晚期血吸蟲病腹水型巨脾型的臨床路徑

晚期血吸蟲病腹水型臨床途徑一、晚期血吸蟲病腹水型臨床途徑原則住院流程（一）合用對(duì)象。第一診療為晚期血吸蟲?。ㄝp－中度腹水）者（ICD-10：B65.206）。內(nèi)科藥品治療者。（二）診療根據(jù)。1.符合晚期血吸蟲病的診療原則：根據(jù)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)原則WS261-血吸蟲病診療原則。（1）長(zhǎng)久或重復(fù)的疫水接觸史，或有明確的血吸蟲病治療史。（2）臨床有門靜脈高壓癥狀、體征，或有侏儒、結(jié)腸肉芽腫體現(xiàn)。（3）糞檢查獲蟲卵或毛蚴，直腸活檢發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵。（4）免疫學(xué)檢查陽(yáng)性。（5）診療原則：疑似病例，含有（1）和（2）。確診病例，（1）、（2）和（3）。臨床診療，（1）、（2）和（4）。2.有腹水的臨床癥狀和體征，如腹脹、腹圍增大，腹水征陽(yáng)性。3.腹部超聲或CT檢查有腹腔積液。4.腹腔穿抽出腹水并送檢。（三）治療方案的選擇及根據(jù)。根據(jù)《臨床血吸蟲病學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，）、《臨床診療指南－消化系統(tǒng)分冊(cè)》（人民衛(wèi)生出版社，）、《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，）、《消化系統(tǒng)疾病治療學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，）、《晚期血吸蟲病人外科治療救助項(xiàng)目管理方法》和《晚期血吸蟲病人外科治療救助項(xiàng)目技術(shù)方案》（衛(wèi)辦疾控發(fā)〔〕29號(hào)）。1.普通治療：休息，控制水和鈉鹽的攝入量；2.藥品治療：護(hù)肝、利尿劑、白蛋白等；3.避免并發(fā)癥：控制感染，避免上消化道出血；4.病原治療：晚期血吸蟲病腹水患者，吡喹酮列為禁忌，只有在腹水完全消失達(dá)六個(gè)月以上且病情穩(wěn)定才考慮用吡喹酮?dú)⑾x。（四）原則住院日為10-15天。（五）進(jìn)入途徑原則。1.第一診療為晚期血吸蟲?。ㄝp－中度腹水）患者；2.當(dāng)患者同時(shí)含有其它疾病但在住院期間不需作特殊解決，也不影響第一診療臨床途徑管理實(shí)施時(shí)，能夠進(jìn)入途徑管理。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.入院后必須完畢的檢查：（1）血型、血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血；（2）肝腎功效、電解質(zhì)、血糖、血氨；血吸蟲免疫學(xué)檢查；（3）凝血功效、輸血前五項(xiàng)；（4）腫瘤標(biāo)志物：AFP、CEA；（5）心電圖、胸部正側(cè)位片、腹部超聲（涉及腹部重要臟器、門靜脈、肝靜脈及下腔靜脈）。2.根據(jù)患者具體狀況可選擇：（1）腹水檢查（腹水常規(guī)及生化、細(xì)胞學(xué)檢查、細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏）；（2）胃鏡、腹部CT、CTA或MRI。HBV-DNA。（七）治療藥品。護(hù)肝、利尿、提高血漿膠體滲入壓及防止肝性腦病等藥品。（八）出院原則。1.腹脹消失；2.腹圍縮小、體重減輕；3.超聲檢查腹水消失；4.無(wú)嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂。（九）變異及因素分析。出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥和合并癥，造成住院時(shí)間延長(zhǎng)，住院費(fèi)用增加等，按對(duì)應(yīng)途徑或指南進(jìn)行救治，退出本途徑。如療效不佳，系頑固性腹水，可轉(zhuǎn)入其它途徑，如腹水回輸或TIPS等。

