中風病診療方案

中風病(腦梗死)急性期診療方案一、概述:腦梗死(cerebralinfarction，CI)是缺血性卒中的總稱，涉及腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等，指腦部血液供應障礙，缺血、缺氧引發(fā)局限性腦組織的缺血性壞死或軟化，而出現(xiàn)對應的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。相稱于中醫(yī)中風病范疇。二、診療(一)疾病診療1、中醫(yī)診療原則:參考國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制訂的《中風病中醫(yī)診療療效評定原則》(試行，1995年)。重要癥狀:偏癱、神識昏蒙，言語謇澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜。次要癥狀:頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟失調。急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀。發(fā)病年紀多在40歲以上。含有2個主癥以上，或1個主癥、2個次癥，結合起病、誘因、先兆癥狀、年紀即可確診;不含有上述條件，結合影像學檢查成果亦可確診。2.西醫(yī)診療原則:參考中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組制訂的《國急性缺血性腦卒中診治指南》。(1)急性起病(2)局灶性神經(jīng)功效缺損，少數(shù)為全方面神經(jīng)功效缺損(3)癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上(4)腦CT或MRI排除腦出血和其它病變(5)腦CT或躲I有責任梗死病灶。(二)疾病分期.1.急性期:發(fā)病2周以內。2.恢復期:發(fā)病2周至6個月。3.后遺癥期:發(fā)病6個月后來。(三)病類診療1.中經(jīng)絡:中風病無意識障礙者。2.中臟腑:中風病故意識障礙者。(四)證候診療1.中臟腑(1)痰蒙清竅證:意識障礙、半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，痰鳴漉漉面白唇暗，肢體癱軟，手足不溫，靜臥不煩，二便自遺，舌質紫暗，苔白膩，脈沉滑緩;(2)痰熱內閉證:意識障礙、半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，鼻鼾痰鳴，或肢體拘急，或躁擾不寧，或身熱，或口臭，或抽搐，或嘔血，舌質紅、舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)。(3)元氣敗脫證:昏憒不知，目合口開，四肢松懈癱軟，肢冷汗多，二便自遺，舌卷.縮，舌質紫暗，苔白膩，脈微欲絕。2.中經(jīng)絡(1)風火上擾證:眩暈頭痛，面紅耳赤，口苦咽千，心煩易怒，尿赤便干，舌質紅繹，舌苔黃膩而干，脈弦數(shù)。(2)風痰阻絡證:頭暈目眩，痰多而黏，舌質暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。(3)痰熱腑實證:腹脹便干便秘，頭痛目眩，咯痰或痰多，舌質暗紅，苔黃膩，脈弦滑或偏癱側弦滑而大。(4)陰虛風動證:眩暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥，舌質紅而體瘦，少苔或無苔，脈弦細數(shù)。(5)氣虛血瘀證:面色晚白，氣短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足腫脹，舌質暗淡，舌苔白膩，有齒痕，脈沉細。