房顫中心創(chuàng)建知識問答

一、 房顫的篩査流程（主要針對房顫的易患因素，包括年齡.髙血壓、冠心病.瓣膜病.甲亢.慢性阻塞性肺疾病等）1?房顫的診斷需心電圖或其他心電記錄提供依據(jù)。重復(fù)每日心電圖檢查，可以提高無癥狀陣發(fā)性房顫的檢出率。對于＞65歲的患者，通過心電圖或觸診脈搏（對脈搏不規(guī)律的患者隨后進(jìn)行心電圖檢査）的方法篩査房顫。房顫的診斷可依靠：心電圖、動態(tài)心電圖、植入型起搏器/除顫器及心電事件記錄儀、電生理檢査、新型檢測手段（如智能手機(jī)、手表、血壓計(jì)可用來識別無癥狀性房顫）等。2?許多疾病可增加心房顫動的風(fēng)險，并增加心房顫動并發(fā)癥。目前己明確與心房顫動相關(guān)的因素有年齡、肥胖、吸煙、酗酒，與心房顫動相關(guān)的疾病包括高血壓、心力衰竭、瓣膜病、心肌梗死、糖尿病、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、慢性腎病、甲狀腺疾病和睡眠呼吸暫停?？刂坪椭委熯@些因素可能減少心房顫動的發(fā)生、發(fā)展及并發(fā)癥。二、 房顫的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括心電圖的診斷標(biāo)準(zhǔn)、房顫的分型、EHRA癥狀評分房顫的診斷標(biāo)準(zhǔn)：癥狀：常見有心悸、乏力、胸悶、運(yùn)動耐量下降，也可無癥狀；體征：心律絕對不齊，第一心音強(qiáng)弱不等、脈搏短細(xì)；心電圖：P波消失，代之以f波（頻率350-600次/min）,QRS波節(jié)律絕對不規(guī)則（表現(xiàn)為RR間期不勻齊，QRS波形態(tài)多正常）。陣發(fā)作內(nèi)自和或干夜終止的溝蝕持續(xù)時長稈持綏件俗國持續(xù)的問超過i年的房配水久社房麵醫(yī)生和忠？ur同決泄放棄恢復(fù)或維持竇性表1心房頷動（房顫）的分類分類 定義2表1心房頷動（房顫）的分類分類 定義1無房顫不引起任何癥狀2a輕度日?；顒硬皇芊坑P何關(guān)癥狀的彫響2h1無房顫不引起任何癥狀2a輕度日?；顒硬皇芊坑P何關(guān)癥狀的彫響2h中度日?；顒硬粣鄯挎佅嚓P(guān)癥狀的影響?但受到癥狀閑擾3嚴(yán)重日?；顒邮艿椒款H相關(guān)癥狀的彩響4致殘正常日?；顒咏K止心徉的?仲類熨?反映了土者和醫(yī)生對j房歩的溝療態(tài)度?而不是房皈fl身的病理生理持征，如蛋新考腔節(jié)律控制?則按照K程持絞性房販處理三、房顫的卒中風(fēng)險評估流程，明確瓣膜病合并的房顫為卒中高危；對于非瓣膜性房顫，是否依據(jù)CHA2DS2-VASC評分評估卒中風(fēng)險瓣膜病性房顫為高危，非瓣膜性房顫推薦采用CHA2DS2-VASc評分方法（表3）,32分的男性或$3分的女性發(fā)生血栓事件的風(fēng)險較高。瓣膜病、肥厚性心肌病、心腔內(nèi)有血栓或有口發(fā)超聲回聲現(xiàn)象等亦視為高危血栓風(fēng)險。表3.非瓣膜病性房顫卒中危險CHA2DS2-VASC積分縮寫CHAJ)S2-VASc評分評分C慢性心力衰竭、左心室收縮功能障礙1H咼血壓1A$75歲2D糖尿病1S腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、血栓栓塞史2V血管疾病（外周動脈疾病、心肌梗死、主動脈斑塊）1A65-74歲1Sc女性1總分9四、房顫的出血風(fēng)險評估流程，是否依據(jù)HASBLED評分評估出血風(fēng)險W2分為出血低風(fēng)險，$3分提示出血風(fēng)險增高（表4）。對于評分$3分者應(yīng)注意防治増加出血風(fēng)險的因素。表4.