新生兒操作規(guī)范

橈動(dòng)脈穿刺術(shù)橈動(dòng)脈是慣用的動(dòng)脈穿刺部位，穿刺前，特別是擬放置動(dòng)脈短導(dǎo)管時(shí)，須先做A1len實(shí)驗(yàn)，以理解尺動(dòng)脈供血狀況?！具m應(yīng)證】1.須重復(fù)采集血標(biāo)本做血?dú)夥治觥⒀奔叭樗猁}監(jiān)測(cè)。2，在采血困難時(shí)，用此法獲取大量血標(biāo)本。3.需要精確監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓者?！窘勺C】1.A1len實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。2.局部感染、外傷。3，高凝狀態(tài)。4.有出血傾向或抗凝治療期間?！静僮鬓k法與程序】1.將患兒手腕置于布卷或沙袋上，手掌向上。2.用碘酒及乙醇嚴(yán)格消毒取血部位及操作者觸摸動(dòng)脈的手指。3.觸摸定位后以45。角進(jìn)針。4.刺入動(dòng)脈，不須用力抽拉針?biāo)?，即有鮮血呈搏動(dòng)性噴出。若僅見(jiàn)少量血跡，但無(wú)血液流出，則多為穿刺過(guò)深，針尖已貫穿動(dòng)脈。使空針保持負(fù)壓，將針頭稍微拔出即可見(jiàn)鮮血涌出。若針管內(nèi)毫無(wú)血跡，則未刺中血管，須重新觸摸定位或拔出針頭再定位。5.取血后拔針，用紗布或棉球壓迫局部3～5min。若仍出血不止，須加壓包扎至完全止血，否則易形成血腫?！咀⒁馐马?xiàng)】1.固定采血部位是取血成功的核心。新生兒或合作的患兒可一人操作，否則需助手扶持，在扶持過(guò)程中不能壓迫動(dòng)脈。2.做血?dú)夥治龅臉?biāo)本，取血時(shí)盡量不讓空氣進(jìn)人。若有少量空氣進(jìn)入，在拔針后要立刻推出。3.注意觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血管痙攣、血栓、巨大血腫等并發(fā)癥。附：Allen實(shí)驗(yàn)l，將患兒手腕置于卷起的布?jí)|或沙袋上，手掌向上，用力握拳。2.檢查者用手指在腕部用力壓迫橈動(dòng)脈或尺動(dòng)脈，使其停止搏動(dòng)。3.數(shù)秒鐘后伸開(kāi)患兒手指，此時(shí)手掌因缺血而顏色變白。4.壓迫尺動(dòng)脈的手指抬起，手掌立刻變紅，此乃陰性反映，闡明尺動(dòng)脈供血。股靜脈穿刺【適應(yīng)證】合用于嬰兒及重?；純喉毴⊙^多者。因股靜脈位置固定又相對(duì)粗大，可取總量的血以滿足各項(xiàng)化驗(yàn)的需要?！窘勺C】有出血傾向或凝血功效障礙者(如血友病)，嚴(yán)禁在此部位穿刺，以免發(fā)生難止的出血?！静僮鬓k法與程序】1.患兒仰臥，將穿刺側(cè)臀部墊高，使腹股溝繃起，雙腿下垂，穿刺側(cè)大腿稍外展屈膝，助手立于患兒頭端，協(xié)助固定軀干及雙下肢。2.術(shù)者位于足端，用左手示指于腹股溝內(nèi)l/3附近觸摸尋找股動(dòng)脈搏動(dòng)處，以此搏動(dòng)點(diǎn)為中心，常規(guī)消毒取血部位和術(shù)者左示指，用消毒后的手指繼續(xù)觸摸股動(dòng)脈搏動(dòng)。3.右手持注射器，沿股動(dòng)脈搏動(dòng)內(nèi)側(cè)穿刺即可進(jìn)入股靜脈。股靜脈穿刺有2種辦法。(1)直刺法：沿股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)垂直刺入，慢慢提針同時(shí)抽吸，見(jiàn)到回血立刻固定位置，盡快抽血至所需量，拔針時(shí)用消毒棉球壓迫止血。此法精確，速度快。(2)斜刺法：摸到股動(dòng)脈處，示指不要離開(kāi)，貼股動(dòng)脈距腹股溝下2cm左右與皮膚呈30?！?5。，斜刺進(jìn)針，邊進(jìn)邊吸，見(jiàn)血即固定，繼續(xù)抽血至足夠量，然后拔針，壓迫止血同前。此法容易固定，靜脈不易穿破，亦可同時(shí)用于注射藥品或血漿。【注意事項(xiàng)】l，術(shù)者先剪好指甲，洗凈手指，以碘酊、乙醇嚴(yán)密消毒，避免帶人感染。2.使注射器內(nèi)形成足夠的負(fù)壓很重要，最佳用lOml注射器以形成負(fù)壓。取血用的針管千萬(wàn)不能漏氣。取血要快，否則血液會(huì)凝固在注射器中。3.認(rèn)真壓迫止血，避免局部血腫。如穿刺時(shí)誤入股動(dòng)脈(有鮮紅色血液沖入注射器內(nèi))，不要驚恐失措，取血后用紗布緊壓穿刺部位，持續(xù)3～5min，用膠布固定。后囟門穿刺【適應(yīng)證】合用于后囟門未閉的早產(chǎn)兒、新生兒和小嬰兒。