臨床交流技能劇本腹痛

交流技能劇本——腹痛（消化性潰瘍）開始談話確認(rèn)患者信息介紹自己解釋談話目的醫(yī)生：您好，是王勇先生吧？（起身打招呼）患者：是的大夫醫(yī)生：年紀(jì)多大啦？患者：39歲醫(yī)生：請(qǐng)您坐下吧（伸手請(qǐng)患者入座）我姓張，是消化內(nèi)科的?？漆t(yī)生，您能夠叫我張大夫。患者：謝謝張大夫醫(yī)生：接下來，我需要向您詢問某些問題，請(qǐng)您配合一下！患者：好的張大夫What（屬于開放性問題——現(xiàn)病史）共情醫(yī)生：我懂得您很不舒適，能和我具體說說嗎？患者：這次來重要是肚子不舒適，有一段時(shí)間了，時(shí)好時(shí)壞，心口也覺得難受，來看看有什么問題。醫(yī)生：您能說說肚子不舒適具體是幾天么？患者：4天前開始的，原來尋思過兩天就能好了，但是反而感覺越來越疼了。醫(yī)生：那您疼了有一段日子了，一定很遭罪吧？患者：恩，這也是老毛病了，之前的時(shí)候沒在乎，近來感覺疼的更厲害了。Where醫(yī)生：請(qǐng)說說您最開始肚子痛時(shí)是哪里？對(duì)疼痛進(jìn)行定位對(duì)轉(zhuǎn)移的理解確認(rèn)疼痛位置患者：是在這里（患者指向上腹部，劍突附近）醫(yī)生：只有這里痛么？周邊有無痛感？患者：重要是這里痛（指著上腹部），然后心口也疼。別的地方不疼。醫(yī)生：現(xiàn)在是這里是吧（伸出右手確認(rèn)一下）患者：是的，大夫When病情的開始時(shí)間癥狀的頻率癥狀持續(xù)時(shí)間具體有多久全部癥狀的理解醫(yī)生：您說您肚子疼是老毛病，您之前也經(jīng)常腹痛么？請(qǐng)您具體回想一下這種狀況最初從什么時(shí)候開始的？患者：有大概3年多了吧，入冬的時(shí)候容易出現(xiàn)，每年都是這樣，反重復(fù)復(fù)時(shí)好時(shí)壞。工作忙時(shí)就厲害些，吃了藥就好一會(huì)，但近來三個(gè)月基本始終疼，吃藥也不怎么管用了。醫(yī)生：在這期間，那您大概什么時(shí)候會(huì)疼痛？患者：有時(shí)候加班疼的厲害些，疼的時(shí)候吧多數(shù)是吃完飯。醫(yī)生：那每次會(huì)持續(xù)多久？患者：以前吃一點(diǎn)胃舒平，1-2周就好了，近來3個(gè)月持續(xù)的疼醫(yī)生：您能不能說說藥品治療的狀況？患者：3年前開始在藥房買藥，胃舒平，每天吃兩片，現(xiàn)在每天3-4片，最多一天6-7片，后來效果越來越差，這一年，去診所看病，給我開了雷尼什么丁。醫(yī)生：是雷尼替丁吧患者：對(duì)對(duì)對(duì)，就是雷尼替丁醫(yī)生：那效果如何呢？患者：剛開始還行，現(xiàn)在感覺沒那么好使了How疼痛的感覺共情，控制談話方向醫(yī)生：您能不能講一講是怎么個(gè)疼法？是一陣一陣的疼法，還是一種勁的疼？形容一下，能忍受么？患者：是一種勁的疼，絲絲拉拉的，即使能忍受，可是始終疼呀，干啥都沒心情，難受呀?。?！吃飯也沒胃口，睡覺也睡不好，有幾次呀，午夜就給我疼醒了，我這個(gè)人吧原來就睡眠不好，醒了就睡不著了，第二天頂著個(gè)熊貓眼，工作也沒精神，你說這個(gè)平時(shí)也沒預(yù)兆，晚上說疼就疼，唉呀媽呀，遭老罪了，但是吧過去那陣，就沒啥疼的感覺了，工作忙呀，每天送快遞，有時(shí)候還碰到那種特別氣人的人……醫(yī)生：王先生，我理解您的感受，這一定對(duì)您的生活造成了諸多不便。Why患者理解的病因醫(yī)生：那您這次是什么狀況下開始肚子疼的？患者：這次吧我這兩天有點(diǎn)忙，始終在加班，可能是累的，沒休息好疼痛加劇/緩和的因素醫(yī)生：您能不能講講哪些時(shí)候您疼的會(huì)更厲害么？