中國兒童慢性濕性咳嗽的診斷與治療

中國小朋友慢性濕性咳嗽的診療與治療專家共識（）為提高小朋友慢性濕性咳嗽臨床診治的規(guī)范化，現(xiàn)推出《中國小朋友慢性濕性咳嗽的診療與治療專家共識（）》。慢性咳嗽是小朋友最常見的就診因素之一。根據(jù)咳嗽性質(zhì)可分為慢性干性咳嗽和慢性濕性咳嗽，干性咳嗽即無痰或痰量甚少的咳嗽，濕性咳嗽即咳痰量多者的咳嗽，但年幼小朋友濕性咳嗽常無法咯痰，而僅體現(xiàn)為喉間痰鳴。精確的病因診療是合理治療的基礎(chǔ)。慢性咳嗽病因復(fù)雜，含有較強的異質(zhì)性。而慢性干性咳嗽和慢性濕性咳嗽的病因構(gòu)成也存在著差別，兩者的分類判斷對慢性咳嗽的病因診療含有重要的指向價值。近3年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)作組，在“—中國小朋友慢性咳嗽病因構(gòu)成比多中心研究”的基礎(chǔ)上，遵照《中國小朋友慢性咳嗽診療與治療指南（修訂）》，對我國小朋友慢性濕性咳嗽的病因構(gòu)成做了初步的研究，成果顯示：前四位病因是：上氣道咳嗽綜合征（UACS）、哮喘合并UACS、哮喘合并感染、遷延性細菌性支氣管炎（PBB）。為提高小朋友慢性濕性咳嗽臨床診治的規(guī)范化，現(xiàn)推出《中國小朋友慢性濕性咳嗽的診療與治療專家共識（）》，我們深知，對小朋友慢性濕性咳嗽的研究還處起步階段，還需在臨床實踐中不停修正和完善。1.慢性濕性咳嗽的定義持續(xù)咳嗽，并伴有咳痰或明顯痰鳴音，病程＞4周。2.發(fā)病機制小朋友慢性濕性咳嗽的重要病理機制為氣道黏液高分泌及黏液去除障礙所致。2.1黏液高分泌與慢性濕性咳嗽多個因素造成的氣道上皮損傷、炎性細胞浸潤及釋放，均可致杯狀細胞增生、黏液分泌增加，黏液高分泌造成氣道黏液滯留出現(xiàn)濕性咳嗽。黏蛋白（MUC）家族中MUC-5AC和MUC-5B是氣道痰液中的重要MUC成分。當呼吸道黏膜和肺泡受刺激（如感染、哮喘等疾?。┰斐啥鄠€炎癥因子、中性粒細胞彈性蛋白酶等增加，促使MUC5AC體現(xiàn)增高及MUC5AC/MUC5B比例失調(diào)，杯狀細胞分泌黏液增加。另外感染致氣道上皮細胞損傷和黏液分泌，黏液潴留利于病原菌定植，進一步促發(fā)炎癥，造成“惡性循環(huán)”。2.2黏液去除障礙與慢性濕性咳嗽氣道黏液-纖毛去除功效是呼吸系統(tǒng)重要的防御機制之一。纖毛上皮細胞的重要功效是去除黏液，纖毛擺動去除黏液是一種循環(huán)往復(fù)的過程，通過纖毛的協(xié)調(diào)擺動，將氣道中的黏液推動到口咽，咳出或被吞咽。原發(fā)性纖毛運動障礙（PCD）及呼吸道感染（病毒性、細菌性等）、空氣污染等引發(fā)纖毛運動障礙，使得痰液排出減少，呼吸道痰量增加；同時纖毛運動障礙還可造成上下呼吸道感染的重復(fù)發(fā)生，黏液分泌增加。囊性纖維化（CF）患者的上皮細胞氯離子通道調(diào)節(jié)缺點，呼吸道黏膜上皮的水、電解質(zhì)跨膜轉(zhuǎn)運障礙，變化了黏液流變學(xué)的特性，造成氣道黏液滲入壓增高而干黏稠、纖毛擺動受限，黏液潴留。支氣管哮喘氣道中多個炎癥因子也可克制纖毛擺動頻率，造成黏液去除功效障礙。另外，支氣管擴張（BE）、氣道畸形（如氣管、支氣管軟化）等亦不利于黏液去除，氣道分泌物潴留造成慢性濕性咳嗽。3.引發(fā)小朋友慢性濕性咳嗽的常見疾病引發(fā)1歲及以上小朋友慢性濕性咳嗽的重要因素是UACS，而1歲下列小朋友慢性濕性咳嗽的重要因素是PBB。另外，哮喘合并UACS或感染、BE癥、遷延性或慢性肺炎、百日咳及類百日咳綜合征、氣管支氣管結(jié)核（TBTB）、氣管支氣管異物等疾病也能夠引發(fā)慢性濕性咳嗽。