后囟門直下方為靜脈竇，是頭顱靜脈匯合構(gòu)成的竇匯，其體積及儲(chǔ)血量較大，取血量足，比靜脈穿刺容易?！静僮鬓k法與程序】1.患兒側(cè)臥，術(shù)者立于枕側(cè)，摸好后囟門，涂濕肥皂，將周邊毛發(fā)剃凈，助手固定患兒肢體、頭部。2，常規(guī)消毒，同時(shí)消毒術(shù)者左手示指，再摸后囟門。右手持針，用斜面較短的銳利針頭從后囟門中點(diǎn)刺入皮膚，針頭對(duì)準(zhǔn)額部中央最頂點(diǎn)，沿矢狀面慢慢進(jìn)針，至0.5cm左右，抽吸注射器見(jiàn)回血后固定針頭，繼續(xù)抽血。3.用消毒棉球壓迫拔針，繼續(xù)壓迫止血半晌，用膠布固定。【注意事項(xiàng)】1.術(shù)者左手示指消毒規(guī)定與股靜脈取血相似。2.進(jìn)針不要過(guò)猛、過(guò)深，不可任意變化方向，避免進(jìn)入腦組織造成損傷。3.可根據(jù)個(gè)人手的狀況尋找支點(diǎn)，如用右手小指、手掌協(xié)助固定注射器位置，使進(jìn)針更穩(wěn)。胸骨穿刺【適應(yīng)證】置合用于各年紀(jì)階段患兒。因小兒胸骨骨質(zhì)松軟，易于穿刺；骨髓豐富，取材滿意，易于成功；且造成痛苦較輕，患兒及家長(zhǎng)容易接受。【禁忌證】嚴(yán)重出血傾向或穿刺局部皮膚感染者?！静僮鬓k法與程序】1.患兒仰臥位，頸后及肩部墊高，使其頭部向后仰，暴露胸前部(脫掉套頭衣服)。2.術(shù)者位于患兒右側(cè)，尋找患兒胸骨角，選胸骨正中線上相稱于第2或第3肋間隙水平，作為穿刺部位。3.術(shù)者戴無(wú)菌手套，常規(guī)消毒皮膚，鋪孔巾。局部不必用麻醉藥。4.不用骨髓穿刺針，直接用5～lOml一次性干燥注射器，針頭7～8號(hào)。5.術(shù)者用左手拇指及示指在穿刺點(diǎn)周邊將皮膚繃緊固定。右手持注射器，將針頭斜面朝下，與胸骨呈45?！?0。角，于胸骨柄、胸骨體交界處正中進(jìn)針，刺入到骨膜后再進(jìn)針2～3mm，或直到右手有明顯的穿透骨質(zhì)的感覺(jué)(落空感)，此時(shí)穿刺針較穩(wěn)定地固定在胸骨上，可抽吸注射器，見(jiàn)有紅色骨髓液，根據(jù)檢查需要可抽吸0.2～3ml不等，隨即即可拔針。6.如一次抽取未成功，可將針退至皮下，變化一定的方向再次進(jìn)行穿刺。7.以消毒棉球或紗布?jí)浩染植酷樠郯肷?，再用膠布固定。【注意事項(xiàng)】較小患兒必要時(shí)可先予以鎮(zhèn)靜劑使其安靜，或另一人協(xié)助固定其上臂。2.年紀(jì)較大患兒可做好其思想工作，闡明本法優(yōu)點(diǎn)，消除恐懼心理，爭(zhēng)取患兒合作、3.術(shù)者穿刺時(shí)雙手動(dòng)作輕柔精細(xì)，體察進(jìn)針深度，一旦右手有落空感時(shí)即應(yīng)停止進(jìn)針，避免用力過(guò)猛、進(jìn)針過(guò)深。脛骨穿刺【適應(yīng)證】合用于新生兒、嬰兒及個(gè)別幼兒。年長(zhǎng)兒骨質(zhì)硬，不易穿人?！静僮鬓k法與程序】1.患兒仰臥，助手立于患兒頭側(cè)，用兩臂夾住患兒上肢及軀干，雙手固定下肢，穿刺側(cè)小腿稍向外展。2.術(shù)者立于穿刺肢體對(duì)側(cè)，戴無(wú)菌手套，以脛骨粗隆為中心，上下嚴(yán)密消毒，鋪無(wú)菌孔巾。3.1％普魯卡因局部麻醉至骨膜(普通嬰兒用1m1麻藥)。4.由脛骨粗隆下lcm前內(nèi)側(cè)垂直骨面方向刺入，再旋轉(zhuǎn)進(jìn)針，直至有落空感，拔除針芯，接緊空針，抽取足量骨髓，消毒棉球壓迫拔針?！咀⒁馐马?xiàng)】1.穿刺部位皮膚一定要繃緊，否則穿刺針容易在骨面上滑脫。2.外展小腿時(shí)不要因患兒哭鬧用力過(guò)猛，以避免損傷髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)。3.針芯連同針頭一起拔，將骨髓液推注在備好的干凈脫脂玻片上，千萬(wàn)不要繼續(xù)吸針，再加負(fù)壓，以免進(jìn)入空氣將骨髓液貼在針管壁上。4.不純熟者，可先將注射器用3.8％枸櫞酸鈉液沖洗一下，以防骨髓凝固。5.載玻片上的骨髓液要快速由受過(guò)訓(xùn)練的技術(shù)人員推成數(shù)張涂片，不停搖動(dòng)，快速干燥以保持細(xì)胞形態(tài)，便于識(shí)別。滿意的骨髓片應(yīng)有薄有厚、有頭有尾、上下有邊，可見(jiàn)骨髓小粒。棘突穿刺【適應(yīng)證】合用于幼兒，其腰椎2～4棘突較大，骨板松軟，易于刺入，且骨髓比較豐富，不亞于胸骨髓。由于手術(shù)操作時(shí)患兒看不見(jiàn)，腰部痛覺(jué)又不敏感，便于消除恐懼心理?！