艾貝寧：右美托咪定綜述

右美托咪定臨床應用進展α2腎上腺素能受體(α2-adrenoceptor,α2AR)激動劑作為降壓藥,應用于臨床已經(jīng)有幾十年的歷史。臨床研究發(fā)現(xiàn)，以可樂定為代表的這類藥物,還具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等作用。右美托咪定臨床應用進展研究顯示：右美托咪啶(dexmedetomidine)對腎上腺素α2、α1受體的選擇性比例為1600∶1;與α2AR的親和力為可樂定的8倍[1]。其半衰期也較可樂定短,分布半衰期為6min,消除半衰期為2h,藥代動力學的可預測性更強。(FDA)于1999年批準,將其應用于成人重癥監(jiān)護病房(ICU)短時間(<24h)的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛。右美托咪定臨床應用進展右美托咪定臨床應用進展右美托咪啶(dexmedetomidine)與廣泛分布于中樞與周圍神經(jīng)系統(tǒng)及其他器官組織,（血管、肝臟、腎臟、胰腺、血小板等）處的α2AR結(jié)合腦內(nèi)的α2AR主要集中在腦橋和延髓,參與交感神經(jīng)信號從中樞向外周的傳遞。刺激突觸前α2AR,可通過負反饋機制,調(diào)節(jié)腎上腺素的釋放;而刺激突觸后α2AR,可引起神經(jīng)細胞膜的超極化生理作用右美托咪定臨床應用進展脊髓內(nèi)的α2AR,主要位于脊髓后角的突觸后膜。α2AR與G蛋白偶聯(lián),通過細胞內(nèi)不同信號傳導機制,產(chǎn)生不同的效應。這些機制包括：抑制腺苷酸環(huán)化酶活性,降低細胞內(nèi)cAMP水平。抑制蛋白激酶A及其所調(diào)控的蛋白質(zhì)磷酸化;激活鉀離子通道,使細胞膜超極化,減少神經(jīng)元放電;抑制電壓門控鈣離子通道等生理作用右美托咪定臨床應用進展右美托咪啶作用于腦和脊髓的α2AR,抑制神經(jīng)元放電,產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感活動的效應其他作用還包括止涎、抗寒顫和利尿等。作用機制右美托咪定臨床應用進展腦內(nèi)α2AR最密集的區(qū)域在腦干的藍斑。藍斑是大腦內(nèi)負責調(diào)解覺醒與睡眠的關(guān)鍵部位;并且是下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能通路的起源,下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能通路在傷害性神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)控中,起重要作用。對轉(zhuǎn)基因大鼠的右美托咪啶是通過作用于腦干藍斑核內(nèi)的α2AAR,而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜-催眠、抗焦慮作用的，引發(fā)并維持自然非動眼睡眠(NREM)鎮(zhèn)靜作用右美托咪定臨床應用進展右美托咪啶具有鎮(zhèn)痛作用。有證據(jù)表明,脊髓及脊髓上、甚至外周的α2AAR及α2CAR均參與鎮(zhèn)痛作用。許多研究表明：右美托咪啶具有神經(jīng)保護的功能,能夠減輕實驗動物短暫性整體或局部腦缺血后的神經(jīng)損傷，推測可能與降低腦細胞外兒茶酚胺水平、調(diào)節(jié)細胞調(diào)亡、減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸鹽等有關(guān)鎮(zhèn)痛作用右美托咪定臨床應用進展右美托咪啶有中度的鎮(zhèn)痛作用，同時其具有的鎮(zhèn)靜、減少應激反應、與阿片類藥物的協(xié)同作用等,在臨床疼痛的治療中,都起到一定作用?？梢詼p少圍術(shù)期阿片類藥物的用量,其鎮(zhèn)痛作用,不是劑量依賴性的,在0.5μg·kg－1時,可達到的封頂效應。對一項用熱或電刺激痛的試驗模型的研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪啶能夠減輕疼痛引起的不愉快情感。鎮(zhèn)痛作用右美托咪定臨床應用進展右美托咪啶對血流動力學的影響,受劑量和給藥速度的影響快速給予負荷劑量的1μg·kg-1右美托咪啶,直接激活血管平滑肌內(nèi)的α2BAR,產(chǎn)生血管收縮，可引起短暫的高血壓,反射性地降低心率緩慢給予負荷量,給藥時間超過10min,可以減弱這種高血壓反應。其后由于中樞性抗交感和增加迷走活性的作用,血壓和心率可發(fā)生中度下降。另,右美托咪啶發(fā)揮類似外周神經(jīng)節(jié)阻滯劑的作用,進一步增強抗交感的效果。右美托咪啶引起的低血壓和心動過緩,可以通過補液、使用麻黃素、阿托品等藥物得到糾正穩(wěn)定循環(huán)系統(tǒng)右美托咪定臨床應用進展術(shù)前與術(shù)中應用右美托咪啶,可顯著降低血漿兒茶酚胺的濃度可以起到鎮(zhèn)靜、抗焦慮、減少麻醉與手術(shù)引起的交感反射且可減少麻醉劑的用量等。穩(wěn)定循環(huán)系統(tǒng)右美托咪定臨床應用進展穩(wěn)定循環(huán)系統(tǒng)右美托咪定臨床應用進展穩(wěn)定循環(huán)系統(tǒng)輔助麻醉右美托咪定臨床應用進展應用右美托咪啶可以減少吸入及靜脈麻醉劑的用量。靶血藥濃度為0.3,0.6ng·mL-1的右美托咪啶,可使異氟烷的MAC分別降低35%和50%。擇期手術(shù)的老年患者的研究表明,右美托咪啶可減少七氟烷的用量達17%。右美托咪啶也可以降低靜脈麻醉劑,包括硫賁妥鈉、氯胺酮、丙泊酚等的用量。有報道,對氣道管理困難的患者,甚至將右美托咪啶,作為術(shù)中唯一的靜脈麻醉劑來使用。麻醉輔助作用右美托咪定臨床應用進展大量研究表明，α2腎上腺素能受體(α2-adrenoceptor,α2AR)激動劑作為作為局部麻醉劑的輔助藥物,用于椎管內(nèi)麻醉,可有效減少局部麻醉劑的用量。最近一項研究表明,在重體積質(zhì)量的布比卡因12mg中,加入右美托咪啶3μg或可樂定30μg,都能明顯縮短運動神經(jīng)阻滯的起效時間,并產(chǎn)生相似的延長運動與感覺神經(jīng)阻滯持續(xù)時間的作用麻醉輔助作用右美托咪定臨床應用進展研究表明,麻醉誘導前,肌肉注射2.5μg·kg-1右美托咪啶,可以穩(wěn)定圍術(shù)期血流動力學,并降低氧耗、二氧化碳的產(chǎn)生和能量的消耗。對伴有肺動脈高壓行二尖瓣置換手術(shù)的患者,給予右美托咪啶可降低因劈胸骨導致的外周及肺血管阻力的升高,并有效降低平均肺動脈壓和肺毛細血管楔壓麻醉輔助作用右美托咪定臨床應用進展在需要實施監(jiān)護麻醉的神經(jīng)外科手術(shù)中,應用右美托咪啶,顯示出其獨特的優(yōu)勢。需要在術(shù)中進行神經(jīng)生理學檢