原發(fā)性醛固酮增量癥64例臨床分析

原發(fā)性醛固酮增量癥64例臨床分析

核電站二醇（pa，簡稱二醇）是一種以高二醇、高血壓、低血鉀和低腎素為主要特征的綜合征，約占高血壓患者的1%2%。該癥包括腺瘤型和增生型醛固酮增多癥兩大類,前者即醛固酮瘤(aldosterone-producingadenomas,APA),后者包括特發(fā)性醛固酮增多癥(idiopathichyperaldosteronism,IHA)、原發(fā)性腎上腺皮質增生(primaryadrenalcortexhyperplasia,PAH)等。本文對近年來手術治療的64例原醛手術前后的實驗室檢查進行分析,探討生化檢測在診斷、隨訪和預后判斷的價值。1病例對照表現(xiàn)本組64例,男28例,女36例;年齡19～68歲,平均45.1歲。根據(jù)術后病理報告,診斷包括3種類型:APA47例(73.4%),其中單個腺瘤45例,單側多發(fā)性腺瘤2例;IHA15例(23.4%);PAH2例(3.2%)。6例APA和2例IHA血壓正常,其余56例(87.5%)均有不同程度的高血壓,平均最高收縮壓24.9kPa(187.1mmHg),最高舒張壓15.5kPa(115mmHg);高血壓病程2周～20年,平均5.2年。48例(75%)伴隨肢端麻木、肌無力、軟癱等低鉀癥狀,14例(21.9%)有夜尿增多,17例(27.0%)心電圖出現(xiàn)u波、T波低平倒置或ST段延長等低鉀表現(xiàn)。全部病例均行CT及B超檢查。APA表現(xiàn)為單側腎上腺腫瘤,直徑0.8～3.5cm,平均1.64cm。IHA表現(xiàn)為單側腎上腺結節(jié)樣增生9例,一側結節(jié)、對側彌漫增厚6例,PAH2例表現(xiàn)為單側彌漫性增厚。全部病例均手術治療,行患側腎上腺全切或腫瘤切除。術后隨訪血壓恢復情況,分析手術前后血鉀、血醛固酮、腎素、CO2結合力等生化指標的變化。療效判斷:術后血鉀、血醛固酮等生化指標正常,血壓恢復正常、不需再用降壓藥物為治愈;血生化正常、血壓改善、普通降壓藥物容易控制為緩解;血鉀和血壓不能改善或復發(fā)為無效。2亞臨床醛固酮/腎素活性比值pac/pra病例手術預后術前低血鉀56例(87.5%),其中APA42例,IHA12例,PAH2例。血鉀最低值1.5mmol/L,平均2.5mmol/L。APA組最低血鉀≤2.0mmol/L者12例,2.1～3.0mmol/L23例,3.1～3.4mmol/L7例;IHA組分別為2、6、4例,見表1。與IHA相比,APA低血鉀更顯著(P<0.01)。血漿醛固酮高于正常者55例(85.9%),其中APA40例,IHA13例,PAH2例;血漿腎素(PRA)低于正常者48例(75.0%),其中APA36例,IHA11例,PAH1例。輕度代謝性堿中毒(CO2結合力≥30)53例(82.8%),其中APA39例,IHA12例,PAH2例。APA和IHA組高醛固酮和低腎素發(fā)生率相似(P>0.05),見表2。有5例APA無明顯臨床癥狀,血鉀正常或處于正常低限(3.5mmol/L),血醛固酮和腎素均正常,僅血醛固酮/腎素活性比值(PAC/PRA)>30,表現(xiàn)為亞臨床醛固酮瘤。術后隨訪5～108個月,平均20.4個月。APA和IHA患者術后血鉀恢復正常率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),高血壓恢復情況APA優(yōu)于IHA(P<0.05),見表3。按照療效判斷標準,手術共治愈38例,緩解21例,無效5例。