醫(yī)改難與市場(chǎng)派之爭(zhēng)

醫(yī)改難與市場(chǎng)派之爭(zhēng)

醫(yī)療市場(chǎng)的供需失衡記者：去年的一件大事是10月發(fā)布了關(guān)于深化醫(yī)療體制改革的意見（意見草案）。其中有些表述較為引人注目,比如說“堅(jiān)持政府主導(dǎo)”等,這是不是意味著在醫(yī)改問題上長時(shí)間的“兩派之爭(zhēng)”已經(jīng)決出了勝負(fù),“政府派”笑到了最后。劉國恩:很明顯的一點(diǎn)是,無論“政府派”還是“市場(chǎng)派”,現(xiàn)在都還遠(yuǎn)沒有到笑的時(shí)候,因?yàn)殛P(guān)乎醫(yī)改的一攬子事情都還存在著諸多問題。問題不解決,那是笑不出來的。盡管外界對(duì)醫(yī)改的“派別之爭(zhēng)”炒得很熱鬧,但說實(shí)在的,我自己不太關(guān)注這些。因?yàn)椴徽撃囊弧芭伞?都想把我國的醫(yī)改搞好,而僅僅在某個(gè)狹隘的層面上過分強(qiáng)調(diào)分歧和對(duì)立是沒有任何意義的。這里還要強(qiáng)調(diào)一點(diǎn),那就是我從來也沒有說過“我反對(duì)政府主導(dǎo)”這句話。記者:那您對(duì)“堅(jiān)持政府主導(dǎo)”是何種態(tài)度呢?難道您會(huì)舉雙手贊同?劉國恩:當(dāng)看到《征求意見稿》中的這句話時(shí),我也很納悶兒,感到有些事琢磨不透:堅(jiān)持政府主導(dǎo),到底是主導(dǎo)什么呢?如果是靠行政手段來主導(dǎo)醫(yī)療資源的配置,那毫無疑問,我會(huì)堅(jiān)決反對(duì);但如果是在加大對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入上加強(qiáng)政府主導(dǎo),我還真是舉雙手贊同。其實(shí),“堅(jiān)持政府主導(dǎo)”是個(gè)很籠統(tǒng)的提法,掩蓋了許多具體問題。若不作具體分析就把諸多截然不同的問題摻和在一起,然后再扣上一個(gè)“堅(jiān)持政府主導(dǎo)”的大帽子,這是很不負(fù)責(zé)任的。記者:您是說在醫(yī)改中,政府需要認(rèn)清并扮演好自己的角色,該主導(dǎo)的自然要“當(dāng)仁不讓”,不該管的也別“大包大攬”。劉國恩:就是這個(gè)意思。政府在醫(yī)療衛(wèi)生體制中的角色無疑是極為重要的,它首先要加大對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財(cái)政投入,這已成為各方面的共識(shí)。也可以說,這是所謂“政府主導(dǎo)”中最為重要的一個(gè)方面。除此之外,政府也要負(fù)責(zé)相關(guān)法規(guī)的制定,并通過這些法規(guī)加強(qiáng)監(jiān)管,理順市場(chǎng)關(guān)系,打破壟斷格局,建立公平有效的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境,鼓勵(lì)扶持民間資本進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng),消除壟斷價(jià)格的存在條件。政府在很大程度上扮演的是一個(gè)服務(wù)者的角色,實(shí)際上,政府只需要認(rèn)真做好以上這些工作就可以了,如果真的能做好,那對(duì)于我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)來說真的是功莫大焉。至于具體的醫(yī)療資源配置,政府就別總“惦記”著了。否則只能是“配”出更多麻煩、“管”出更多問題,因?yàn)檫@根本就是政府不該管也管不了更管不好的?？傊?在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展上,政府絕不能“越位”,當(dāng)然更不能“缺位”。記者:剛才您說過了,您堅(jiān)決反對(duì)通過行政手段來配置醫(yī)療資源。那么,這么做到底會(huì)出現(xiàn)哪些問題呢?