跟骨骨折的治療

跟骨骨折的治療

跟骨骨折概述：跟骨是足部最大的附骨，在人體負(fù)重及行走中起重要的作用，而跟骨骨折臨床上多見，約占全身骨折的2%，其中大局部骨折涉及距下關(guān)節(jié)面，預(yù)后較差，即使精心治療也是有局部患者遺留持續(xù)性疼痛和嚴(yán)重功能障礙，致殘率高達(dá)30%。

跟骨的形態(tài)特征

跟骨形態(tài)較復(fù)雜，呈不規(guī)那么長方體，上面有三個關(guān)節(jié)面，以后關(guān)節(jié)面為界，分為前、中、后三局部

中后兩關(guān)節(jié)面有跟骨溝、溝中有神經(jīng)血管等穿行，并與距骨相應(yīng)溝構(gòu)成附骨竇

中部內(nèi)側(cè)有載距突，其下方為足母長屈肌腱溝，有拇長屈肌腱及血管、神經(jīng)通過

跟骨后部為跟骨結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)后下方移行為跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)、外側(cè)突。

跟骨是足內(nèi)、外側(cè)縱弓的共同后壁和足外側(cè)柱的重要后部。其上部具有前、中、后三個關(guān)節(jié)面，與距骨構(gòu)成距下關(guān)節(jié)復(fù)合體，維持距下關(guān)節(jié)運(yùn)動和力學(xué)的穩(wěn)定。其后關(guān)節(jié)面的面積最大，承受大局部體重。距下關(guān)節(jié)是聯(lián)系中后足和踝關(guān)節(jié)運(yùn)動的中間環(huán)節(jié)，中跗關(guān)節(jié)的正常活動需要距下關(guān)節(jié)的配合。跟骨的正常形態(tài)既是保證中后足關(guān)節(jié)正常對位，維持足弓形態(tài)及穩(wěn)定的重要條件，又是保證跨踝關(guān)節(jié)的小腿肌肉正常發(fā)揮作用的根底。跟骨的結(jié)構(gòu)特征

跟骨壓力、張力骨小梁多數(shù)在跟骨體后部內(nèi)側(cè)密集、重疊，即形成所謂的“跟骨丘部〞

在跟骨前下方跟骨溝下部存在一個骨小梁稀疏區(qū)，呈不規(guī)那么三角形，尖端向上稱“中和三角區(qū)〞是跟骨結(jié)構(gòu)的薄弱區(qū)，容易出現(xiàn)壓陷。

Bohler’s角

Bohler’s角是以跟骨后關(guān)節(jié)面后上緣的頂點(diǎn)，分別在接骰骨關(guān)節(jié)面前上緣中點(diǎn)和跟骨結(jié)節(jié)后上緣中點(diǎn)連線的交角，正常值為27~33度。

Bohler’s角常被用于判定跟骨骨折嚴(yán)重程度和評估跟骨骨折治療效果的重要指標(biāo)。當(dāng)跟骨骨折造成整個后關(guān)節(jié)面有別離、塌陷時，Bohler’s角減小，嚴(yán)重時甚至為負(fù)值。

載距突

載距突位于跟骨中部較厚的皮質(zhì)骨處，向上向內(nèi)突出，上面構(gòu)成跟骨的中關(guān)節(jié)面，支撐著距骨，承受來自距骨的壓力。跟骨骨折發(fā)生的重要形態(tài)學(xué)改變：1、跟骨長度(軸長和水平長)：跟骨骨折后縮短

2、寬度:增加

3、高度:降低

4、Bohler's角:縮小、消失或反角

5、Gissan's角:縮小。

6、距下關(guān)節(jié):不平整或者發(fā)生脫位。

7、跟骰關(guān)節(jié):不平整或發(fā)生脫位。

8、腓骨長短肌腱的卡壓。

9、骨軸線的內(nèi)外翻:大局部發(fā)生的是內(nèi)翻。

10、跟骨粗隆呈外翻位。

11、距骨傾斜角:明顯縮小和消失。

12、跟距角:縮小

13、第一跖距角:縮小

14、跟距高：降低

15、骰底距：降低

16、舟底距:降低跟骨骨折不復(fù)位可以發(fā)生的問題

1?距下關(guān)節(jié)十/一跟骰關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎或融合。骨折涉及距下關(guān)節(jié)面或跟骰關(guān)節(jié)面，并造成關(guān)節(jié)面的不平整，可以引起距下關(guān)節(jié)或跟骰關(guān)節(jié)的骨性關(guān)節(jié)炎。嚴(yán)重的關(guān)節(jié)面破壞和軟骨缺損，可以發(fā)生以上關(guān)節(jié)的融合。

