口腔外科學(xué)口腔頜面部良性腫瘤及瘤樣病變

口腔外科學(xué)——口腔頜面部良性腫瘤及瘤樣病變知識(shí)點(diǎn)二

囊腫位置及來(lái)源

囊腫特色

1）面部囊腫

皮脂腺囊腫

病因：由皮脂腺排泄管阻塞，囊內(nèi)為白色凝乳狀皮脂腺分泌物。

特點(diǎn)：中央有黑色素點(diǎn)，可惡變---皮脂腺癌

治療：梭形切口

皮樣或表皮樣囊腫

病因：胚胎時(shí)遺留組織中的上皮細(xì)胞，后者也可因損傷、手術(shù)使上皮細(xì)胞植入

特點(diǎn)：

觸診--面團(tuán)感、堅(jiān)韌有彈性

2）頸部囊腫

甲狀舌管囊腫

位置：頸正中線，舌盲孔至胸骨切跡，舌骨上下最常見(jiàn)

特點(diǎn)：隨吞咽伸舌動(dòng)作移動(dòng)，無(wú)粘連，可癌變。甲狀舌管囊腫與異位甲狀腺同時(shí)存在

內(nèi)容物：可見(jiàn)透明或微混濁，黃色稀薄或黏稠液體。

治療：手術(shù)切除囊腫或瘺管，應(yīng)將舌骨中份一并切除。

鰓裂囊腫

第一鰓裂囊腫：下頜角以及腮腺區(qū)

第二鰓裂囊腫：肩甲舌骨肌水平以上，最多見(jiàn)

第三、四鰓裂囊腫：頸根區(qū)

第二鰓裂囊腫

位置：頸上部、舌骨水平、胸鎖乳突肌上1/3前緣處

特點(diǎn)：生長(zhǎng)慢，無(wú)特殊不適，可有腫大縮小史（囊壁內(nèi)含淋巴樣組織及淋巴濾泡，呼吸道感染可變大）、可惡變

繼發(fā)感染后，可伴發(fā)疼痛，放射至腮腺區(qū)

內(nèi)容物：黃色或棕色，清亮，含或不含膽固醇的液體（淋巴液）

第二鰓裂瘺

鰓裂囊腫穿破形成的鰓裂瘺：不完全瘺，只有外口

先天未閉合鰓裂瘺：原發(fā)性，內(nèi)外口都有

外口--常見(jiàn)頸中上1/3，胸鎖乳突肌前緣處

內(nèi)口--咽側(cè)壁

第一鰓裂瘺：外口--耳垂至下頜角的任何地方，內(nèi)口--可有可無(wú)

治療：手術(shù)切除，第二鰓裂-注意副神經(jīng)，第一鰓裂，注意面神經(jīng)

囊性水瘤

位置：頸部鎖骨上，下頜下區(qū)或上頸部

特點(diǎn)：膚色正常---波動(dòng)感--體位陰性--透光陽(yáng)性

內(nèi)容物：淋巴液透明淡黃

治療：以硬化劑（慣用平陽(yáng)霉素）注射為主，可配合手術(shù)治療唾液腺---囊腫

病因—外滲性---80%---無(wú)襯里上皮---創(chuàng)傷引發(fā)

—潴留性---少見(jiàn)---有襯里上皮---阻塞引發(fā)

黏液囊腫---外滲性---最常見(jiàn)的小唾液腺瘤樣病變

部位：下唇及舌尖腹側(cè)

臨表：半透明、淡藍(lán)色、似水泡

內(nèi)容：蛋清樣黏液

治療：1.抽凈囊液后2%碘酊注射2-3min

2.最慣用的治療辦法手術(shù)切除與囊腫相連的腺體必需切除

舌下腺囊腫---外滲性多見(jiàn)

單純性：位置—下頜舌骨肌上，舌下區(qū)

（占絕大數(shù)）臨表---淺紫藍(lán)色、柔軟、波動(dòng)感

穿刺---蛋清液液體

口外型：位置---下頜下區(qū)，口底不明顯

臨表---柔軟，不粘連，顏色無(wú)變化

穿刺---蛋清液液體

啞鈴型：口內(nèi)舌下區(qū)，口外下頜下區(qū)均可見(jiàn)囊性腫物

治療：根治方法---切除舌下腺，殘留囊壁不會(huì)造成復(fù)發(fā)

