第八講 醫(yī)療費(fèi)用的支付

第八講醫(yī)療費(fèi)用的支付教學(xué)目的與要求：掌握被保險(xiǎn)方的償付方式（四種），保險(xiǎn)方的償付方式（按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式，按住院日、病人數(shù)的定額償付方式，按病種償付方式，總額預(yù)算方式，一體化方式）；熟悉我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用償付方式的選擇及國(guó)際醫(yī)療費(fèi)用償付方式的發(fā)展趨勢(shì)；了解醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的償付的概念、作用、分類。教學(xué)重、難點(diǎn)：被保險(xiǎn)方的償付方式、保險(xiǎn)方的償付方式是重點(diǎn)，保險(xiǎn)方的償付方式是難點(diǎn)。

英國(guó)《金融時(shí)報(bào)》報(bào)道，目前，通用公司支付給退休工人的醫(yī)療費(fèi)分?jǐn)偟矫枯v汽車為1300美元。每輛汽車1300美元的醫(yī)療成本，使通用公司成為世界上最大的醫(yī)療費(fèi)用支付者。

龐大的退休金和醫(yī)療費(fèi)用致使通用降價(jià)促銷，以此將成本攤到更多的汽車中，然而醫(yī)療費(fèi)用無休止地上漲，通用對(duì)此似乎無計(jì)可施。通用汽車公司首席執(zhí)行官瓦格納承認(rèn)，正在進(jìn)行的工作合同談判中，讓工會(huì)接受低福利和高支出是不可能的.

第一節(jié)醫(yī)療費(fèi)用支付概述一、醫(yī)療費(fèi)用支付的概念和作用(一)醫(yī)療費(fèi)用支付的概念是被保險(xiǎn)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)獲得醫(yī)療服務(wù)后，向服務(wù)供方支付醫(yī)療費(fèi)用的行為，簡(jiǎn)稱費(fèi)用支付。那些用于進(jìn)行費(fèi)用支付的途徑和方法，稱作費(fèi)用支付方式。(二)費(fèi)用支付的作用費(fèi)用支付的目的：分擔(dān)參保者的疾病風(fēng)險(xiǎn)，給患病的參保者以經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。關(guān)鍵詞：分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。具體有以下作用：費(fèi)用支付對(duì)醫(yī)療服務(wù)供、需方行為的調(diào)節(jié)（調(diào)節(jié)行為）控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金的流量（控制流量）。影響衛(wèi)生資源的配置和利用。體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)政策取向。二、費(fèi)用支付方式的分類1、按支付主體分類：一體化方式分離式一體化方式：是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)供給方兩者合為一體，既負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的籌集與償付，又為被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療服務(wù)。分離式：醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)供給方相互獨(dú)立，前者負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的籌集與償付，后者則負(fù)責(zé)向被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療服務(wù)二、費(fèi)用支付方式的分類2、按支付對(duì)象分類：直接付費(fèi)式和間接付費(fèi)式（相對(duì)于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來說，前者是直接給付醫(yī)療服務(wù)提供方，后者則是給付被保險(xiǎn)人）3、按支付內(nèi)容分類：對(duì)醫(yī)生和醫(yī)療服務(wù)的償付方式4、按支付水平分類：全額償付和部分償付

5、按支付時(shí)間分類：后付制（Postpaymen）和預(yù)付制Prospectivepaymensystem）在醫(yī)療服務(wù)發(fā)生之前，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照預(yù)先確定的償付標(biāo)準(zhǔn)，向被保險(xiǎn)人的醫(yī)療服務(wù)提供者償付費(fèi)用的方式。在醫(yī)療服務(wù)發(fā)生之后，根據(jù)服務(wù)發(fā)生的數(shù)量和償付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行償付的方式第二節(jié)被保險(xiǎn)方的支付方式一、起付線（deductible）1、含義：指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用支付的最低標(biāo)準(zhǔn)。2、設(shè)立起付線的作用有利于增強(qiáng)參保者的費(fèi)用意識(shí)，減少浪費(fèi)。將減輕保險(xiǎn)結(jié)算的工作量，降低了管理成本。有利于集中財(cái)力，保障高費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。3、起付線設(shè)置不當(dāng)會(huì)出現(xiàn)以下情況：思考：起付線過高或過低會(huì)出現(xiàn)什么情況？十堰市市區(qū)醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)400200