房額出血風(fēng)險HAS-BLED積分縮寫HAS-BLED評分評分H高血壓（收縮壓＞160mmHg）1A肝功能異常（肝纖維化、膽紅素＞2倍、ALT＞3倍）1腎功能異常（慢性透析、腎移植、Cr^200umol/L）1S腦卒中1B出血（出血史、出血傾向）1LINR值易波動（1NR不穩(wěn)定、在治療窗內(nèi)的時間＜60%）1E老年（＞65歲）1D藥物（合并應(yīng)用抗血小板藥物、非笛體類抗炎藥）1嗜酒（$8個飲酒量/周）1總分9五、 房顫的心率控制。房顫近期及遠(yuǎn)期心率控制的目標(biāo)；控制房顫心率的藥物選擇；導(dǎo)管消融房室結(jié)+心室起搏控制房顫心率的適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)；急性心房顫動發(fā)作時，可將休息時心室率控制在＜110次/min,若癥狀仍明顯，可繼續(xù)控制至80^100次/min；急性心房顫動發(fā)作控制后，應(yīng)根據(jù)癥狀情況采取控制心室率的措施，可考慮寬松的心室率控制，如＜110次/min。一一《心房顫動基層診療指南（2019年）》急性期控制心室率：伴有快速心室率的心房額動急性發(fā)作，一般需使用經(jīng)靜脈的藥物，心室率控制后，及時使用口服藥物控制心室率。（1） 無心力衰竭或低血壓，不伴有預(yù)激的心房顫動：B受體阻滯劑和非二氫毗睫類鈣通道阻滯劑（維拉帕米或地爾硫）°有心臟收縮功能不良的患者，禁用非二氫毗唳類鈣通道阻滯劑（2） 急性心衰伴快速心室率：胺碘閨、洋地黃類（3） 不伴有預(yù)激綜合征的危重房顫患者，靜脈注射胺碘酮控制心室率長期控制心室率：口服B受體阻滯劑如美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾，也可使用非二氫毗腱類鈣拮抗劑，如地爾硫卓（禁用丁?左心室收縮功能不全者）°合并心力衰竭可選用地高辛。長期控制心室率的治療慎用胺碘酮。導(dǎo)管消融房室結(jié)+心室起搏控制房顫心率，僅限于藥物不能有效控制心室率和癥狀明顯的患者。六、 房顫的節(jié)律控制。藥物復(fù)律及電復(fù)律的適應(yīng)證及S0P；房顫長期節(jié)律控制的藥物選擇藥物復(fù)律：對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，優(yōu)先選用。復(fù)律需給「“前三后四”的充分抗凝治療，即復(fù)律前至少抗凝3周，復(fù)律后繼續(xù)抗凝4周。常用的藥物有【c類（普羅帕酮）和II【類（胺碘酮、伊布利特）抗心律失常藥物。無器質(zhì)性心臟病患者，可靜脈應(yīng)用普羅帕酮、伊布利特、氟卡尼等，上述藥物無效或出現(xiàn)不良作用時，可選擇靜脈應(yīng)用胺碘酮。伴有嚴(yán)垂器質(zhì)性心臟病、心衰以及缺血性心臟病患者應(yīng)選擇靜脈胺碘酮。電復(fù)律適應(yīng)證：①血流動力學(xué)不穩(wěn)定的房顫；②預(yù)激綜合征旁路前傳伴快速心室率的房顫患者；③有癥狀的持續(xù)性或長期持續(xù)性房顫。禁忌證：洋地黃中毒和嚴(yán)重的低鉀血癥操作方法：①簽署知情同意書；②靜脈「以咪達(dá)瞠侖和/或丙泊酚麻醉；③持續(xù)監(jiān)測血壓和血氧：④采用同步直流電復(fù)律的方式復(fù)律（雙相波150?200J或單相波200=300〕，無效可增加電量）：⑤疑有房室傳導(dǎo)阻滯或竇房結(jié)功能低下者，電復(fù)律前應(yīng)有預(yù)防性心室起搏的準(zhǔn)備：⑥如復(fù)律不成功，可通過增加復(fù)律電量、改變電極板位置、對前胸電極板施加一定圧力提高能量傳遞、或使用抗心律失常藥物降低除顫閾值等方法提高電復(fù)律成功率。