口外型---切除舌下腺+吸凈囊液+頜下區(qū)加壓包扎

不能耐受手術(shù)---成形性囊腫切開(kāi)術(shù)（袋形縫合術(shù)）

舌下腺切除術(shù)

切口：舌下皺襞外側(cè)弧形切口+平行牙齦緣+達(dá)成第二磨牙近中

分離：內(nèi)側(cè)—注意下頜下腺導(dǎo)管，舌神經(jīng)

后內(nèi)方深面--舌下動(dòng)靜脈及舌下腺分支頜骨囊腫

始基囊腫---下8及升支

牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)形成之前，成釉器星網(wǎng)狀層變性并有液體滲出形成囊腫。

含牙囊腫（濾泡囊腫）--下8上3

牙冠或牙根形成之后，縮余釉上皮與牙冠之間液體滲出形成囊腫，囊壁與牙齒頸部相連

根尖囊腫/殘存囊腫--前牙

根尖肉芽腫的炎癥刺激牙周膜內(nèi)的牙源性上皮增生，上皮團(tuán)中央液化變性，組織液滲出（淡黃色囊液）非牙源性發(fā)育性囊腫（淡黃色囊液）

球上頜囊腫

鼻腭囊腫

正中囊腫

口腔頜面外科專業(yè)實(shí)踐

惡性腫瘤

1）舌癌

最常見(jiàn)舌側(cè)緣潰瘍浸潤(rùn)性

常早期淋巴轉(zhuǎn)移可肺部轉(zhuǎn)移

綜合治療為主早期---手術(shù)根治，頸清I期或II期

晚期---術(shù)前誘導(dǎo)化療，手術(shù)，術(shù)后放療

選擇性肩甲舌骨上或功效性頸淋巴清掃術(shù)

2）頰黏膜癌

中檔分化鱗狀細(xì)胞癌，少數(shù)腺癌及惡性多形性腺瘤

磨牙區(qū)附近生長(zhǎng)快遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移少見(jiàn)

較小---放療

較大/放療不敏感---術(shù)前化療，手術(shù)--皮瓣修復(fù)

3）牙齦癌

下牙齦>上牙齦，分化高，生長(zhǎng)慢，潰瘍型

下牙齦淋巴轉(zhuǎn)移>上牙齦，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移少見(jiàn)

外科手術(shù)為主中晚期需綜合序列治療

4）唇癌

①唇紅緣的癌

②長(zhǎng)久吸雪茄煙或煙斗的人易患該病

③下唇中外1/3唇紅易發(fā)鱗癌多見(jiàn)生長(zhǎng)慢

④皰疹結(jié)痂腫塊/局部黏膜增厚--火山口潰瘍或菜花狀腫塊

⑤轉(zhuǎn)移少見(jiàn)且遲上唇癌轉(zhuǎn)移較下唇早，且較多見(jiàn)

⑥早期---手術(shù)、放療、激光、低溫

晚期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移--外科手術(shù)

可同期淋巴結(jié)清掃術(shù)

5）口底癌

早期舌系帶的一側(cè)或中線兩側(cè)，中分化，前部惡性低

早期淋巴轉(zhuǎn)移僅次與舌癌

多先發(fā)生下頜下區(qū)轉(zhuǎn)移，常雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

6）上頜竇癌

鱗癌常見(jiàn)早期難覺(jué)

癥狀多樣遠(yuǎn)轉(zhuǎn)較少

晚期破壞

治療成功的核心---早期診療應(yīng)與牙周病、根尖病、慢性上頜竇炎鑒別

輔助診療工具---X線體層攝片、CT、上頜竇探查術(shù)

治療方案---綜合治療、外科為主

--早期局限無(wú)骨質(zhì)破壞--上頜骨全切除術(shù)

--涉及哪個(gè)區(qū)域，切除哪個(gè)區(qū)域及其內(nèi)容物

--較晚期--先放化療，上頜骨根治性切除術(shù)，術(shù)后放化療

--復(fù)發(fā)病人--放射、低溫、顱面聯(lián)合切除術(shù)

