2021年版中國結(jié)核病防治工作技術(shù)指南-解讀

2021

中國結(jié)核病防治工作技術(shù)指南2021TechnicalGuidelinesfortuberculosisPreventionandControlinChina——————文獻解讀—————第一部分：結(jié)核病概述第二部分：結(jié)核病診斷第四部分：結(jié)核病預(yù)防第三部分：結(jié)核病治療1.2.4.3.目錄框架

CONTENTSPAGE延遲符第五部分：結(jié)核病完整診斷書寫格式5.第一部分：結(jié)核病概述1.Partone

延遲符(Overviewoftuberculosisdisease)肺結(jié)核病流行病學特點肺結(jié)核病分類（Epidemiologicalcharacteristics）（Classificationoftuberculosis）結(jié)核病分類?機體內(nèi)感染了結(jié)核分枝桿菌，但沒有發(fā)生臨床結(jié)核病。?常規(guī)檢測方法包括：結(jié)核菌素試驗（TST）、γ-干擾素釋放試驗（IGRA）、結(jié)核菌特異抗原皮肢試驗（EC）等。結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者?具有結(jié)核病相關(guān)的臨床癥狀和體征。活動性結(jié)核?。ˋctiveTB）除肺部以外的其它部位結(jié)核的統(tǒng)稱。肺外結(jié)核病無活動性結(jié)核相關(guān)臨床癥狀和體征，細菌學檢查陰性。非活動性肺結(jié)核延遲符LIAE結(jié)核病可分為肺結(jié)核及肺外結(jié)核（LatentinfectionwithMycobacteriumtuberculosis）（Inactivepulmonarytuberculosis）（Extrapulmonarytuberculosis）結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者（LatentinfectionwithMycobacteriumtuberculosis）判斷原則（Theprincipleofjudgment）無卡介菌接種和非結(jié)核分枝桿菌干擾卡介苗接種地區(qū)或非結(jié)核分枝桿菌流行地區(qū)γ-干擾素釋放試驗（IGRA）檢測陽性PPD反應(yīng)硬結(jié)≥5mm應(yīng)視為已受結(jié)核分枝桿菌感染PPD反應(yīng)硬結(jié)≥10mm為結(jié)核分枝桿菌感染標準對HIV陽性、接受免疫抑制劑時間>1個月和與涂片陽性肺結(jié)核有密切接觸的未接種卡介苗的5歲以下兒童。存在結(jié)核分枝桿菌感染，臨床上可用于LTBI的診斷延遲符標準情況活動性肺結(jié)核（ActiveTB）

活動性結(jié)核病分類（Classificationofactivetuberculosis）原發(fā)性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核結(jié)核性胸膜炎氣管、支氣管結(jié)核血行播散性肺結(jié)核肺結(jié)核延遲符按病變部位分類肺外結(jié)核結(jié)核病變發(fā)生在肺以外的器官和部位。如淋巴結(jié)（除外胸內(nèi)淋巴結(jié)、骨、關(guān)節(jié)、泌尿生殖系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等部位）包括原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核（兒童尚包括干酪性肺炎和氣管、支氣管結(jié)核）包括爭性、亞急性和慢性血行播散性肺結(jié)核包括浸潤性肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪性肺炎、慢性纖維空洞性肺結(jié