3.1UACSUACS是引發(fā)小朋友濕性咳嗽重要因素之一。曾描述為“鼻后滴漏”，即咳嗽有痰，咽后壁可見黏性分泌物附著。重要的病由于變應(yīng)性鼻炎、鼻－鼻竇炎、腺樣體肥大等。就診時要具體詢問小朋友的病史涉及咳嗽持續(xù)時間，咳嗽性質(zhì)，與體位變化或運動有無關(guān)系；有無流涕、鼻堵，夜間打鼾，張口呼吸，喘息病史等。3.1.1臨床體現(xiàn)（1）咳嗽＞4周，伴有白色泡沫稀痰或黃綠色膿痰；（2）咳嗽以晨起、夜間或體位變化時為甚；（3）伴有鼻塞、流涕、打噴嚏、鼻癢、咽干、頭痛等癥狀，或有咽后異物感和重復(fù)清咽等癥狀。3.1.2體格檢查鼻腔黏膜可有充血、腫脹，或蒼白水腫，下鼻甲明顯腫脹；有稀水樣或黏膿性分泌物，咽后壁有黏性或黏膿性分泌物附著等。3.1.3輔助檢查（1）鼻內(nèi)鏡檢查：檢查鼻腔狀況，鼻黏膜可有充血、腫脹，或蒼白水腫，鼻道多量稀薄或黏性分泌物；結(jié)合臨床體現(xiàn)，考慮變應(yīng)性鼻炎的可行過敏原檢測以確診；下鼻甲充血、腫大，鼻腔、中鼻道或嗅裂有黏（膿）性分泌物，考慮為鼻竇炎；（2）纖維（電子）鼻咽鏡檢查：對懷疑有腺樣體肥大/腫大的患兒，能夠做此檢查明確診療；（3）鼻咽側(cè)位片：對懷疑腺樣體肥大的患兒，能夠行鼻咽側(cè)位片，理解增大的狀況；（4）鼻竇計算機斷層掃描（CT）掃描：可明確鼻部的解剖狀況以及鼻竇疾病的發(fā)展和嚴重程度，但鼻竇CT不作為常規(guī)檢查，而要根據(jù)癥狀、體征綜合分析。但下列狀況應(yīng)考慮檢查：①有顱內(nèi)、眶內(nèi)或軟組織膿腫等并發(fā)癥征象；②足量抗菌藥品按療程治療效果不佳；③重復(fù)發(fā)作；④懷疑鼻－鼻竇部有良性或惡性新生物。3.1.4治療根據(jù)引發(fā)患兒UACS的不同病因，采用不同的治療方案。3.1.4.1變應(yīng)性鼻炎減少過敏原的接觸，予以抗組胺藥品、鼻用糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑治療，或聯(lián)合鼻黏膜減充血劑、鼻腔沖洗治療。3.1.4.2鼻竇炎3.1.4.2.1急性鼻竇炎鼻部癥狀持續(xù)10d以上，12周內(nèi)完全緩和為急性鼻竇炎。予以抗菌藥品治療，青霉素類首選阿莫西林-克拉維酸鉀，頭孢菌素類首選第二代頭孢類藥品，臨床癥狀控制后繼續(xù)用藥1周，鼻用糖皮質(zhì)激素癥狀控制后繼續(xù)用藥2周，輔以鼻腔鹽水沖洗，黏液溶解促排劑或鼻腔局部減充血劑治療。3.1.4.2.2慢性鼻竇炎鼻部癥狀持續(xù)12周以上為慢性鼻竇炎。治療上普通不用抗菌藥品。需鼻用糖皮質(zhì)激素8～12周，輔以鼻腔鹽水沖洗，黏液溶解促排劑。下列狀況考慮手術(shù)治療：（1）影響鼻腔通氣和引流的腺樣體肥大和（或）腭扁桃體肥大；（2）鼻息肉對竇口鼻道復(fù)合體引流造成阻塞；（3）出現(xiàn)顱內(nèi)、眶內(nèi)或眶周等并發(fā)癥。3.1.4.3腺樣體肥大鼻塞、咳嗽、夜間打鼾、張口呼吸伴憋氣的癥狀，檢查發(fā)現(xiàn)腺樣體肥大或腺樣體扁桃體均肥大者，可用鼻用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合白三烯受體拮抗劑治療8～12周，效果不佳者可采用手術(shù)治療。3.2支氣管哮喘合并感染支氣管哮喘（簡稱哮喘）合并下呼吸道感染（簡稱感染）可體現(xiàn)為濕性咳嗽。哮喘是常見的氣道慢性炎性疾病，其發(fā)生和重復(fù)發(fā)作常與呼吸道感染有關(guān)。