手術無效的5例中,1例為右側腎上腺APA,腫瘤摘除術后持續(xù)高血壓、低血鉀,術后9年CT示同側腎上腺有一直徑1cm腫瘤;2例為IHA誤診為腺瘤,行腎上腺部分切除;2例IHA患側腎上腺切除后血壓改善,血鉀正常,術后0.5～2年復發(fā)低鉀和難治性高血壓,CT示對側腎上腺復發(fā)結節(jié)。除此5例外,全部病例血醛固酮均恢復正常。5例亞臨床醛固酮瘤術后血醛固酮/腎素活性比值恢復正常。56例有高血壓的患者中,43例術前低腎素,13例腎素正常。低腎素組高血壓治愈率高于腎素正常組(P<0.05),見表4。3醛固酮/腎素活性比值pac/pra篩選原醛是繼發(fā)性高血壓最常見的病因,隨著健康體檢的普及和診斷技術的進步,越來越多的高血壓患者被證實與原發(fā)性醛固酮增多癥相關,近年報告原醛在高血壓人群中發(fā)病率達5%～13%,在難治性高血壓患者中高達20%～40%。原醛已成為重要的人群健康問題。原醛的診斷標準是高血壓、低血鉀、高醛固酮血癥。事實上,大多數(shù)原醛患者開始發(fā)病時血鉀正常,約20%的患者血鉀始終正常,因此,以出現(xiàn)低血鉀作為診斷的必要條件極大地影響了原醛的早期診斷。從本組結果看,從患者出現(xiàn)高血壓到確診原醛的時間平均為5.2年,可以認為,低鉀等典型癥狀是原醛的后期表現(xiàn)。本組血鉀正常患者占12.5%,而在MayoClinic2003年的報告中,血鉀正?；颊弑壤哌_63%。改變認識、提高早期診斷水平是內分泌科醫(yī)生、泌尿外科醫(yī)生和全科醫(yī)生面臨的共同課題。部分患者血醛固酮和腎素正常,也給診斷帶來困難,本組血漿醛固酮和腎素正常率分別為14.1%和25%。醛固酮/腎素活性比值(PAC/PRA)篩選法是確診血鉀正常的原發(fā)性醛固酮增多癥的重要方法,同樣適用于血醛固酮和腎素正常的患者。PAC/PRA比值20～35為可疑,>30者可確診。本組5例亞臨床醛固酮瘤均依此得以正確診斷。以往認為IHA往往是雙側腎上腺增生,手術效果不佳,應采取內科治療。事實上,結節(jié)性增生型IHA與APA很難鑒別。如本組經(jīng)驗,盡管APA患者低鉀傾向較IHA明顯,但兩者的臨床表現(xiàn)和影像學表現(xiàn)很相似。Rao等認為在內科治療過程中腎上腺彌漫性增生可以逐漸發(fā)展為結節(jié)性增生,這類結節(jié)表現(xiàn)出功能自主性、臨床特點及手術療效與APA相似。楊長海等也認為腎上腺增生引起的PA也應手術治療為主,特別是結節(jié)性增生者。目前認為,高醛固酮血癥對健康的影響比高血壓和低血鉀更重要。高醛固酮促進膠原沉積,直接參與腎、心、肝、肺等器官組織纖維化,還會導致外周及冠脈血管外膜、血管間質纖維化,因此,原醛引起的心腦血管并發(fā)癥和腎損害蛋白尿發(fā)生率遠高于原發(fā)性高血壓。在缺乏有效的醛固酮拮抗劑的情況下,現(xiàn)有的內科治療無法改善高醛固酮血癥帶來的損害。鑒于此,目前原醛的手術指征有所變化,手術的直接目的是切除過度分泌醛固酮的腎上腺組織,對于單側腎上腺結節(jié)樣增生的IAH,我們也以手術治療為主。結果表明,IHA術后血鉀恢復率與APA相似,高血壓有效率低于APA,但術后高醛固酮血癥大多得以糾正,僅2例行腎上腺部分切除者和2例雙側腎上腺增生結節(jié)者術后持續(xù)或復發(fā)高醛固酮血癥。因此,對于IHA病例,應行患側腺體全切除。術后密切隨訪血醛固酮和血鉀,出現(xiàn)生化異常者,應考慮到對側腎上腺復發(fā)的可能,并及時予以治療。實驗室檢查除了用于診斷和療效觀察,還可以作為評估預后的重要指標。原醛患者多伴有低血漿腎素,長期高血壓引起腎小血管硬化狹窄者可以表現(xiàn)為腎素水平正常。因此,腎素正常是高血壓繼發(fā)性腎損害的表現(xiàn),可以用來估計手