第三十六章 藥物依賴與戒斷

第三十六章藥物依賴與戒斷教學(xué)目的與要求：1、掌握基本概念：藥物耐受性、藥物依賴性、強(qiáng)化效性、脫毒、復(fù)吸。2、了解藥物依賴的機(jī)制：細(xì)胞和分子機(jī)制。3、熟悉藥物依賴的臨床表現(xiàn)及診斷。4、學(xué)習(xí)

阿片類藥物依賴性病人的麻醉處理。

教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)：1、基本概念的掌握。2、熟知藥物依賴的臨床表現(xiàn)及診斷。3、學(xué)習(xí)阿片類藥物依賴性病人的麻醉處理第一部分基本概念及依賴性藥物的分類、臨床表現(xiàn)和診斷1、藥物耐受性（drugtolerance）：是指長時間使用某種藥物后，藥物的效應(yīng)逐漸減退以至消失；或如果獲得同樣的藥物效應(yīng)需要增加藥物的劑量。

（一）藥物依賴性（a）（drugdependence）身體依賴（b）（physicaldependence）精神依賴（c）(psychologicaldependence)(二)依賴性藥物的分類：(a)是指：藥物與機(jī)體相互作用所造成的一種精神狀態(tài)，表現(xiàn)出一種強(qiáng)迫要持續(xù)或定期使用該藥的行為或其它反應(yīng)。

(b)是指：反復(fù)使用具有依賴性潛能藥物所造成的一種適應(yīng)狀態(tài).(c)是指：使人產(chǎn)生一種對藥物欣快感的渴求，這種精神上不能自制的強(qiáng)烈欲望驅(qū)使周期性或連續(xù)性用藥。

麻醉藥品：阿片類（如嗎啡、二乙酰嗎啡哌替啶、芬太尼、美沙酮）可卡因（如古柯葉、古柯糊）及大麻類精神藥品：鎮(zhèn)靜催眠藥和抗焦慮藥，中樞興奮藥及致幻劑。其它：煙草（tabacco）酒精（alcohol）揮發(fā)性溶媒（volatileerganicsolvents）。

（三）強(qiáng)化效應(yīng)：藥物或其它刺激引起個體強(qiáng)制性行為。正性強(qiáng)化（positivereinforce-effect）負(fù)性強(qiáng)化效應(yīng)（negativereinforcementeffect）3、藥物依賴的機(jī)制及臨床表現(xiàn)和診斷（一）機(jī)制形成和發(fā)展的神經(jīng)解剖學(xué)基礎(chǔ)(a)細(xì)胞和分子機(jī)制(b) （a）中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的許多部位都參與了藥物依賴的形成和發(fā)展。研究表明介導(dǎo)身體依賴和精神依賴的中樞神經(jīng)部位有明顯的差別，參與身體依賴的腦區(qū)有藍(lán)斑，中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)，內(nèi)側(cè)丘腦、下丘腦、杏仁、黑質(zhì)、蒼白球，中縫大核，延骨有旁巨細(xì)胞網(wǎng)狀核，脊髓等，藥物精神依賴性形成的主要解剖基礎(chǔ)是腹側(cè)被蓋區(qū)（UTA），投射到伏隔核（nucleusaccumbens,NAc）等中腦-邊緣和中腦-邊緣-皮層通路，又稱中腦邊緣多巴胺獎賞系統(tǒng)。