呼吸道合胞病毒、鼻病毒、肺炎支原體等是引發(fā)哮喘重復(fù)發(fā)作和難以控制的常見病原。同時，要注意一種少見的伴有氣道分泌物明顯增多的哮喘，臨床上體現(xiàn)為慢性濕性咳嗽。治療上使用抗菌藥品無效，而對糖皮質(zhì)激素治療敏感，易誤診為肺炎。3.2.1臨床體現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣喘，肺部哮鳴音或伴濕性啰音?；虬橛邪l(fā)熱，白細胞升高等。3.2.2診療哮喘的有關(guān)癥狀、體征，有關(guān)感染的檢測根據(jù)。3.2.3治療抗氣道炎癥、緩和癥狀，選擇針對性的抗菌藥品控制感染。吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）如布地奈德克制氣道炎癥；短療β2受體激動劑（SABA）霧化吸入控制哮喘；乙酰半胱氨酸（NAC）霧化吸入，氨溴索或氨溴特羅口服治療。3.3PBB與慢性化膿性肺疾?。–SLD）PBB是由細菌引發(fā)的慢性支氣管內(nèi)膜感染性疾病，曾被稱為化膿性支氣管炎、遷延性支氣管炎和BE癥前期等。引發(fā)PBB致病菌重要是未分型流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌等常見呼吸道病原菌。PBB的發(fā)生與細菌在氣道中形成生物被膜以及氣道的黏液纖毛去除功效障礙、全身免疫功效缺點和氣道畸形（例如氣道軟化）等親密有關(guān)。3.3.1PBB臨床診療原則（即基于臨床改良PBB診療原則）（1）濕性（有痰）咳嗽持續(xù)＞4周；（2）抗菌藥品治療2周以上咳嗽可明顯好轉(zhuǎn)；（3）除外其它因素引發(fā)的慢性咳嗽。3.3.2PBB確診原則（即基于病原微生物PBB診療原則）（1）濕性（有痰）咳嗽持續(xù)＞4周；（2）下呼吸道感染證據(jù)：痰或支氣管肺泡灌洗液（BALF）細菌培養(yǎng)陽性，菌落計數(shù)≥104cfu/mL；（3）抗菌藥品治療2周以上咳嗽可明顯好轉(zhuǎn)。重復(fù)PBB定義：PBB每年重復(fù)＞3次。難治性PBB定義：明確診療PBB，抗菌藥品治療需要4周以上，咳嗽才干明顯緩和。值得注意的是，難治性PBB若遷延不愈，將發(fā)展為CSLD（慢性化膿性肺疾病），而后者可進一步發(fā)展為BE（支氣管擴張）癥?，F(xiàn)認為PBB、CSLD、BE癥可能是同一疾病的不同發(fā)展階段。3.3.3CSLD診療重復(fù)發(fā)作的濕性咳嗽（每次＞4周，1年內(nèi)＞3次），伴或不伴有其它癥狀，如活動后呼吸困難、氣道高反映癥狀、生長困難、杵狀指（趾）、胸廓畸形、肺部濕啰音、肺過分充氣等；影像學(xué)上無BE癥體現(xiàn)是小朋友CSLD診療的必要條件。PBB、CSLD和BE癥三者均以慢性濕性咳嗽為重要臨床體現(xiàn)，區(qū)別在于癥狀和體征的嚴重程度、對2～4周口服抗菌藥品的治療反映、以及高分辨CT的體現(xiàn)。提出小朋友CSLD的概念，有助于對小朋友BE癥的早期識別及干預(yù)，對改善預(yù)后至關(guān)重要。3.3.4治療（1）病因治療：予以抗菌藥品治療，PBB患兒可優(yōu)先選擇7∶1阿莫西林-克拉維酸制劑或第2代以上頭孢菌素或阿奇霉素等口服，普通療程需2～4周。輕中度的CSLD患兒可口服阿莫西林或阿莫西林-克拉維酸，中重度者可靜脈予以頭孢噻肟或頭孢曲松，也可選擇哌拉西林-他唑巴坦或替卡西林-克拉維酸。一旦獲得細菌培養(yǎng)成果，要根據(jù)藥敏實驗選擇敏感抗菌藥品治療；普通建議CSLD給藥最少2周。