劉國恩:我先不談以行政手段配置醫(yī)療資源會(huì)出現(xiàn)哪些問題,我想先請(qǐng)你看一下我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的某些現(xiàn)狀。我們就拿社區(qū)醫(yī)院和二、三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療資源配置情況作一個(gè)縱向的比較。照常理分析,與二、三級(jí)醫(yī)院相比,社區(qū)醫(yī)院應(yīng)該是與患者接觸面更廣的醫(yī)院,這里老百姓的需求最多,其資源的配置理應(yīng)更加“厚實(shí)”,但現(xiàn)實(shí)情況是社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療資源配置頗為“寒酸”,不論人員、技術(shù)、設(shè)備還是管理,皆是如此。而越往上,醫(yī)療資源的配置越顯雄厚,呈現(xiàn)出一種極不合理的“倒金字塔”結(jié)構(gòu)。很多人都說“看病難、看病貴”,我看也未必。在社區(qū)醫(yī)院,經(jīng)常是冷冷清清的,少有病人“光顧”,如果在這里就診,看病難嗎?看病貴嗎?一點(diǎn)也不。一邊是大醫(yī)院里“忙不過來”,一邊是社區(qū)里的很多醫(yī)院診所“乏人問津”,醫(yī)療市場(chǎng)供需失衡的情況已經(jīng)很嚴(yán)重。對(duì)于這種狀況,很多人歸結(jié)為老百姓就醫(yī)的不理性,非得一個(gè)勁兒地往大醫(yī)院擠。我不認(rèn)同這種看法,如果說少數(shù)老百姓不理性、盲目“崇拜”大醫(yī)院還說得過去,但要說老百姓群體性地理性缺失就根本不能成立了。那么,老百姓為什么不愿去社區(qū)醫(yī)院就診呢?當(dāng)然是因?yàn)檫@里的醫(yī)療資源配置過于薄弱而不讓人放心。顯而易見的是,我國醫(yī)療資源的配置出了大問題。是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下以行政手段從中央到地方自上而下地配置醫(yī)療資源造成了目前這種極不合理的醫(yī)療供需結(jié)構(gòu)。記者:為了改變老百姓往大醫(yī)院“扎堆”的“毛病”,有些地方開始逐步提高了社區(qū)醫(yī)院的報(bào)銷比例并降低了大醫(yī)院的報(bào)銷比例,但效果好像并不明顯。劉國恩:要解決這個(gè)問題,絕非一朝一夕的事。那么多年積郁而成的“老大難”問題,怎么可能一下子“藥到病除”!我想說的是,這樣的一個(gè)舉措雖然效果還不明顯,但起碼是沿著一條正確的路徑在前行。我們不能因?yàn)橐豁?xiàng)措施短期內(nèi)無法取得大的成效就徹底否定它,你得給它時(shí)間。當(dāng)然,最根本的一點(diǎn)還是要減少行政管制、真正放開市場(chǎng),允許醫(yī)療資源的自由流動(dòng),讓大量的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源沉到社區(qū)層面,不要老飄在上面,牽著老百姓一個(gè)勁兒地往上夠。補(bǔ)供方也是“排他”的“補(bǔ)”記者:對(duì)于政府加大對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財(cái)政投入,各方面都沒有異議。但在“補(bǔ)供方”還是“補(bǔ)需方”的問題上,有關(guān)方面卻存在著不小的意見分歧。您是怎么看這個(gè)問題的?劉國恩:所謂的“補(bǔ)供方”,就是行政部門直接把錢補(bǔ)給醫(yī)療服務(wù)的供給方——醫(yī)療機(jī)構(gòu);而所謂“補(bǔ)需方”,是指把錢以醫(yī)療保險(xiǎn)的方式補(bǔ)給醫(yī)療服務(wù)的需求方——老百姓。雖然同樣是“補(bǔ)”,但兩種不同的“補(bǔ)法”會(huì)產(chǎn)生截然不同的效果。記者:您會(huì)選擇哪一種“補(bǔ)法”?劉國恩:當(dāng)然是“補(bǔ)需方”。