住院病歷書寫質量評估標準及住院病歷質量評定標準（討論稿）

PAGEPAGE1住院病歷書寫質量評估標準科別姓名病案號項目分值缺陷內容扣分標準病案首頁10分出院診斷未填寫單項否決手術信息未填寫或填寫錯誤（指手術科室，并做了手術的病歷）單項否決無主（副主）任醫(yī)師簽字（二級以下醫(yī)院無科主任簽字）單項否決出院情況未填寫扣5分血型書寫錯誤扣4分空項/漏項扣1分/項其他書寫缺陷（比照上述相應條目扣分）入院記錄20分缺入院記錄單項否決由實習醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄視為缺入院記錄單項否決入院記錄未在24小時內完成單項否決缺現病史單項否決缺體格檢查單項否決缺既往史、家族史、各人史，（兒科應有生產史、喂養(yǎng)史）扣3分/項現病史描述不完整扣5分體格檢查記錄不準確，潰漏標志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征扣3分缺?？茩z查或?？撇轶w記錄不準確扣3分缺入院診斷或入院診斷書寫錯誤扣5分空項/漏項扣2分/項其他書寫缺陷（比照上述相應條目扣分）病程記錄50分包括：首次病程記錄日常病程記錄手術相關記錄缺首次病程記錄單項否決首次病程記錄中缺診斷依據、鑒別診斷和診療計劃其中之一單項否決患者入院48小時內無主治醫(yī)師首次查房記錄單項否決疑難或危重病歷缺科主任或主（副主）認醫(yī)師查房記錄單項否決搶救記錄中缺參加者姓名單項否決缺死亡前的搶救記錄單項否決對危重癥者未按規(guī)定記錄病程（至少每天一次，時間記錄到分鐘）單項否決醫(yī)師未在接班后24小時內完成接班記錄（當患者的經治醫(yī)師發(fā)生變更時）單項否決轉入科室醫(yī)師未在24小時內完成轉科記錄單項否決搶救記錄未在搶救后6小時內完成單項否決特殊檢查，治療同意書無患者/家屬及醫(yī)師簽字單項否決特殊檢查，治療同意書（含自費應用的藥品、醫(yī)用耗材設備、假體）單項否決未記錄死者家屬是否同意尸檢的意見及簽字單項否決新開展的手術及大型手術缺由科主任或授權的上級醫(yī)師簽名確認單項否決缺（一周內）死亡病例討論記錄單項否決首次病程未在患者入院后8小時內完成扣5分缺上級醫(yī)師常規(guī)查房記錄扣3分/次未按時記錄上級醫(yī)師首次查房記錄扣3分無病情變化時的分析、判斷、處理及結果扣3分對重要的治療未做記錄扣3分缺出院前一天的病程記錄扣5分未對治療中改變的藥物、治療方法進行說明扣3分操作無記錄扣5分缺病程小結（長期住院病人一個月小結一次）扣3分病程記錄50分包括：首次病程記錄日常病程記錄手術相關記錄缺會診記錄單扣3分自動出院者無患者（家屬）簽字扣5分缺手術記錄單項否決手術記錄未在術后24小時內完成單項否決無手術同意書，麻醉同意書單項否決手術同意書中無患者/家屬，醫(yī)師簽字單項否決麻醉同意書中無患者/家屬，醫(yī)師簽字單項否決缺麻醉記錄（指有麻醉科參與的麻醉記錄）單項否決無術前小結記錄扣5分中等以上手術無術前討論記錄（手術名稱由科室自定，醫(yī)務處備份）扣5分無手術前術者、麻醉師查看病人的病程記錄（在病程中另立題目書寫）扣5分/項手術記錄內容有明確缺陷扣5分缺術后當天病程記錄扣3分無術后連續(xù)三天內上級醫(yī)師查房記錄扣3分/項無術后麻醉師看病人記錄（病程中另立題目“術后麻醉師看病人記錄”）扣5分空項/漏項扣1分/項其他書寫缺陷（比照上述相應條目扣分）出院記錄10分缺出院（死亡）記錄單項否決未按時完成出院（死亡）記錄單項否決產科無嬰兒出院記錄，無新生兒腳印單項