（2）對癥治療：可口服氨溴特羅或氨溴索5～7d或霧化吸入黏液溶解劑NAC0.3g/次，每天1～2次，持續(xù)5～7d。3.4BE癥BE癥重要是由于長久氣道炎癥、阻塞引發(fā)氣道上皮和黏膜纖毛功效障礙，痰液排出困難，進而造成氣道破壞、重塑、擴張。多體現(xiàn)為長久慢性濕性咳嗽。BE癥可分為先天性BE癥和后天性BE癥。先天性BE癥較少見，重要是氣管軟骨發(fā)育缺點所致。后天性BE癥重要見于感染后，常見于麻疹、百日咳、腺病毒感染引發(fā)的重癥肺炎。支氣管阻塞如氣道異物、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核及腫瘤壓迫及長久肺不張能夠引發(fā)局限性BE癥。免疫缺點、黏膜去除障礙如PCD和CF等由于呼吸道重復(fù)感染，經(jīng)常合并BE癥。許多慢性肺疾病，如哮喘、早產(chǎn)造成的支氣管肺發(fā)育不良、閉塞性細支氣管炎、變應(yīng)性支氣管曲霉菌病、間質(zhì)性肺病等，以及結(jié)締組織病、幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等，隨著病情進展也能夠出現(xiàn)BE癥。3.4.1臨床體現(xiàn)體現(xiàn)為長久、重復(fù)的呼吸道感染。重復(fù)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，其中慢性濕性咳嗽最為常見。有研究報道4周口服抗菌藥品治療無效的慢性濕性咳嗽能夠較好地預(yù)測BE癥。而另一項研究則發(fā)現(xiàn)PBB（＞3次/年）亦有良好的預(yù)測作用。國外指南強調(diào)＞4周的慢性濕性咳嗽和重復(fù)PBB（＞3次/年）在BE癥中的早期診療作用。病程長者，可有咯血、貧血及營養(yǎng)不良。若有胸痛及咯血多提示病情的加重及惡化。3.4.2影像學(xué)特性高分辨率CT（HRCT）征象重要有（1）支氣管—動脈比率增加（氣道內(nèi)徑與隨著血管外徑的比值），可出現(xiàn)“印戒征”；（2）支氣管壁明顯增厚，典型者可體現(xiàn)為“軌道征”；（3）支氣管縱面觀支氣管逐步變細的規(guī)律消失（遠端較近端粗）；（4）肺組織周邊出現(xiàn)支氣管構(gòu)造（胸膜下1cm內(nèi)可見支氣管）；（5）細支氣管黏液栓形成“樹芽征”。其形態(tài)分類，涉及柱狀BE、蔓狀BE和囊狀BE。3.4.3治療改善呼吸道癥狀，維持或改善肺功效，減少急性發(fā)作，提高患兒的生活質(zhì)量，識別并治療潛在病因，制止疾病的進一步進展。（1）去除病因，可依病變區(qū)域不同進行氣道分泌物體位引流，并配合霧化吸入黏液溶解劑如NAC，如是哮喘或慢性阻塞性肺病（COPD）可聯(lián)合吸入ICS（如布地奈德）、異丙托溴銨（SAMA）、SABA以減輕癥狀?？赏ㄟ^纖維支氣管鏡行局部灌洗，去除過多的分泌物。（2）抗菌藥品。感染的病原菌多為革蘭陰性桿菌。通過痰液細菌培養(yǎng)和藥敏實驗，指導(dǎo)抗菌治療。（3）低丙種球蛋白血癥患者能夠定時補充丙球。（4）對于病變部位肺不張長久不愈，或重復(fù)感染藥品治療不易控制者，可考慮手術(shù)治療。3.5遷延性肺炎和慢性肺炎遷延性肺炎是指病程1～3個月的肺炎。慢性肺炎是病程＞3個月的肺炎。遷延性肺炎和慢性肺炎均病程遷延、病因多樣，多為感染性因素，常合并有基礎(chǔ)疾病，如免疫功效缺點、先天性心臟病、氣道發(fā)育異常、胃食管反流等。多見于＜3歲小朋友，尤以＜1歲嬰兒。臨床上對有咳嗽、氣促、呼吸困難和X線肺部實變影，病程＞3個月，而病因不明者，常診療為慢性肺炎。