長期以來,國家一直在“補(bǔ)供方”,以行政手段把錢直接補(bǔ)給醫(yī)療機(jī)構(gòu),在這個(gè)過程中,需方的信息并沒有很好地被納入進(jìn)來。行政部門即使是考慮到了需方信息并做了詳盡的分析,但終究不能真實(shí)反映需方每時(shí)每刻的需求變化。其實(shí),我們?cè)谶@方面吃的虧已經(jīng)不少了。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期,幾個(gè)人坐在辦公室里決定國民經(jīng)濟(jì)該怎么發(fā)展、資源該如何配置,根本不考慮人們的需求,現(xiàn)在的“補(bǔ)供方”仍或多或少地帶有這種思維定勢(shì)。而且,“補(bǔ)供方”還有一個(gè)很大的問題。要知道,行政部門在“補(bǔ)”的時(shí)候,并不是“一碗水端平”的,瞧著順眼的自然就會(huì)“補(bǔ)”得多一些。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了多“討”點(diǎn)補(bǔ)貼,就必須得討好上級(jí)行政部門,于是,這里面就會(huì)有一些亂七八糟的東西。記者:要是“補(bǔ)需”,有些人可能就會(huì)問了,不對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行“補(bǔ)貼”,那醫(yī)療機(jī)構(gòu)還要不要引進(jìn)人才、還要不要更新設(shè)備、還怎么增加醫(yī)療服務(wù)的供給能力呢?劉國恩:其實(shí)說到底,“補(bǔ)需方”也就是在“補(bǔ)供方”,只不過是繞了一個(gè)彎兒而已,但是,這個(gè)“彎子”是必須要去“繞”的。國家以醫(yī)療保險(xiǎn)的方式把錢“補(bǔ)”給每一個(gè)人,每個(gè)人手上都有一張醫(yī)療卡。老百姓在醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受了醫(yī)療服務(wù),就可以通過刷醫(yī)療卡來埋單。這么一來,國家“補(bǔ)”給老百姓的錢最后還不是“刷”給了醫(yī)療機(jī)構(gòu)?因此,醫(yī)療機(jī)構(gòu)是不用擔(dān)心沒錢來進(jìn)一步增加醫(yī)療服務(wù)的供給能力的,但這里有個(gè)前提,那就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)得能夠保證老百姓會(huì)來接受醫(yī)療服務(wù)。怎么保證?再把眼睛盯著上面靠“討好”行政主管部門恐怕就不好使了,這時(shí)候需要“討好”的就該是患者了。在同諸多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中,怎樣才能“脫穎而出”更好地“討好”患者呢?只能靠醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量說話了。問題的關(guān)鍵:被提出要提高醫(yī)生待遇記者:您說過,就工資水平來講,醫(yī)生應(yīng)相當(dāng)于公務(wù)員。您這是在為醫(yī)生的待遇不高“鳴不平”嗎?劉國恩:這里所說的醫(yī)生待遇,是不包括某些醫(yī)生的“灰色收入”在內(nèi)的,這是我們討論的前提。說實(shí)話,我覺得醫(yī)生的待遇與他們的勞動(dòng)價(jià)值比起來,確實(shí)是太低了。我曾經(jīng)說過,僅就工資水平而言,醫(yī)生至少應(yīng)相當(dāng)于公務(wù)員,但現(xiàn)在看來,醫(yī)生的工資水平連公務(wù)員的都無法達(dá)到。最近,有一次出差,我碰見四川茂縣縣醫(yī)院的一個(gè)腦外科醫(yī)生,他在這所醫(yī)院工作了25年,是名副其實(shí)的“第一把刀”,但他現(xiàn)在拿多少錢呢?工資加獎(jiǎng)金一共是2500多塊錢,再無其他,而當(dāng)?shù)赝瑯庸ぷ髂晗薜墓珓?wù)員工資已經(jīng)是3000多塊。他做一臺(tái)腦顱手術(shù)的手術(shù)費(fèi)只有10塊,而手術(shù)之前替病人剃頭的師傅卻能拿到20塊。