三、治療方案(一)中醫(yī)辨證治療中風病(腦梗死)急性期治療重在祛邪，佐以扶正，以醒神開竅、化痰通腑、平肝息風、化痰通絡為重要治法。1.中臟腑(1)痰熱內閉證治法:清熱化痰，醒神開竅。方藥:羚角鉤藤湯和溫膽湯加減。羚羊角粉中、生地、鉤藤、菊花、茯苓、白芍、赤芍、竹茹、川牛膝、川芎、丹皮、半夏、陳皮、梔子等。中成藥:灌服或鼻飼安宮牛黃丸、口服局方至寶丸、牛黃清心丸、紫雪散等。(2)痰蒙清竅證治法:燥濕化痰，醒神開竅。方藥:滌痰湯加減。制半夏、制南星、陳皮、枳實、茯苓、人參、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜等。中成藥:灌服或鼻飼蘇合香丸、口服復方鮮竹瀝液等。(3)元氣敗脫證方藥:急予參附湯加減屢屢服用，人參另煎兌量、附子先煎半小時等。2.中經(jīng)絡(1)風火上擾證治法:清熱平肝，潛陽息風。方藥:天麻鉤藤飲加減。天麻、鉤藤后下、生石決明先煎、川牛膝、黃芩、山梔、夏枯草等。中成藥:天麻鉤藤顆粒等。(2)風痰阻絡證治法:息風化痰通絡。方藥:化痰通絡方加減。法半夏、生白術、天麻、紫丹參、香附、酒大黃、膽南星中成藥:華佗再造丸、通脈膠囊等。(3)痰熱腑實證治法:化痰通腑。方藥:星蔞承氣湯加誠。生大黃后下、芒硝沖服、膽南星、瓜蔞等。中成藥:安腦丸、牛黃清心丸等。(4)陰虛風動證治法:滋陰息風。方藥:鎮(zhèn)肝熄風湯加減。生龍骨先煎、生牡蠣先煎、代赭石先煎、龜板先煎、白芍、參、天冬、川牛膝、川楝子、茵陳、麥芽、川芎等。中成藥:大補陰丸、知柏地黃丸等。(5)氣虛血瘀證治法:益氣活血。力約:陽處五切/山戒。土貝氏、王三歸、仇-乳化、外川與、地化寺。中成藥:消栓通絡片、腦心通膠襄等。3.常見變證的治療中風急性期重癥患者出現(xiàn)頑固性呃逆、嘔血等變證，需及時救治。(1)呃逆如呃聲短促不持續(xù)，神昏煩躁，舌質紅或紅絳，苔黃燥或少苔，脈細數(shù)者，可用人參更米湯加減(西洋參，粳米)以益氣養(yǎng)陰，和胃降逆。如呃聲洪亮有力，口臭煩躁，甚至神昏譫語，便秘尿赤，腹脹，舌紅苔黃燥起芒刺，永滑數(shù)或弦滑而大者選用大承氣湯加減。生大黃后下、芒硝沖服、厚樸、枳實、沉香粉沖皮以通腑泄熱，和胃降逆。如煩熱癥狀減輕，但仍呃聲屢屢，可予平逆止呃湯(經(jīng)驗方)治療。炒刀豆、青皮、枳殼、旋覆花(包)。制半夏、枇杷葉、萊菔子，鮮姜以和胃理氣降逆。兼有氣虛者，可加生曬參。(2)嘔血:出現(xiàn)嘔血，神識迷蒙，面紅目赤，煩躁不安，便干尿赤，舌質紅苔薄黃,或少苔、無苔，脈弦數(shù)者，可予犀角地黃湯加減。水牛角先煎，生地、赤芍、丹皮以涼血止血，或選用大黃黃連瀉心湯，還可用云南白藥或三七粉、生大黃粉等鼻飼。如出現(xiàn)高熱不退，可予以紫雪散以清熱涼血。.(二)靜脈滴注中藥注射液1.中臟腑痰蒙清竅證:選用醒腦靜注射液靜脈滴注;痰熱內閉證:選用清開靈注射液靜脈滴注;元氣敗脫證:選用參麥注射液或參附注射液或生脈注射液等含有扶正作用的中藥注射液靜脈滴注。(三)針灸治療1.應用時機:針灸在病情平穩(wěn)后即可進行。2.治療原則:按照經(jīng)絡理論，可根據(jù)不同分期、不同證候選擇合理的穴位配值和適宜的手法進行治療。治療辦法涉及體針、頭針、電針、耳針、腕踝針、眼針、腹訃、梅花針、耳穴敷貼、灸法和拔罐等3.針灸辦法臨床可分為中臟腑、中經(jīng)絡，采用傳統(tǒng)針刺辦法辨證取穴和循經(jīng)取穴。主穴:肩齲、極泉、曲池、手三里、外關、合谷、環(huán)跳、陽陵泉、足三里、豐隆、解溪、昆侖、太抻、太溪;閉證加十二井穴、合谷、太沖;脫證加關元、氣海、神闕。在選擇治療方案的同時，根據(jù)中風病(腦梗死)急性期常見癥狀，如吞咽困難、便秘、尿失禁、尿潴留、復視、語言障礙等加減穴位。