)核和毀損肺等包括氣管、支氣管黏膜及黏膜下層的結(jié)核病包括干性、滲出性胸膜炎和結(jié)核性膿胸涂片陽性肺結(jié)核：包括涂片抗酸染色陽性或熒光染色陽性活動性結(jié)核病分類（Classificationofactivetuberculosis）按病原學檢查結(jié)果分類培養(yǎng)陽性肺結(jié)核：包括固體培養(yǎng)基分枝桿菌分離培養(yǎng)陽性123分子生物學陽性肺結(jié)核：包括分枝桿菌脫氧核糖核酸及核糖核酸檢查陽性涂片陰性肺結(jié)核：包括涂片抗酸染色陰性或熒光染色陰性4培養(yǎng)陰性肺結(jié)核：包括固體培養(yǎng)基培養(yǎng)或液體培養(yǎng)基培養(yǎng)陰性未痰檢肺結(jié)核：指患者未接受痰涂片鏡檢、痰分枝桿菌分離培養(yǎng)、分枝桿菌分子生物學檢查56010305020406單耐藥結(jié)核病MonodrugresistanttuberculosisMultidrug-resistanttuberculosis活動性結(jié)核病分類（Classificationofactivetuberculosis）耐藥結(jié)核病按耐藥情況分類非耐藥結(jié)核?。航Y(jié)核患者感染的結(jié)核分枝桿菌在體外未發(fā)現(xiàn)對檢測所使用的抗結(jié)核藥物耐藥。（Non-drug-resistantTB）（Drug-resistanttuberculosis）多耐藥結(jié)核病Multidrugresistanttuberculosis耐多藥結(jié)核病準廣泛耐藥結(jié)核?。≒re-XDRTB）Quasiextensivelydrug-resistanttuberculosis廣泛耐藥結(jié)核病（XDR-TB）Widelydrug-resistanttuberculosis利福平耐藥結(jié)核病Rifampicinresistanttuberculosis活動性結(jié)核病分類（Classificationofactivetuberculosis）初治結(jié)核病活動性結(jié)核病按治療史分類復(fù)治結(jié)核病不規(guī)則化療未滿1個月的患者從未因結(jié)核病應(yīng)用過抗結(jié)核藥物治療的患者正在進行標準化療方案規(guī)則用藥而未滿療程的患者因結(jié)核病不合理或不規(guī)則用抗結(jié)核藥物治療≥1個月的患者初治失敗和復(fù)發(fā)的患者非活動性肺結(jié)核（InactiveTB）

鈣化病灶（孤立性或多發(fā)性）索條狀病灶（邊緣清晰）硬結(jié)性病灶凈化空洞胸膜增厚、粘連或伴鈣化12345非活動性結(jié)核診斷依據(jù)（Diagnosticbasis）注：非活動性肺外結(jié)核診斷參照非活動性肺結(jié)核執(zhí)行。無活動性結(jié)核相關(guān)臨床癥狀和體征，細菌學檢查陰性，影像學檢查符合以下一項或多項表現(xiàn)，并排除其他原因所致的肺部影像改變可診斷為非活動性肺結(jié)核第二部分：結(jié)核病診斷1.Parttwo

延遲符(Diagnosisoftuberculosis)結(jié)核病診斷原則耐藥結(jié)核與肺外結(jié)核的診斷（Diagnosticprinciples

）（Diagnosisofdrug-resistantTBandenaputnonaryTB）問診及體格檢查（Consultaionandphysicalexamination）癥狀延遲符全身癥狀局部癥狀全身不適、倦怠、乏力發(fā)熱、盜汗咳嗽、咳痰咯血、胸痛典型體征改變：患呼吸運動減低、觸診語顫增強叩診呈濁音；聽診有支氣管肺泡呼吸音和濕性啰音≧15歲延遲符輔助檢查（Accseeoryexamination）胸部影像學檢查(Chestimagingexaminationwasperformed)進行胸部影像學檢查（胸片、CT）先進行結(jié)核菌素試驗（或者γ-干擾素釋放試驗）及相關(guān)的結(jié)核病實驗實驗室檢查對于結(jié)核菌素強陽性和/或病原學陽性者，以及與其他肺部疾病需要鑒別診斷者，要拍攝胸片或CT。