妊娠高血壓綜合征診療常規(guī)

妊娠高血壓綜合征診療常規(guī)（pregnancyinducedhypertensionsyndrome，PIH）妊娠高血壓綜合征（PIH）發(fā)生于妊娠20周以后，臨床表現(xiàn)為高血壓、水腫、蛋白尿，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)抽搐、昏迷、心功能衰竭，甚至母嬰死亡。發(fā)生率約為9.4%，是妊娠期特有的疾病，是孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡的重要原因。一、病因1.免疫學(xué)說(shuō)：免疫平衡失調(diào)→血管內(nèi)皮細(xì)胞病變2.胎盤淺著床→子宮–胎盤缺血學(xué)說(shuō)3.血管內(nèi)皮細(xì)胞受損→血漿內(nèi)皮素學(xué)說(shuō)4.NO合成或（和）釋放功能障礙5.凝血系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)失調(diào)6.營(yíng)養(yǎng)缺乏→缺鈣→血管平滑肌細(xì)胞收縮→血壓上升7.胰島素抵抗→高胰島素血癥→脂質(zhì)代謝紊亂→外周血管阻力8.其他如遺傳因素、腎素血管緊張素醛固酮學(xué)說(shuō)、前列腺素學(xué)說(shuō)、心鈉素以及氧自由基學(xué)說(shuō)等。二、好發(fā)因素初產(chǎn)婦、孕婦年齡〈18歲或〉40歲、多胎妊娠、妊娠期高血壓、病史及家族史、慢性高血壓、慢性腎炎、抗磷脂綜合征、血管緊張素T235陽(yáng)性、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良如貧血、低蛋白血癥者；體形矮胖者即體重指數(shù)〉0.24；低社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況等。三、病理生理變化及對(duì)母兒的影響本病最基本病理生理變化是全身小血管的痙攣，全身各系統(tǒng)各臟器灌流減少，對(duì)母兒造成危害，甚至導(dǎo)致母兒死亡。四、分類及臨床表現(xiàn)BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白（-）；患者可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診；BP≥140/90mmHg，孕20周以后出現(xiàn)；尿蛋白≥300mg/24h或（+）?？砂橛猩细共贿m、頭痛等癥狀；BP≥160/110mmHg；尿蛋白2.0g/24h或（++）；血肌酐＞106μmol/L；血小板〈100×109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持續(xù)性頭痛或其他腦或視覺(jué)障礙；持續(xù)性上腹不適。子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋。高血壓并發(fā)子癇前期：高血壓孕婦妊娠20周以前無(wú)尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白≥300mg/24h；孕婦孕20周前突然尿蛋白增加，血壓進(jìn)一步升高或血小板〈100×109/L；妊娠合并慢性高血壓：BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后；通常正常妊娠、貧血及低蛋白血癥均可發(fā)生水腫，妊娠期高血壓疾病之水腫無(wú)特異性，因此不能作為妊娠期高血壓疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類依據(jù)。血壓較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg時(shí)，不作為診斷依據(jù)，須嚴(yán)密觀察。診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、體征及輔助檢查即可做出診斷。主要表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿、水腫。