喘證辨治淺析

喘證辨治淺析

哮喘綜合征也被稱為“上氣”。輕者表現(xiàn)為咳嗽輕度哮喘、呼吸困難、“喉嚨輕度聲音”。如果嚴(yán)重，運(yùn)動會導(dǎo)致哮喘、“咳嗽和依賴，短時間不躺”、“肩膀休息”等癥狀。張仲景在《傷寒雜病論》(后被一分為二成《傷寒論》和《金匱要略》)中論及喘證的因機(jī)證治頗為詳細(xì),并創(chuàng)造性地制定了許多治喘方法及方劑,至今仍有效地運(yùn)用于臨床,實(shí)有進(jìn)一步探析之必要,故撰文將其辨治方法歸納為17個方面并淺析之,冀對指導(dǎo)臨床有所裨益。1桂枝加核桃仁湯《傷寒論》18條云“喘家作,桂枝湯加厚樸杏仁佳”。43條云“太陽病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚樸杏仁湯主之”。無論是外感風(fēng)寒而患太陽中風(fēng)引起宿喘發(fā)作,還是太陽病下后致喘,皆為風(fēng)寒迫肺、肺氣上逆所致,故用桂枝加厚樸杏仁湯以解肌祛風(fēng),降氣定喘。方中桂枝湯解肌祛風(fēng),調(diào)和營衛(wèi);厚樸、杏仁降氣平喘,消痰導(dǎo)滯。如此表里同治,標(biāo)本兼顧,喘疾乃愈。2“宜麻黃湯”組《傷寒論》35條云“太陽病,頭痛發(fā)熱,身疼腰痛,骨節(jié)疼痛,惡風(fēng),無汗而喘者,麻黃湯主之”。風(fēng)寒外束,衛(wèi)陽被遏,營陰郁滯,故出現(xiàn)無汗而喘等太陽傷寒表實(shí)的證候。治以發(fā)汗解表,宣肺平喘,用麻黃湯。方中麻黃發(fā)汗宣肺平喘,桂枝解肌散寒以助麻黃發(fā)汗,杏仁宣降肺氣以增麻黃平喘之力,炙甘草調(diào)和諸藥。如此,則無汗而喘等太陽傷寒表實(shí)證自解。又《傷寒論》36條云“太陽與陽明合病,喘而胸滿者,不可下,宜麻黃湯”。此雖是太陽與陽明合病,然病情仍以太陽傷寒表證為主,故出現(xiàn)“喘而胸滿”一癥,其治療也就理所應(yīng)當(dāng)?shù)匾灾伪頌橹鞫耙寺辄S湯”。再《傷寒論》235條云“陽明病,脈浮,無汗而喘者,發(fā)汗則愈,宜麻黃湯”。本條系太陽病初傳陽明而太陽表實(shí)證還在(脈浮,無汗而喘),故仍用麻黃湯治療以發(fā)汗解表,宣肺平喘。3“水逆倚息不得臥,小青龍湯主之”《傷寒論》40條云“傷寒表不解……小青龍湯主之”。41條云“傷寒心下有水氣……小青龍湯主之”?！皞聿唤狻?言太陽傷寒表證仍在,“心下有水氣”,說明水飲停蓄在心下胃脘部,若水隨氣上逆,則可出現(xiàn)“咳而微喘”、“喘’’等癥,所以以上兩條實(shí)言太陽傷寒兼水飲內(nèi)停所致喘咳的證治,故用發(fā)汗解表、溫化水飲之小青龍湯治療,俾表解水飲化,則咳喘等癥自愈。《金匱要略·痰飲咳嗽病》篇云:“咳逆倚息不得臥,小青龍湯主之。”“咳逆倚息不得臥”,是支飲的主癥,由于上焦有停飲,又復(fù)感寒邪,內(nèi)飲外寒,相互搏擊,水飲壅閉肺氣,因致咳喘氣逆不能平臥等癥,故用小青龍湯治之,意在溫肺散寒,蠲飲止咳。4“無大熱”當(dāng)因熱勢不大,則血傳熱《傷寒論》63條云“發(fā)汗后……可與麻黃杏仁甘草石膏湯”。162條云“下后……可與麻黃杏仁甘草石膏湯”。太陽病發(fā)汗不得法或發(fā)汗太過,或誤用,均可使邪熱內(nèi)傳,熱壅于肺,導(dǎo)致“汗出而喘”;“無大熱”是指表無大熱,實(shí)乃熱壅于里,并非熱勢不甚。原文中未言惡寒,說明汗后病已由表入里,寒邪入里化熱,故用麻杏甘石湯以清宣肺熱,肺熱清則喘而汗出自愈。此與麻黃湯證、小青龍湯證之因汗閉而致喘的病機(jī)不同,彼當(dāng)發(fā)汗則喘自愈,此宜清宣肺熱令喘止。5病邪入里化熱,下利《傷寒論》34條云“太陽病……葛根黃芩黃連湯主之”。