≦14歲免疫學檢查（Immunologictest）目前較常用的結(jié)核病免疫學診斷技術(shù)包括：結(jié)核菌素試驗、γ-干擾素釋放試驗、結(jié)核分枝桿菌特異抗原皮膚試驗、結(jié)核抗原抗體檢查等。診斷原則（Diagnosticprinciples）確診病例結(jié)核性胸膜炎氣管、支氣管結(jié)核肺組織病理學檢查陽性肺結(jié)核符合結(jié)核病病理改變，骨刺組織抗酸（熒光）染色或分枝桿菌核酸檢測陽性凡符合下列項目之一者：（1）支氣管鏡檢查鏡下改變符合結(jié)核病改變及氣管、支氣管組織病理學檢查符合結(jié)核病病理改變者；（2）支氣管鏡檢查鏡下改變符合結(jié)核病改變及氣管、支氣管分泌物病原學檢查陽性者凡符合下列項目之一者：（1）胸部影像學檢查顯示與結(jié)核性胸膜炎相符的病變及胸水或胸膜病理學檢查符合結(jié)核病病理改變者；（2）胸部影像學檢查顯示與結(jié)核性胸膜炎相符的病變及胸水病原學檢查陽性者。延遲符診斷原則（Diagnosticprinciples）臨床診斷病例01020403伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺結(jié)核可疑癥狀者支氣管鏡檢查鏡下改變符合結(jié)核病改變者可診斷為氣管、支氣管結(jié)核。結(jié)核菌素試驗中度及以上陽性或γ-干擾素釋放試驗陽性者結(jié)核分枝桿菌抗體檢查陽性者。05肺外組織病理檢查證實為結(jié)核病變者06胸水滲出液、腺苷脫氨酶升高，同時具備結(jié)核菌素試驗中度及以上陽性或γ-干擾素釋放試驗陽性或結(jié)核分枝桿菌抗體檢查陽性任一條者，可診斷為結(jié)核性胸膜炎。診斷原則（Diagnosticprinciples）臨床診斷病例0102（1）結(jié)核病病原學或病理學檢查陰性，胸部影像學檢查與活動性肺結(jié)核相符的病變且伴有咳嗽、咳痰、咯血、消瘦、發(fā)育遲緩等兒音肺結(jié)核可疑癥狀。具備結(jié)核菌素試驗中度及以上陽性或γ-干擾素釋放試驗陽性任一項兒童肺結(jié)核臨床診斷病例須同時具備以下兩條：診斷原則（Diagnosticprinciples）疑似病例0102（1）有肺結(jié)核可疑癥狀的5歲以下兒童，同時伴有與涂陽肺結(jié)核患者密切接觸者或結(jié)核菌素試驗史及以上陽性或γ-干擾素釋放試驗陽性者。5歲及以上兒童、青少年及成人僅胸部影像學檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變。凡符合下列條件之一者：耐藥肺結(jié)核診斷流程（Diagnosisprocessfordrug-resistantpulmonarytuberculosis）肺結(jié)核可疑癥狀者在肺結(jié)核診斷的基礎(chǔ)上，對所有病原學陽性患者要進行耐藥篩查，并對治療過程中涂陽或培陽的患者也要進行耐藥篩查。肺部影像學+痰涂片肺部影像學+痰涂片肺部影像學+痰涂片肺部影像學+痰涂片分子生物學核酸耐藥檢測檢測到MTB檢測到MTB利福平敏感檢測到MTB利福平耐藥無結(jié)果、錯誤和無效同樣方法重復(fù)檢測重新評估病人臨床表現(xiàn)同樣或其他的檢測方法重做診斷性治療是否耐藥高危人群另一份標本重復(fù)分子生物學核酸耐藥檢測否是檢測到MTB利福平敏感檢測到MTB利福平耐藥未檢測MTB按利福平耐藥方案治療異煙肼+二線藥敏試驗利福平耐藥異煙肼敏感耐多藥準備廣泛耐藥廣泛耐藥圖3-1分子生物學核酸檢測和傳統(tǒng)藥敏技術(shù)結(jié)合的耐藥診斷流程圖耐藥肺結(jié)核診斷流程（Diagnosisprocessfordrug-resistantpulmonarytuberculosis）肺結(jié)核可疑癥狀者肺部影像學+痰涂片涂陽肺結(jié)核疑似肺結(jié)核