發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位大課課件

教學(xué)目的要求:一、掌握：發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的病理、臨床表現(xiàn)、診斷及治療。二、熟悉：脊柱側(cè)凸的分類、病理、臨床表現(xiàn)、診斷及治療。三、了解：先天性斜頸、先天性馬蹄內(nèi)翻足、拇外翻的病理、臨床表現(xiàn)、診斷及治療原那么。發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位

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(DDH)外科教研室張晉講師2021年10月18日命名北美小兒矯形外科學(xué)會(huì)于1992年將先天性髖關(guān)節(jié)脫位〔CDH〕更名為發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位〔DDH〕。內(nèi)容一、DDH的定義〔了解〕二、DDH的流行病學(xué)〔了解〕三、DDH的病因〔了解〕四、DDH的病理變化〔掌握〕五、DDH的臨床表現(xiàn)與診斷〔掌握〕六、DDH的治療〔掌握〕一、DDH定義是髖臼、股骨近端和關(guān)節(jié)囊等均存在發(fā)育上缺陷而致關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，直至開展為髖關(guān)節(jié)的脫位。內(nèi)容一、DDH的定義〔了解〕二、DDH的流行病學(xué)〔了解〕三、DDH的病因〔了解〕四、DDH的病理變化〔掌握〕五、DDH的臨床表現(xiàn)與診斷〔掌握〕六、DDH的治療〔掌握〕二、流行病學(xué)最常見的髖關(guān)節(jié)畸形男：女之比為1:6左側(cè)發(fā)病率高于右側(cè)臀位多見北歐、北美多,非洲很少我國北方多，南方少襁褓方法貴陽香港內(nèi)容一、DDH的定義〔了解〕二、DDH的流行病學(xué)〔了解〕三、DDH的病因〔了解〕四、DDH的病理變化〔掌握〕五、DDH的臨床表現(xiàn)與診斷〔掌握〕六、DDH的治療〔掌握〕尚不明確。以多基因與多因素解釋較符合邏輯。＠多基因指雙親中一方或雙方存在幾個(gè)異常活潑的基因，雖在家族中無特殊分布模式，但可遺傳，也可能為基因突變的結(jié)果。＠多因素指胎位、季節(jié)、關(guān)節(jié)松弛。臀位產(chǎn)發(fā)病率約為16～30‰，秋冬季發(fā)病率高。三、病因內(nèi)容一、DDH的定義〔了解〕二、DDH的流行病學(xué)〔了解〕三、DDH的病因〔了解〕四、DDH的病理變化〔掌握〕五、DDH的臨床表現(xiàn)與診斷〔掌握〕六、DDH的治療〔掌握〕DDH的病理變化站立前期脫位期原發(fā)性病變髖臼髖臼前、上、后緣發(fā)育不良，平坦，髖臼淺髖臼緣不發(fā)育，髖臼更淺而平坦，臼窩內(nèi)充滿脂肪組織和纖維組織股骨頭較小、圓韌帶肥厚，股骨頭可在髖臼內(nèi)、脫位或半脫位，但易回納入髖臼向髖臼后上方脫出，小而扁平或形狀不規(guī)則，圓韌帶肥厚股骨頸前傾角略增大前傾角明顯增大關(guān)節(jié)囊松弛，關(guān)節(jié)不穩(wěn)隨股骨頭上移而拉長，增厚呈葫蘆形繼發(fā)性病變由于股骨頭脫位．可引起脊柱腰段側(cè)凸或過度前凸、久而久之腰肌勞損和脊柱骨關(guān)節(jié)病等〔一〕骨骼的改變〔二〕軟組織的改變☆四、DDH的病理變化〔一〕骨骼變化1.髖臼(acetabular)2.股骨頭(femurhead)3.股骨頸〔neckoffemur)4.骨盆(pelvis)5.脊柱(spine)A、髖臼：正常呈拱形球窩狀。正常髖臼發(fā)育以橫向生長為主，其速度為2.1mm/年，6~8歲后髖臼外緣向下傾斜生長。