3.5.1臨床體現(xiàn)咳嗽、咳痰。肺部可聞及痰鳴音。3.5.2診療根據(jù)咳嗽、咳痰持續(xù)的時間，結(jié)合胸部CT和支氣管鏡檢查的成果能夠做出診療。同時要尋找病因。3.5.3慢性肺炎的臨床特性與診療（1）病程＞3個月，慢性濕咳＞4周。（2）有不同體現(xiàn)形式，能夠是肺炎癥狀和肺部實變影＞3個月；或是肺炎癥狀持續(xù)出現(xiàn)，肺炎影像學(xué)變化一種部位尚未消散，另一部位又出現(xiàn)，呈持續(xù)慢性過程；或是肺炎癥狀控制，但肺炎影像學(xué)變化持續(xù)不吸取消散。3.5.4治療針對感染的病原選擇適宜的抗菌藥品治療。聯(lián)合吸入SAMA、SABA對癥治療，NAC霧化吸入溶解痰液。若合并有免疫缺點、呼吸道先天性發(fā)育異常、支氣管異物和鼻竇炎等，采用對應(yīng)的治療。同時兼顧支持療法，注意加強營養(yǎng)與鍛煉。3.6百日咳及類百日咳綜合征百日咳是由百日咳鮑特菌造成的呼吸道傳染病。鮑特菌屬的其它菌、腺病毒、呼吸道合胞病毒、肺炎支原體等也能夠引發(fā)痙攣性咳嗽，臨床上將其它病原體感染所致的痙攣性咳嗽常稱之為“類百日咳綜合征”。3.6.1臨床體現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽、咳嗽終末伴有深長“雞鳴樣”吸氣性回聲、咳嗽后嘔吐。在新生兒和小嬰兒常無典型的痙咳體現(xiàn)，多體現(xiàn)為屏氣發(fā)作，呼吸暫停和面色發(fā)紺?？人蚤g歇期可聞及因氣道分泌物增加而排除不暢形成的濕性痰鳴音。年長兒在咳嗽早期普通體現(xiàn)為陣發(fā)性、遷延性干咳，咳嗽后期則可出現(xiàn)黏痰較多的濕性咳嗽，重復(fù)陣發(fā)性痙咳，直至咳出大量黏稠痰液。3.6.2診療依靠典型臨床癥狀、百日咳病原學(xué)檢查〔涉及痰液、鼻咽拭子百日咳培養(yǎng)、痰液聚合酶鏈反映（PCR）檢測〕、血清學(xué)檢查等。培養(yǎng)陽性是診療百日咳感染的金原則，但培養(yǎng)耗時長，陽性率不高，不利于疾病早期診療。百日咳PCR檢測敏捷度高，能早期診療。因此，百日咳診療需要結(jié)合臨床及實驗室檢查綜合判斷。3.6.3治療抗菌藥品首選大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥品，涉及阿奇霉素、克拉霉素及紅霉素等。痙咳激烈時可使用鎮(zhèn)咳藥或支氣管舒張劑，痰液黏稠可予化痰、吸痰。選擇ICS和SAMA和（或）SABA吸入治療，特別是痙咳期（2～6周）霧化吸入布地奈德，可明顯改善咳嗽癥狀，必要時能夠短期使用全身糖皮質(zhì)激素。對痰液黏稠的幼兒，可使用祛痰藥品治療，普通療程5～10d，如霧化吸入黏液溶解劑NAC或口服氨溴特羅等。類百日咳綜合征應(yīng)根據(jù)明確的病原選用敏感抗微生物藥品治療。3.7TBTBTBTB是指發(fā)生在氣管、支氣管的黏膜、黏膜下層、平滑肌、軟骨及外膜的結(jié)核病，是結(jié)核病的特殊臨床類型，屬于下呼吸道結(jié)核，以往稱之為支氣管內(nèi)膜結(jié)核。3.7.1臨床體現(xiàn)咳嗽、咳痰，可伴有咯血、氣喘及呼吸困難等癥狀，部分伴有發(fā)熱、盜汗、納差、消瘦、乏力、活動減少等結(jié)核中毒癥狀，可能有與結(jié)核病患者的親密接觸史。肺部體征可不明顯，也可出現(xiàn)哮鳴音、干濕性啰音。3.7.2診療依靠結(jié)核病接觸史、臨床體現(xiàn)及結(jié)核分枝桿菌、胸部影像學(xué)檢查、結(jié)核菌素實驗和（或）γ干擾素釋放實驗（IGRA）、支氣管鏡等檢查綜合診療。