患者：普通吧，仿佛是將近餓的時(shí)候疼的重，有時(shí)候午夜能疼醒，尚有就是喝茶呀，吃油大的飯菜會(huì)疼得厲害醫(yī)生：哪些因素能緩和您的疼痛呢？患者：吃點(diǎn)飯或者餅干疼的就輕了，喝點(diǎn)蘇打水也輕好多，普通休息休息，不吃油膩的食物就好些。理解其它癥狀醫(yī)生：那您近來除了肚子痛，心口不舒適，尚有其它不舒適的嗎？患者：有時(shí)候會(huì)惡心，前幾天還吐過一次酸水，還經(jīng)常燒心，打嗝。醫(yī)生：您說的吐酸水，具體的量有多少？一杯那么多（指著桌面300ml的杯子）？患者：差不多吧。醫(yī)生：您這三年多就只有腹痛，心口不適，燒心，惡心嘔吐沒有其它不舒適了么？患者：哦，對(duì)了，曾經(jīng)有兩次大便出血？醫(yī)生：您怎么指導(dǎo)是大便出血？患者：到醫(yī)院看了，一次是一年前，另一次是三個(gè)月前，在市醫(yī)院檢查的，大便是黑色的，像是柏油路的顏色醫(yī)生：治療后怎么樣呢？患者：效果挺好的，大便顏色恢復(fù)正常了，但是出院后還是有一段時(shí)間疼。醫(yī)生：這幾天您有過黑便么？患者：沒有Who對(duì)患者生活質(zhì)量的影響激勵(lì)性提問共情理解患者醫(yī)生：您的癥狀一定對(duì)您的生活造成諸多不便和困擾吧！患者：諸多呢，首先覺就沒睡好，剛剛我也說了，再加上還總疼，身體這樣真的讓我特別鬧心。醫(yī)生：您能否解釋一下為什么鬧心？患者：由于工作忙嘛，每天跑物流，生活節(jié)奏就挺快的，也不輕松，并且現(xiàn)在競爭壓力也大，家里開銷也多，我父母身體也不很硬朗，需要照顧……醫(yī)生：我特別理解您也心情，這只是臨時(shí)的，您就診很及時(shí)，相信我們會(huì)盡快讓您恢復(fù)健康的。您要確保好心態(tài)，身體才會(huì)好的快！患者：謝謝您，我相信您針對(duì)5W+1H進(jìn)行確認(rèn)對(duì)現(xiàn)病史進(jìn)行總結(jié)醫(yī)生：好的王先生，我現(xiàn)在需要確認(rèn)一下我對(duì)您現(xiàn)病史的理解與否精確，如果有差錯(cuò)的地方或有需要補(bǔ)充的地方請(qǐng)您及時(shí)告訴我！患者：好的醫(yī)生：您在3年前飲食不當(dāng)出現(xiàn)上腹痛，伴惡心，噯氣無，自服胃藥后好轉(zhuǎn)，此后秋冬交替時(shí)餐后夜間易上腹痛，燒心，反酸，空腹減輕，期間發(fā)生過兩次便血，就醫(yī)后恢復(fù)。4天前勞累再次發(fā)作，疼痛較之前激烈患者：很全方面的，確實(shí)是這樣各個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行詢問（封閉式提問）心血管系統(tǒng)排除心血管系統(tǒng)癥狀呼吸系統(tǒng)排除呼吸系統(tǒng)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)排除神經(jīng)系統(tǒng)癥狀消化系統(tǒng)確認(rèn)消化系統(tǒng)癥狀睡眠質(zhì)量睡眠對(duì)患者的影響二便與否正常泌尿系統(tǒng)正常醫(yī)生：那好，接下來還需要向您問某些其它有關(guān)的問題，這樣能夠確保我們不會(huì)錯(cuò)過任何重要的信息患者：好的醫(yī)生：您能否告訴我您心臟與否有問題？與否有胸痛會(huì)心悸？患者：沒有這些感覺的醫(yī)生：那您的肺呢，例如氣短、咳嗽？與否有痰？患者：都沒有醫(yī)生：您能否告訴我您有無頭痛、眩暈、麻木等癥狀患者：沒有的醫(yī)生：除了腹痛、惡心、嘔吐，您有腹瀉嗎？患者：腹瀉倒是沒有醫(yī)生：您昨晚睡眠是不太好吧？患者：是的，沒怎么睡著醫(yī)生：那您大小便都正常嗎患者：小便正常，沒有大便以往就醫(yī)史醫(yī)生：您說過您4天前再次腹痛？那您發(fā)生肚子痛后有去哪里就診過嗎？