預(yù)先使用胺碘酮、伊布利特、維納卡蘭治療、氟卡尼和普羅帕酮可改善電復(fù)律效果并預(yù)防房顫復(fù)發(fā)。3?長期節(jié)律控制（1）無結(jié)構(gòu)性心臟?。簺Q奈達(dá)隆、普羅帕酮、莫雷西嗪和索他洛爾（2） 合并冠心病、明顯的瓣膜性心臟病、左心室肥厚：決奈達(dá)隆、索他洛爾和胺碘酮（3） 合并心力衰竭：胺碘酮四、 抗凝藥物治療流程。非瓣牒性房顫患者抗凝治療；房顫消融圍術(shù)期抗凝治療；PCI合并房顫的抗凝治療；根據(jù)患者個體因素選擇N0AC流程依據(jù)CHA2DS2-VASc和HAS-BLED評分，男性$2分，女性$3分者，需評估出血風(fēng)險后服抗凝藥物；藥物選擇（1） 維生素K拮抗劑：華法林，推薦抗凝強(qiáng)度為INR2.0-3.0（2） 非維生素K拮抗口服抗凝藥：包括直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群酯，直接Xa因子抑制劑利伐沙班、阿哌沙班。無需常規(guī)監(jiān)測凝血功能。禁用丁?合并機(jī)械人工瓣膜或中、重度二尖瓣狹窄（通常是風(fēng)濕性的）的心房顫動患者，這些患者的抗凝只能使用華法林。華法林劑量調(diào)整：建議初始劑量為l-3mgpoqd°穩(wěn)定前應(yīng)數(shù)夭至每周監(jiān)測1次，個體化調(diào)整劑量，可在2-4周達(dá)到抗凝目標(biāo)范圍。此后，根據(jù)INR結(jié)果的穩(wěn)定性可延長監(jiān)測INR時間，每4周監(jiān)測1次。房顫導(dǎo)管消融圍術(shù)期的抗凝：應(yīng)系統(tǒng)的抗凝治療，建議導(dǎo)管消融圍術(shù)期不中斷華法林抗凝，控制INR在治療水平。I類：①術(shù)前已服用治療劑量的華法林或N0AC,圍術(shù)期毋需中斷抗凝（證據(jù)級別A）o②消融術(shù)中給「普通肝素抗凝時，應(yīng)調(diào)整肝素用量以維持活化凝血時間（ACT）250^350s（證據(jù)級別B）。③消融術(shù)前未正規(guī)抗凝的房顫患者，術(shù)后如果采用華法林抗凝治療，需在起始治療時給「低分子肝素或普通肝素進(jìn)行橋接（證據(jù)級別C）。④射頻消融術(shù)后推薦華法林或N0AC抗凝治療至少2個月（證據(jù)級別C）。⑤術(shù)后抗凝2個月后是否繼續(xù)抗凝，取決于患者的腦卒中風(fēng)險（證據(jù)級別C）OIla類：術(shù)前未進(jìn)行系統(tǒng)抗凝或術(shù)前中斷華法林或N0AC抗凝治療者，應(yīng)于術(shù)后止血后3'5h啟動抗凝治療（證據(jù)級別C）。對于非復(fù)雜PCI術(shù)后、支架血栓形成風(fēng)險低者，三聯(lián)抗栓只適合短期使用（1-6個月，根據(jù)患者的出血風(fēng)險評估結(jié)果而定），其后應(yīng)改為抗凝劑加單一抗血小板制劑。PCI后1年若無新的冠狀動脈事件發(fā)生，可長期單用口服抗凝治療。五、 房顫的經(jīng)皮導(dǎo)管消融。導(dǎo)管消融適應(yīng)證；導(dǎo)管消融的術(shù)前準(zhǔn)備；手術(shù)過程；術(shù)后觀察與隨訪導(dǎo)管消融適應(yīng)癥I類適應(yīng)證為：癥狀性陣發(fā)性房顫患者，若經(jīng)至少一種丨類或山類抗心律失常藥物治療后效果不佳或不能耐受者，可行導(dǎo)管消融（證據(jù)級別A）。對有EHRA分級2b以上癥狀的，陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動患者，抗心律失常藥物治療效果不佳或不能耐受，可導(dǎo)管消融治療。