醫(yī)生待遇完全不能體現(xiàn)自己的勞動(dòng)價(jià)值是一件很危險(xiǎn)的事,這就像一條導(dǎo)火索,可能會(huì)引爆很多問題。在目前的體制下,醫(yī)生拿著遠(yuǎn)不能體現(xiàn)自己價(jià)值的行政管制下的工資是何種心情?他還有多大的動(dòng)力在這個(gè)行業(yè)里去釋放自己的工作熱情?于是,我們看到了很多好醫(yī)生無奈之下紛紛離開了這個(gè)行業(yè)。眾多醫(yī)生紛紛改行,這將給立志從醫(yī)的人樹立什么“榜樣”?面對(duì)如此“前車之鑒”,學(xué)生們還想學(xué)醫(yī)嗎?還敢學(xué)醫(yī)嗎?將來中國最優(yōu)秀的人才都不愿意去當(dāng)醫(yī)生,這才是真正可悲、真正可怕的。記者:現(xiàn)在社會(huì)上很多人都在指責(zé)醫(yī)生吃回扣、拿紅包,醫(yī)德低下,對(duì)此您怎么看?劉國恩:既然“陽光工資”不靠譜,那就只能靠“灰色收入”來填補(bǔ)。有些醫(yī)生之所以可恨,在很大程度上都是被“逼”出來的。一味地指責(zé)、謾罵沒有意義,切實(shí)提高醫(yī)生待遇才是關(guān)鍵。相關(guān)部門雖早已意識(shí)到了這個(gè)問題的嚴(yán)重性,但令我感到荒唐可笑的是,他們不從“根”上去找問題、卻主張通過進(jìn)一步加強(qiáng)行政管制來“打壓”吃回扣、拿紅包現(xiàn)象。這就好比一個(gè)人發(fā)燒了,不去探尋病因,卻反而找來一塊冰放在額頭上退燒,到最后燒可能退下去了,人同時(shí)也完蛋了。如此違反人性一味去進(jìn)行行政管制,注定將與其初衷背道而馳。記者:您反復(fù)提到要提高醫(yī)生待遇。然而這談何容易,一味地靠加大財(cái)政補(bǔ)貼嗎?劉國恩:正如你所說的,要提高醫(yī)生待遇,加大財(cái)政補(bǔ)貼是毫無疑問的,但純粹靠國家把醫(yī)院“包養(yǎng)”起來也是絕無可能的。提高醫(yī)生待遇,固然有相當(dāng)難度,但如果能夠換一種思路,問題解決起來也許就會(huì)容易得多?，F(xiàn)在醫(yī)生“挨罵”,很大程度上是扮演了一個(gè)“替罪羊”的角色,實(shí)際上真正該擔(dān)負(fù)“罪責(zé)”的是把醫(yī)生牢牢拴住不許其自由流動(dòng)的行政制度。記者:您說的從“根”上解決問題的新思路就是允許醫(yī)生自由流動(dòng)嗎?劉國恩:確切地說,應(yīng)該是由市場(chǎng)的供需來決定“醫(yī)生”這一資源的配置,我國目前的情況是不允許醫(yī)生自由流動(dòng)?，F(xiàn)在醫(yī)生的兜里揣著兩個(gè)本本:一個(gè)是藍(lán)本本,一個(gè)是紅本本。藍(lán)本本是一個(gè)資質(zhì)的證明,是一個(gè)技術(shù)門檻;而紅本本是一種行政的約束,將醫(yī)生牢牢拴在一家醫(yī)院,醫(yī)生只能在這里行醫(yī),而不能去別的地方行醫(yī)。在我看來,第一個(gè)本本是必不可少的,而第二個(gè)本本則是毫無必要的。在許多發(fā)達(dá)國家,醫(yī)生既可以在大醫(yī)院上班,又可以開辦自己的社區(qū)診所。這么一來,醫(yī)生不僅增加了自己的收入,也能夠服務(wù)更多的病人,在更好地實(shí)現(xiàn)自己價(jià)值的同時(shí),也能得到社會(huì)的廣泛尊重。還是以前面茂縣縣醫(yī)院的那位腦外科醫(yī)生為例,如果他能在社區(qū)開辦一家自己的診所,同樣的品牌、同樣的技術(shù),又因?yàn)樯鐓^(qū)有龐大的需求,他的診所一定能吸引不少患者,如此一來,一些無需做手術(shù)的患者就不用到縣醫(yī)院去排長隊(duì)了。方便了患者的同時(shí),這位醫(yī)生的價(jià)值也得到了更好的體現(xiàn),他的月收入可能就不是2500元了,25000元都是有可能的。這么一來,他還會(huì)轉(zhuǎn)行嗎?他還會(huì)喪失工作激情嗎?這時(shí)候,“榜樣”就能真正帶個(gè)好頭了。