自覺(jué)癥狀：頭痛、視力改變及惡心、嘔吐等上腹部不適的癥狀。（一）體檢：1．注意神志及精神狀態(tài)及水腫程度。2．定期測(cè)血壓：重癥者每4小時(shí)一次，特別注意舒張壓的變化。3．眼底檢查：了解眼底小動(dòng)脈痙攣、視網(wǎng)膜水腫、黃斑部等處有無(wú)出血灶等病變。4．測(cè)體重，重癥者每日測(cè)量體重，并記錄24小時(shí)出入量。5．肌腱反射，常利用膝反射了解神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)性。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查：1．尿常規(guī)：重點(diǎn)了解尿蛋白定量〉0．3g/24h．屬異常；若〉5g／24h則提示嚴(yán)重程度；其他如紅、白細(xì)胞及管型則可判斷腎臟損害狀況；尿比重〉1．020提示血液濃縮程度。2．血常規(guī)：了解血紅蛋白含量、紅細(xì)胞比容了解血液濃縮程度、血容量有無(wú)改變。3．血小板計(jì)數(shù)：必要時(shí)每天檢查，如有異常還需檢查纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間、凝血酶時(shí)間等。4．肝腎功能測(cè)定：了解肝、腎受損程度。5．電解質(zhì)及二氧化碳結(jié)合力測(cè)定。6．血E3、胎盤泌乳素測(cè)定：了解胎盤功能。7．其他檢查：心電圖、B超、無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)、胎兒生物物理評(píng)分等以了解胎兒宮內(nèi)安危。六、妊娠期高血壓疾病的預(yù)測(cè)預(yù)測(cè)方法很多，均在妊娠中期進(jìn)行，預(yù)測(cè)為陽(yáng)性者應(yīng)密切隨訪。(1)平均動(dòng)脈壓（map）：map=（收縮壓+舒張壓×2）÷3或=舒張壓+1／3脈如≥85mmHg即為陽(yáng)性，表明孕婦有發(fā)生妊子癇前期傾向。(2)翻身試驗(yàn)（ROT）：孕6—30周進(jìn)行。方法：孕婦左側(cè)臥位測(cè)血壓，待舒張壓穩(wěn)定后，翻身仰臥5分鐘后再測(cè)血壓，如此時(shí)舒張壓較前上升20mmHg為陽(yáng)性，提示孕婦有發(fā)生子癇前期傾向。(3)血液流變學(xué)試驗(yàn)：低血容量（紅細(xì)胞比容≥0．35）及血液粘度高（全血粘度比值≥3.6，血漿粘度比值≥1.6）者，提示孕婦有發(fā)生子癇前期傾向。(4)尿鈣排泄量：妊娠24--34周進(jìn)行，測(cè)定尿鈣／肌酐（Ca／Cr）比值≤0.04，有預(yù)測(cè)子癇前期的價(jià)值。七、鑒別診斷：1．妊高征應(yīng)與妊娠合并原發(fā)性／繼發(fā)性高血壓或慢性腎炎相鑒別。2．子癰應(yīng)與癲癇、腦出血、癔病、糖尿病引起的酮癥酸中毒或高滲性昏迷、低血糖昏迷、頭顱外傷、藥物中毒（包括酒精中毒）等鑒別。八、治療妊娠期高血壓疾病治療目的和原則是爭(zhēng)取母體可完全恢復(fù)健康，胎兒生后可成活，以對(duì)母兒影響最小的方式終止妊娠。（一）妊娠期高血壓1.休息，尤其是左側(cè)臥位休息。2.鎮(zhèn)靜3.合理飲食4.間斷吸氧5.密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài)應(yīng)酌情增加產(chǎn)檢次數(shù)，防止發(fā)展為子癇前期重度，防止子癇發(fā)生。（二）子癇前期應(yīng)住院治療，防止子癇及并發(fā)癥的發(fā)生。治療原則是休息、解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、合理擴(kuò)容、必要時(shí)利尿、密切監(jiān)測(cè)母兒狀態(tài)、適時(shí)終止妊娠。1．解痙：首選藥物為硫酸鎂。硫酸鎂用藥指征：①控制子癇抽搐及防止再抽搐；②預(yù)防重度子癇前，期發(fā)展成為子癇；③子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐。用藥方法：首次負(fù)荷劑量25%硫酸鎂20ml+25%GS20ml/iv（不少于10min），繼以25%硫酸鎂60ml+5%GS1000ml/ivgtt（滴速以1g/h為宜，最快不超過(guò)2g）每日用量15～20g，不能超過(guò)30g。注意事項(xiàng)：硫酸鎂過(guò)量會(huì)使呼吸及心肌收縮功能受到抑制，故在使用硫酸鎂時(shí)應(yīng)觀察：膝反射存在；呼吸不少于16次／分；尿量不少于600ml／24h或不少于25ml／h；治療時(shí)須備鈣劑作為解毒劑。2．鎮(zhèn)靜：（1）安定：具有鎮(zhèn)靜、抗驚厥、催眠和肌松弛作用?？诜?mg，一口3次，重癥者可采用10mg靜脈慢推。（2）冬眠藥物：因?qū)μ翰焕?，以及藥物?duì)肝臟有—定損害，現(xiàn)已少用。但對(duì)硫酸鎂不敏感或治療效果不佳者，仍可使用。冬眠I號(hào)（杜冷丁100mg、氯丙嗪50mg、異丙嗪50mg）溶于10％葡萄糖液500血內(nèi)靜滴，緊急情況下，冬眠I號(hào)1／3量溶于25％葡萄糖液20ml內(nèi)靜脈慢推（不少于5分鐘），余2／3量溶于10％葡萄糖液250ml內(nèi)靜滴。3．降壓：適用于血壓過(guò)高，特別是舒張壓過(guò)高。一般舒張壓≥110mmHg或mABP≥140mmHg者可應(yīng)用降壓物。所選用藥物以不影響心搏出量、腎血流量及子宮胎盤灌流量為宜。（1）肼苯噠嗪（apresolinc）：降壓作用快。用法：10～20mg，口服，2-3次／d或40mg溶于5％葡萄糖液500n)1內(nèi)靜滴，用藥至維持舒張壓在90-100mmHg為宜。（2）拉貝洛爾（labetalol）：首次劑量20㎎，若10分鐘內(nèi)無(wú)效，可再給予40㎎,10分鐘后仍無(wú)效可再給予80㎎，總劑量不能超過(guò)240㎎。（3）硝苯地平（nifedipine）又稱心痛定，用法：10mg口服，4次／d，一天不超過(guò)60mg。目前不主張舌下含服。（4）甲基多巴（methyldapa）：用法：250—500mg口服，3次／d或250--500mg溶于10%葡萄糖液500ml內(nèi)靜滴。（5）硝普鈉（sodiumnitropruaside）：由于藥物能迅速透過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，并保持較高濃度，其代謝產(chǎn)物（氰化物）對(duì)胎嬰兒具有毒性作用，因此不宜在妊娠期應(yīng)用。分娩期或產(chǎn)后應(yīng)用其他降壓藥效果不佳時(shí)，可考慮使用。用法：50mg溶于10％葡萄糖液1000ml內(nèi)緩慢靜滴。用藥期間，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓及心率，用藥不宜超過(guò)72小時(shí)。4．?dāng)U容：一般不主張應(yīng)用擴(kuò)容劑。僅用于嚴(yán)重的低蛋白血癥、貧血，可選用人血白蛋白、血漿、全血等。5．利尿：一般不主張應(yīng)用，僅限于全身性水腫、心衰、肺水腫、腦水腫及血容量過(guò)高且常伴潛在肺水腫者。（1）速尿：其利尿作用快且較強(qiáng)，對(duì)腦水腫、無(wú)尿或少尿者效果顯著，與洋地黃類藥物合并應(yīng)用，對(duì)控制妊高征引起的心衰與肺水腫效果良好，常用量為20～40mg，靜脈椎注。(2)20％甘露醇250ml快速靜注，15-20分鐘內(nèi)滴注完畢，否則利尿作用差。并發(fā)妊高心衰、肺水腫者禁用。6．適時(shí)終止妊娠：終止妊娠是治療妊娠期高血壓疾病的有效措施。（1）終止妊娠指征：①子癇前期患者經(jīng)積極治療24--72小時(shí)無(wú)明顯好轉(zhuǎn)者；②子癇前期患者孕齡〉34周；③子癇前期患者孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者；密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài)子癇前期患者，孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠；⑤子癇控制后2小時(shí)。（2）終止妊娠方式：①引產(chǎn)：適用于病情控制后，宮頸條件成熟者。先行人工破膜，羊水清亮