合并氣道狹窄時，可體現(xiàn)為阻塞性肺炎、肺不張或局限性肺氣腫等。氣管、支氣管的HRCT、多維重建等檢核對病變部位、范疇等診療有協(xié)助。支氣管鏡下可體現(xiàn)為氣管、支氣管黏膜充血水腫、糜爛、潰瘍、壞死、肉芽腫、瘢痕、管腔狹窄、管腔閉塞、管壁軟化及支氣管淋巴結(jié)瘺等。由于臨床往往缺少特異性，影像學(xué)檢查含有一定局限性，現(xiàn)在支氣管鏡檢查及細菌學(xué)或病理學(xué)檢查是確診TBTB的根據(jù)。根據(jù)支氣管鏡下觀察及組織病理學(xué)特性，可分為6個類型。臨床分活動、好轉(zhuǎn)及穩(wěn)定3期。3.7.3治療抗結(jié)核藥品化學(xué)治療要根據(jù)該病的分型、分期不同采用對應(yīng)的方案。同時，能夠在抗結(jié)核藥品全身化學(xué)治療的基礎(chǔ)上，配合支氣管鏡下的氣道腔內(nèi)介入治療和外科手術(shù)治療。3.8氣管支氣管異物氣管支氣管異物指異物進入、停留或嵌頓于氣管或支氣管內(nèi)的狀態(tài)，是一種潛在危及小朋友生命的急癥，多發(fā)生在3歲下列小朋友。異物的種類繁多，以植物異物最常見，其中多為花生米、瓜子等。3.8.1臨床體現(xiàn)體現(xiàn)多個多樣，重要體現(xiàn)激烈嗆咳、憋氣、呼吸困難甚至窒息。異物堵塞雙側(cè)支氣管可短時間內(nèi)出現(xiàn)窒息死亡。異物長久刺激氣道黏膜以及合并細菌感染時可產(chǎn)生炎性反映，出現(xiàn)發(fā)熱、濕性咳嗽。部分出現(xiàn)肺炎、氣胸、縱隔或皮下氣腫、BE癥、咯血、肺膿腫等并發(fā)癥。影像學(xué)檢核對不透光異物可明擬定位，透光異物可呈現(xiàn)肺氣腫、縱隔及皮下氣腫、縱隔擺動或肺不張。多層螺旋CT、三維重建及虛擬支氣管鏡技術(shù)的應(yīng)用可提高異物的診療率。3.8.2診療重要根據(jù)異物吸入病史或可疑病史、典型癥狀及體征，輔以必要的影像學(xué)檢查，疑難病例可借助支氣管鏡檢查確診。3.8.3治療診療后應(yīng)快速進行精確的術(shù)前評定，制訂治療方案，選擇恰當?shù)穆樽磙k法，采用硬質(zhì)或纖維支氣管鏡盡快取出異物。4.引發(fā)小朋友慢性濕性咳嗽的少見病在對小朋友慢性濕性咳嗽的病因診療時，還要親密關(guān)注呼吸道少見疾病，如喉-氣管-支氣管軟化及先天性氣管支氣管畸形、PCD、CF等疾病。4.1喉-氣管-支氣管軟化及先天性氣管支氣管畸形氣道軟化是一種由于氣道壁及其支撐軟骨的削弱以及中央氣道膜質(zhì)部分的松弛而造成氣道異常塌陷的疾病，可分別發(fā)生在喉、氣管、支氣管3個層面，或者同時存在。氣道軟化能夠是先天性的（系軟骨成熟受損引發(fā)，或伴其它異常，如氣管食管瘺或先天性血管環(huán)等），也可能是后天獲得的，如插管、創(chuàng)傷、感染、慢性炎癥或腫瘤、血管、骨骼的長久外部壓迫。先天性氣管支氣管畸形，涉及氣管性支氣管、氣管橋等；氣管畸形可與先天性肺血管畸形并存，如血管環(huán)、肺動脈吊帶所造成支氣管狹窄等。4.1.1臨床體現(xiàn)氣道軟化和先天性氣管支氣管畸形會因氣道狹窄，造成氣管支氣管分泌物潴留，造成小朋友重復(fù)咳嗽、喘息、肺部感染、嚴重造成呼吸困難。氣管軟化或畸形與慢性濕性咳嗽，特別是與PBB親密有關(guān)。4.1.2檢查鼻咽鏡和支氣管鏡檢查分別是喉、氣道軟化診療的金原則。氣道畸形可通過CT氣道重建或者支氣管鏡檢查協(xié)助明確。4.1.3治療以維持呼吸為主。氣道軟化時可補充維生素D3和鈣劑。