静僮鬓k法與程序】1.患兒側(cè)臥，助手固定患兒成屈曲狀（似腰穿時(shí)姿勢(shì)）。2.術(shù)者站在患兒背側(cè)，以第2～4腰椎為中心常規(guī)消毒皮膚。3.以左手示指、拇指在第2～4腰椎選擇最大的棘突，固定皮膚，局麻至骨膜（同脛骨穿刺），對(duì)準(zhǔn)棘突正中刺入，釘住棘突，如棘突尖太小固定有困難，可直接穿刺棘突體。用穿刺針由棘肌內(nèi)緣距棘突尖1～1.5cm處刺入皮膚，以約45。角向棘突體穿刺，到骨膜時(shí)輕輕鉆入，旋轉(zhuǎn)進(jìn)針，進(jìn)入骨髓腔（有落空感）后，如針可豎立，搖動(dòng)也不倒即停止進(jìn)入。按上述辦法抽吸骨髓。消毒棉球壓迫拔針?！咀⒁馐马?xiàng)】1.進(jìn)針時(shí)一定要釘住骨面，避免滑脫刺入其它組織，特別脊髓腔。2.選好棘突尖或棘突體后，注意局麻與穿刺部位要一致。3.其它同本章“第二節(jié)脛骨穿刺”。髂前上棘穿刺【適應(yīng)證】合用于年長(zhǎng)兒，因年長(zhǎng)兒大部分骨質(zhì)已較堅(jiān)硬，而髂前上棘比較松軟，又有一定寬度，容易固定，骨髓豐富，且操作較安全檢查，易掌握，故臨床最為慣用?！静僮鬓k法與程序】1.患兒仰臥，如因臟器腫較大或腹水較多致腹部明顯膨大者可采用側(cè)臥、半側(cè)臥姿勢(shì)。助手協(xié)助固定患兒下肢。2.術(shù)者站于準(zhǔn)備取材肢體的對(duì)側(cè)，選擇左或右髂前上棘的后下方1～2cm處，以此為中心消毒。3.左手示指、拇指分別在髂骨兩旁內(nèi)外繃緊皮膚，以穿刺點(diǎn)為中心進(jìn)行局麻，經(jīng)皮內(nèi)、皮下直至骨膜。4.右手持骨穿針與髂嵴垂直或以45。角向下方旋轉(zhuǎn)刺入，進(jìn)入骨皮質(zhì)后，有阻力消失感（進(jìn)針約1cm），拔針芯，吸取骨髓，若吸不出，可將針芯放入，再深刺或后退1～2mm后再抽吸，直至取出骨髓滿意為止?！咀⒁馐马?xiàng)】事先做好患兒思想工作臺(tái)，消除恐懼心理，爭(zhēng)取合作。試吸骨髓后，進(jìn)針、退針時(shí)一定要放入針芯，避免針內(nèi)塞入組織或小碎片。3.除骨髓培養(yǎng)等特殊狀況外，取骨髓量以0.2～0.5ml為宜，否則引發(fā)骨髓稀釋，可能影響成果。4.其它同前。髂后上棘穿刺【適應(yīng)證】合用于年長(zhǎng)兒。髂后上棘骨皮質(zhì)較薄，骨質(zhì)較疏松，易于穿刺。骨髓豐富，取材滿意，極少被血液所稀釋，且操作安全易掌握。幼兒也多于此處穿刺取骨髓，優(yōu)于髂前上棘穿刺?！静僮鬓k法與程序】1.患兒俯臥位，助手協(xié)助固定下肢及軀干。2.術(shù)者站于同側(cè)，常規(guī)消毒，麻醉同前。3.穿刺點(diǎn)位于臀部上方、骶椎兩側(cè)明顯突出部位。觸摸為棱狀邊沿，其下方兩側(cè)各有一軟組織窩。固定皮膚，垂直或向下、前外方向刺入，穿刺針旋轉(zhuǎn)邁進(jìn)，待有落空感后約lcm深度即達(dá)骨髓腔，按本章“第四節(jié)髂前上棘穿刺”同樣辦法抽吸骨髓液，成功率較髂前上棘為高?！咀⒁馐马?xiàng)】同本章“髂前上棘穿刺”。對(duì)體弱、重?；純?，盡量不選擇髂后上棘穿刺，避免由于俯臥位操作影響呼吸或加重病情。腹腔穿刺【適應(yīng)證】1.診療性腹腔穿刺，用于取樣做常規(guī)、生化、細(xì)菌學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查，明確腹水性質(zhì)，以協(xié)助明確病因。2.大量腹水壓迫引發(fā)胸悶、氣短及腹部脹痛等癥狀，須放液減輕腹內(nèi)壓力，或腹腔內(nèi)給藥?！窘勺C】肝硬變患兒有肝昏迷先兆，嚴(yán)禁大量放液?！静僮鬓k法與程序】1.器械準(zhǔn)備(1)治療車：上層置一清潔大治療盤，內(nèi)放腹腔穿刺包和治療盤；下層置中單、棉墊、多頭腹帶、量杯、消毒液、穿刺過(guò)程中用過(guò)的物品。(2)滅菌腹腔穿刺包：內(nèi)有腹腔穿刺針、注射器、止血鉗、橡皮管、無(wú)菌玻璃接頭、孔巾、無(wú)菌小瓶4個(gè)(留送標(biāo)本用)。(3)治療盤：置消毒用碘伏或2.5％碘酊和75％乙醇、棉簽、膠布、皮尺、無(wú)菌手套、酒精燈，2％普魯卡因。2.術(shù)前準(zhǔn)備囑患兒先排尿，以免刺破膀胱；測(cè)量并統(tǒng)計(jì)腹圍、血壓、呼吸、脈搏。3.體位取半臥位，年長(zhǎng)兒可坐在靠椅上，幼兒必須由大人扶坐椅上，背部及兩旁墊以枕頭或被毯等物。腹水少者可取側(cè)臥位。4.選擇穿刺點(diǎn)(1)普通取左下腹部，臍與髂前上棘連線的中、外l/3處即為穿刺點(diǎn)，用甲紫作記號(hào)(此處叩診應(yīng)為濁音)。