排除肺結(jié)核結(jié)核分枝桿菌核酸檢測如果陰性增加輔助檢查或診斷性治療痰培養(yǎng)一線抗結(jié)核藥物治療分子生物學耐藥檢測痰培養(yǎng)陽性痰培養(yǎng)陰性排隊肺結(jié)核是否利福平耐藥高危人群未檢測到結(jié)核分枝桿菌耐多藥準備廣泛耐藥廣泛耐藥圖3-2分子生物學耐藥檢測和傳統(tǒng)藥敏技術(shù)結(jié)合的耐藥診斷流程圖非結(jié)核分枝桿菌利福平敏感異煙肼耐藥利福平和異煙肼均耐藥利福平耐藥異煙肼敏感利福平和異煙肼均敏感同樣或其它的檢測方法重做否是另一份標本重復(fù)分子生物學利福平耐藥檢測利福平敏感利福平耐藥利福平耐藥異煙肼敏感按利福平耐藥方案治療二線藥敏試驗?zāi)退幏谓Y(jié)核診斷流程（Diagnosisprocessfordrug-resistantpulmonarytuberculosis）肺結(jié)核可疑癥狀者肺部影像學+痰涂片涂陽肺結(jié)核疑似肺結(jié)核排除肺結(jié)核結(jié)核分枝桿菌核酸檢測如果陰性增加輔助檢查或診斷性治療痰培養(yǎng)一線抗結(jié)核藥物治療藥敏試驗+菌種鑒定痰培養(yǎng)一線抗結(jié)核藥物治療痰培養(yǎng)陰性排隊肺結(jié)核耐多藥準備廣泛耐藥廣泛耐藥圖3-3傳統(tǒng)藥敏檢測技術(shù)的耐藥診斷流程圖非結(jié)核分枝桿菌利福平和異煙肼均敏感利福平耐藥異煙肼敏感痰培養(yǎng)陽性利福平敏感異煙肼耐藥淋巴結(jié)結(jié)核結(jié)核性腦膜炎肺外結(jié)核診斷（ExtrapulmonaryTBdiagnosis）?淋巴結(jié)結(jié)核在肺外結(jié)核中最常見；?以頸淋巴結(jié)結(jié)核最常見（80%-90%）?淋巴源性和血源性是主要的傳播途徑；?兒童和青少年發(fā)病較高。?臨床常見四種類型：漿液型，腦底腦膜炎型，腦膜腦炎型，結(jié)核性腦脊髓軟、硬腦膜炎；?兒童肺外結(jié)核病最常見的類型之一。1.結(jié)核病中毒癥狀。2.淺表或體內(nèi)淋巴結(jié)腫大。3.淋巴結(jié)穿刺結(jié)核菌檢查。4.淋巴結(jié)組織病理學檢查。5.對暫時不能明確診斷的，診斷性抗結(jié)核治療觀察。淋巴結(jié)核診斷依據(jù)：結(jié)核性腦膜炎診斷依據(jù)：1.臨床表現(xiàn)：腦膜刺激癥狀；顱神經(jīng)損害癥狀；腦實質(zhì)受損癥狀；顱壓增高；脊髓障礙等。2.腦脊液：外觀可微混，為毛玻璃樣或無色透明，病情嚴重者為黃色。白細胞輕-中度增高，以淋巴細胞占優(yōu)勢。糖和氯化物同時降低；蛋白增設(shè)到100~200mg/dl,椎管阻塞者，蛋白含量高達1000mg/dl以上。3.腦CT檢查，最常見異常為腦積水。4.腦脊液結(jié)核菌涂片和培養(yǎng)可陽性。腹腔結(jié)核骨結(jié)核肺外結(jié)核診斷（ExtrapulmonaryTBdiagnosis）?結(jié)核性腹膜炎：多見于青年人，以直接蔓延，淋巴和血行播散為主；?腸結(jié)核：多繼發(fā)于肺結(jié)核?；孛げ孔畛Ｒ?，感染方式主要為腸源性、血源笥和直接蔓延（盆腔結(jié)核、腎結(jié)核等）?骨關(guān)節(jié)結(jié)核常見部位以脊柱、四肢關(guān)節(jié)多見。脊柱中又以胸椎和腰椎居多。?病變部位疼痛、功能障礙、局部腫脹、脊柱結(jié)核還可出現(xiàn)脊柱寒性膿腫。結(jié)核性腹膜炎診斷依據(jù)：腹部B超可發(fā)現(xiàn)腹水、腹膜粘連、增厚，腹腔淋巴結(jié)腫大，腹部包塊。腹水外觀草黃色，白細胞輕-中度增高，以淋巴細胞中優(yōu)勢，但在急性期或惡化期可以中性粒細胞占優(yōu)勢；蛋白增高、糖正常；部分患者腹水結(jié)核菌檢查陽性。腸結(jié)核診斷依據(jù)：腹痛是腸結(jié)核最常見的癥狀，多位于右下腹，其次為臍周；潰瘍型腸結(jié)核多有持續(xù)性腹瀉，多無里急后重，也可以腹瀉與便秘交替。