情況。定期召開會議，評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量控制，調(diào)查分析醫(yī)療缺陷的原因及性質(zhì)，并提出改進(jìn)措施。

（二）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)

各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技、藥師等人員組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核分析上報(bào)。

（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動(dòng)過程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：

1.門診醫(yī)師

（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。

（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。

（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）處方（門診、住院、中醫(yī)）書寫合格。

（8）按專科收治病人。

2.病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報(bào)告。發(fā)現(xiàn)法定傳染病認(rèn)真填寫傳染病報(bào)告卡按規(guī)定時(shí)間上報(bào)。

（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程

記錄當(dāng)班醫(yī)生在入院8小時(shí)內(nèi)完成，急診病人術(shù)前完成）。

（4）病歷書寫完整、規(guī)范，要有病人或授權(quán)親屬簽字確認(rèn)，不得缺項(xiàng)。

（5）合理檢查，各類申請單填寫規(guī)范，24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡

快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。

（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。規(guī)范合理應(yīng)用抗生素。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會診、搶救記錄、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)

記錄、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)與病人家屬交待和解釋，在病程記錄中記錄談話內(nèi)容并由家屬簽字。同時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)。嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)知情同意書的落實(shí)。非本人簽字的各種知情同意書均應(yīng)同時(shí)有病人授權(quán)委托書。

（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)

院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。

（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)有上級醫(yī)師查房記錄，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。

3.病房主治醫(yī)師

（1）及時(shí)對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

（2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對病史和查體的補(bǔ)充外，查房

內(nèi)容要求有。①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。

（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報(bào)病情。

（4）及時(shí)檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。

（5）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。

（6）手術(shù)治療前手術(shù)者和麻醉師要親自檢查病人并記錄，擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié)，

做好術(shù)前準(zhǔn)備，認(rèn)真落實(shí)手術(shù)安全核查表，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。

（7）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。

（8）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報(bào)。

4.病房主任或業(yè)務(wù)院長

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。

（3）對新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；

病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒

別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。

（5）疑難病例組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處申請?jiān)和鈺\或遠(yuǎn)程會診。

（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟?。

（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。

（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。

（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

四、質(zhì)量監(jiān)督考核

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量具體由分管副院長負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部分別組織醫(yī)療醫(yī)技科室、護(hù)理組進(jìn)行監(jiān)督考核。各科室成立的醫(yī)療質(zhì)控小組對本科室的醫(yī)療質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考核。醫(yī)院病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。

五、健全規(guī)章制度

1.執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。

2.重點(diǎn)對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查：

⑴首診負(fù)責(zé)制度。

⑵三級醫(yī)師查房制度。

⑶分級護(hù)理制度。

⑷會診制度。

⑸查對制度。

⑹疑難病例討論制度。

⑺危重病人搶救制度。

⑻手術(shù)分級管理制度。

⑼術(shù)前病例討論制度。

⑽死亡病例討論制度。

⑾醫(yī)師值班與交接班制度。

⑿病歷書寫基本規(guī)范與管理制度。

⒀臨床用血審核制度。

⒁新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度等。

3.醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

4.健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

六、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識、質(zhì)量意識

1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。

4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。

5、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

6、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

7、建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)缺陷檔案。

七、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系

1.分級管理及考核：

⑴各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評價(jià)，提出改進(jìn)意見及措施。

⑵職能部門要定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。

⑶分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。⑷醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期或不定期組織科室檢查、考核。

⑸各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)。

2.職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理控制措施。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評價(jià)。

3.建立質(zhì)量管理控制反饋機(jī)制：

（1）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每季度向醫(yī)療質(zhì)控科上報(bào)科室當(dāng)季的質(zhì)控工作總結(jié)。

（2）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期（每季度）向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的分析。

醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)控科、院感科等有關(guān)部門應(yīng)將醫(yī)療質(zhì)量檢查考核結(jié)果、存在問題分析后提出的整改意見，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋。科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門。

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)定期召開會議，評價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，制定整改計(jì)劃及措施。

八、醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣（具體見考核辦法）

醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個(gè)人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤，與干部選拔及任用相結(jié)合。

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量控制方案醫(yī)療質(zhì)量