如吞咽困難可加翳風等，或采用咽后壁點刺等;尿失禁或尿潴留可加針中極、曲骨、關元等，局部施灸、按摩或熱敷。也可按照軟癱期、痙攣期和恢復期不同特點和治療原則選用不同的治療辦法，劃醒腦開竅針刺法、頭穴叢刺長留針間斷行針法、抗痙攣針法等，可根據(jù)臨床癥狀選用項針治療假性延髓麻痹技術、病灶頭皮反射區(qū)圍針治療中風失語癥技術等。(1)醒腦開竅針刺法治則:醒腦開竅，滋補肝腎，疏通經(jīng)絡。主穴:內關、水溝、三陰交輔穴:極泉、尺澤、委中配穴:吞咽障礙加風池、完骨、天柱;手指握固加合谷;語言不利加上廉泉，金津、玉液放血;足內翻加丘墟透照海。肝陽暴亢者，加太沖、太溪:風痰阻絡者，加豐圈、合谷;痰熱腑實者，加曲池、內庭、豐隆;氣虛血瘀者，加足三里、氣海;陰虛風動者。加太溪、風池;口角歪斜者，加頰車、地倉:.上肢不遂者，加肩隅、手三里、合谷;下肢不遂者，加環(huán)跳、陽陵泉、陰陵泉、風市。中臟腑閉證加十二井穴(點刺出血)、太沖、合谷;脫證加灸關元、氣海、神闕。操作:先刺雙側內關穴，直刺0.5-1寸，采用捻轉提插相結合的瀉法，操作1分鐘;再刺水溝，在鼻中隔下向上斜刺0.3~0.5寸，用重雀啄瀉法，以眼球濕潤或流淚為佳。刺三陰交時，沿脛骨內側緣與皮膚成45。角，進針1-1.5寸，使針尖刺到三胡交穴,用提插補法，使下肢抽動3次。刺極泉時，在原穴位置下1寸心經(jīng)上取穴，避開腋毛，直刺1-1.5寸.田提插瀉法、以患者卜肢抽動3次為度。尺涇展時成120度魚.百刺1寸.刺1-1.5寸，用提插瀉法，以患者上肢抽動3次為度:尺澤屈肘成120度角，直刺1寸，提插瀉法，使前臂和手指抽動3次:委中采用仰臥直退抬高取穴，直刺0.5_1寸，用提插瀉法使下肢抽動3次。風池、完骨、天柱均針向喉結，進針2-2.5寸，采用小幅度高頻率捻轉補法1分鐘，使局部產(chǎn)生酸脹感。合谷針向三間穴，進針1-1.5寸，采用提插瀉法，使患者第二手指抽動或五指自然展開為度。上廉泉針向舌根1.5-2寸，用提插瀉法;金津、玉液用三棱針點刺出血1-2毫升。丘墟透照海穴約1.5一2寸，局部酸脹為度。每日針刺2次，十天為一種療程，持續(xù)治療3一5個療程。(2)項針治療假性延髓麻痹適應癥:假性延髓麻痹。.操作辦法:患者取坐位，取0.40X50mm亳針，取項部雙側風池、翳明、供血，刺入約1-1.5寸，針尖稍向內下方，施以每分鐘100轉捻轉手法各約15秒，留針30分鐘，期間行針3次后出針。再取頸部廉泉、外金津玉液，用60眥長針向舌根方向刺入約1-1.5寸.喬咽、治吩、發(fā)音分別首刺刺入0.3寸，卜沭各穴均需快速拎轉行針15秒后出針.不留針。注意事項;饑餓、疲勞，精神過分緊張時，不適宜針刺。年紀較大，身體虛弱的患者,進行針刺的手法不適宜過強。(3)病灶頭皮反射區(qū)圍針治療中風失語癥適應癥:中風失語癥。操作辦法:CT片示病灶同側頭皮的垂直投射區(qū)的周邊為針刺部位,用28一30號1-1.5寸不銹鋼毫針,圍針平刺，針數(shù)視病灶大小而定，針尖皆刺向投射區(qū)中心。得氣后以180~200次/分的頻率捻轉1一2分鐘，留針30分鐘，中間行針1次。配穴啞門、廉泉、通里穴用平補平瀉手法。注意事項:饑餓、疲勞、緊張時不適宜針刺;有自發(fā)性出血或損傷后出血不止的患者，不適宜針刺;出針按壓針孔。4.治療設備根據(jù)病情需要和臨床癥狀，可選用下列設備:多功效艾灸儀、數(shù)碼經(jīng)絡導平治療儀、針刺手法針療儀、特定電磁波治療儀及經(jīng)絡導平治療儀、智能通絡治療儀等。(四)推拿治療:根據(jù)辨證論治原則，根據(jù)肢體功效缺損程度和狀態(tài)進行中醫(yī)按摩循經(jīng)治療，可使用不同手法以增加全關節(jié)活動度、緩和疼痛、克制痙攣和被動運動等。避免對痙攣組肌肉群的強刺激，是偏癱按摩中應注意的問題。