--有淋巴轉(zhuǎn)移，要同期頸清

發(fā)生于上頜竇下壁時(shí)，牙齒松動(dòng)、疼痛、齦頰溝腫脹，

誤診為牙周炎拔除患牙，創(chuàng)口不能愈合，形成潰瘍，

腫瘤突出于牙槽突7）中央性頜骨癌

牙胚成釉上皮的剩余細(xì)胞，殘存于牙周膜、囊腫襯里以及成釉細(xì)胞瘤惡變

腺性上皮癌較為多見(jiàn)

好發(fā)于下頜骨，特別下頜磨牙區(qū)，

牙痛、局部疼痛、下唇麻木為首要癥狀，牙齒松動(dòng)

鑒別診療：牙槽膿腫、下頜骨骨髓炎、神經(jīng)炎

早期診療最重要

治療---手術(shù)切除8）皮膚癌

日曬或局部損傷刺激，

鱗癌或基底細(xì)胞癌，其中基底細(xì)胞癌較為多見(jiàn)

基底細(xì)胞癌---生長(zhǎng)緩慢、無(wú)自覺(jué)癥狀，惡性程度低

---色素斑-糜爛結(jié)痂-潰瘍-邊沿隆起、凹

凸、水珠，匍行狀

--腐蝕性潰瘍-鼠咬狀邊沿

鱗癌--生長(zhǎng)較快，惡性程度高，不發(fā)生區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移

--疣狀浸潤(rùn)區(qū)--破潰---火山口潰瘍，菜花狀基底，特殊臭味液體

治療--早期--手術(shù)、放射、激光、藥品、低溫效果好預(yù)后佳

--藥品-平陽(yáng)霉素，放射-合用于鱗癌

--中晚期，范疇大--術(shù)前放療，控制后手術(shù)

--鱗癌手術(shù)--擴(kuò)大切達(dá)1cm以上，基底細(xì)胞癌--保守切

--淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需同期頸淋巴清掃術(shù)惡性淋巴瘤

·免疫功效紊亂、病毒等（EB病毒，人體嗜T淋巴細(xì)胞病毒）

·小朋友及青壯年多見(jiàn)，可發(fā)生于任何淋巴組織，頸部淋巴結(jié)最多見(jiàn)

·我國(guó)以非霍奇金淋巴結(jié)最多見(jiàn)，其中B細(xì)胞型占2/3

·口腔頜面部惡性腫瘤中僅次于鱗狀細(xì)胞癌

惡性黑色素瘤

◆約70%早期轉(zhuǎn)移至區(qū)域淋巴結(jié)。

◆其遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率可高達(dá)40%

◆不適宜行活組織檢査,不應(yīng)做吸取組織檢査,

◆綜合序列治療為主，首選冷凍-化療-頸部選擇或治療性頸清-免疫治療

◆對(duì)放射治療不敏感

◆化學(xué)免疫療法--二甲三氮烯唑酰胺與卡介苗聯(lián)合應(yīng)用

◆手術(shù)必須廣泛徹底切除，要比其它惡性腫瘤更廣更深

◆大劑量干擾素是現(xiàn)在公認(rèn)的最有效的輔助治療辦法

骨肉瘤----日光放射狀

尤文肉瘤----洋蔥皮樣

真性腫瘤

表14-4口腔癌和口咽癌的UICCTNM分類分期（部分內(nèi)容，）

T原發(fā)腫瘤；N區(qū)域性淋巴結(jié)；M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

臨床分類

Tx——原發(fā)腫瘤不能評(píng)定

T0——原發(fā)灶隱匿

Tis——原位癌

T1——腫瘤最大直徑≤2cm

T2——腫瘤最大直徑＞2cm，≤4cm

T3——腫瘤最大直徑＞4cm

T4a——局部中度浸潤(rùn)的疾病

唇：腫瘤侵犯鄰近解剖構(gòu)造穿破骨皮質(zhì)，侵犯下牙槽神經(jīng)，口底或面部皮膚

口腔：腫瘤侵犯鄰近組織穿破骨皮質(zhì)，侵犯舌深部肌層及舌外肌、上頜竇、皮膚

T4b——局部非常廣泛浸潤(rùn)的疾病

腫瘤侵犯咀嚼肌間隙、翼板，或顱底和（或）包繞頸內(nèi)動(dòng)脈Nx——不能評(píng)定有無(wú)區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N0——無(wú)區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1——同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑N2a——同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N2——淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N2a——同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑＞3cm，但≤6cm

N2b——同側(cè)多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中最大直徑≤6cm

N2c——雙側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中最大直徑≤6