(2)臥位患兒取臍水平線與腋前線或腹中線交叉處。慣用于診療性穿刺。(3)坐位放液時(shí)，取臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)，偏左或偏右l～1.5cm處。5.常規(guī)消毒。6.穿刺辦法術(shù)者左手向一邊繃緊皮膚(使皮膚針眼與皮下針眼錯(cuò)位)，右手持穿刺針垂直進(jìn)入皮膚后斜行，通過(guò)一段腹肌再進(jìn)入腹腔，以免穿刺后漏腹水。當(dāng)有落空感時(shí)，即可抽取腹水放入消毒試管中以備送檢。如須大量放液時(shí)，可在穿刺針尾部接一橡皮管，再以輸液夾調(diào)節(jié)速度，將腹水引人容器中記量及送檢。腹水不停流出時(shí)，應(yīng)將預(yù)先包扎在腹部的多頭繃帶逐步收緊，以防腹壓驟減而發(fā)生休克，放液要緩慢，控制放液量，一次大量放液可造成水鹽代謝紊亂及大量蛋白質(zhì)丟失，故一次最多不超出l000ml。放液后以消毒紗布?jí)浩劝吾?，膠布固定，再用多頭繃帶包扎腹部?！咀⒁馐马?xiàng)】1.嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免腹腔感染。2.腹腔粘連嚴(yán)重，腸管高度充氣或腹腔液不多時(shí)不適宜穿刺抽液。3.術(shù)中注意患者的面色、呼吸、脈搏，如主訴頭暈、惡心、心慌等癥狀，應(yīng)停止手術(shù)。4.術(shù)后令患兒平臥休息12h，使穿刺點(diǎn)處在上方，以防腹水漏出。如有漏出用蝶形膠布粘貼。腰椎穿刺【適應(yīng)證】1.診療及觀察療效檢查腦脊液性質(zhì)、壓力，鑒別多個(gè)腦炎、腦膜炎等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。2.治療椎管鞘內(nèi)注射藥品(如腦膜白血病)?！静僮鬓k法與程序】1.器械準(zhǔn)備(1)治療車上層放治療盤、腰穿包、手套2副、口罩、帽子、消毒測(cè)壓管，下層放中單或棉墊、消毒液及穿刺過(guò)程中用過(guò)的物品。(2)消毒腰穿包(涉及帶針芯腰穿針、鑷子、無(wú)菌瓶數(shù)個(gè)、棉球、紗布、5m1針管)。(3)治療盤中有2.5％碘酊，75％乙醇，2％普魯卡因。2.辦法(1)患兒側(cè)臥，膝髖屈曲，雙手抱頭，充足低頭彎腰。應(yīng)由助手協(xié)助患兒，以獲得最大程度的脊椎彎曲，充足暴露檢查部位的椎間隙。(2)術(shù)者位于患兒背后，左手在頭側(cè)，用示指、中指摸好兩側(cè)髂骨嵴，此聯(lián)線中點(diǎn)為第3、4腰椎棘突之間，在此處穿刺即可達(dá)3、4腰椎間隙。小嬰兒脊髓相對(duì)較長(zhǎng)，穿刺部位可選擇4、5腰椎間隙。(3)常規(guī)消毒，用拇指固定第3腰椎棘突，沿棘突下方用l％普魯卡因局麻，邊進(jìn)針邊推藥，深至韌帶，用消毒紗布?jí)浩?，拔針后稍等半晌?4)右手持腰穿針，左手拇指固定住第3腰椎棘突，沿其下方穿刺，進(jìn)皮稍快。進(jìn)入棘突間隙后，針頭稍向頭側(cè)傾斜，當(dāng)有阻力后有落空感時(shí)停止進(jìn)針，拔出針芯，可見(jiàn)腦脊液流出。用無(wú)菌瓶2個(gè)，每瓶接l～2ml腦脊液分別送檢常規(guī)、生化或培養(yǎng)。如檢測(cè)顱壓可事先準(zhǔn)備好測(cè)壓管測(cè)量壓力，此管內(nèi)腦脊液也可作化驗(yàn)用。如操作過(guò)程腦脊液流通不暢，能夠轉(zhuǎn)動(dòng)針尾，助手壓迫頸靜脈，穿刺針亦可略調(diào)深淺。(5)重新插上針芯，無(wú)菌紗布緊壓穿刺處，拔針后膠布固定，讓患兒平臥(不用枕頭)?！咀⒁馐马?xiàng)】1.當(dāng)患兒有顱內(nèi)壓增高、視乳頭水腫，若病情需要，應(yīng)先用脫水劑，降顱壓后再穿刺，并且患兒放腦脊液時(shí)應(yīng)用部分針芯堵在針口上，以減慢滴出速度，以防發(fā)生腦疝。2.由于患兒年紀(jì)和胖瘦的不同，達(dá)成脊髓腔的深度也不同，對(duì)瘦小者穿刺時(shí)應(yīng)多加小心，刺入后徐緩邁進(jìn)，以免進(jìn)人過(guò)深引發(fā)出血。3.新生兒可用普通注射針頭進(jìn)行腰穿，較用常規(guī)腰穿針容易。4.術(shù)后患兒最少平臥4～6h。有顱內(nèi)高壓的患兒，腰穿后平臥時(shí)間可適宜延長(zhǎng)。5.穿刺部位皮膚有化膿性感染者，禁忌穿刺，以免引發(fā)感染。6.穿刺應(yīng)在硬板床上進(jìn)行。7.穿刺時(shí)如發(fā)現(xiàn)患兒呼吸、脈搏、面色忽然異常，應(yīng)停止操作，并進(jìn)行急救。硬膜下穿刺【適應(yīng)證】1.