二、晚期血吸蟲病腹水型臨床途徑表合用對(duì)象：第一診療為晚期血吸蟲病（輕－中度腹水）（符合ICD-10：B65.229）內(nèi)科藥品治療。腹腔穿刺術(shù)(ICD9-CM-3:54.911)患者姓名：性別：年紀(jì)：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作完畢詢問(wèn)病史與體格檢查，完畢入院病歷及初次病程統(tǒng)計(jì)□擬定檢查項(xiàng)目及制訂初步治療計(jì)劃□對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)晚期血吸蟲?。ǜ顾停┑男麄鹘逃??！跎霞?jí)醫(yī)師查房□明確下一步診療計(jì)劃□完畢上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)□向患者及家眷交代病情，并訂立腹腔穿刺檢查同意書?！鯇?duì)腹水量不大或肥胖患者行超聲腹水定位?！醺骨淮┐绦g(shù)□觀察腹腔穿刺術(shù)后并發(fā)癥（出血、血腫等）□完畢穿刺統(tǒng)計(jì)□上級(jí)醫(yī)師查房□完畢三級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)□根據(jù)腹水檢查成果調(diào)節(jié)治療方案，如加用抗感染治療等?！醺鶕?jù)腹部血管彩超成果決定與否請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診□評(píng)價(jià)治療療效重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□Ⅰ-Ⅱ級(jí)護(hù)理□低鹽軟食□記24小時(shí)尿量□測(cè)體重+腹圍Qd臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血□肝腎功效、電解質(zhì)、血糖、血氨、輸血前五項(xiàng)□凝血功效□AFP、CEA、□24小時(shí)尿鈉排出量測(cè)定、尿鈉/鉀比值測(cè)定□胸部正側(cè)位片、心電圖□腹部超聲（腹部重要臟器、下腔靜脈、肝靜脈及門靜脈彩超）長(zhǎng)久醫(yī)囑：□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□低鹽軟食□記24小時(shí)尿量□測(cè)體重+腹圍Qd□呋塞米20mgQd□螺內(nèi)酯40mgQd臨時(shí)醫(yī)囑：□腹腔穿刺術(shù)□腹水常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)檢查、腹水培養(yǎng)+藥敏□胃鏡、腹部CT或MRI□護(hù)肝治療□白蛋白靜滴長(zhǎng)久醫(yī)囑：□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□低鹽軟食□記24小時(shí)尿量□測(cè)體重+腹圍Qd□呋塞米20mgQd□螺內(nèi)酯40mgQd臨時(shí)醫(yī)囑：□根據(jù)病情需要予以護(hù)肝、血漿靜滴時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天重要護(hù)理工作□入院宣傳教育□健康宣傳教育：疾病有關(guān)知識(shí)□根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑指導(dǎo)患者完畢有關(guān)檢查□完畢護(hù)理統(tǒng)計(jì)□統(tǒng)計(jì)入院時(shí)患者體重和腹圍□基本生活和心理護(hù)理□監(jiān)督患者進(jìn)行出入量及體重測(cè)量□腹腔穿刺術(shù)觀察患者病情變化：神志變化、生命體征、穿刺點(diǎn)滲血及滲液狀況、發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)向醫(yī)師報(bào)告并統(tǒng)計(jì)□對(duì)的執(zhí)行醫(yī)囑□認(rèn)真完畢交接班□基本生活和心理護(hù)理□監(jiān)督患者進(jìn)行出入量及體重測(cè)量□對(duì)的執(zhí)行醫(yī)囑□認(rèn)真完畢交接班病情變異統(tǒng)計(jì)□無(wú)□有，因素：1.2.□無(wú)□有，因素：1.2.