可以想象,將來會(huì)有越來越多的人加入到醫(yī)生這個(gè)行業(yè)里來,從而大大增加醫(yī)療資源的供給,供給一增加,醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格必然就會(huì)降下來,到時(shí)候,還會(huì)“看病難、看病貴”嗎?只有允許醫(yī)生自由流動(dòng)、減少徒勞無益的行政管制,醫(yī)療市場(chǎng)上的供需矛盾才能逐步緩和,醫(yī)患之間也才能和諧。管理體系和配套政策都不統(tǒng)一,民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生長現(xiàn)狀記者:在我國的醫(yī)療體系中,公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)顯得頗為“壯大”,而民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻很是“寒酸”,為什么我國的社會(huì)資本不愿意涉足醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域呢?劉國恩:我國目前有18000多家醫(yī)療機(jī)構(gòu),公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)占到了90%以上,民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)確實(shí)顯得“勢(shì)單力孤”。但我并不認(rèn)為是社會(huì)資本不愿意涉足,我覺得他們是顧慮太重。一方面,我國的總體醫(yī)療衛(wèi)生資源仍然遠(yuǎn)遠(yuǎn)供不應(yīng)求,醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)發(fā)展空間巨大;另一方面,那么多的社會(huì)資本在急于尋找更好的投資機(jī)會(huì),而醫(yī)藥行業(yè)的投資回報(bào)率又是極高的,不僅在中國是這樣,放眼全球,也皆是如此。僅此一點(diǎn),精明的投資人絕不會(huì)看不出來。但兩者為什么偏偏就沒能順順利利地走到一塊去呢?只有一個(gè)解釋,那就是在市場(chǎng)準(zhǔn)入或者相關(guān)政策的制定上出了問題。記者:現(xiàn)在的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)好像都不怎么“景氣”。劉國恩:在目前的條件氛圍下,民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)不景氣是很正常的,要是很紅火反而倒有些不能理解了。也許相關(guān)政策并沒有白紙黑字地寫明不許社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域,但可以想到的是,相關(guān)部門在市場(chǎng)準(zhǔn)入方面對(duì)社會(huì)資本的限制還是比較苛刻的。少數(shù)社會(huì)資本費(fèi)盡九牛二虎之力進(jìn)到醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域時(shí)已經(jīng)是“遍體鱗傷”了,生存空間的嚴(yán)重?cái)D壓更讓他們“雪上加霜”,現(xiàn)在有幾家民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)能躋身于“定點(diǎn)醫(yī)?！钡男辛心?目前有很多人指責(zé)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)搞虛假宣傳,夸大療效,與坑蒙拐騙無異。我并不否認(rèn)這些,但并不能因此就徹底將民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一棒子打死”。我們不僅要知其然,更要知其所以然。準(zhǔn)入門檻定得很高、生存空間又被嚴(yán)重?cái)D壓,如此“夾縫里求生存”,沒有肥沃的土壤,也沒有充足的陽光和水分,還指望它能茁壯成長為堂堂正正的參天大樹,這