用于診療前囟未閉的硬膜下血腫及積液患兒。2.治療化膿性腦膜炎合并硬膜下積液(排液減壓)?！静僮鬓k法與程序】1.剃除刮凈患兒頭頂毛發(fā)至耳側(cè)。助手固定頭部，用被單包裹好小兒。穿消毒衣，戴口罩、帽子、手套。2.準(zhǔn)備碘酊、乙醇、消毒穿刺包(斜面較短的帶針芯小號(hào)腰穿針、消毒瓶、鑷子、棉球、紗布)。3.患兒仰臥位，用被單包裹好，助手固定其頭部。常規(guī)消毒，范疇要廣。術(shù)者左手示指摸準(zhǔn)前囟的側(cè)角，用l％普魯卡因局麻，右手持硬膜穿刺針，于前囟側(cè)角最外側(cè)一點(diǎn)與頭皮呈垂直方向刺入0.2～0.5cm，有穿過(guò)堅(jiān)韌硬腦膜的感覺(jué)時(shí)停止邁進(jìn)，拔針芯，接上注射器，加少量負(fù)壓。排液后，無(wú)菌紗布?jí)浩劝吾槪缓笤贀Q無(wú)菌青霉素小瓶膠蓋，倒置于針眼上，用膠布加壓固定以防液體流出，液體送檢，做常規(guī)和定量化驗(yàn)。一側(cè)放液量不超出lOml?！咀⒁馐马?xiàng)】1.操作過(guò)程中穿刺針要較好地固定在頭皮上，不能搖動(dòng)，助手可用無(wú)菌止血鉗緊貼頭皮固定針頭。2.重復(fù)穿刺時(shí)可于左右前囟側(cè)角交換進(jìn)針，可用顱透光實(shí)驗(yàn)定位，亦可用B超協(xié)助定位。3.穿刺針達(dá)成一定深度，無(wú)液體流出或流出量極少時(shí)即拔針，千萬(wàn)不可過(guò)深，特別不能用力吸引，以免吸出腦組織。穿刺一定次數(shù)后，應(yīng)逐步減少次數(shù)至停止穿刺。新生兒高膽紅素血癥換血療法換血療法重要用于Rh血型不合溶血，ABO血型不合可用光疔等辦法治療，需要換血治療的病例極少。換血療法的目的是快速移去血中抗體及致敏紅細(xì)胞；在短時(shí)間內(nèi)大幅度減少膽紅素濃度，避免膽紅素腦?。患m正貧血。本療法也用于新生兒重癥感染，常伴黃疽，換血目的是換出病原菌、毒素及膽紅素。本節(jié)重點(diǎn)介紹重癥血型不合溶血病的換血療法。【適應(yīng)證】1.臍血膽紅素>68μmol/L(4mg/d1)，血紅蛋白<110g/L。伴有水腫、肝脾腫大、心力衰竭者。2.血總膽紅素已達(dá)342～427μmol/L(20～25mg/d1)，且重要是未結(jié)合膽紅素者。3.每小時(shí)膽紅素上升>12μmol/L。4.早產(chǎn)兒或嚴(yán)重低氧血癥、酸中毒者，換血適應(yīng)證可適宜放寬。出生后l周以上雖膽紅素上升至342μmol/L(20mg/d1)，但因肝功效和血腦屏障功效已較完善，普通不須換血，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)觀察?！静僮鬓k法與程序】(一)血源選擇及換血量1.Rh血型不合者，出生前用Rh-、O型與母親配血，生后則與新生兒配血。如無(wú)Rh-血，亦可用Rh+血(能較快移去抗體及膽紅素)。過(guò)去多用新鮮血，現(xiàn)在有條件的地區(qū)多采用深低溫(-80℃)保存的冷凍血換血。將新鮮血分離血細(xì)胞(經(jīng)甘油化)和血漿(ACD抗凝)貯存于-80ABO血型不合，母為O型，子為A或B型者，最佳用O型紅細(xì)胞及AB型血漿的混和血，亦可用抗A、抗B效價(jià)不高的O型血，或用與患兒同型血。2.新鮮血用肝素抗凝(100ml血含肝素3～4mg)，或用枸櫞酸鹽保養(yǎng)液(ACD或CPD)，用ACD或CPD抗凝的血，不適宜超出3d。如保存期超出24h，應(yīng)監(jiān)測(cè)血pH、K+，并應(yīng)注意低血糖(因保養(yǎng)液含高濃度葡萄糖，刺激胰島分泌，使血糖減少)，每換血100ml補(bǔ)25％葡萄糖液3ml。3.換血量為雙倍的血容量，即160ml/kg，可換出85％的致敏紅細(xì)胞，減少膽紅素50％。換血多采用臍靜脈，或臍動(dòng)、靜脈。每次抽吸及推注血10～20ml，需2min，整個(gè)過(guò)程需1.5～2h，以防心力衰竭。(二)換血環(huán)節(jié)1.換血前準(zhǔn)備(1)地點(diǎn)：換血應(yīng)在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行。(2)參加人員：最佳有4～5名醫(yī)護(hù)人員參加。涉及手術(shù)者、助手、觀察統(tǒng)計(jì)者、護(hù)士等，各負(fù)其責(zé)。(3)藥品準(zhǔn)備：生理鹽水、肝素、10％葡萄糖酸鈣、硫酸魚精蛋白、急救藥品等。(4)器械準(zhǔn)備：按規(guī)定準(zhǔn)備多個(gè)器械。