患者：沒有的，今天早上受不了了立刻來的這里看病既往史（封閉式提問）傳染病史排除傳染病的隱患過去所患的疾病/傳染病史手術(shù)史遺傳病史排除遺傳病的隱患輸血外傷史排除外傷或輸血隱患過敏史排除藥品或食物過敏醫(yī)生：您已經(jīng)談了有關(guān)您消化道狀況的許多問題，我也問了您許多問題?，F(xiàn)在我想問一下您過去曾得過的疾病，您可否講一下？患者：我吧，身體偏瘦，16歲的時(shí)候得過肝炎住院一種月，診療為甲肝。醫(yī)生：后來又做過什么檢查么？患者：化驗(yàn)過血，出院后也查過幾次，都正常。也沒什么問題，現(xiàn)在就不查了。肝功效也正常。醫(yī)生：在哪里住院的？患者：旅順口區(qū)人民醫(yī)院。醫(yī)生：您除了肝炎尚有其它的疾病么？與否患過其它傳染病，例如結(jié)核之類的？患者：沒有醫(yī)生：您之前與否做過手術(shù)？患者：前做過闌尾手術(shù)。醫(yī)生：那您患過高血壓、糖尿病等遺傳病嗎？患者：都沒有醫(yī)生：您有過外傷及輸血嗎患者：都沒有醫(yī)生：您對(duì)藥品或者食物有過敏的嗎患者：我對(duì)磺胺類藥品過敏醫(yī)生：是什么時(shí)候？患者：小時(shí)候，讀小學(xué)時(shí)，扁桃體發(fā)炎，醫(yī)生開了磺胺類的藥。醫(yī)生：當(dāng)時(shí)服藥后是什么癥狀，例如不舒適，你是怎么擬定是藥品過敏？患者：左手手臂有一大片皮疹，醫(yī)生說是藥品過敏。醫(yī)生：其它的呢，有無做過防止接種？患者：小朋友時(shí)期打過乙肝疫苗，2年前單位組織又打了乙肝疫苗。醫(yī)生：您打了幾次？患者：3次家族史父母、兄妹與否有有關(guān)疾病排除家族遺傳性疾病醫(yī)生：您的父親和母親身體都怎么樣？患者：我父母都退休了，父親66，身體挺好的，母親身體不太好，有冠心病醫(yī)生：那您有無兄弟姐妹，他們?cè)趺礃?？患者：有一種哥哥，他身體挺好的醫(yī)生：那您的家里尚有其它的遺傳病嗎？患者：沒據(jù)說了婚育史詢問有無兒女醫(yī)生：您結(jié)婚了嗎？患者：結(jié)婚了醫(yī)生：孩子不小了吧？若有與否有參考癥狀患者妻子的身體狀況患者：9歲了都醫(yī)生：那您妻子身體怎么樣？患者：她身體始終較好社會(huì)活動(dòng)史患者概況理解工作與否勞累壓力的來源理解壓力能夠更加好的對(duì)患者進(jìn)行診治共情生活方式煙齡煙量排除不良生活方式醫(yī)生：您能否講一下您的個(gè)人狀況？患者：我現(xiàn)在是一種快遞員，每天工作始終挺忙醫(yī)生：您現(xiàn)在工作累嗎？患者：現(xiàn)在還好，但是由于工作比較瑣碎，每天的工作量也不小，有時(shí)候忙起來也顧不上吃飯，有時(shí)候派件還會(huì)被被投訴，也挺苦惱的醫(yī)生：看來您工作的壓力不小呀！患者：是呀，現(xiàn)在快遞行業(yè)競爭壓力也很大，并且現(xiàn)在諸多自助取件的驛站越來越多，真緊張哪一天飯碗就沒了！醫(yī)生：要是換成我也是這樣想的！那再請(qǐng)問您一下平時(shí)吸煙喝酒嗎？患者：抽煙，以前多的時(shí)候一天一包，畢竟對(duì)身體有害嘛，我老婆讓我戒煙，我現(xiàn)在正在控制，普通一天10支下列。醫(yī)生：您愛喝酒么？患者：不怎么喝，由于工作要開車，基本沒什么機(jī)會(huì)。對(duì)現(xiàn)在理解的狀況再次確認(rèn)醫(yī)生：好的，現(xiàn)在再將您的病情總結(jié)一下，您再看看有無需要補(bǔ)充的？對(duì)患者理解了多少做出總結(jié)告訴患者配合做檢查的因素及檢查項(xiàng)目患者：好的醫(yī)生：王先生您在3年前飲食不當(dāng)出現(xiàn)上腹痛，伴惡心，噯氣無，自服胃藥后好轉(zhuǎn)，此后秋冬交替時(shí)餐后夜間易上腹痛，燒心，反酸，空腹減輕，期間發(fā)生過兩次便血，就醫(yī)后恢復(fù)。