2?腓骨肌腱撞擊征十/一跟腓撞擊征，跟骨外側(cè)壁的外膨和跟骨高度降低，下降的外踝可與外膨的跟骨外側(cè)壁嵌卡腓骨長短肌腱。嚴(yán)重粉碎性跟骨骨折，引起明顯的跟骨短縮和外側(cè)壁外膨，明顯下降的外踝，可以直接接觸或碰撞跟骨外側(cè)壁。

3?增寬的跟部伴有穿鞋困難。嚴(yán)重的跟骨寬度增加達(dá)2cm以上，明顯地影響正常鞋的穿著。

4?踝下降接近地面伴有跟部鞋的抵觸性刺激。

5?由于距骨處于相對的背屈位而減少踝關(guān)節(jié)的背屈活動度，導(dǎo)致前脛距緊靠和緊接著發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎。

6?跟腱止點(diǎn)的上移，導(dǎo)致腓長肌和比目魚肌的肌力減弱。

7?肢體長度不均衡。由于最嚴(yán)重跟骨粉碎骨折，距骨可以嵌入跟骨之中下降接觸地面，如果不進(jìn)行良好的復(fù)位，可以造成肢體短縮長于4cm.

8?縮短的跟骨減小了小腿三頭肌的杠桿力臂，以致降低它的力量。跟骨骨折的分類：1、不涉及跟距關(guān)節(jié)的跟骨骨折

2、涉及跟距關(guān)節(jié)的跟骨骨折不涉及跟距關(guān)節(jié)的跟骨骨折

該型較少，約占跟骨骨折的20%

跟骨結(jié)節(jié)縱行骨折：多為高處跌下時，足跟外翻位結(jié)節(jié)底部著地，結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)隆起部受剪切外力所致，很少有移位。

跟骨結(jié)節(jié)水平骨折：也稱跟骨結(jié)節(jié)鳥嘴形骨折，為跟腱撕脫骨折的一種，撕脫骨塊可大可小，骨塊如超過跟骨結(jié)節(jié)的1/3，且有旋轉(zhuǎn)及嚴(yán)重傾斜，或向上牽拉嚴(yán)重者，那么會嚴(yán)重影響跟腱功能。

跟骨載距突骨折：為足內(nèi)翻位時，載距突受到距骨內(nèi)下方?jīng)_擊而引起，極少見，一般移位不多。

跟骨前端骨折：較少見，為前足強(qiáng)烈內(nèi)收加上距屈引起，其中分權(quán)狀的跟舟一跟骰韌帶在跟骨前上突損傷中，可能起到撕脫骨折的作用，這類骨折故少移位。

接近跟距關(guān)節(jié)的骨折：為跟骨體的骨折，骨折線為斜行。X線片正面看，骨折線由后斜向前外，但不能過跟距關(guān)節(jié)面。跟骨軸位顯示跟骨體兩側(cè)增寬；側(cè)位像，跟骨體后半連同跟骨結(jié)節(jié)向后上移位，使跟骨腹部向足心凸出成搖椅狀，Bohler’s骨變小，消失或成負(fù)角。跟骨體骨折未涉及關(guān)節(jié)面涉及跟距關(guān)節(jié)的跟骨骨折

約占跟骨骨折的70~80%

外側(cè)跟距關(guān)節(jié)塌陷骨折：多為高處跌下，跟骨著地所致，骨折線自后內(nèi)測斜向前外側(cè)，進(jìn)入距下關(guān)節(jié)。由于重力壓縮，常伴有外側(cè)斷端變位，帶有大塊距下關(guān)節(jié)面，跟骨中央的骨質(zhì)亦被壓縮，易發(fā)生嚴(yán)重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

全部跟距關(guān)節(jié)塌陷骨折：是常見的跟骨骨折，跟骨體因受擠壓完全粉碎下陷，嚴(yán)重者可累及跟骰關(guān)節(jié)，必然產(chǎn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

全部跟距關(guān)節(jié)塌陷骨折

現(xiàn)在比較常用的是sanders分型：跟骨骨折的治療：

早在1908年，Cotton和Wilson指出，跟骨骨折切開復(fù)位是禁忌的。Mclaughlin也有同感，比喻試圖手術(shù)固定跟骨骨折為"將牛奶蛋糊陷餅釘?shù)綁Ρ谏?。Cotton和Wilson介紹的閉合治療方法是，在跟骨的內(nèi)側(cè)放置沙袋和在外側(cè)放置氈墊，錘擊復(fù)位跟骨的外側(cè)壁和再壓緊骨折。盡管最初他們對這一技術(shù)是很熱情的，到1920年，他們完全放棄了對急診跟骨骨折的治療，而轉(zhuǎn)到了對跟骨骨折畸形愈合的治療。