（b）中腦腹側(cè)被蓋區(qū)內(nèi)存在極其豐富的多巴胺（DA）能神經(jīng)元，其投射纖維在伏隔核和前額皮層有密集分布，此外，還有大量GABA能神經(jīng)元及乙酰膽堿等中間神經(jīng)元，GABA神經(jīng)元與DA神經(jīng)元有突觸聯(lián)系，在重量狀態(tài)下，VTA、DA神經(jīng)元的活動受到GABA中間神經(jīng)元的緊張性抑制。NAc不僅接受中腦VTADA神經(jīng)元的抑制性投射，而且還匯集了PFC、海馬、杏仁核等部位由谷氨酸（Glu）能介導(dǎo)的興奮性傳入神經(jīng)末梢；在DA和Glu等多種神經(jīng)遞質(zhì)的共同參與下對NAc突觸后神經(jīng)元發(fā)揮調(diào)控作用。NAc內(nèi)存在大量DA受體，天然性或藥物性激勵刺激大多直接或間通過增加DA釋放，后者作用于DA受體（主要是D1受體）從而完成獎賞效。不同的依賴性藥物通過不同的機(jī)制促進(jìn)NAc內(nèi)DA釋放，從而產(chǎn)生依賴性。（見表）

不同依賴性藥物作用的受體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)機(jī)制藥物作用受體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)阿片類藥物μδκ受體Gisp可卡因通過抑抑多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體間接興奮多巴胺受體Gi,Gs安非他明通過增加多巴胺釋放間接興奮多巴胺受體Gi,Gs酒精增強(qiáng)GABAA受體功能抑制NMDA受體功能配體門控性離子通道大麻興奮CB1、CB2受體Gi致幻劑部分激活5-HT2A受體GqPCP拮抗NMDA受體配體門控性離子通道長期應(yīng)用依賴性藥物導(dǎo)致相應(yīng)神經(jīng)元敏感化和適應(yīng)性改變，是藥物依賴形成和發(fā)展的主要機(jī)制之一，神經(jīng)元的上述改變是依賴性藥物或其引起的神經(jīng)遞質(zhì)釋放作用于神經(jīng)元突觸后膜上相應(yīng)的受體引起胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)和核內(nèi)基因表達(dá)變化的結(jié)果。DA受體屬于G蛋白偶聯(lián)家族，DA作用于OA受體后，激活腺苷酸環(huán)化酶（AC），促成cAMP的形成，cAMP的增加可進(jìn)一步激活依賴cAMP的蛋白激酶A（PKA），PKA一方面通過磷酸化細(xì)胞膜上的離子通道和受體改變細(xì)胞膜的電生理特性，導(dǎo)致神經(jīng)元敏感化；另一方面，PKA通過磷酸化轉(zhuǎn)錄因子，調(diào)控與藥物依賴相關(guān)的靶基因的表達(dá)，其最終效果是改變細(xì)胞膜上的相應(yīng)受體，離子通道和胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)表達(dá)，神經(jīng)遞質(zhì)或活性物質(zhì)合成，與神經(jīng)元形態(tài)結(jié)構(gòu)相關(guān)物質(zhì)的表達(dá)等。

（二）臨床表現(xiàn)及診斷阿片類的臨床表現(xiàn)為：①精神狀態(tài)及行為活動異常。②軀體癥狀有呼吸困難，關(guān)節(jié)與肌肉疼痛，肌強(qiáng)直，肌無力等。③自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如汗毛豎立，瞳孔散大，流淚，惡心等。大麻類的臨床表現(xiàn)為：

不安、失眠、食欲下降等，持續(xù)4-5天漸漸消失。

神經(jīng)興奮劑類表現(xiàn)為：持久睡眠、全身乏力、抑郁、飲食過量等。鎮(zhèn)靜催眠類、抗焦慮藥及乙醇表現(xiàn)為：快動眼睡眠反跳性加強(qiáng)，失眠，深部反射亢進(jìn)，陣發(fā)性異常腦電圖，記憶模糊，幻覺等。

※中毒反應(yīng)：阿片類表現(xiàn)為：

急性中毒反應(yīng)甚至可致死亡，主要表現(xiàn)有呼吸抑制，瞳孔縮小，脈搏細(xì)弱，血壓下降，心率減慢，下頜松弛，舌根下墜，少尿，無尿，外周循環(huán)衰竭，休克。大麻臨床表現(xiàn)：心率增快，眼結(jié)合膜血管充血擴(kuò)張，體位性直立性低血壓，意識不清，錯覺，幻覺?？煽ㄒ虬Y狀包括：心動過速