換血前應(yīng)將注射器、導(dǎo)管等放人肝素生理鹽水內(nèi)(200ml生理鹽水加肝素6～8mg)抽注滑潤(rùn)，五通三通開(kāi)關(guān)的各個(gè)通道接好備用。(5)新生兒準(zhǔn)備：在換血前1h輸白蛋白1g/kg，可增加排除膽紅素量；置新生兒于開(kāi)放暖箱，心肺監(jiān)護(hù)，或心前區(qū)放聽(tīng)診器。手術(shù)前停喂奶1次，避免嘔吐物吸入，肌注苯巴比妥5～8mg/kg，使其保持安靜。2.換血途徑過(guò)去都選用臍靜脈換血。保存臍帶者，將導(dǎo)管直接插入臍靜脈。導(dǎo)管插入時(shí)偏右上方約300，使其與腹內(nèi)臍靜脈成始終線。導(dǎo)管插入臍輪5cm左右，血即可順利抽出。臍帶斷面已愈合者，在腹壁上做腹膜外臍靜脈切開(kāi)。在臍孔上1cm處，局麻后做1.5cm橫半圓形切口，逐級(jí)剝開(kāi)，于正中偏右處找到臍靜脈，按靜脈切開(kāi)插管法進(jìn)行靜脈插管。現(xiàn)多采用雙管同時(shí)換血，用臍動(dòng)脈抽血，臍靜脈注血，可減少靜脈壓波動(dòng)及新鮮血的浪費(fèi)，縮短時(shí)間。3.換血速度每次換血量足月兒普通從10ml/次開(kāi)始，如進(jìn)行順利，可增加到15～20ml/次，早產(chǎn)兒為5～10ml/次，約2min換1次，全過(guò)程在l～1.5h完畢?！咀⒁馐马?xiàng)】1.換血過(guò)程中監(jiān)測(cè)心率及呼吸，每換100ml血測(cè)靜脈壓1次。新生兒靜脈壓為0.78kPa(8cmH20)，如>0.78kPa考慮血量過(guò)多，應(yīng)多抽少注。2.開(kāi)始及結(jié)束寸各采集標(biāo)本1次，檢測(cè)膽紅素、血紅蛋白、紅細(xì)胞、血糖、血鈣等。3，輸入的血要保持37℃4.注意避免并發(fā)癥的發(fā)生，如低體溫、休克、心力衰竭、腎功效衰竭、電解質(zhì)紊亂、壞死性小腸結(jié)腸炎、氣栓等。新生兒光療光療(光照療法)是新生兒高膽紅素(未結(jié)合)血癥的重要治療辦法。膽紅素能吸取光，以波長(zhǎng)450～460nm的光最強(qiáng)，未結(jié)合膽紅素為脂溶性，光照后形成構(gòu)型異構(gòu)體、構(gòu)造異構(gòu)體(光紅素)及少量光氧化膽紅素，它們?yōu)樗苄?，?jīng)膽道及尿路排出使血清膽紅素水平減少。用于光療的光源有多個(gè)：1.藍(lán)光波長(zhǎng)范疇為335～660nm，主峰為425～475nm，有一種特殊藍(lán)光，波長(zhǎng)范疇為420～480nm。2.綠光熒光燈波長(zhǎng)5lOnm。3.鹵素?zé)艄鈴?qiáng)，但不均勻，且產(chǎn)熱量高。4.光導(dǎo)纖維光療毯光導(dǎo)纖維將綠光源引人并分散于光療毯。光照面積小。5.發(fā)光二極管波長(zhǎng)范疇窄，效率高。上述光源中以藍(lán)光熒光燈應(yīng)用時(shí)間最久，現(xiàn)在仍為最慣用的光源。本節(jié)僅介紹藍(lán)光照射?！具m應(yīng)證】合用于高膽紅素(未結(jié)合)血癥?！静僮鬓k法與程序】光療有單面光療和雙面光療，后者因光照面積大，效果優(yōu)于前者。單面光療時(shí)患兒可睡在暖箱或嬰兒床里，光源置于其上方，若患兒睡在遠(yuǎn)紅外輻射床(開(kāi)放暖箱)，則光源在患兒側(cè)方。雙面光療普通有專門的光療床。照射強(qiáng)度>5μW/cm2時(shí)才有效，普通不超出lOμW/cm2。燈管與小兒距離會(huì)影響光照強(qiáng)度。普通上方燈管距離小兒40～50cm，便于護(hù)理操作，而下方燈管可近些(約25cm)。因燈管產(chǎn)熱，不適宜太近。光療時(shí)患兒應(yīng)盡量裸露，尿布面積要小。眼睛用黑紙或不透光眼罩遮蓋。單向光療時(shí)，每隔2～3h變化患兒體位，使較多部位皮膚得到光照。光療的時(shí)間視患兒的具體狀況而異，當(dāng)血清膽紅素水平降到光疔指征下列時(shí)，可停止光療；若膽紅素再次達(dá)成光療指征水平，可再行光療。光療分持續(xù)或間歇照射，后者為照射12h間歇12h?！咀⒁馐马?xiàng)】1.觀察小兒普通狀況，如體溫、呼吸狀況及大便形狀與次數(shù)。既要避免因保暖不夠引發(fā)體溫過(guò)低，亦應(yīng)避免環(huán)境溫度較高，加上燈管產(chǎn)熱引發(fā)發(fā)熱，甚至誘發(fā)呼吸暫停。光疔常造成小兒腹瀉，排綠色便。2.光療時(shí)皮膚黃疸明顯減輕，故不能以皮膚黃疸程度來(lái)判斷其療效。能夠測(cè)血清膽紅素，對(duì)溶血病及血清膽紅素濃度已靠近換血指征者，宜隔4～6h檢測(cè)一次，普通最少每天測(cè)一次。光療結(jié)束后亦應(yīng)隨訪，必要時(shí)再次光療。