□無(wú)□有，因素：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4－6天住院第7－9天住院第10－15天主要診療工作□上級(jí)醫(yī)師查房□完畢病歷統(tǒng)計(jì)□評(píng)價(jià)治療療效，調(diào)節(jié)治療藥品（無(wú)浮腫者每天體重減輕300-500g，有下肢浮腫者每天體重減輕800-1000g，不必調(diào)節(jié)藥品劑量）□上級(jí)醫(yī)師查房□完畢病歷統(tǒng)計(jì)□評(píng)價(jià)治療療效，調(diào)節(jié)利尿劑劑量□如為頑固性腹水，則轉(zhuǎn)入腹水回輸或TIPS途徑□上級(jí)醫(yī)師查房，擬定患者能夠出院□完畢上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)、出院統(tǒng)計(jì)、出院證明書和病歷首頁(yè)的填寫□告知出院□向患者交待出院注意事項(xiàng)及隨診時(shí)間□若患者不能出院，在病程統(tǒng)計(jì)中闡明因素和繼續(xù)治療的方案時(shí)間住院第4－6天住院第7－9天住院第10－15天重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□低鹽軟食□記24小時(shí)尿量□測(cè)體重+腹圍Qd□利尿劑臨時(shí)醫(yī)囑：□根據(jù)病情需下達(dá)□酌情復(fù)查：24小時(shí)尿鈉排出量測(cè)定、尿鈉/鉀比值測(cè)定、腎功效、電解質(zhì)測(cè)定長(zhǎng)久醫(yī)囑：□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□低鹽軟食□記24小時(shí)尿量□測(cè)體重+腹圍Qd□利尿劑臨時(shí)醫(yī)囑：護(hù)肝白蛋白靜滴糾正電解質(zhì)紊亂出院醫(yī)囑：□今天出院□低鹽軟食□出院帶藥□囑定時(shí)監(jiān)測(cè)腎功效及血電解質(zhì)門診隨診重要護(hù)理工作□基本生活和心理護(hù)理□監(jiān)督患者進(jìn)行出入量及體重測(cè)量□對(duì)的執(zhí)行醫(yī)囑□認(rèn)真完畢交接班□基本生活和心理護(hù)理□監(jiān)督患者進(jìn)行出入量及體重測(cè)量□對(duì)的執(zhí)行醫(yī)囑□認(rèn)真完畢交接班□協(xié)助患者辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事宜□出院指導(dǎo)病情變異統(tǒng)計(jì)□無(wú)□有，因素：1.2.□無(wú)□有，因素：1.2.□無(wú)□有，因素：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名晚期血吸蟲病巨脾型臨床途徑一、晚期血吸蟲病巨脾型臨床途徑原則住院流程（一）合用對(duì)象。第一診療必須符合巨脾型晚期血吸蟲病診療原則（ICD-10:B65.205）；行巨脾切除術(shù)和或斷流術(shù)（ICD-9-CM-3：41.501，38.876，42.911,54.72）。（二）診療根據(jù)。1.符合晚期血吸蟲病診療原則：根據(jù)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)原則WS261-血吸蟲病診療原則。（1）長(zhǎng)久或重復(fù)的疫水接觸史，或有明確的血吸蟲病治療史。（2）臨床有門靜脈高壓癥狀、體征，或有侏儒、結(jié)腸肉芽腫體現(xiàn)。（3）糞檢查獲蟲卵或毛蚴，直腸活檢發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵。（4）免疫學(xué)檢查陽(yáng)性。（5）診療原則：疑似病例：含有（1）和（2）。確診病例：含有（1）、（2）、（3）。臨床診療病例：含有（1）、（2）、（4）。2.有巨脾、脾功效亢進(jìn)癥狀、體征和（或）不同程度食管靜脈曲張。（三）治療方案的選擇及根據(jù)。根據(jù)《臨床血吸蟲病學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，）、《臨床診療指南－外科學(xué)分冊(cè)》（人民衛(wèi)生出版社，）、《寄生蟲病的外科治療》（人民衛(wèi)生出版社，）、《門靜脈高壓癥的最新進(jìn)展》（山東科學(xué)技術(shù)出版社，）、《晚期血吸蟲病人外科治療救助項(xiàng)目管理方法》和《晚期血吸蟲病人外科治療救助項(xiàng)目技術(shù)方案》（衛(wèi)辦疾控發(fā)〔〕29號(hào)）。1.單純脾切除；2.脾切除加斷流術(shù)（賁門周邊血管離斷術(shù)）和（或）大網(wǎng)膜包腎。（四）原則住院日為14-18天。（五）進(jìn)入途徑原則。1.第一診療符合巨脾型晚期血吸蟲病診療原則；2.脾腫大Ⅱ級(jí)及Ⅱ級(jí)以上伴重度脾功效亢進(jìn)（WBC＜2.0×109/L，PLT＜30×109/L）無(wú)論有無(wú)食管胃底靜脈曲張者；3.脾腫大Ⅱ級(jí)及Ⅱ級(jí)以上伴中度脾功效亢進(jìn)及食管胃底靜脈曲張者；4.