醫(yī)院級(jí)別第一次住院第二次及以上住院起付線(元)起付線(元/次)三級(jí)綜合醫(yī)院600400專科及二級(jí)醫(yī)院500300一級(jí)醫(yī)院(含衛(wèi)生醫(yī)院)400200按比例分擔(dān)（cost-sharing）1.定義：參保者與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按一定比例共同支付醫(yī)療費(fèi)用。2.分類：固定比例變動(dòng)比例3.按比例分擔(dān)對(duì)參保者的影響:主要與其自負(fù)比例的高低有關(guān)。4.適宜的自負(fù)比例的確定根據(jù)被保險(xiǎn)人的心理與經(jīng)濟(jì)承受能力，保險(xiǎn)項(xiàng)目和范圍自負(fù)比例超過25%，病人就診率有明顯下降。住院醫(yī)療費(fèi)用在職職工報(bào)銷比例(%)三級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院一級(jí)醫(yī)院起付線-5000元8183855000-10000元79818310000-15000元77798115000-20000元79818320000-28000元818385(注：1、以上金額分段均不含上限；2、一級(jí)醫(yī)院含各類衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)；3、退休人員在此基礎(chǔ)上上浮2%。)變動(dòng)比例封頂線(ceiling)1定義：指保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為參保者規(guī)定一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的最高限額。2目的：控制醫(yī)療費(fèi)用，避免保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用超支的風(fēng)險(xiǎn)。3作用：可以保障享受人群廣、費(fèi)用比較低、各方都可承受的一般醫(yī)療；有利于限制過度醫(yī)療需求、過度醫(yī)療提供；有利于鼓勵(lì)被保險(xiǎn)人重視衛(wèi)生保健，防止小病拖成大病。從保險(xiǎn)的本質(zhì)來看，大病重病發(fā)生概率小，經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)高，是所有疾病風(fēng)險(xiǎn)中最符合保險(xiǎn)原理、最需要保障的部分，怎么辦呢？封頂線(續(xù))4封頂線的確定：考慮被保險(xiǎn)人群的收入水平、高額醫(yī)療費(fèi)用分布、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)能力、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助的開展等多種因素。結(jié)論：?jiǎn)我坏谋ｋU(xiǎn)方式是不可取的。例題1.例如:某參保人員在三級(jí)醫(yī)院住院發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用4000元,其中,有100元屬三大目錄以外費(fèi)用.（見說明1）2.例如:上例某參保人員在三級(jí)醫(yī)院第二次住院發(fā)生屬三大目錄以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用1000元.（見說明2）說明1當(dāng)年首次住院.參保人員當(dāng)年首住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,剔除基本醫(yī)療保險(xiǎn)的”三大目錄”以外的費(fèi)用,其余部分先由個(gè)人負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用,起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分按比例計(jì)算個(gè)人負(fù)擔(dān)部分和統(tǒng)籌基金支付部分.返回說明2當(dāng)年二次以上住院.參保人員當(dāng)年二次以上住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,先判斷本次發(fā)生的屬三大目錄以內(nèi)的費(fèi)用所處的費(fèi)用段,然后先由個(gè)人負(fù)擔(dān)兩次以上的住院起付標(biāo)準(zhǔn),起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分按比例子計(jì)算個(gè)人負(fù)擔(dān)部分和統(tǒng)籌基金支付部分.例題33.例如:某參保人員在三級(jí)醫(yī)院住院發(fā)生的屬三大目