必要時在控制感染的基礎(chǔ)上，予吸入ICS和（或）SAMA、NAC溶液。一旦出現(xiàn)嚴重呼吸困難可予呼吸機輔助呼吸；必要時氣道支架介入治療，或手術(shù)治療。4.2PCDPCD是由纖毛運動異常引發(fā)的一組常染色體隱性遺傳疾病，涉及Kartagener綜合征、不動纖毛綜合征、纖毛運動方向缺點。由于呼吸道被覆的黏膜柱狀上皮細胞的纖毛發(fā)生構(gòu)造缺點，引發(fā)纖毛去除功效障礙，呼吸道分泌物、細菌和黏液不能正常排出，引發(fā)濕性咳嗽、咳膿痰等癥狀?？捎虚L久重復(fù)的呼吸道慢性感染，如慢性支氣管炎、慢性鼻竇炎、慢性中耳炎、BE、肺不張等，嚴重者可出現(xiàn)咯血、呼吸困難。新生兒或嬰兒即可出現(xiàn)明顯癥狀。PCD容易漏診或診療延遲，濕性咳嗽經(jīng)抗菌藥品治療4周仍不能緩和需要考慮排除PCD。4.2.1臨床特性和診療線索（1）不明因素的足月新生兒呼吸窘迫伴有肺葉塌陷和（或）需要持續(xù)氣道正壓（CPAP）和（或）＞24h氧氣支持；（2）任何器官偏側(cè)性缺點——完全性內(nèi)臟反位，心房不定位或異位；（3）出生后第1年開始每天、全年的濕性咳嗽，或胸部CT提示BE；（4）出生后第1年開始每天、全年的鼻塞，或鼻竇CT檢查提示全鼻竇炎；（5）透射電鏡檢查提示纖毛構(gòu)造、纖毛擺動頻率及擺動形式異常；纖毛構(gòu)造異常涉及動力臂缺失、微管轉(zhuǎn)位、中央鞘缺失、纖毛方向障礙等；纖毛擺動頻率＜11Hz；纖毛擺動波形異常涉及擺動僵直、擺動幅度減少、不能沿長軸彎曲、微管轉(zhuǎn)位時出現(xiàn)環(huán)形擺動等；（6）1個PCD有關(guān)基因的等位基因突變；（7）5歲以上小朋友，在間隔2個月以上的穩(wěn)定時，2次鼻一氧化氮均＜77nL/min（＜128ppb），并可排除CF。4.2.2治療重要是對癥治療，以延緩病情進展。及時去除呼吸道分泌物和黏液，保持氣道暢通。霧化吸入3%～7%高滲鹽水和NAC黏液溶解劑是慣用的治療辦法。物理療法如體位引流、拍背排痰、呼吸功效鍛煉和加強體育鍛煉等，可增強氣道的去除功效。正壓呼氣裝置（PEP）及高頻震蕩胸壁技術(shù)等，可增加呼吸肌功效，增進氣道內(nèi)分泌物的排出，提高氣道的廓清能力。有繼發(fā)感染時，需要選用敏感抗菌藥品?；純嚎山臃N流感、肺炎球菌疫苗，防止呼吸道感染。當鼻息肉、肺不張等保守治療無效時，可考慮手術(shù)治療。基因編輯技術(shù)的治療現(xiàn)在尚在實驗階段。4.3CFCF是一種常染色體隱性遺傳病，由于囊性纖維化跨膜傳導(dǎo)調(diào)節(jié)因子（CFTR）基因缺點造成其編碼的氯離子通道蛋白功效異常，使氣道表面的鈉離子重吸取增加、水分泌減少，痰液黏稠不易去除，滯留并阻塞氣道，可引發(fā)慢性濕性咳嗽。即使CF在高加索人群中是最常見的致死性遺傳性疾病，但在慢性咳嗽隊列中病由于CF的患兒僅占0.3%。在我國該病仍相對罕見。4.3.1臨床特性（1）慢性、重復(fù)下呼吸道感染（特別是銅綠假單胞菌感染），BE癥；（2）變應(yīng)性支氣管肺曲霉病，難治性哮喘；（3）慢性鼻竇炎，鼻息肉；（4）胎糞性腸梗阻，遠端小腸梗阻綜合征；（5）胰腺功效不全，重復(fù)胰腺炎；（6）新生兒黃疸消退延遲，肝功效異常，肝硬化；（7）低滲性脫水，假性巴特綜合征（低鉀、低鈉、低氯、堿中毒）；（8）生長發(fā)育落后，杵狀指（趾）；（9）CF家族史。4.3.2診療汗液氯離子濃度≥60mmol/L；或濃度在30～59mmol/L之間，存在兩個CFTR基因致病性突變可確診CF。4.3.3治療（1）肺部病變的治療：目的是去除氣道分泌物并控制感染?？