否決缺主要診療過程記錄內容扣5分缺治療效果及病情轉歸內容扣5分出院記錄中的診斷與首頁的診斷書寫不一致扣5分缺出院醫(yī)囑或出院醫(yī)囑用法、用量等書寫不具體，不清楚扣5分空項/漏項扣2分/項其他書寫缺陷（比照上述相應條目扣分）輔助檢查5分缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告單項否決缺輸血前相關檢查結果，如乙肝五項、轉氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIVHIHIHIV扣3分檢查報告單與醫(yī)囑或病情不符合者扣3分空項/漏項扣1分/項其他書寫缺陷（比照上述相應條目扣分）書寫基本要求5分不正確的涂改病歷單項否決病歷中摹仿或替他人簽名單項否決計算機書寫病歷因拷貝行為導致的原則性錯誤單項否決缺整頁病歷記錄造成的病案不完整單項否決整份病案用紙不規(guī)范，長短不齊，嚴重污跡、頁面破損、影響病歷整潔扣3分入院記錄，病程記錄無上級醫(yī)師修改并簽字的記錄扣3分手跡潦草，不能辨認扣1分/項未按規(guī)定使用的墨水書寫（用碳素墨水，復寫用黑色油水的圓珠筆）扣1分/項非規(guī)范化、標準化記錄（如：醫(yī)學術語；中英文未按規(guī)定書寫等）扣1分/項其他書寫缺陷（比照上述相應條目扣分）本份病案查出缺陷共項，共扣分分，本份病歷得分分甲乙丙單項否決病案質量檢查醫(yī)師住院病歷質量評定標準（試行）討論稿備注：以下加框部分為各醫(yī)院修改或增加的內容。項目基本要求標準分值扣分內容扣分標準扣分得分首頁及一般項目部分(6分)1、準確填寫首頁及入院記錄（等各種記錄、檢查報告單的）一般項目的各項醫(yī)療信息內容。2、要求入院24小時內完成書寫入院記錄。6各項醫(yī)療信息未填寫其中一項每項信息填寫不真實3、每項信息填寫有缺陷4、24小時內未完成入院記錄、再次或多次入院記錄的書寫5、首頁的病案質量等級與專家評定等級差2級1/項1/項0.2/項561入院記錄部分(32分)一、主訴：1、體現癥狀＋(部位)＋時間；描述確切；簡潔明了，一般不超過20個字（包括標點符號）；3、能導致（入院）第一診斷。41、不完整，缺一部分2、描述不確切冗長，超過20個字(二種疾病入院除外)不能導致第一診斷以診斷代替主訴(確無癥狀除外)21121二、病史：與主訴緊密結合、相符；能反映本次疾病發(fā)生、演變、診治過程，并按時間順序書寫，主要癥狀資料全面；有鑒別診斷的有關資料；重點突出、層次分明、概念明確、運用術語準確；既往史、個人史、月經史、婚育史、家族史齊全。61、與主訴不符合2、與主訴不密切3、發(fā)病誘因描述不清4、主要疾病發(fā)展變化過程描述不清5、缺與主要疾病有鑒別診斷意義的陰性資料6、原診治過程記述不清楚7、癥狀特點描述不全面8、重點不突出，敘述混亂，顛倒，層次不清9、運用術語不正確，隨意簡化10、既往病史現仍需治療，記錄不詳11、缺既往史、個人史（婚育史）、家族史（及女性患者月經史）12、既往史、個人史（婚育史）、家族史（及女性患者月經史）中與主要診斷相關內容有重要不足13、以上三史記錄混淆不清（改：內容有缺陷）211221110.512/項1/項1三、體檢：1、一般檢查項目齊全，準確；2、各系統(tǒng)檢查項目齊全，全面、系統(tǒng)地進行客觀的描述；3、有?？苹蛑攸c檢查的記錄61、一般檢查中缺一項內容2、遺漏一個系統(tǒng)檢查內容3、遺漏主要陽性體征和某個組織器官檢查4、遺漏有鑒別意義的陰性體征5、檢查順序顛倒、記錄不完善6、體檢結果歸類不正確（或體檢結果不準確）7、需寫?？