此條主要言太陽表證誤下后,表證既未得解,病邪又入里化熱,內(nèi)迫大腸,從而導(dǎo)致下利的證治。其中“喘而汗出”是其兼癥之一,因肺與大腸相表里,里熱壅盛,上蒸于肺故喘,外蒸于體表則汗出,故治用表里雙解之葛根芩連湯以清熱透邪,堅(jiān)陰止利,如是則利、喘等癥自止。6“有典型證候”《傷寒論》212條云“傷寒……微喘直視……大承氣湯主之”。242條云“病人小便不利……喘冒不能臥者,有燥屎,宜大承氣湯”。208條“陽明病……腹?jié)M而喘……大承氣湯主之”。以上3條,皆言陽明腑實(shí)兼有喘證的證治。陽明燥熱與糟粕互結(jié),腑氣不通,故出現(xiàn)一派陽明腑實(shí)的證候(痞、滿、燥、實(shí)、堅(jiān)俱備)。腸腑阻滯不通,氣機(jī)上逆于肺,故又出現(xiàn)“微喘”、“喘冒不得臥”、“腹?jié)M而喘”的證候。治應(yīng)攻下實(shí)熱,蕩滌燥結(jié),方用大承氣湯下之,待腑氣通,腑實(shí)喘冒之癥自愈。7聲聲—散寒宣肺降逆化痰法《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病》篇云“咳而上氣,喉中水雞聲,射干麻黃湯主之”?！翱榷蠚狻?是指咳嗽氣上逆而喘;“水雞聲”,是形容喉間痰鳴聲連連不絕,好象田雞的叫聲。本條敘證簡略,以方測知,本證系由水飲內(nèi)發(fā),兼感外寒,外寒引動痰飲,致肺氣宣肅失常,咳、喘、痰鳴諸癥乃作。治以宣肺散寒,降逆化痰,方用射干麻黃湯。方中射干、紫菀、款冬花降逆平喘,麻黃、細(xì)辛、生姜解表散寒,半夏消痰飲,大棗、五味子安中斂正氣。合而用之,散中有收,開中有合,頗合病機(jī),故為歷代醫(yī)家極為推崇的治喘之方。8除痰除濁—滌痰除濁法《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病》篇云“咳逆上氣,時時吐濁,但坐不得眠,皂莢丸主之”。痰濁壅滯胸中過盛,膈上膠固之痰難解,故“時時吐濁”、“咳逆上氣”。痰壅氣閉之重證,雖然時時吐濁,亦微不足道,臥則氣逆更甚,故“但坐不得眠”。如此痰濁壅盛、形氣又未虛之重證,故用皂莢丸以滌痰除濁。方中皂莢味辛,除痰之力最猛;酥炙蜜丸,以潤其燥烈;佐以棗膏和服,使除痰而不傷正。9病機(jī)三:病位和病機(jī)《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病》篇云“咳而脈浮者,厚樸麻黃湯主之”。本條敘證簡略,用“咳”字冠首,當(dāng)是咳嗽上氣無疑?！翱榷}浮者”之“浮”字,既是指脈象,亦是對其病位和病機(jī)的概括。脈浮言其病偏于表、邪偏于上,咳嗽、上氣則為風(fēng)寒挾飲上迫,肺氣阻閉所致。以方測癥,除咳而脈浮外,當(dāng)還有喘逆胸滿、咽喉不利、痰聲漉漉、但頭汗出、倚息難臥、舌苔白滑等,故用厚樸麻黃湯以散飲降逆。方中干姜、細(xì)辛、五味子、半夏祛寒化飲而止咳,石膏清熱除煩,小麥安中養(yǎng)正。10澤漆湯、甘草街邊、陰血陰,陰血?dú)怅幧蠚庵　督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病》篇云“脈沉者,澤漆湯主之”?！懊}沉”是緊承上條“咳而脈浮”的對偶之文。此條雖未言“咳”,但意在“脈沉者”之中,故咳嗽上氣之癥,亦與前條無異?？榷}沉之“沉”,意謂其病在里,亦為有水之征,故也是對水飲內(nèi)停、咳喘身腫之病機(jī)的概括。水飲迫于肺,則為喘,為咳逆上氣;溢于肌表,則為腫。對此之治,原文中指出用澤漆湯,旨在逐水通陽,止咳平喘。方中澤漆逐水,桂枝通陽,紫參合澤漆以通水利二便,半夏、生姜散水降逆,白前止咳平喘。水飲泛濫,中土必傷,故以人參、甘草扶正補(bǔ)脾,標(biāo)本兼顧。水飲久留,每生郁熱,故佐黃芩以清之。