事實(shí)上在1931年有Bohler倡導(dǎo)了切開復(fù)位治療跟骨骨折，當(dāng)時非手術(shù)方法占優(yōu)勢的主要原因是手術(shù)治療存在技術(shù)上的問題。麻醉不總是有效;X攝片和透視未很好的開展;抗生素不存在以及缺乏對內(nèi)固定原理的充分了解。手術(shù)引起的感染、畸形愈合、不愈合和有可能需要截肢的嚴(yán)重并發(fā)癥，使很多外科醫(yī)生相信跟骨骨折應(yīng)該選擇非手術(shù)方法治療。

60年代以后，隨著對跟骨解剖知識的不斷完善，CT等影像學(xué)的開展及內(nèi)固定材料的不斷更新，現(xiàn)已達(dá)成手術(shù)治療療效優(yōu)于非手術(shù)治療的共識。跟骨骨折的保守治療非手術(shù)治療包括早期系列活動操練和非負(fù)重約3個月。腳用穿戴靴狀支具保持足位于中立屈曲位，以便防止馬蹄攣縮，彈性壓縮長襪或彈性繃帶用于減輕水腫。這種處理維持到腫脹消除，一般低能損傷可少于一周，嚴(yán)重或粉碎性骨折需長達(dá)3周至多。一旦腫脹消退，去除支具開始踝關(guān)節(jié)和后足的主動和被動活動操練。非負(fù)重的操練直至骨折愈合，通常需要6-8周，如果病人能夠忍受，可以提前開始負(fù)重鍛練。一般在8-12周開始負(fù)重為妥。非手術(shù)方法最適用于沒移位的跟骨骨折(SandersI型)。對有移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，非手術(shù)方法難以使其恢復(fù)正常的功能，因?yàn)楦腔斡蠈l(fā)生。以致跟骨關(guān)節(jié)面未獲得復(fù)位、跟骨仍然縮短和增寬、距骨在踝關(guān)節(jié)中仍然處于背屈、跟骨外側(cè)壁引起撞擊征和腓骨長短肌健卡壓征。

功能療法：功能療法即對骨折本身不做任何處理，而是采用臥床休息，加壓包扎，冷敷及早期活動足部關(guān)節(jié)等措施來促進(jìn)功能恢復(fù)。該方法較簡便，最終能得到一定的功能要求，對年齡大者較適用，但可遺留足跟加寬。Bohler’s角減小、足弓消失及足外翻畸形等。

閉合復(fù)位療法：

通過閉合復(fù)位恢復(fù)Bohler’s角及距下關(guān)節(jié)的吻合和足跟的正常寬度，Bohler等人曾熱心推崇這一方法。

1952年，Essex-Lopresti，跟骨軸位穿針做閉合復(fù)位，撬撥復(fù)位后再用雙手在跟骨體部做側(cè)方擠壓，攝片證實(shí)復(fù)位良好后將該針固定于小腿石膏管型內(nèi)，4~6周后去除鋼針及石膏，開始進(jìn)行功能鍛煉。

跟骨骨折的手術(shù)治療手術(shù)的目的：在于恢復(fù)跟骨體的長度、高度、寬度及其Bohler角，以求到達(dá)解剖復(fù)位并予可靠的固定。

內(nèi)固定物：單個螺釘或騎縫釘、“H〞形鋼板、“Y〞型鋼板

國內(nèi)俞榮耀等設(shè)計(jì)了一種可塑型跟骨鈦鋼板治療跟骨骨折

該鋼板具有如下優(yōu)點(diǎn)：

1、適用于任何類型的跟骨骨折復(fù)位后的固定；

2、固定可靠，內(nèi)固定后不需外固定，早期鍛煉中來發(fā)現(xiàn)骨折塊再移位；

3、1.5mm的厚度固定時能緊貼復(fù)位的跟骨；

4、

鈦合金材料組織相容性好；

5、可根據(jù)需要任意裁剪和三維成形。

6、嚴(yán)重的跟骨粉碎骨折常導(dǎo)致距下和中跗關(guān)節(jié)僵硬，有些病例可出現(xiàn)距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，常須在晚期做關(guān)節(jié)固定術(shù)以解除病癥。

7、Gallie在嚴(yán)重粉碎骨折早期首先應(yīng)用后入路行距下關(guān)節(jié)固定術(shù)，報(bào)告有75%優(yōu)良率。

8、晚期的距下關(guān)節(jié)固定術(shù)對于足部的畸形糾正不如早期效果好。

9、Thompson認(rèn)為對于嚴(yán)重跟骨粉碎骨折應(yīng)早期行三關(guān)節(jié)固定術(shù)，因距下，跟骰及距舟三個關(guān)節(jié)在運(yùn)動中是一個整體，但后兩關(guān)節(jié)的損傷往往得不到及時及正確的診斷，因此，只做距下關(guān)節(jié)固定術(shù)有時不能解除病癥，必須做三關(guān)節(jié)固定術(shù)才能消除疼痛。

手術(shù)治療療效：明顯優(yōu)于保守治療，優(yōu)良率為50~85%。手術(shù)入路：對跟骨骨折的手術(shù)治療有多種手術(shù)進(jìn)路。有些醫(yī)生主張內(nèi)側(cè)切口，因?yàn)槟軌蚝芎玫娘@露跟骨的內(nèi)側(cè)壁。這一切口的缺點(diǎn)是有可能損傷后足內(nèi)側(cè)面的血管神經(jīng)束(尤其是支配跟墊的跟支)，以及難以顯露后關(guān)節(jié)面。另一些醫(yī)生主張外側(cè)切口，其能夠很好地顯露后關(guān)節(jié)面和跟骨的外側(cè)壁。這個切口在腓骨肌腱外表作輕度的彎曲，皮膚切開后開放腓骨肌腱的腱鞘，顯露跟骨并進(jìn)入距下后關(guān)節(jié)。這一切口的優(yōu)點(diǎn)是較好的顯露距下后關(guān)節(jié)面。缺點(diǎn)是手術(shù)后腓骨肌腱的不穩(wěn)定和腓腸神經(jīng)損傷的發(fā)生率很高，并且己有一些外科醫(yī)生注意到這一切口有發(fā)生切口延遲愈合的危險。

有些外科醫(yī)生主張有限的切口，跟骨外側(cè)經(jīng)跗骨竇作切口。這一切口的缺點(diǎn)是明顯地限制了跟骨后關(guān)節(jié)面的顯露;這一手術(shù)切口的創(chuàng)口明顯地限制了適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定材料的置入。優(yōu)點(diǎn)是由于很小的切口，很少有切口的并發(fā)癥和腫脹。

目前，顯露跟骨最流行的的切口是外側(cè)延長的"L"型切口。這切口手術(shù)的特點(diǎn)是將跟骨外側(cè)面所有軟組織整塊一同向上掀起，掀起的皮瓣中包含腓骨肌鍵和腓腸神經(jīng)。這切口的優(yōu)點(diǎn)是允許充分的顯露跟骨整個外側(cè)壁和距下關(guān)節(jié)的后關(guān)節(jié)面。用于軟組織牽開的2mm克氏針分別插入腓骨的外踝、距骨頸和骰骨，考慮到皮瓣?duì)块_的"不接觸"技術(shù)。這延長切口的缺點(diǎn)是，比較非延長切口可引起更嚴(yán)重的腫脹和疼痛;盡管對跟骨內(nèi)側(cè)壁能夠間接的復(fù)位，但是不能夠直接顯露。

外側(cè)入路：具體手術(shù)方法：手術(shù)顯露跟骨外側(cè)壁及距下關(guān)節(jié)后，翻開外壁骨折塊，顯露粉碎的后關(guān)節(jié)面。先將前外側(cè)移位的跟骨結(jié)節(jié)骨折塊與相對于內(nèi)側(cè)較完整的支撐骨塊進(jìn)行復(fù)位，并用克氏針臨時固定，解除阻礙后關(guān)節(jié)面復(fù)位的因素，然后用骨膜起子小心撬起后關(guān)節(jié)骨折塊，使之與中部關(guān)節(jié)面對合平整。前方跟骰關(guān)節(jié)假設(shè)有骨折，此時也需在直視下進(jìn)行復(fù)位。應(yīng)特別注意Gissane角、Bohler角和跟骨高度的恢復(fù)，以及跟骨內(nèi)外翻畸形的矯正。經(jīng)跟骨結(jié)節(jié)橫行穿人一枚鋼針將有助于骨折塊的復(fù)位。直視下觀察骨折復(fù)位情況，假設(shè)有困難，術(shù)中深部手術(shù)燈照射下充分牽引顯露骨折部位，并配合手指或器械探查有助于觀察。跟骨側(cè)位、踝穴位或Broden位術(shù)中透視，能較準(zhǔn)確地了解Gissane角、Bohler角的恢復(fù)，以及后關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況。

術(shù)中注意一般不使用電刀。術(shù)后常規(guī)皮瓣下置負(fù)壓引流管引流，以防止血腫形成。有學(xué)者推薦應(yīng)用Allgower方法關(guān)閉傷口。傷口分兩層縫合，使用可吸收線間斷縫合深層，包括骨膜周圍組織?？p合外層傷口自切口的兩端開始，將皮瓣逐漸向轉(zhuǎn)角處推進(jìn)，從而最大限度減輕皮瓣尖端張力，降低傷口裂開及皮緣壞死的發(fā)生率。手術(shù)范例圖

術(shù)前X線手術(shù)切口使用克氏針幫助顯露分別復(fù)位骨折塊分別復(fù)位骨折塊分別復(fù)位骨折塊

跟骨結(jié)節(jié)橫形克氏針協(xié)助復(fù)位跟骨結(jié)