魄闆r的病歷缺專科情況8、?？茩z查記錄不完整、不全面9、專科檢查重點不突出）10、異常組織器官的部位、性質、大小、程度描述不清11、表格病歷檢查記錄有空項12、缺輔助檢查0.5/項22/項1/項1/項0.5/處30.5/項32/項0.2/處1四、診斷：1、全面、合理、確切2、依據充分3、主次排列有序（中醫(yī)病歷應包括疾病診斷與證候診斷）81、缺主要診斷或主要診斷錯誤2、缺其他診斷3、診斷不規(guī)范、不完整（含病理等臨床分型）4、診斷依據不足或不合理5、非技術原因延誤診斷6、主次診斷排列不正確7、中醫(yī)診斷缺其中一類診斷8、診斷名稱書寫不一致9、入院記錄診斷無上級醫(yī)師確認并簽注日期10、入院記錄缺出院診斷5/項2/項1/項3/項2/項1/項2/類21/處4/處五、治療：全面、合理、正確、及時。中醫(yī)治療應遵循辯證論治的原則。(意見：入院記錄中無治療方面的內容，是否把扣分項目增加至日常病程相關記錄中或單列并加大分值？)81、治療方案不正確2、遺漏對次要疾病的必要治療3、治療（用藥）不及時、不全面、不合理4、治療依據不足5、治療造成不良后果手術采用方法及術式不妥7、術前缺少必要的檢查8、術前適應癥掌握不嚴意見：抗菌藥物分級管理，上級醫(yī)師未簽名無扣分項目5/項1/項2/項2/項5/項3/項1/項3/項病程記錄部分(38分)一、首次病程記錄：應當在患者入院8小時內完成，內容包括病例特點、（診斷及）診斷依據、鑒別診斷、診療計劃四項目。1、超過8小時完成首程記錄2、缺乏首程四項中的某一項目記錄內容3、某一項目記錄不完整、不全面4、?？魄闆r未單列書寫53/項1/項1二、日常病程記錄：(一)按規(guī)定時間書寫對病?；颊呙刻熘辽儆涗浺淮危粚Σ≈鼗颊咧辽?天記錄一次；對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次；對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次。(二)內容包括：1、要及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察。2、更改重要醫(yī)囑原因，輔助檢查結果異常的處理措施。3.在診治過程中需向患者及近親屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。(三)要有出院前一天的病程記錄，主要內容包括患者病情及上級醫(yī)師對患者是否出院的意見。1、病程記錄未按規(guī)定時間記錄2、重要的病情變化未記錄3、重要的治療措施未記錄4、對病情變化無分析及相應處理意見5、更改重要醫(yī)囑（變更重要用藥、檢查治療措施）的理由未記錄6、更改重要醫(yī)囑（變更重要用藥、檢查治療措施等）未記錄7、輔助檢查結果未記錄8、重要或陽性輔助檢查結果未記錄9、更正或補充診斷及處理措施的理由未分析10、對輔助檢查結果異常的分析及相應處理意見未記錄11、有特殊檢查（治療）的情況未記錄12、缺向患者及近親屬告知病情及診療情況的意見記錄13、與護理記錄不一致14、病程記錄前后及相關記錄（報告單）不相符15、缺出院前一天的記錄16、出院患者無上級醫(yī)師的意見17、缺醫(yī)師簽名或僅由無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格人員簽名，視同缺醫(yī)師簽名18、日常病程中對病情變化及診療情況的記錄缺乏連續(xù)性。）