11“火逆”曰“則從也”,《備急嫌犯法》《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病》篇云“大逆上氣,咽喉不利,止逆下氣者,麥門冬湯主之”?！按竽妗?《金匱要略論注》、《醫(yī)宗金鑒》等均改作“火逆”?！爸鼓嫦職庹摺?《備急千金要方》、《外臺秘要》無“者”字,當(dāng)從。本條系肺胃津液損耗,虛火上炎,故曰“火逆上氣”。虛熱肺痿,久咳不愈,必會出現(xiàn)喘逆、“咽喉不利”等癥。“止逆下氣”是論其治法。肺胃陰傷,火熱之氣上逆,故法當(dāng)清虛熱,養(yǎng)肺胃之陰,以達(dá)“止逆下氣”之目的,方投麥門冬湯。如此,則可使津液復(fù),虛火降,逆氣平,咳喘諸癥自能向愈。本方之用,是培土生金之法。12肺蚤不和則臥不安《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病》篇云“肺癰,喘不得臥,葶藶大棗瀉肺湯主之”。還曰“肺癰胸滿脹……喘鳴迫塞,葶藶大棗瀉肺湯主之”。以上兩條,皆言肺癰初期邪實(shí)壅滯而膿未成的證治。前條既言肺癰,必賅“口中辟辟燥,咳即胸中隱隱痛,脈反滑數(shù)”(《金匱要略》語),今又見“喘不得臥”,說明風(fēng)熱之實(shí)邪壅阻于肺,吸氣不納,呼氣不出,氣機(jī)受阻,喘咳交加,欲臥不能(不能平臥),此屬肺實(shí)氣閉已極之證。后條是繼前條之后補(bǔ)述肺癰其證,因邪在于肺,故胸滿而脹;肺氣壅滯,通調(diào)失職,水氣不行,故“一身面目浮腫”;肺竅不利,失其清和,故“鼻塞清涕出,不聞香臭酸辛”;肺氣不降,則“咳逆上氣,喘鳴迫塞”。以上所述“喘鳴”等癥,亦屬肺癰膿未成階段,比前條“喘不得臥”之證為甚。由于兩條均屬肺實(shí)氣閉,故皆用葶藶大棗瀉肺湯治之。方中葶藶子瀉肺開結(jié)而平喘,佐以大棗健脾,并緩和葶藶子峻烈之性,使驅(qū)邪而不傷正。這與皂莢丸之用棗膏之意無異。13肺脹上氣用經(jīng)方《金匱要略·肺瘺肺癰咳嗽上氣病》篇云“咳而上氣,此為肺脹,其人喘,目如脫狀,脈浮大者,越婢加半夏湯主之”?？人陨蠚馐欠蚊浀闹靼Y,其辨證關(guān)鍵在于脈象浮大,脈浮為外有表邪,脈大為內(nèi)蓄飲熱,內(nèi)外合邪,壅塞胸中,以致肺氣脹滿,氣逆不降,故“其人喘,目如脫狀”。治用越婢加半夏湯。方中越婢湯辛涼解表,發(fā)越水氣,清熱除煩,但越婢湯散邪之力雖大,而逐飲之力則小,故加半夏補(bǔ)其未逮,全方共奏宣肺泄熱,降逆化飲之功。14心下有水,小青龍湯主《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病》篇云“肺脹咳而上氣,煩躁而喘,脈浮者,心下有水,小青龍加石膏湯主之”。從“脈浮者,心下有水”可知,是因外有表邪,內(nèi)有水飲所致。此與《傷寒論》太陽病篇40條所謂“傷寒表不解,心下有水氣,小青龍湯主之”之理相似。然本條主癥為“咳而上氣,煩躁而喘”,因多“煩躁”一癥,故為飲熱互結(jié)所致,因此用小青龍湯加石膏解表滌飲,兼清郁熱。15氣調(diào)瀉熱治瀉滿,消滯三言胸痹之證常用此法。由于胸痹證的病情有輕、重、實(shí)、虛、急的不同,故本法常與豁痰下氣、逐飲降逆、泄?jié)M降逆、補(bǔ)中助陽、除濕解痛等法并用。通陽散結(jié),豁痰下氣:《金匱要略·胸痹心痛短氣病》篇指出“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短氣,寸口脈沉而遲,關(guān)上小緊數(shù),栝蔞薤白白酒湯主之”。本條指出胸痹的主癥主脈及主方。由于上焦陽虛,胸陽不振,痰濁壅塞,肺失宣降,故喘息咳嗽;陽虛邪閉,胸陽痹阻不通,故胸背痛而短氣。此乃上焦之清陽不振,痰濁阻塞于胸中,故用栝蔞薤白白酒湯治療。