肝功效分級(jí)原則達(dá)成肝功效Child-PughA或B級(jí)，無(wú)明顯心、肺、腎功效障礙或經(jīng)主動(dòng)治療后可耐受麻醉和手術(shù)者。5.原則上年紀(jì)＜65歲，年紀(jì)不不大于65歲者要全方面評(píng)定謹(jǐn)慎考慮。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（1-3天）。全方面評(píng)定病人，涉及:年紀(jì)、全身狀況、心、肝、肺、腎功效。重點(diǎn)評(píng)定肝臟儲(chǔ)藏功效、門靜脈高壓癥程度、出血風(fēng)險(xiǎn)以及肝臟和門靜脈的血流動(dòng)力學(xué)狀況和心腦血管等功效。1.必須檢查的項(xiàng)目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血；血吸蟲免疫學(xué)檢查；（2）血型、凝血功效、輸血前五項(xiàng)、肝腎功效、電解質(zhì)、血糖、血氨、AFP、HBV-DNA；（3）心電圖、胸片、B超、胃鏡。2.選擇檢查的項(xiàng)目（1）內(nèi)鏡超聲檢查術(shù)（EUS）；（2）影像學(xué)檢查：CT血管成像（CTA）和（或）磁共振門靜脈系血管成像；（3）心、肺功效；（4）骨髓細(xì)胞學(xué)檢查。（七）藥品選擇。1.圍手術(shù)期抗菌藥品選擇：按照《衛(wèi)生部辦公廳有關(guān)抗菌藥品臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的告知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［］38號(hào)）執(zhí)行。2.根據(jù)病情選擇護(hù)肝以及對(duì)癥、營(yíng)養(yǎng)支持治療藥品。（八）手術(shù)治療。1.手術(shù)日為入院第4-5天。2.麻醉方式：全身麻醉。3.手術(shù)術(shù)式選擇：?jiǎn)渭兤⑶谐g(shù)；脾切除加賁門周邊血管離斷術(shù)和（或）大網(wǎng)膜包腎術(shù)。4.術(shù)中輸血視狀況而定。（九）術(shù)后恢復(fù)時(shí)間在術(shù)后第1-9天。1.術(shù)后復(fù)查的項(xiàng)目：術(shù)后必須復(fù)查的項(xiàng)目：血常規(guī)、肝腎功效、電解質(zhì)、血氨、凝血功效、B超、胸片。2.術(shù)后可選擇復(fù)查的項(xiàng)目：內(nèi)鏡超聲檢查術(shù)（EUS）、CT血管成像(CTA)和磁共振門靜脈系血管成像（MRPVG）。3.術(shù)后重要解決：監(jiān)測(cè)生命體征；普通在術(shù)后3-4天拔除腹腔引流管；維護(hù)肝功效，禁用一切對(duì)肝腎有損害的藥品；營(yíng)養(yǎng)支持治療；應(yīng)用廣譜抗生素防止感染；防止或治療腹水，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡；監(jiān)測(cè)凝血功效和血小板數(shù)量，必要時(shí)應(yīng)行抗凝祛聚療法。手術(shù)并發(fā)癥的治療。（十）出院原則。1.普通狀況好，可進(jìn)半流食。2.傷口愈合良好，無(wú)腹水或服利尿劑可控制。3.血小板降至500×109/L及下列。4.肝生化檢查基本正常。5.沒(méi)有需住院解決的并發(fā)癥和（或）合并癥。(十一)變異及因素分析。有影響手術(shù)實(shí)施的其它合并癥或出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需要進(jìn)行有關(guān)的診療和治療，住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加者，及時(shí)退出途徑。二、晚期血吸蟲病巨脾型臨床途徑表單合用對(duì)象：第一診療為巨脾型晚期血吸蟲病（ICD-10：B65.:205）行巨脾切除術(shù)和或斷流術(shù)（ICD-9-CM-3：41.501，38.876，42.911,54.72）姓名性別年紀(jì)門診號(hào)住院號(hào)入院日期出院日期原則住院日時(shí)間住院第1天住院第2-4天住院第5-6天主要診療工作詢問(wèn)病史與體格檢查□完畢病歷書寫□完善檢查□上級(jí)醫(yī)師查房□完畢上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)□擬定診療和初定手術(shù)日期□預(yù)約多個(gè)特殊檢查（術(shù)前準(zhǔn)備日）□明確診療□上級(jí)醫(yī)師查房□改善肝臟儲(chǔ)藏功效□術(shù)前討論，擬定手術(shù)方案□完畢必要的有關(guān)科室會(huì)診□病人及（或）其家眷訂立手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品合同書、輸血知情同意書□術(shù)前小結(jié)和上級(jí)醫(yī)師查房紀(jì)錄□向病人及其家眷交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)（手術(shù)日）□手術(shù)□術(shù)者完畢手術(shù)統(tǒng)計(jì)□麻醉師完畢麻醉統(tǒng)計(jì)□完畢術(shù)后病程統(tǒng)計(jì)□上級(jí)醫(yī)師查房□向病人及（或）其家眷交待手術(shù)情況和術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：□普通外科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□低脂軟食□病人既往基礎(chǔ)用藥□改善肝臟儲(chǔ)藏功效的藥品臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血□肝腎功效、電解質(zhì)、血型、凝血功效、血氨、甲胎蛋白、多個(gè)肝炎病毒學(xué)指標(biāo)檢測(cè)、感染性疾病篩查□胸片、心電圖、腹部超聲、上消化道鋇餐、胃鏡長(zhǎng)久醫(yī)囑：□普通外科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□低脂軟食□病人既往基礎(chǔ)用藥□改善肝臟儲(chǔ)藏功效的藥品臨時(shí)醫(yī)囑：□血紅蛋白低于80g/L，輸血糾正貧血□術(shù)前醫(yī)囑：明日在全麻下行脾切除或加選擇性賁門周邊血管離斷術(shù)或加選擇性賁門周邊血管離斷術(shù)和（或）大網(wǎng)膜固定術(shù)□術(shù)前1天流質(zhì)飲食□手術(shù)日晨置胃管、尿管□手術(shù)日前晚口服瀉藥或手術(shù)日晨乳果糖灌腸□抗菌藥品：術(shù)前30min使用□麻醉前用藥□備血長(zhǎng)久醫(yī)囑：□普通外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□禁食水□胃腸減壓接負(fù)壓吸引記量□尿管接袋記量□腹腔引流管接袋記量□記24h出入量□抗菌藥品□其它特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□心電監(jiān)護(hù)、吸氧□補(bǔ)充血容量□止血藥品應(yīng)用時(shí)間住院第1天住院第2-4天住院第5-6天重要護(hù)理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護(hù)理評(píng)定及計(jì)劃□指導(dǎo)病人到有關(guān)科室進(jìn)行檢查□上午靜脈取血□術(shù)前沐浴、更衣、備皮□術(shù)前腸道準(zhǔn)備、物品準(zhǔn)備□術(shù)前心理護(hù)理□生命體征監(jiān)測(cè)□手術(shù)后心理與生活護(hù)理□指導(dǎo)并監(jiān)督病人術(shù)后活動(dòng)□指導(dǎo)呼吸體位排痰病情變異統(tǒng)計(jì)□無(wú)□有，因素：1.2.□無(wú)□有，因素：1.2.□無(wú)□有，因素：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第7～8天（術(shù)后第1～3天）住院第9～14天（術(shù)后第4～9天）住院第15～18天（出院日術(shù)后第10～13天）主要診療工作□注意觀察體溫、血壓等生命體征及神志□注意腹部體征、引流量及性狀□上級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)手術(shù)及手術(shù)切口進(jìn)行評(píng)定，擬定有無(wú)早期手術(shù)并發(fā)癥和切口感染□完畢病程紀(jì)錄□術(shù)后第1天拔除胃管□上級(jí)醫(yī)師查房□評(píng)價(jià)肝功效、彩色多普勒超聲復(fù)查，注意有無(wú)脾窩和胸腔積液、門靜脈系統(tǒng)血栓形成，胸片復(fù)查注意有無(wú)肺部感染和胸腔積液□完畢日常病程統(tǒng)計(jì)和上級(jí)醫(yī)師查房紀(jì)錄□根據(jù)血小板水平?jīng)Q定與否行抗凝祛聚療法□術(shù)后第3～4天拔除腹腔引流管□上級(jí)醫(yī)師查房，擬定出院日期□告知病人及其家眷