伴有心力衰竭、肥厚型心肌病、年齡＞75歲的心房顫動患者，在應(yīng)用抗心律失常藥物之前或之后均可考慮行導(dǎo)管消融，但需慎重權(quán)衡導(dǎo)管消融治療的風(fēng)險。術(shù)前準(zhǔn)備完善術(shù)前檢查。血液、尿液、糞便常規(guī)，甲狀腺功能評估，生化檢查，肝腎功能和出、凝血功能；記錄竇性心律和心律失常發(fā)作時的12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖，最好行動態(tài)心電圖檢査，以便了解伴隨的心律失常及竇房結(jié)和房室結(jié)功能：消融當(dāng)夭或前Id常規(guī)行TEE檢查，排查左心房血栓。術(shù)前抗凝。CHA2DS2-VASO評分M2分的陣發(fā)性房顫患者和所有持續(xù)性房額患者，均需口服華法林或者NOAC至少3周；術(shù)前抗心律失常藥物。為避免抗心律失常藥物對消融的影響，除胺碘酮外，其他抗心律失常藥物至少停用5個半衰期。但在心律失常癥狀嚴(yán)重時，有效的抗心律失常藥物可繼續(xù)應(yīng)用。手術(shù)步驟①穿刺點(diǎn)皮膚消毒后進(jìn)行局部麻醉：②建立穿刺點(diǎn)到心腔通路導(dǎo)管路徑，進(jìn)行電生理檢查：③記錄房顫患者心臟不同部位的電波活動：④射頻消融電極準(zhǔn)確到達(dá)病灶部位，短時間內(nèi)發(fā)射射頻電流，從而使局部心肌組織干燥壞死，阻斷異常電波傳播路徑。術(shù)后觀察與隨訪觀察：術(shù)后應(yīng)臥床6'12h,穿刺口局部壓迫止血。注意觀察血壓、心律和心電圖的變化以及心臟壓塞、氣胸、血管并發(fā)癥等的發(fā)生。隨訪：隨訪內(nèi)容應(yīng)包括并發(fā)癥、心律失常監(jiān)測，腦卒中風(fēng)險及抗凝需求等的評估，對房顫外相關(guān)疾病進(jìn)行治療，進(jìn)行生活方式的干預(yù)。術(shù)后隨訪至少3個月，以后每年至少一次隨訪，應(yīng)對患者的臨床狀態(tài)進(jìn)行評估，包括是否存在房顫，腦卒中風(fēng)險及規(guī)范抗凝情況,相關(guān)疾病治療效果及生活方式改善等。六、 經(jīng)皮導(dǎo)管左心耳封堵。左心耳封堵適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)；左心耳封堵術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備；手術(shù)過程;術(shù)后觀察與隨訪1?適應(yīng)癥：對于CHA2DS2-VASC評分$2的非瓣膜性房顫患者，具有下列情況之一：①不適合長期規(guī)范抗凝治療；②長期規(guī)范抗凝治療的基礎(chǔ)上仍發(fā)生血栓栓塞事件；③HAS-BLED評分M3,可行經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)預(yù)防血栓栓塞事件。七、 外科微創(chuàng)治療（左心耳夾閉/切除）和外科手術(shù)治療外科手術(shù)：包括左心房隔離術(shù)、走廊手術(shù)、心房橫斷術(shù)及迷宮手術(shù)，其中迷宮手術(shù)療效最為確切。微創(chuàng)外科房顫手術(shù)：胸腔鏡輔助下微創(chuàng)房顫外科消融手術(shù)，手術(shù)過程包括雙側(cè)肺靜脈隔離消融、左心耳切除、Marshall韌帶離斷、心外膜部分去神經(jīng)化治療等。八、 房顫的上游治療：針對房顫常見的危險因素和臨床疾病進(jìn)行早期干預(yù)和治療，預(yù)防房顫的發(fā)生和進(jìn)展。藥物 推薦藥物 推薦—級預(yù)防ACEI和AR