DDH患兒髖臼發(fā)育時(shí)其生長發(fā)育時(shí)橫向生長速度略快于正常，但無向下傾斜生長的趨勢。

DDH的病理變化〔骨骼〕球窩狀三角形正常髖臼應(yīng)力分布DDH時(shí)髖臼應(yīng)力分布DDH的病理變化〔骨骼〕B、股骨頭：正常呈球形，脫位后由于受壓變?yōu)椴徽臋E圓形，頭臼不稱可造成復(fù)位困難。關(guān)節(jié)軟骨面一般光滑。脫位可使得股骨頭骺發(fā)育緩慢、二次骨化中心出現(xiàn)延遲。DDH的病理變化〔骨骼〕C、股骨頸：可變短變粗。頸干角：DDH可合并發(fā)生髖內(nèi)、外翻。前傾角：正常新生兒25～35度，隨年齡逐漸減小。脫位后肌肉收縮使頭向前旋轉(zhuǎn)，前傾角變大，可達(dá)60度以上。前傾角增大或頸干角加大〔髖外翻〕，均造成DDH復(fù)位后不穩(wěn)定性增加。DDH的病理變化〔骨骼〕D、骨盆與脊柱：

脫位側(cè)骨盆常伴發(fā)育異常，如：假臼形成、髖臼基底增厚、坐骨結(jié)節(jié)分開、恥骨聯(lián)合增寬等。單側(cè)脫位后骨盆發(fā)生傾斜、代償性脊柱側(cè)彎出現(xiàn)，并隨年齡加重。雙側(cè)脫位腰椎前凸顯著增加、臀部后翹、骨盆較為垂直?！惨弧彻趋赖母淖儭捕耻浗M織的改變四、DDH的病理變化軟組織改變1.盂唇(acetabularlabrum)2.關(guān)節(jié)囊(articularcapsule)3.股骨頭圓韌帶〔ligamentofheadoffemur)嚴(yán)重程度與年齡、脫位高度成正比。DDH的病理變化〔5〕A、盂唇：

胚六周，髖臼和股骨頭之間由間質(zhì)細(xì)胞連接而出現(xiàn)間隙，中間的間質(zhì)細(xì)胞逐漸吸收，形成關(guān)節(jié)腔。任何刺激使間質(zhì)細(xì)胞停止吸收，即出現(xiàn)盂唇。胚7～8周，關(guān)節(jié)囊、髖臼盂緣形成。盂唇過度增大、內(nèi)翻可阻礙復(fù)位，尤其合并頭臼不稱時(shí)，常常復(fù)位失敗。。DDH的病理變化〔6〕B、關(guān)節(jié)囊：正常關(guān)節(jié)囊起于髖臼緣、止于大小轉(zhuǎn)子間嵴，新生兒關(guān)節(jié)囊厚度約0.5～1mm。脫位使關(guān)節(jié)囊拉長，其前方由于髂腰肌壓迫而出現(xiàn)壓跡，造成攣縮，甚至呈現(xiàn)葫蘆狀，阻礙股骨頭復(fù)位。有時(shí)拉長的關(guān)節(jié)囊與髂骨翼產(chǎn)生粘連，關(guān)節(jié)囊前方完全覆蓋髖臼緣，形成類似皮鼓臼，造成復(fù)位不能。隨年齡增長及負(fù)重的影響，關(guān)節(jié)囊頂部的持重部位可顯著增厚，達(dá)3～8mm。DDH的病理變化〔7〕C、圓韌帶：脫位后圓韌帶改變不一，局部病例拉長、增寬和肥厚。局部病例可局部消失或完全消失。正常小兒圓韌帶內(nèi)血管在不同時(shí)期發(fā)生變化，脫位者多數(shù)栓塞，但這與治療后的缺血壞死等合并癥多無關(guān)聯(lián)。D、肌肉：脫位后髖周肌肉均相應(yīng)發(fā)生攣縮、肌腱纖維變性，其嚴(yán)重程度與年齡和脫位高度成正比。治療時(shí)應(yīng)重視松解，以防止復(fù)位后髖臼和股骨頭之間壓力急劇增加，導(dǎo)致股骨頭缺血壞死。尤其要重視內(nèi)收肌和髂腰肌的處理，特別是髂腰肌切斷，極有利于提高難復(fù)性病例的復(fù)位成功率。DDH的病理變化〔8〕E、髖臼橫韌帶：脫位后髖臼橫韌帶比正常更為突出、硬韌和增寬，甚而影響股骨頭中心復(fù)位，因此手術(shù)中必須切斷。DDH的病理變化〔9〕DDH的病理變化站立前期脫位期原發(fā)性病變髖臼髖臼前、上、后緣發(fā)育不良，平坦，髖臼淺髖臼緣不發(fā)育，髖臼更淺而平坦，臼窩內(nèi)充滿脂肪組織和纖維組織股骨頭較小、圓韌帶肥厚，股骨頭可在髖臼內(nèi)、脫位或半脫位，但易回納入髖臼向髖臼后上方脫出，小而扁平或形狀不規(guī)則，圓韌帶肥厚股骨頸前傾角略增大前傾角明顯增大關(guān)節(jié)囊松弛，關(guān)節(jié)不穩(wěn)隨股骨頭上移而拉長，增厚呈葫蘆形繼發(fā)性病變由于股骨頭脫位．可引起脊柱腰段側(cè)凸或過度前凸、久而久之腰肌勞損和脊柱骨關(guān)節(jié)病等內(nèi)容一、DDH的定義〔了解〕二、DDH的流行病學(xué)〔了解〕三、DDH的病因〔了解〕四、DDH的病理變化〔掌握〕五、DDH的臨床表現(xiàn)與診斷〔掌握〕六、DDH的治療〔掌握〕臨床表現(xiàn)