刹捎渺F化吸入支氣管舒張劑、黏液溶解劑，胸部物理療法及體位引流；必要時使用適宜抗菌藥品。如有肺部并發(fā)癥則進行對應(yīng)治療。重癥或急性加重者宜予吸氧，必要時無創(chuàng)或機械通氣治療。（2）消化道病變治療和營養(yǎng)支持治療：予以高熱量、高蛋白、富含多個維生素膳食。并注意補充食鹽。存在胰腺外分泌功效不全的患兒予以胰酶替代治療。如存在胎糞性腸梗阻、胃食管反流、肝臟疾病、胰腺炎等消化道并發(fā)癥，則予以對應(yīng)治療。（3）其它并發(fā)癥的治療。（4）基因治療：現(xiàn)在已經(jīng)同意上市的藥品有治療G551D突變的Ivacaftor（Kalydeco），和治療F508del突變的Lumacaftor/Ivacator（Orkambi）。5.小朋友慢性濕性咳嗽的診療和鑒別診療流程5.1對慢性濕性咳嗽的病因診療應(yīng)收集下列臨床證據(jù)（1）病史詢問：具體詢問病史涉及患兒年紀、咳嗽持續(xù)時間、痰量及痰液顏色、咳嗽誘發(fā)因素、咳嗽時相（如清晨、夜間、運動后、變化體位）、咳嗽性質(zhì)（如犬吠樣、雁鳴樣、斷續(xù)性或陣發(fā)性）、有無咯血，有無打鼾、鼻塞流涕、清嗓，有無耳道流膿，使用藥品治療狀況；有無異物或可疑異物吸入史、有無喂養(yǎng)困難、既往有無重復(fù)呼吸道感染、有無喘息病史、有無內(nèi)臟轉(zhuǎn)位、有無過敏性疾病或過敏性疾病家族史等，要注意患兒暴露的環(huán)境因素（如被動吸煙、環(huán)境污染、大氣污染等）。（2）體格檢查：注意評定患兒生長發(fā)育狀況，有無發(fā)紺、杵狀指（趾），呼吸頻率，腭扁桃體和（或）增殖體（腺樣體）有無肥大或腫大，咽后壁有無濾泡增生、有無分泌物黏附等，胸廓有無畸形，特別要注意肺部及心臟體征。5.2輔助檢查（1）影像學(xué)檢查：慢性濕性咳嗽患兒應(yīng)常規(guī)做胸部X線胸片檢查，根據(jù)胸片檢查有無異常，決定下一步診療性治療或檢查。如果胸片仍不能明確診療或病情復(fù)雜的患兒，能夠行胸部HRCT檢查。對懷疑腺樣體肥大/腫大的患兒，可行頭頸側(cè)位片，理解腺樣體增大的狀況；對懷疑鼻竇炎的患兒，可行鼻竇部CT，但不作為常規(guī)檢查。（2）鼻咽喉鏡檢查：對懷疑有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉、腺樣體肥大的患兒，可行該檢查協(xié)助診療。（3）支氣管鏡檢查：對于慢性濕性咳嗽經(jīng)驗性抗菌藥品治療效果欠佳、懷疑有氣道發(fā)育畸形或氣道異物、TBTB的患兒可做支氣管鏡檢查及灌洗。鏡下支氣管化膿性體現(xiàn)、BALF細胞學(xué)分類及病原學(xué)檢查，有助于PBB、CSLD診療。（4）誘導(dǎo)痰、BALF的病原微生物分離培養(yǎng)：可提示或明確呼吸道感染病原。（5）肺功效：對慢性濕性咳嗽患兒懷疑有合并疾病，如哮喘，在抗感染治療效果欠佳時，年長兒可行肺通氣功效檢查，并根據(jù)第1秒用力呼氣容積（FEV1）進一步做支氣管舒張或激發(fā)實驗。（6）血清總IgE、特異性IgE和皮膚點刺實驗：對懷疑與過敏有關(guān)的咳嗽、理解患兒有無特應(yīng)性體質(zhì)等有一定參考價值。（7）其它：對懷疑與肺部原發(fā)疾病有關(guān)的慢性濕性咳嗽，如PCD，可行鼻黏膜或支氣管黏膜電鏡檢查、高速數(shù)字化顯微攝像檢查，基因檢測等；如CF，可行汗液氯化物檢測、基因檢測、其它系統(tǒng)功效的評定等。對懷疑有免疫缺點的患兒，應(yīng)作對應(yīng)的免疫功效檢測。5