骨結(jié)核診斷依據(jù)：1.全身表現(xiàn)：如午后低熱、盜汗、食欲缺乏、體重減輕等。2.局部癥狀和體征：如疼痛、功能受限、腫脹、寒性膿腫或竇道、后遺癥等。3.具有結(jié)核的影像學特征，如骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄，死骨、椎旁陰影等。4.細菌學檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌。5.病變活檢發(fā)現(xiàn)典型結(jié)核病理改變（郎罕結(jié)節(jié)）。其中具備4、5中的任一項即可確診。第三部分：結(jié)核病治療1.Partthree

延遲符(Treatmentoftuberculosis)治療原則治療方式（principlesofreatment）（treatmentmethod）早期（Early）早期病變沒有或很少干酪樣壞死，為可逆性病變，治療后可以完全吸收；在早期病變中的結(jié)核菌生長繁殖活躍，生長繁殖越活躍的結(jié)核菌，抗結(jié)核藥物的抗菌作用越強，治療越早，療效越好。適量（appropriateamount）抗結(jié)核藥物用量過小，治療無效，容易產(chǎn)生耐藥性；用量過大，不良反應(yīng)增多。聯(lián)合（unite）聯(lián)合用藥可以發(fā)揮藥物的協(xié)同作用，增強療效，也可延緩和減少耐藥性產(chǎn)生。規(guī)律（Regular）患者使用醫(yī)生規(guī)定的藥物、規(guī)定的用量、規(guī)定的次數(shù)、規(guī)定的療程時間（月數(shù)），未經(jīng)醫(yī)生允許，不得隨意改動。規(guī)律用藥可以減少耐藥，提高療效，減少復(fù)發(fā)，是保證化療成功的關(guān)鍵。延遲符全程：不能任意縮短療程，提前停藥，也不能任意延長療程，拉長用藥時間。治療原則（principleofreatment）治療方式（treatmentmethod）藥物治療異煙肼（INH，H）成人每日300mg(5-8mg/kg),兒童每日不超過300mg(10-15mg/kg)。乙胺丁醇（EB，E）每日用藥：成人每日750-1000mg(15-20mg/kg),兒童每日15mg/kg。常用一線抗結(jié)核藥品：常用抗結(jié)核固定劑量復(fù)合制劑（FDC）固定劑量復(fù)合制劑二聯(lián)制劑：異煙肼（H）+利福平（R）組合；固定劑量復(fù)合制劑四聯(lián)制劑：異煙肼（H）+利福平（R）組合+吡嗪酰胺（Z）+乙胺丁醇（E）組合利福霉素類利福平（RFP，R）：成人每日8-10mg，體重＜50kg,450mg/天；體重≧50kg,600mg/天。兒童每日10-20mg/kg。利福噴?。≧FT，L）：成人體重＜50kg,450mg/次；體重≧50kg,600mg/次，每周2次。利福布?。≧FB，B）150mg-300mg/次，一天一次，嚴重腎功能不全者（肌酐清除率＜30ml/min）劑量減半。吡嗪酰胺（PZA，Z）成人每日1500mg(20-30mg/kg),兒童30-40mg/kg。藥品用量藥品用量左氧氟沙量（Lfx）成人體重＜50kg,400mg/天；體重≧50kg,500mg/天。丙硫異煙胺（Pto）成人體重＜50kg,600mg/天；體重≧50kg,750-800mg/天；兒童每日12-15mg/kg,每日不超過1000mg。莫西沙星（Mfx）每日400mg德拉馬尼（Dlm）成人推薦劑量每次100mg,2次/日。貝達喹啉（Bdq）成人劑量為前2周400mg/d,1次/天；后22周每次200mg,每周3次。對氨基水楊酸鈉（PAS-Ns）成人體重＜50kg,8g/天；體重≧50kg,10g/天；兒童為200-300mg/kg。利奈唑胺（Lzd）成人每日600mg。對氨基水楊酸（PAS）成人為8g/天；兒童為200-300mg/kg。環(huán)絲氨酸（Cs）成人體重＜50kg,500mg/日；體重≧50kg,750mg/日。