按摩手法慣用揉法、捏法，亦可配合其它手法如彈撥法、叩擊法、擦法等。(五)熏洗療法中風病(腦梗死)常見肩一手綜合征、偏癱痙攣狀態(tài)、癱側手部或同時見到癱側手、足部的腫脹，按之無凹陷，似腫非腫，實脹而非腫。能夠辨讓論治為原則，子活血通絡的中藥為主加減局部熏洗患肢，每日1~2次或隔日1次。可選用智能型中藥熏蒸汽自控治療儀。(六)其它療法根據(jù)病情可選擇有明確療效的治療辦法.如物理治療、香療法、蠟療法、水療法等。(七)內科基礎治療中經(jīng)絡和中臟腑均采用內科基礎治療，參考年中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組制訂的《中國急性缺血性腦卒中診治指南》。重要涉及:呼吸功效維持與并發(fā)癥的防止和治療、血壓血糖的調節(jié)、顱內高壓和腦水腫、合并感染及發(fā)熱的解決原則與辦法等。(具體內容參考指南原文)(八)康復訓練腦梗死患者，在神志清晰，沒有嚴重精神、行為異常，生命體征平穩(wěn)，不伴有嚴重的腦梗死患者，在神志清晰，設有嚴里神、仃為開吊，生命體征平想，個件有嚴里的并發(fā)癥、合并癥時即可開始康復辦法的介入，但需注意康復辦法的選擇。急性期患者以良肢位保持及定時體位變換為主。對于意識不清或不能進行自我被動運動者，為防止關節(jié)攣縮和增進運動功效改善，應進行被動關節(jié)活動度維持訓練。(九)護理(1)體位的選擇中風急性期患者的頭部抬高15~30°最為適宜，切忌無枕仰臥。凡故意識障礙病人宜采用側臥位，頭稍前曲。病早期可注意患者良肢位的保持，病情穩(wěn)定后即可輔助病人被動活動，而后逐步增加活動量。(2)飲食神志清晰無吞咽障礙者，應予營養(yǎng)豐富、易消化食物。意識障礙早期，禁食1~2天，避免吸入性肺炎，或引發(fā)窒息;可通過靜脈輸液維持營養(yǎng)。3后來，如病人神志仍不清晰，無嘔吐及消化道出血者，可鼻飼流質飲食，以確保營養(yǎng)。在拔除鼻飼管后應注意喂食辦法，體位應取45°半臥位;以茶匙喂食糊狀為妥;喂食中嗆咳時應拍背。(3)口腔護理急性腦血管病人宜采用側臥位，可用鑷子夾棉球蘸濕淡鹽水為病人擦洗口腔及唇部，還可用小紗布蘸濕溫開水敷蓋于口腔。對有假牙的病人，睡前及飯后將假牙取下，用牙刷將假牙刷洗干凈，放在清水杯中浸泡。(4)呼吸道護理勤翻身多拍背。能咳嗽者，激勵病人咳嗽?？人岳щy而多痰者，應用超聲霧化，屬干瘀執(zhí)證可皇飼竹瀝水清化痧執(zhí)、昏米病人應使病人頭偏向一一側，嘔葉物乃咽部分泌物(5)皮膚護理每隔2~3小時翻身--次，翻身后對受壓皮膚進行按摩?？蓱脷鈮|床。定時檢查骨突部位與否有發(fā)紅、發(fā)紫、水泡等現(xiàn)象，特別是尾骶部，髂骨，大粗隆及足跟、內外踝、肩胛骨等處。臥床病人早晚要洗臉，定時擦凈，保持皮膚的清潔衛(wèi)生。及時更換床單以免發(fā)生褥瘡。發(fā)現(xiàn)皮膚有發(fā)紅現(xiàn)象，應增加按摩次數(shù)，并使受壓部位皮膚懸空，也可使用復元通絡擦劑(草紅花、川鳥、當歸、川芎)按摩受壓骨突部，以活血通絡，增進氣血流通。四、醫(yī)治療難點分析及解題思路腦梗死治療難點以下:1、嚴格的時間窗和可能造成的并發(fā)癥限制了溶栓療法的臨床廣泛應用，不能溶栓的腦梗死早期患者采田的西醫(yī)治療辦法較單一,中醫(yī)治療辦法品在我國應用廣泛缺少循證醫(yī)學證據(jù)。2、對部分并發(fā)癥缺少行之有效的治療辦法，如中風后偏癱痙攣狀態(tài)、吞咽障礙、語言障礙等;3、即使臨床多按照中國腦血管病防治指南進行腦卒中二級防止，但部分患者仍不能避免復發(fā);4、對中風后認知功效障礙缺少有效的治療手段，血管性癡呆的發(fā)生難以避免。為了進一步發(fā)揮中醫(yī)藥在治療腦梗死中的作用，并使其療效優(yōu)勢得到承認，本?？