4天前勞累再次發(fā)作，疼痛較之前激烈。您16歲得過肝炎，就醫(yī)后康復(fù)，前做過闌尾炎手術(shù)，兩年前接種了乙肝疫苗，且對(duì)磺胺類藥品過敏，您父親身體硬朗，母親有冠心病，有吸煙的習(xí)慣現(xiàn)在正努力戒煙，近來工作較忙，且壓力也很大。您看對(duì)么？有什么需要補(bǔ)充的么？患者：很對(duì)的，沒有要補(bǔ)充的。醫(yī)生：那好王先生，您的這些癥狀在臨床上會(huì)在諸多疾病中出現(xiàn)，為了更精確的做出診療，需要您在配合做下列某些檢查，涉及常規(guī)體格檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、HP檢測和胃鏡等等（遞給了一張紙）患者：好的，我懂得了醫(yī)生：明天是做胃鏡的時(shí)間，您愿不樂意做個(gè)胃鏡？患者：固然能夠提供信息患者：張醫(yī)生，都出來成果了，您快幫看一下闡明談話目的與急性膽囊炎鑒別排除膽囊炎/膽石癥排除腸炎歸納對(duì)病情的理解，初步確診向患者提供治療辦法變化生活方式與患者協(xié)商治療方案探究患者對(duì)我提供信息的見解醫(yī)生：好的王先生，請(qǐng)您不用緊張，為了排除其它疾病的干擾，我現(xiàn)在需要問您幾個(gè)問題患者：好的醫(yī)生：您在腹痛發(fā)作的時(shí)候有無發(fā)熱的狀況？患者：沒有醫(yī)生：好的，剛剛您在體格檢查時(shí)您的感受是只有這里才痛對(duì)吧？這里會(huì)嗎？（手示意一下）患者：沒有的，現(xiàn)在就是這一種地方醫(yī)生：那您這里有無疼痛？（手示意右上腹）患者：沒有醫(yī)生：您腹痛的同時(shí)沒有過腹瀉的狀況是吧？患者：沒有醫(yī)生：剛剛給您體格檢查，劍突下壓痛，您的化驗(yàn)單能夠看出您各項(xiàng)指標(biāo)中除了幽門螺桿菌陽性外均正常，腹部B超顯示肝膽胰脾均沒有問題。由于您腹痛有3年多了，屬慢性病程，重復(fù)發(fā)作，呈季節(jié)性，規(guī)律性，且空腹或喝蘇打水可緩和，伴惡心嘔吐，能夠初步診療為胃潰瘍患者：是胃潰瘍呀，嚴(yán)重么？醫(yī)生：現(xiàn)在需要進(jìn)一步做胃鏡及粘膜活檢，胃液分析才干確診，胃鏡檢查要明天才干做，但是您不用緊張，胃潰瘍的治療也很容易，您主動(dòng)配合一定能很快恢復(fù)。解釋患者疑惑消除患者憂慮激勵(lì)患者結(jié)束問診患者：是不是要諸多天，我工作也很忙，不想耽擱太多時(shí)間。醫(yī)生：這得看您身體狀況，您要戒煙酒，避免過分疲勞和精神緊張，避免辛辣食物，患者：好的，我記住了醫(yī)生：上面我說的是普通治療的注意事項(xiàng)，明天您來做一下胃鏡，確診之后我們會(huì)根據(jù)您的狀況給您開某些抑酸藥和胃黏膜保護(hù)劑，還會(huì)進(jìn)行抗Hp治療患者：好的，我記住了醫(yī)生：您現(xiàn)在尚有什么不清晰的嗎？患者：我據(jù)說胃潰瘍有穿孔的危險(xiǎn)，那不是很嚴(yán)重么？您為什么說的那么輕松？醫(yī)生：胃穿孔是胃潰瘍的并發(fā)癥之一，您的病程長，并且疼痛尚可忍受，且您的各項(xiàng)指標(biāo)均正常，也沒有大便潛血的體現(xiàn)，您的病情并不嚴(yán)重，并且您就醫(yī)及時(shí)，進(jìn)行治療后一定能康復(fù)的，這個(gè)您無需緊張，但是您一定得主動(dòng)配合治療。 患者：我之前有個(gè)朋友，胃癌誤診成了胃潰瘍，最后沒多久就逝世了，大夫，你們醫(yī)院不會(huì)發(fā)生這種誤診吧！？醫(yī)生：首先，您的癥狀滿足胃潰瘍的診療條件，胃癌多數(shù)50以上人群好發(fā)，且胃癌會(huì)伴有食欲減退身體消瘦以及貧血，胃癌的疼痛是持續(xù)性的隱痛，而