3.光療時(shí)不顯性失水增加，經(jīng)消化道失水亦增多，故要注意人液量的補(bǔ)充，普通要較生理需要量增加15％～20％。4.當(dāng)血清結(jié)合膽紅素>5lμmol/L(3mg/d1)或肝功效損害者，光療可引發(fā)“青銅癥”，停止光療后1～3個(gè)月皮膚顏色轉(zhuǎn)為正常。5.光療的光源可使靜脈營(yíng)養(yǎng)復(fù)方氨基酸液中的氨基酸色氨酸等濃度減少，故復(fù)方氨基酸注射液須用鋁箔包裹，以避免損失。6.除上述的副作用外，光療還可引發(fā)皮疹、低血鈣、維生素B2(核黃素)破壞增加等。皮疹普通不必解決，但要保持皮膚清潔；如出現(xiàn)低血鈣癥狀，則應(yīng)予以對(duì)應(yīng)解決；光療療程短，進(jìn)食正常者不一定補(bǔ)充維生素B2，如療程較長(zhǎng)可少量補(bǔ)充維生素B2(5mg/d)。7.光療可單獨(dú)使用或與其它治療(換血療法、藥品)相結(jié)合。8.燈管的照射強(qiáng)度隨著燈管的使用而逐步衰減。質(zhì)量高的燈管使用～2500須更換，質(zhì)量差的燈管使用1000h就要考慮更換。新生兒持續(xù)氣道正壓給氧【適應(yīng)證】持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)是使嬰兒在呼氣相時(shí)氣道仍保持正壓，借以擴(kuò)張萎陷的肺泡，增加功效殘氣量，減少肺內(nèi)分流而改善氧合作用。限用于有自主呼吸的患兒。適應(yīng)證重要有：(1)肺功效殘氣量減少和肺順應(yīng)性減少的肺部疾病，如肺透明膜病、肺膨脹不全、肺水腫、肺出血、肺炎等，患兒吸氧Fi02達(dá)60％，Pa02仍<6.67kPa(S0mmHg)，而PaC02正?；蚩拷?<8kPa)。(2)早產(chǎn)兒重復(fù)呼吸暫停。(3)胸部手術(shù)后。(4)機(jī)械通氣患兒在撤離呼吸器前的過(guò)渡?！静僮鬓k法與程序】CPAP的裝置有多個(gè)：①自制簡(jiǎn)易水封瓶，F(xiàn)i02不能調(diào)節(jié)，亦難加溫，氣道壓力波動(dòng)大；②國(guó)產(chǎn)CPAP-l型氧療器，可加溫濕化，F(xiàn)i02難調(diào)節(jié)；③新型鼻塞流量CPAP(進(jìn)口)，可調(diào)節(jié)Fi02，并可加溫、濕化，氣道壓力穩(wěn)定；④壓力限制型呼吸器。按裝置與患兒連接方式分為鼻塞、面罩和氣管插管，以鼻塞和氣管內(nèi)插管慣用。具體操作環(huán)節(jié)以下。1.將CPAP裝置連接完畢，調(diào)節(jié)Fi02，并加溫濕化。2.為患兒固定鼻塞或?qū)Ч懿骞埽cCPAP裝置的管道連接。3.調(diào)節(jié)壓力，開(kāi)始設(shè)定在0.39～0.49kPa(4～6cmH2O)，根據(jù)狀況逐步增加壓力，每次0.098～0.196kPa(1～2cmH20)，直至PaO2達(dá)6.8～10.6kPa(60～80mmHg)，相稱于Sa0288％～95％，最高壓力不適宜>1.176kPa(12cmH20)。4.若不能糾正缺氧或PaCO2升高至9.3kPa(70mmHg)，則予機(jī)械通氣。5.若Pa02保持在適宜范疇，隨病情好轉(zhuǎn)，逐步減少Fi02，每次降5％，當(dāng)Fi02降至≤40％則減低壓力，每次降0.098kPa(1cmH2O)。若Pa02明顯升高，則應(yīng)加緊減少壓力，以避免超出上述范疇的高限。6.壓力已調(diào)低至0.198～0.294kPa(2～3cmH2O)，患兒各方面狀況穩(wěn)定，可改用頭罩給氧，此時(shí)Fi02要較CPAP時(shí)略提高5％～10％?！咀⒁馐马?xiàng)】1.在CPAP給氧時(shí)要確保鼻塞、氣管插管暢通并固定良好，但避免固定過(guò)緊。2.為避免氣體進(jìn)入消化道造成腹脹，應(yīng)置胃管減壓。CPAP時(shí)不適宜進(jìn)食。3.CPAP給氧時(shí)，患兒Pa02或SaO2明顯下降，除可能是病情惡化外，尚應(yīng)檢查鼻塞或氣管插管與否阻塞或脫落移位，或與否并發(fā)氣胸、顱內(nèi)出血，或因壓力高，致回心血量減少，心排血量減少，應(yīng)盡快查明因素解決。4.較長(zhǎng)時(shí)期氧療的新生兒，特別是早產(chǎn)兒，有發(fā)生晶體后纖維增生的可能性，因此在病情好轉(zhuǎn)出院后應(yīng)定時(shí)進(jìn)行眼科檢查。新生兒胃管留置術(shù)【適應(yīng)證】1.吸吮力弱的早產(chǎn)兒、昏迷不能進(jìn)食及不適宜進(jìn)食的患兒(如顱內(nèi)出血、口鼻腔先天性畸形者)輸人營(yíng)養(yǎng)及藥品。