第三章 中醫(yī)誤診的避免11.25已修改

第一節(jié)避免誤診的方法

誤診原因是多方面的，然而關鍵在于提高醫(yī)生自身的素質和中醫(yī)學理論體系的創(chuàng)新兩個方面。一、規(guī)范診斷標準與方法

先秦秦漢時期四部經(jīng)典著作的問世，使中醫(yī)學術界有了統(tǒng)一的學術范式，從而促使醫(yī)學呈現(xiàn)出較快的發(fā)展態(tài)勢。可見，欲要達到避免誤診誤治之目的，必須建立規(guī)范的診斷標準和方法。第三章中醫(yī)誤診的避免（一）規(guī)范診斷標準●《傷寒論》把外感病概括為六大種類。即太陽病、陽明病………，各立提綱一條，作為“病”的診斷標準?！裉柌√峋V：“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”。

[釋義]凡太陽病一般均具有提綱所列一組脈癥。如見頭痛、惡寒而脈不浮，或脈雖浮而無頭痛惡寒者，欲診為太陽病，必須慎之又慎。●太陽病又分出證的診斷標準。如中風、傷寒和溫病。各有脈癥標準。如“太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風，脈緩者，名為中風”。●建立符合中醫(yī)特點又切合臨床實際且具有普遍性的診斷標準尚難。一是“癥狀的規(guī)范化”；二是病證診斷標準規(guī)范化。（二）規(guī)范診斷方法●中醫(yī)診法的現(xiàn)代化和規(guī)范化研究諸如脈診儀、舌色測定儀、腹診儀、電子計算機診療系統(tǒng)等，使中醫(yī)對病證資料的收集漸趨客觀化、定量化，無疑對規(guī)范診法具有積極的推動意義。●輔助檢查結果已成為“癥”的一個重要組成部分。毋庸置疑，輔助檢測手段解決了傳統(tǒng)中醫(yī)“無癥可取”的不足。因此，現(xiàn)代中醫(yī)對“癥”的認識已由傳統(tǒng)的四診逐漸向辨病、辨證的微觀化研究過渡，體現(xiàn)了“取癥—辨病—辨證”診斷模式。（三）規(guī)范診斷標準和方法對避免誤診的作用

1.促進診斷學科的發(fā)展●以辨病論治限制辨證論治，可避免無原則的隨證變法。●以辨證論治充實辨病論治，便于抓住主要矛盾，避免主次不分?！褚员姘Y論治充實辨病與辨證論治，有利于避免病因、病位、病名判斷錯誤。2.加快中醫(yī)診法的客觀化進程●吸收和應用現(xiàn)代科學技術，為中醫(yī)診病辨證提供技術支撐。如中風?！駥x器、理化檢驗結果納入中醫(yī)診斷中，可避免中醫(yī)誤診的臨床原因。如消渴病、便血等。二、提高收集四診資料的能力要確保所制訂的診斷標準與方法具有科學性、系統(tǒng)性，可操作性等，其前提和基礎必然要求所收集的病情資料盡可能完整、準確。因此，提高收集四診資料的能力顯得尤為重要。

（一）夯實診斷學基礎

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熟練掌握中醫(yī)診法、辨證、辨病和病案書寫的方法、內容?！?/p>

注意思維方法與思維形式的鍛煉和修養(yǎng)。如邏輯思維方法等。

（二）掌握四診要領

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望聞問切，各有其要。如問診一法，貴在主訴之確立。

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病類不同，各有其殊。如外感病人的臨床表現(xiàn)具有變化快之特點。

（三）收集陰性癥狀指當出現(xiàn)而尚未出現(xiàn)的癥狀。如“太陽病，得之八九日……，其人不嘔”，說明邪仍在太陽而尚未進展至少陽。陰性癥狀對疾病的診斷治療及用藥，均有其非常重要的作用。

（四）臨證要通常達變常，指一般規(guī)律；變，即特殊變化。通常達變是指對癥的診斷意義分析中要注意其一般意義和特殊意義。如數(shù)脈，主熱證可謂一般規(guī)律，其特殊情況下亦可見于虛寒證之虛陽浮動時。發(fā)熱一癥，即可見于外感病（常），亦可見于內傷之陽虛發(fā)熱（變）……等。三、注重四診合參●四診各有所長，亦各有其短。如患者的自覺癥狀，非問則不可知?！窠幌嘤∽C，取真去偽。如證候真假、脈癥從舍等。四、強化治病求本（一）“本”為病與證本質的統(tǒng)一●通過辨病，找到不同疾病各自獨有的特殊本質，從全程上把握影響疾病初終轉歸的基本矛盾?！裢ㄟ^辨證，找到疾病處于不同階段時病理變化的本質，從局部上抓住病變的主要矛盾。（二）把握證與病機的統(tǒng)一關系

“證”是疾病本質的高度概括，“病機”是證的更具體的闡述。如“風寒犯肺證”，其總病機是：風寒外襲，肺衛(wèi)失宣。五、分清標本緩急

（一）分辨標本緩急的意義和方法1.意義

●體現(xiàn)了處理疾病過程中各種矛盾的靈活性。

●體現(xiàn)了重點突出，措施有節(jié)的治療步驟。

●可以從復雜多變的臨床病癥中分清先后主次。2.方法●急則治標。是在標癥緊急，有可能危及生命的情況下，或后發(fā)之標?。òY）影響到先發(fā)之本病治療的一種治療原則。如肝病嘔血。●緩則治本。是在標癥不急，不可能危及生命或者說機體對標癥的反應尚能適應時的一種治療原則。如哮喘緩解期。（二）辨清外感與宿疾

