甘油三酯增高的血脂異常防治中國專家共識

甘油三酯增高的血脂異常防治中國專家共識主講人賈秀麗血脂異常是心血管系統(tǒng)最重要的危險因素之一。大量臨床研究證實：應(yīng)用他汀類藥物降低膽固醇水平可以降低動脈粥樣硬化性心血管疾病的發(fā)生率和致死致殘率。然而，近年研究顯示：血脂異?；颊呒词菇?jīng)過大劑量他汀強化降膽固醇治療后，仍有很高的心血管剩留風(fēng)險，而在2型糖尿病/肥胖/代謝綜合癥和/或心血管疾病者中，甘油三酯（TG）升高和HDL降低是構(gòu)成心血管剩留風(fēng)險的主要血脂異常表型。因此，早關(guān)注高TC血癥危害以及強調(diào)他汀類藥物在心血管疾病防治中基石地位的同時，亦應(yīng)充分重視對TG增高等其他類型血脂異常的篩查與干預(yù)。高TG血癥的流行病學(xué)美國成年人TG≥1.7mmol/L者，高達31％。TG≥2.26mmol/L者，占16.2％。TG≥5.60mmol/L者，占1.1％。在我國≥18歲人群中，高TG者為11.9%。北京1992—2002年間35—44歲青年人10年間TG平均升高50.3％.患病率由1992年13.3％升至2002年的30.2％，增幅127.1％.對北京居民的另一項調(diào)查卻發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)TG異常的知曉率僅為13.95％.

我國居民中高TG的流行趨勢非常嚴重！防治工作亟待加強！TG增高與動脈粥樣硬

化性心血管疾病的關(guān)系一、TG的致動脈粥樣硬化作用TG在血中處于脂蛋白的核心并以脂蛋白形式運輸。在各種脂蛋白中，乳糜微粒、VLDL及其殘粒TG含量較高，被統(tǒng)稱為富含TG脂蛋白。TG輕至中度升高，常反應(yīng)乳糜微粒、VLDL殘粒TG增多，這些殘粒脂蛋白由于顆粒變小，可能具有直接致動脈粥樣硬化作用。也可能通過影響LDL和HDL脂蛋白的結(jié)構(gòu)而發(fā)揮致動脈粥樣硬化作用?，F(xiàn)有研究提示,TG增高與心血管疾病之間可能存在密切關(guān)系。多項國外研究表明：高TG血癥與冠心病和/或腦卒中獨立相關(guān)。

TG增高與糖尿病微血管并發(fā)癥之間也存在密切關(guān)系。TG增高可能是視網(wǎng)膜硬性滲出和黃斑病變、增生性視網(wǎng)膜病變的重要危險因素，并可能促進白蛋白尿及糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展。英國UKPDS結(jié)果提示：高TG與2型糖尿病發(fā)生微量白蛋白尿和大量蛋白尿的風(fēng)險獨立相關(guān)。TG增高與動脈粥樣硬

化性心血管疾病的關(guān)系二、TG增高是心血管剩留風(fēng)險的重要組分有研究顯示：即使他汀治療使LDL得到最佳控制（＜1.8mmol/L）TG增高≥2.26mmol/L者發(fā)生死亡、心梗和急性冠脈綜合征的風(fēng)險仍較TG＜2.26mmol/L者增高50%。另有研究顯示：TG每升高1mmol/L，男性和女性冠心病事件風(fēng)險分別升高12%和37%。TG增高與動脈粥樣硬

化性心血管疾病的關(guān)系三、降TG治療與心血管獲益研究表明：糖尿病患者進行強化生活方式干預(yù)可顯著降低TG水平，并使患者遠期心血管疾病風(fēng)險降低。單用貝特類藥物或與他汀聯(lián)合治療可降低高TG和/或低HDL-C患者不良心血管事件發(fā)生率，并降低糖尿病患者的微血管并發(fā)癥風(fēng)險。TG的臨床測定2007年《中國成人血脂異常防治指南》的劃分標(biāo)準：正常：空腹（禁食12h）TG﹤1.7mmonl/L;邊緣升高：TG1.7—2.25monl/L;升高：TG﹥2.25monl/L;非空腹血漿﹤2.25monl/L與TG﹤1.7mmonl/L相對應(yīng);TG的臨床測定提高TG檢測結(jié)果準確性的因素：1、血脂分析前受試者應(yīng)處于穩(wěn)定代謝狀態(tài)，至少2周內(nèi)保持一般飲食習(xí)慣和體重穩(wěn)定。2、測試前24h內(nèi)不應(yīng)進行劇烈體育運動。3、如血脂異常，應(yīng)在2月內(nèi)再次或多次重復(fù)測定，但至少要相隔1周。4、TG檢測前至少禁食12h。5、采血一般取坐位，至少坐位休息5m，除臥床者。6、靜脈穿刺過程中止血帶綁扎﹤1m。7、血清、血漿均可適用于血脂、脂蛋白的測定，但因抗凝劑的影響，建議用血清檢測TG。TG血癥的治療主要取決于患者TG升高的程度和心血管整體危險水平。1、由明確原因所致繼發(fā)性高TG血癥者—對因治療。原因有：酗酒、肥胖、糖尿病、甲減腎上腺皮質(zhì)功能亢進、藥物等。2、基礎(chǔ)治療：治療性改善生活方式。3、TG輕中度升高時（2.25-5.64mmlo/L）--LDL達標(biāo)為主要目標(biāo)。非HDL-C達標(biāo)（LDL-C目標(biāo)值+0.78mmlo/L）為次要目標(biāo)。4、TG重度升高時（≥5.65mmlo/L）--立即啟動降TG藥物治療，預(yù)防急性胰腺炎。

一、治療性改善生活方式。1、控制體重超重或肥胖者，Kg降低5%-10%，TG可降低20%左右。BMI≥24Kg—超重BMI≥28Kg—肥胖。目標(biāo)：力爭正常，或1y內(nèi)Kg至少降低10%。2、合理飲食控制飲食總熱量、限制碳水化合物與脂肪攝入、增加蔬菜和優(yōu)質(zhì)蛋白攝入，可使TG↓20-50%.3、限制飲酒酗酒是導(dǎo)致TG增高的主要原因，重度升高者應(yīng)立即戒酒。無飲酒習(xí)慣者，不建議飲酒，有飲酒習(xí)慣者，每日酒精攝入量控制在男30g,女20g以下。酒精攝入量=飲酒量×酒精度數(shù)×0.84、適量運動規(guī)律運動可減體重，還可直接降低TG。中等強度有氧運動：每日30分鐘、每周5天。超重/肥胖者進一步增加運動量。5、戒煙對↓TG無影響，但可降低心血管整體風(fēng)險，應(yīng)鼓勵戒煙。二、藥物治療經(jīng)過生活方式的干預(yù)，TG仍未滿意控制者，應(yīng)藥物治療。常用調(diào)脂藥他汀類、貝特類、煙酸、ω-3脂肪酸、膽固醇吸收抑制劑等。他汀類主要講TC、LDL-C，降TG作用較弱。貝特類、煙酸、ω-3脂肪酸對TG具有顯著減低作用，推薦用于以TG升高為主的血脂異?；颊?。各類藥物對血脂參數(shù)的影響藥物L(fēng)DL-CHDL-CTG貝特類↓約20%↑約5-20%↓約25-50%煙酸↓約20%↑約30%↓約35%ω-3脂肪酸輕微升高