茢M提出以下解決方法和思路:1、以提高腦梗死臨床療效，減少病死率，增進神經(jīng)功效恢復為目的，提高各?？颇X梗死早期的中藥治療率,組織?？茀f(xié)作組開展中藥早期干預對腦梗死患者預后影響的臨床2、針對中風恢復期偏癱痙攣狀態(tài)開展腦梗死康復技術與中醫(yī)康復方案的研究，規(guī)范操作規(guī)程，建立可推廣的中醫(yī)綜合康復方案，組織?？茀f(xié)作組進行臨床驗證，客觀評價其療效，提高中醫(yī)康復方案的可重復性及臨床可操作性，以減少偏癱痙攣的發(fā)生或改善偏癱痙攣狀態(tài)，減少病殘程度;3、對中風后輕度認知損害患者進行早期篩查，建立中醫(yī)藥干預方案，組織?？茀f(xié)作組進行多中心臨床驗證，評價其安全性和有效性，發(fā)揮中醫(yī)藥在控制中風患者認知障礙進展方面的作用，延緩血管性癡呆的發(fā)生或控制癡呆的惡化。五、療效評價(一)評價原則1.中醫(yī)證候學評價:通過《中風病辨證診療原則》動態(tài)觀察中醫(yī)證候的變化。2.疾病病情評價:通過Glasgow昏迷量表(GCS)、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評價神經(jīng)功效缺損程度，如神志、肢體偏癱、面癱、失語等;通過Barthel指數(shù)評價日常生活能力，如吃飯、穿衣、活動能力等;通過改良Rankin量表評價別殘程度。3.神經(jīng)功效缺損癥狀與并發(fā)癥評價:必要時針對患者出現(xiàn)的神經(jīng)功效缺損癥狀和并發(fā)癥進行評價,可通過實驗室檢查和有關量表進行評價。如通過簡短精神狀態(tài)量陡(MMSE)評價認知功效，腦電圖評價癲癇，洼田飲水實驗評價吞咽障礙等。(二)評價辦法可在患者不同入院時間，選用不同的評價量表進行評價1.入院當天:可選用《中風病辨證診療原則》、GCS量表、NIHSS量表等進行評價。2.入院15~20天:可選用《中風病辨證診療原則》、NIHSS量表、Barthel指數(shù)等評價。四、醫(yī)治療難點分析及解題思路腦梗死治療難點以下:1、嚴格的時間窗和可能造成的并發(fā)癥限制了溶栓療法的臨床廣泛應用，不能溶栓的腦梗死早期患者采田的西醫(yī)治療辦法較單一.中醫(yī)治療辦法雖在我國應用廣泛，但缺少循證醫(yī)學證據(jù)。2、對部分并發(fā)癥缺少行之有效的治療辦法，如中風后偏癱痙攣狀態(tài)、吞咽障礙、語言障礙等;3、即使臨床多按照中國腦血管病防治指南進行腦卒中二級防止，但部分患者仍不能避免復發(fā);4、對中風后認知功效障礙缺少有效的治療手段，血管性癡呆的發(fā)生難以避免。為了進一步發(fā)揮中醫(yī)藥在治療腦梗死中的作用，并使其療效優(yōu)勢得到承認，本?？茢M提出以下解決方法和思路:1、以提高腦梗死臨床療效，減少病死率，增進神經(jīng)功效恢復為目的，提高各?？颇X梗死早期的中藥治療率，組織專科協(xié)作組開展中藥早期干預對腦梗死患者預后影響的臨床結局評價研究，為形成臨床實踐指南提供循證醫(yī)學證據(jù)；。2、對部分并發(fā)癥缺少行之有效的治療辦法，如中風后偏癱痙攣狀態(tài)、吞咽障礙、語言障礙等;3、即使臨床多按照中國腦血管病防治指南進行腦卒中二級防止，但部分患者仍不能避免復發(fā);4、對中風后認知功效障礙缺少有效的治療手段，血管性癡呆的發(fā)生難以避免。為了進一步發(fā)揮中醫(yī)藥在治療腦梗死中的作用，并使其療效優(yōu)勢得到承認，本?？茢M提出以下解決方法和思路:1、以提高腦梗死臨床療效，減少病死率，增進神經(jīng)功效恢復為目的，提高各專科腦梗死早期的中藥治療率，組織?？茀f(xié)作組開展中藥早期干預對腦梗死患者預后影響的臨床2、針對中風恢復期偏癱痙攣狀態(tài)開展腦梗死康復