亞胺培南西司他?。↖pm-Cln）成人體重＜50kg,1500mg/天；體重≧50kg,750-2000mg/天，不宜超過4000mg/天；兒童每日60mg/kg,每日不超過2000mg。特立齊酮（Trd）成人體重＜50kg,600mg/日；體重≧50kg,600-900mg/日。美羅培南（Mpm）成人每次500-1000mg,1次/8h，每日3次；3個月到12歲和體質(zhì)量不足50kg的兒童，每8小時10-20mg/kg。氯法齊明（Cfz）成人前2月每日200mg；以后每日100mg。兒童劑量尚未確認。阿米卡星（Am）常規(guī)用量400mg，每日1次，老年人酌減。兒童每日用量：4-8mg/kg。卷典霉素（Cm）成人體重＜50kg,500mg/日；體重≧50kg,750mg/日。常用二線抗結(jié)核藥品治療方式（treatmentmethod）藥物治療第四部分：結(jié)核病預(yù)防1.Partfour

延遲符(Preventionoftuberculosis)特殊預(yù)防措施健康教育（Specialpreventivemeasures）（healtheducation）?結(jié)核病預(yù)防是防止結(jié)核病發(fā)病及傳播的重要措施，主要通過控制傳染源、切斷傳播途徑和保護易感人群，以減少結(jié)核分枝桿菌在人群中的傳播。?宏觀的人群預(yù)防措施：樹產(chǎn)全民健康理念、建立預(yù)防衛(wèi)生制度、創(chuàng)建文明衛(wèi)生環(huán)境、促進衛(wèi)生習慣養(yǎng)成。延遲符結(jié)核病預(yù)防（Preventionoftuberculosis）特殊預(yù)防措施（Specialpreventivemeasures）感染控制進行分區(qū)管理、在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實行預(yù)檢分診、應(yīng)用快速診斷技術(shù)、及時啟動有效治療、確保結(jié)核病實驗室生物安全、倡導呼吸衛(wèi)生、保證良好通風、采用紫外線殺菌、醫(yī)護人員佩戴醫(yī)用防護口罩等措施降低感染風險。感染控制預(yù)防性治療預(yù)防接種預(yù)防性治療推薦使用的結(jié)核預(yù)防性治療方案包括：單用異煙肼治療6-9個月方案；異煙肼和利福噴丁聯(lián)用3個月方案；異煙肼和利福平聯(lián)用3個月方案；單用利福平4個月方案預(yù)防接種卡介苗是目前市場可得的唯一具有保護作用的結(jié)核病疫苗，可降低兒童結(jié)核性腦膜炎和粟粒性結(jié)核病的發(fā)病率?？ń槊鐚儆谖覈庖咭?guī)劃第一類疫苗，接種對象是新出生嬰幼兒，接種劑量為0.1ml，共1劑次，通過皮內(nèi)注射在左上臂外側(cè)三角肌中部略下處接種，嚴禁皮下或肌內(nèi)注射。延遲符健康教育（healtheducation）延遲符針對患者進行的健康教育：堅持正規(guī)治療，絕大多數(shù)肺結(jié)核是可以治愈的；中斷治療會導致治療失敗，形成難治的耐藥結(jié)核病，治療費用也會增加幾十倍甚至上百倍，治療效果不佳；按醫(yī)囑定期復(fù)查、出現(xiàn)不良反應(yīng)及時和醫(yī)生聯(lián)系；國家和當?shù)鼐哂蟹谓Y(jié)核的診療優(yōu)惠政策；治療療程：治療分兩個階段，即強化期和繼續(xù)期，一般情況下，初治患者療程6個月，復(fù)治患者療程8個月，結(jié)核性胸膜炎12個月，利福平耐藥患者18-36個月；改變不良行為習慣和生活方式，做好個人和家庭成員防護。健康教育（healtheducation）延遲符針對患者家屬進行的健康教育：有肺結(jié)核可疑癥狀的家庭成員應(yīng)及時到縣（區(qū)）級定點醫(yī)療機構(gòu)接受檢查；患者出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時，及時協(xié)助向村醫(yī)生報告