外感與宿疾夾雜難辨是臨床實事，醫(yī)生對此分辨不清誤治致死者也是客觀存在，張仲景據(jù)此撰寫了《傷寒雜病論》，著重揭示其辨證論治規(guī)律。故有“世謂治傷寒，即能治雜病”之稱謂。其方法有先治外感或先治宿疾，或新舊同治之不同。此與標本緩急之辨治雷同。如：食積兼外感。六、堅持親臨其癥對同一種癥狀和現(xiàn)象的認識，專業(yè)素質不同的醫(yī)生有著很大的差別，因此，他人提供的間接資料，往往存在著偏差，更有對詐病而故意提供虛假病情者。醫(yī)生只有親自仔細診察，方能避免誤診誤治。方興未艾的中醫(yī)遠程會診、計算機診療系統(tǒng)的研制值得質疑。●通過望聞問切四診，對疾病的病情和預后可迅速作出判斷?！窨色@取第一手資料，避免草率診斷。●識別詐病者。七、掌握試探診法試探診法，主要應用于疾病處在疑似之間，一時間難以決斷之時。《傷寒論》運用此法最多。

（一）藥物試探法如“食谷欲嘔，屬陽明也。吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也。”本證只有食谷欲嘔一證，屬陽明胃病無疑，但是寒是熱實難判斷。因無明顯熱象，從而推斷寒者居多，故先服吳茱萸湯，若藥后病情加劇，說明本證性質屬熱。劉×，男，61歲，胃脘脹滿二十余年，伴夢多、頭暈。苔厚、脈滑。川樸12g枳實10g砂仁10g桂枝10g川軍10g甘草6g姜棗引，7劑后脹滿消失，去川樸加半夏10g，陳皮6g善后。（二）食物試探法如判斷脾胃虛實的公式：胃痛——食谷——緩解——屬虛（寒）食谷——胃痛——緩解——屬實（熱）

（三）語言試探法（舉例：強迫癥患者）精神情志病變，常以此法判之。如一語可令患者涕淚俱下；一語可致患者欣喜若狂等。又如：“未持脈時，病人手叉自冒心，師因教試令咳，而不咳者，此必為耳無所聞也”。此為典型的語言試探法。八、善用舉變達常

誠然，知常達變不失為一診斷良法。但由常達變的推理過程往往受悟性（思維敏捷度）所限而常有誤，因此，欲臨床做到避誤，應加強舉變達常之法的訓練。

常：即常見病證、典型病證、常規(guī)方法。

常者易知，即或是學識不甚高深者。要求醫(yī)生應知常達變

變：即鮮見病證、不典型病證，甚或有相反癥狀。

變者難識，非悟性高者則不可以知。

如肺熱熾盛證

典型證——高熱、汗出、咳喘——常證、醫(yī)者易知。

不典型證——無高熱、汗出而喘——變證，易誤診。又如張女士，80歲，動則喘……心悸，08-11-21下午（教研室）九、重視醫(yī)護相參（一）及時提供第一手資料

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護士所提供的患者資料比醫(yī)生更及時、更全面（因醫(yī)生未必在場）。

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護士所提供的患者資料比病人和家屬更準確、更客觀（尤其是專業(yè)護士）。

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著力培養(yǎng)專業(yè)護士。（二）及時發(fā)現(xiàn)某些錯誤診斷

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正確的診斷未必是一步到位的，尤其是疑難雜癥，其典型癥狀少，而且出現(xiàn)是有過程的。●

醫(yī)生忽略的問題，可能常被護士所發(fā)現(xiàn)，因護士能了解到疾病的全過程。

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現(xiàn)代護理學已提出了護理診斷的新概念。（三）及時反饋病情變化

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在醫(yī)護關系中，護士可改被動的工作狀態(tài)為主動的工作狀態(tài)，因各自的工作特點所決定。

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及時反饋醫(yī)源性疾病以及并發(fā)癥，一是藥物干預后，病情可變化；二是允許在初步診斷基礎上可以采取診斷性治療。第二節(jié)臨床思維能力的培養(yǎng)一、注重理論學習

（一）完善自身的知識結構，提高對疾病的認知和處理能力

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中醫(yī)學屬應用科學，它同時具有自然科學和人文科學的雙重性?！?/p>

重視經(jīng)典著作學習，吸收歷代醫(yī)家的成功經(jīng)驗，即多讀書。就誤診理論講，《傷寒論》有120/398條文談及誤診，宋·許叔微《傷寒九十論》31/89例為誤診醫(yī)案；清·程鐘齡《醫(yī)學心悟》分別列舉了醫(yī)家誤、病家誤、旁人誤、藥中誤等。可謂論述醫(yī)中之誤的專著。

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經(jīng)驗源于師友，三人行必有我?guī)?，實屬精辟之論。（二）對包括現(xiàn)代醫(yī)學在內的自然科學要有深入的了解堪稱百科全書的醫(yī)學巨著——《內經(jīng)》，值得研讀。諸如儒家之社會學、墨家之邏輯學、兵家之軍事學、農家之生態(tài)學、陰陽五行家之預測學、天文歷法思想、地理醫(yī)學思想、氣象醫(yī)學思想、時間醫(yī)學思想、體質醫(yī)學思想、心理醫(yī)學思想、社會醫(yī)學思想及運氣學說等，不無飽含現(xiàn)代科學知識。當然也包括現(xiàn)代醫(yī)學知識在內。否則，中醫(yī)學術水平發(fā)展必然會受到影響。二、堅持實踐第一

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堅持實踐不僅符合認