方中栝萎開胸中痰結(jié),薤白通陽下氣,白酒輕揚(yáng)引藥上行,共奏通陽散結(jié),豁痰下氣之功。陽氣環(huán)轉(zhuǎn)于周身,貫通于胸背,則胸痹咳喘豁然矣。通陽散結(jié),逐飲降逆:《金匱要略·胸痹心痛短氣病》篇云“胸痹不得臥,心痛徹背者,栝萎薤白半夏湯主之”。本條以“胸痹”二字冠首,必然具備上條“喘息咳唾,胸背痛,短氣”的主癥和“寸口脈沉而遲,關(guān)上小緊”的主脈?！安坏门P,心痛徹背”是由于痰濁壅盛、閉塞心肺、肺氣不降所致,是痹阻進(jìn)一步加重的結(jié)果,故治方是在通陽散結(jié)、豁痰下氣的栝萎薤白白酒湯中加半夏一味,以降逆逐飲。通陽開結(jié),泄?jié)M降逆及補(bǔ)中助陽:《金匱要略·胸痹心痛短氣病》篇云“胸痹心中痞,留氣結(jié)在胸、胸滿,脅下逆搶心,枳實(shí)薤白桂枝湯主之;人參湯亦主之”。本條冠以“胸痹”必賅胸痹的主癥,今又見“心中痞”、“胸滿,脅下逆搶心”等癥,說明病勢已由胸膺部擴(kuò)展到胃脘、兩脅之間,故脅下之氣逆而上沖,較前兩條之證為重。胸痹病屬本虛標(biāo)實(shí)之病,而本條所言又有虛實(shí)之分。偏于實(shí)者,因痰濁壅阻,氣滯不通,陰寒之邪羈留于胸中,因致胸中痞滿;痰飲水氣乘陰寒太盛之際而上逆,故“脅下逆搶心”。斯時心中痞滿,氣逆不降,治宜急通其痞結(jié)之氣,故用枳實(shí)薤白桂枝湯。本方系栝蔞薤白白酒湯去白酒加厚樸、枳實(shí)、桂枝組成。因白酒性上升,不利于降氣,故去之;加厚樸、枳實(shí)者,旨在降脅下之逆氣,開胸中之結(jié)氣;加桂枝者,意在通陽化氣以降沖逆;共奏通陽開結(jié),泄?jié)M降逆之用。若屬于虛者,乃因中焦虛寒、中氣不運(yùn)所致,屬無形之氣痞,法當(dāng)補(bǔ)中助陽以培其本,方用人參湯(理中湯)。該方以參、術(shù)、草補(bǔ)益中氣,干姜溫中助陽。陽氣振奮則陰寒自散,痞消喘平,故此療法實(shí)為“塞因塞用”之典型治法。溫陽散寒,除濕解痛:《金匱要略·胸痹心痛短氣病》篇云“胸痹緩急者,薏苡附子散主之”。既云“胸痹”,則“喘息咳唾,胸背痛,短氣”為必具之征。“緩急”二字是說明胸痹痛勢劇烈,有時緩解,而有時又突然加劇,此乃陽氣衰微,陰寒彌漫于胸中,使胸中陽氣痹塞不化所致。陰邪盛則痛劇,陽氣稍伸則痛緩,陰邪與陽氣交相勝復(fù),所以胸痛時緩時急。以藥測證,既屬寒濕胸痹,故用薏苡附子散以溫陽散寒,除濕解痛。方中炮附子溫陽散寒,薏苡仁除濕宣痹止痛,導(dǎo)濁陰下行而緩筋脈之拘攣,二藥合用,使陽氣通,寒濕去,則胸痛咳喘之癥自解。16心下供熱,消滯滯病。請看“心下材料”,以改善營衛(wèi)之氣《金匱要略·痰飲咳嗽病》篇云“膈間支飲,其人喘滿……木防己湯主之……木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之”。膈間停留有支飲,上迫于肺,肺氣壅塞,故“其人喘滿”;飲聚于胃,氣機(jī)閉塞,故“心下痞堅(jiān)”;飲聚于胃,營衛(wèi)之氣不能上榮于面,故“面色黧黑”;寒飲之邪留伏于中,結(jié)聚不散,故“脈沉緊”。病得之?dāng)?shù)十日,正氣虛弱,故吐下之法皆不足以愈病,應(yīng)扶正通陽,逐飲散結(jié),用木防己湯。方中防己、桂枝苦辛相合,行水飲而散結(jié)氣,以除心下痞堅(jiān);石膏辛涼沉降,以清郁熱而鎮(zhèn)上逆之飲邪。若病偏虛,服木防己湯后即可告愈。若偏實(shí)者,過幾天后心下痞堅(jiān)或喘滿等癥又復(fù)發(fā),再與木防己湯又不能令愈,為藥不勝病,當(dāng)用木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯治之。去石膏者,恐過于寒涼,不利于降