2.新生兒因素不明的嘔吐、消化道出血及需要洗胃，或需要理解胃內(nèi)容物性狀，或須注入藥品治療。3.新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、腸梗阻時(shí)用于胃腸減壓?！静僮鬓k法與程序】1.器械準(zhǔn)備：胃管1條(F5，6)，鼻飼包1個(gè)(內(nèi)有消毒鑷孔把，夾子1個(gè)，20ml注射器1支，石蠟油lOml，紗布若干，治療碗2個(gè)，治療巾1條)。2.測(cè)量須插入的長(zhǎng)度：普通以從鼻尖至耳垂的距離加上耳垂至劍突下的距離為插入患兒體內(nèi)的長(zhǎng)度，并做好標(biāo)記。3.插入辦法：患兒取仰臥位，在胃管末端涂以少量石蠟油，左手持胃管，右手持鑷子，夾住胃管末端，由鼻腔內(nèi)漸漸插入，在鼻咽部會(huì)略遇阻力，插入速度要慢些，插管至預(yù)定長(zhǎng)度時(shí)用膠布將其固定在鼻唇溝兩旁。4.判斷胃管與否在胃內(nèi)的辦法：①用注射器經(jīng)胃管開(kāi)口端回抽，如可見(jiàn)胃內(nèi)容物抽出，表達(dá)胃管已插入胃內(nèi)；②經(jīng)胃管注入lOml空氣，用聽(tīng)診器在劍突下可聽(tīng)到氣過(guò)水音，表達(dá)胃管已插入胃內(nèi)；③在不咳嗽、安靜時(shí)，將導(dǎo)管開(kāi)口端置于水中，無(wú)氣泡逸出，表達(dá)胃管已插入胃內(nèi)?！咀⒁馐马?xiàng)】1.每次灌注、喂養(yǎng)前，應(yīng)回抽有無(wú)胃液，證明確在胃內(nèi)后方可注入液體。2.長(zhǎng)久插管者3—4d應(yīng)更換1次胃管，早產(chǎn)兒胃管可1周更換1次。3.拔管時(shí)應(yīng)夾緊胃管，或?qū)⑽腹芊凑酆蟀纬?，以防胃管?nèi)殘留液體反流人氣道。新生兒經(jīng)幽門插管術(shù)【適應(yīng)證】1.不能耐受胃內(nèi)喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒、極低或超低出生體重兒。2.有頻繁嘔吐或反流，或喂后發(fā)生呼吸暫停的患兒。【操作辦法與程序】1.器械準(zhǔn)備涉及鼻空腸管及鼻胃管，5ml、lOml注射器，石蕊試紙，無(wú)菌水等。2.患兒取左側(cè)臥位，先下胃管，抽取胃液，檢測(cè)其酸度，證明管端達(dá)胃內(nèi)。3.向胃管內(nèi)注入空氣10～15ml，使胃腔擴(kuò)張，以利于十二指腸管插入。4.將另一支鼻空腸管經(jīng)鼻胃管插入，深度為比胃管長(zhǎng)8～l0cm。5.固定兩個(gè)鼻飼管，并用手輕擦腹部，以增進(jìn)鼻飼管隨胃蠕動(dòng)進(jìn)入幽門及十二指腸，同時(shí)間斷吸引出十二指腸液，以酸度證明。排出胃內(nèi)空氣，拔出胃管。6.攝X線片，證明鼻飼管位置已過(guò)幽門?！咀⒁馐马?xiàng)】1.勿用多聚乙烯管，因其變硬后可引發(fā)腸穿孔。2.乳汁反流至胃內(nèi)可能由于腸道梗阻、飼量過(guò)多或鼻飼管移位。應(yīng)暫停飼喂或減慢輸注速度，并檢查管的位置。臍動(dòng)脈插管術(shù)【適應(yīng)證】1.需要頻繁監(jiān)測(cè)血?dú)狻?.需要持續(xù)監(jiān)測(cè)中心動(dòng)脈血壓。3.外周靜脈給藥、輸液有困難時(shí)可采用此途徑。4.快速換血用。5.血管造影用。【禁忌證】1.下肢或臀部有局部血供障礙。2.腹膜炎。3.壞死性小腸結(jié)腸炎。4.臍膨出?！静僮鬓k法與程序】1.器械準(zhǔn)備，涉及臍動(dòng)脈導(dǎo)管l根(體重<1.5kg用3.5Fr，>1.5kg用5Fr)，文氏鉗2把，直血管鉗2把，有齒鑷子2把，直眼科鑷、彎眼科鑷各l把，手術(shù)刀及刀柄1把，外科剪及虹膜剪各1把，三通開(kāi)關(guān)(或T字形接管)1個(gè)，縫針，持針器，0～2號(hào)縫線，扎臍繩(用以止血)，消毒布巾，消毒皮膚用品，輸液泵，肝素生理鹽水。2.患兒仰臥在輻射臺(tái)上，四肢固定。3.測(cè)量臍至肩(鎖骨外端上緣)距離以預(yù)計(jì)插管深度，將測(cè)得長(zhǎng)度再加1.5～2cm，以免插管太淺。臍動(dòng)脈導(dǎo)管頂端不能放置在主動(dòng)脈辦與動(dòng)脈導(dǎo)管之間或膈肌與降主動(dòng)脈分叉之間，由于供應(yīng)生命器官的重要?jiǎng)用}均在該段發(fā)出。若造成血栓或栓塞并發(fā)癥，后果嚴(yán)重。置管位置分為：①高位置管：導(dǎo)管頂端置于膈肌上方約lcm，在第6～10胸椎水平。②低位置管：導(dǎo)管頂端置于降主動(dòng)脈分叉下方，在第3～4腰椎水平