1/次2/次2/次2/次2/次2/處0.2/處2/處2/次1/次2/次2/次0.5/處2/處121/處1三、上級醫(yī)師首次查房記錄：主治醫(yī)師應當于患者入院48小時內完成。內容包括補充的病史和體征、診斷及依據、鑒別診斷分析、診療計劃。1、缺上級醫(yī)師首次查房意見2、上級醫(yī)師首次查房未在48小時內完成3、上級醫(yī)師首次查房記錄不全面4、上級醫(yī)師首次查房對新發(fā)現病史和體征、不足的診斷、不充分的診斷依據、必要的鑒別診斷分析、不合理診療計劃未提出修正或補充5、缺由主治及以上的上級醫(yī)師確認的診斷和診療方案6、經治醫(yī)師未執(zhí)行上級醫(yī)師的指導醫(yī)囑7、上級醫(yī)師對下級醫(yī)師書寫的病程未及時審簽。2213/項2/項20.5/處1/處四、上級醫(yī)師日常查房記錄：1、病危患者每天、病重患者至少3天內、病情穩(wěn)定患者5天內應有上級醫(yī)師查房記錄。2、內容包括對病情的分析和診療意見。3、對診斷未明、治療效果不好的疑難危重患者應有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。1、上級醫(yī)師日常查房記錄未按規(guī)定時間完成2、住院一周以內缺科主任或副主任醫(yī)師以上查房記錄3、疑難復雜病例無科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄4、對疑難病例科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房無病情分析或診療意見的記錄5、下級醫(yī)師未執(zhí)行上級醫(yī)師的指導醫(yī)囑6、上級醫(yī)師對應修改的病歷未修改重大手術無科主任或副主任醫(yī)師以上的決定意見8、上級醫(yī)師修改下級醫(yī)師書寫的病歷，未用紅筆或未簽名及未注明日期2/次52（5）3/項2/次1/處3/項0.5/處五、搶救記錄、交（接）班記錄、轉（入）出記錄、階段小結、會診記錄、特殊檢查（治療）操作記錄、疑難病例討論記錄、死亡討論記錄應按要求書寫。1、有搶救醫(yī)囑無搶救記錄2、搶救記錄未在6小時內補記3、搶救記錄內容不完整4、死亡時未描記心電圖，病程無上級醫(yī)師簽字5、交（接）班、轉出（入）科（院）、階段小結、會診記錄、特殊檢查（治療）操作、疑難病例和死亡病例討論無記錄6、對上一條中應有的記錄內容有不足或不在規(guī)定時間內完成的2/次2/次1/項12/項1/處六、手術患者術前要有手術者、麻醉師查看患者的記錄；有術前一天病程記錄、術前小結（是否二者皆要？）；中等以上的手術要有術前討論。術中需要更改手術方案或增加切除病變組織、器官應取得患者家屬同意；術后首次病程記錄要及時完成；術后需連續(xù)記錄三天病程記錄，在三天內應有手術者或主治醫(yī)師的查房記錄。1、（刪除：“擇期手術”？）無術前小結2、手術依據不充分、術前檢查不完整3、缺術前討論的記錄（中等以上手術）4、缺術者及麻醉師術前查看患者的記錄5、手術記錄未在術后24小時內完成6、手術記錄不符合要求，不全面7、手術記錄由第一助手書寫、術者無簽名8、麻醉記錄有不足之處9、術后首次病程記錄未在當日完成10、術后首程記錄有不足之處11、術后首次病程記錄由非手術組醫(yī)師書寫12、缺術后連續(xù)三天的病程記錄13、較大手術術后三天內缺上級醫(yī)師查房記錄14、治療（化療）無（改“未”）進行效果評價15、應送病理檢查的組織未送檢16、術中更改手術方案未取得患者家屬同意17、術前小結有不足之處意見：缺化療病例的相關內容，如化療前小結、上級醫(yī)師意見、觀察內容等223（5）2/項2（5）320.52/處30.5/處21(2)天22/次2(4)3（5）0.5/處輔助檢查部分(7分)本次住院期間與疾病診斷、治療相關的、必須進行的檢驗、器械檢查應齊全、準確、及時。