與診斷一、DDH站立前期

二、DDH脫位期

充分應(yīng)用解剖發(fā)育知識(shí)，尤以股骨頭二次骨化中心未出現(xiàn)前更為重要，認(rèn)真發(fā)現(xiàn)異常體征及X線的異常，方能及早正確地診斷。臨床表現(xiàn)與診斷

早診斷、早治療非常重要！臨床表現(xiàn)與診斷—站立前期新生兒普查極為重要。1．兩側(cè)大腿內(nèi)側(cè)皮膚皺褶不對稱2．患兒會(huì)陰部增寬3．患側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)少且受限常處于屈曲位，不能伸直4．患側(cè)肢體短縮5．牽拉患側(cè)下肢時(shí)有彈響聲〔感〕

蛙式試驗(yàn)〔＋〕、Allis征〔＋〕。最可靠的脫位征象臨床表現(xiàn)與診斷

有家長表達(dá)病史時(shí)講到：給患兒把尿時(shí)可感覺髖部彈響，這就是Barlow征〔彈出試驗(yàn)〕、Ortolani征〔＋〕。

臨床表現(xiàn)與診斷

輔助檢查：1.超聲檢查----靈敏度高2.X線檢查3個(gè)月拍骨盆正位片

髖臼指數(shù)Perkin象限H—f測量法Shenton線

前傾角增大PP臨床表現(xiàn)

與診斷一、DDH站立前期

二、DDH脫位期

癥狀1.患兒行走較正常兒晚2.單側(cè)脫位----跛行

雙側(cè)脫位----鴨行步態(tài)

體征Aliis征Trendelenburg試驗(yàn)內(nèi)容一、DDH的定義〔了解〕二、DDH的流行病學(xué)〔了解〕三、DDH的病因〔了解〕四、DDH的病理變化〔掌握〕五、DDH的臨床表現(xiàn)與診斷〔掌握〕六、DDH的治療〔掌握〕DDH治療本病的預(yù)后關(guān)鍵在于早期診斷和早期治療年齡越大，病理改變越重，治療效果越差

DDH治療1.出生至6個(gè)月-----非手術(shù)治療24小時(shí)持續(xù)使用Pavlik吊帶定期復(fù)查，2~4月后換為外展支具直至髖臼指數(shù)<25°黃金時(shí)期DDH的治療2.2~18個(gè)月“人類位〞石膏褲〔屈髖95°，外展<40~45°〕復(fù)位前切斷長收肌腱，必要時(shí)切斷髂腰肌3個(gè)月后更換外展為支具或石膏外固定3~6個(gè)月女，1Y。雙側(cè)內(nèi)收肌切斷、閉合復(fù)位，人類位石膏固定。三月后，II期石膏固定。再三月后，更換III期石膏。閉合復(fù)位后一年半。閉合復(fù)位后兩年閉合復(fù)位后四年三個(gè)月右髖活動(dòng)好，Trendelenberg征〔±〕。DDH的治療3.18個(gè)月~6歲--------需手術(shù)治療目的：減低頭臼間壓力，糾正過大的股骨頸前傾角和頸干角，增加髖臼對股骨頭的包容，使頭臼到達(dá)同心圓關(guān)系。1.改變髖臼方向：Salter骨盆截骨術(shù)

2.改變髖臼形態(tài)：