71、缺影響診斷治療相關檢查的報告單2、有醫(yī)囑而無檢查報告單3、病程記錄中記錄某項重要檢查結果，缺相應檢查報告單4、有病理申請而無病理報告5、輸血病例無輸血前相關檢查結果6、急診、重要異常檢查結果報告不及時7、各種檢查報告單書寫不符合要求8、報告單、檢驗單未及時粘貼或粘貼不規(guī)范、不整齊9、報告單未按檢查時間的先后順序進行排列、粘貼10、粘貼單未按報告時間的先后順序編寫序號11、化驗單上空格未填寫。11/項130.5/項0.5/項0.5/種0.5/處0.5/處0.5/處0.2/處其他基本要求及醫(yī)囑單部分(11分)一、知情同意書：特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、麻醉同意書、輸血同意書等其內容及簽字齊全、正確。二、書寫的文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確、無錯別字、自造字、自造簡化、不得有任何涂改。三、醫(yī)囑內容應當及時、準確、完整，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容，并注明下達時間到分鐘。搶救醫(yī)囑應及時據實補記。取消醫(yī)囑應用紅筆標注“取消”字樣并簽名。四、簽名清晰能辨認，不得代簽名。111、特殊檢查（治療）、手術同意書和麻醉、輸血、貴重、非醫(yī)保藥品使用（等各種知情）同意書內容不齊全、不正確2、特殊檢查（治療）、手術同意書、麻醉同意書、輸血同意書無患者（近親屬改“法定代理人”）的簽名3、自動出院患者，無患者（近親屬改“法定代理人”）意見及簽名4、放棄搶救（治療）病例，無患者（近親屬改“法定代理人”）意見及簽名5、字跡潦草難認或有三處以上錯別字6、涂改不符合規(guī)定，明顯出格跨欄、無或錯用標點、自造（簡）字7、語句欠通順、表述欠準確8、正常修改明顯影響病歷整潔9、病歷眉欄填寫缺項或填寫錯誤（姓名、科別、床號、住院號等）10、用非蘭黑墨水或碳素筆書寫11、缺醫(yī)囑書寫時間或執(zhí)行時間的記錄12、醫(yī)囑單無醫(yī)師或執(zhí)行護士簽名13、醫(yī)囑中出現非醫(yī)囑內容（哪些屬于“非醫(yī)囑內容”此點有爭議，與現代醫(yī)療理念有沖突，建議取消）14、醫(yī)囑變更無修改者簽名或修改日期或未用紅筆15、醫(yī)囑取消未用紅筆標注或未簽名16、缺按規(guī)定重整醫(yī)囑17、表格式病歷出現空格或書寫不規(guī)范18、計量單位書寫不正確19、藥物劑量書寫不正確20、搶救口頭醫(yī)囑未即刻補記21、簽字潦草不能辨認或疾?。ㄋ幤罚┟Q自行簡化22、摹仿他人或代替他人簽名23、現住院病歷（或死亡病歷中未附有門診病歷增加部分：24、病人基本信息前后不一致25、藥名書寫不規(guī)范26、時間記錄不準確、不規(guī)范27、病程記錄各種標題不規(guī)范28、未編寫頁碼或頁碼寫錯29、病歷順序排列紊亂30、缺病危通知或病危回執(zhí)31、病歷中多處入院時間不一致32、短期醫(yī)囑長期化1/項2/次1110.2/處0.5/處0.5/處0.2/項10.5/處0.5/處0.5/處0.5/處0.5/項10.5/處0.5/次0.5